ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
SERGIO GUILLERMO LINARES CSPEDES
MEDICO INTERNISTA HNGAI
JUNIO 2015

INTRODUCCIN
La endocarditis infecciosa sigue siendo una
enfermedad grave con alta morbimortalidad
pese a los avances relacionados con el
tratamiento antibiotico y quirurgico de la misma.
En los ultimos anos ha habido un cambio en
relacion con la epidemiologia de la misma,
aumentando la edad de los pacientes
afectados y las comorbilidades de los mismos

EPIDEMIOLOGIA
Se ha producido un aumento significativo de la
endocarditis por Staphylococcus y asociada a la
atencion sanitaria:
La endocarditis sobre protesis y dispositivos se ha
incrementado en los ultimos anos constituyendo un
grupo de pacientes de especial gravedad.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de endocarditis permanece
estable en torno a 3-10 episodios por 100.000
pacientes y ano.
Es mas frecuente en varones con una relacion
2:1 respecto a las mujeres, aunque cuando
aparece en estas ultimas tiene un peor
pronostico.
An cursa con una mortalidad intrahospitalaria
del 22,5 al 35% en mueres frente al 12,7-28% de
los varones.
Medicine. 2013;11(41):2465-78

EPIDEMIOLOGIA DE LA EI

Ms del 50% de los pacientes con EI tienen ms de 60 aos, el

pico de incidencia est en 70-80 aos.

Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades:
A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665

EPIDEMIOLOGIA DE LA EI

Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades:
A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665

EPIDEMIOLOGIA DE LA EI

Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades:
A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665

MICROBIOLOGIA DE LA EI

Haemophilus spp.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
E eikenella spp
Kingella spp
Fiebre Q
Bartonella

MICROBIOLOGA DE LA EI

Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades:
A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665

INCIDENCIA DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA DE ACUERDO A
MICROORGANISMO Y EDAD

N Engl J Med 2013;368:1425-33. DOI: 10.1056/NEJMcp1206782

EPIDEMIOLOGA

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011); published online 12 April 2011;

doi:10.1038/nrcardio.2011.43

FISIOPATOLOGA

Werdan, K. et al. Nat. Rev. Cardiol. 11, 3550 (2014)

FISIOPATOLOGA
Lesin previa del endotelio
Endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB):
agregado de plaquetas y fibrina sobre un
endocardio lesionado.
En los individuos anosos se ha propuesto que la
esclerosis valvular degenerativa se asocie a una
inflamacion local, microulceras o trombos que
favorecen la formacion de esta lesion.

FISIOPATOLOGIA
En el contexto de una bacteriemia, los germenes
alcanzan la lesion de la ETNB colonizandola.
Moleculas de adhesion (exopolisacaridos) como
el dextrano de algunos estreptococos o la
proteina Fim A del Streptococcus parasanguis.
Tras su adhesion, las bacterias
multiplicarse para que se produzca la EI.

deben

Cundo sospechar que un

paciente puede tener EI?
Enfermedad febril y murmullo o nueva regurgitacin
valvular

Enfermedad febril y una lesin cardiaca pre-existente y

no clnica obvia de localizacin de la infeccin.

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Cundo sospechar que un

paciente puede tener EI?
Enfermedad febril asociado a uno de:

Predisposicin y reciente intervencin asociada a bacteriemia

Evidencia de falla cardiaca congestiva
Nueva lesin de conduccin cardiaca.
Fenmeno vascular o inmunolgico:

Evento emblico
Manchas de Roth
Hemorragias en astilla
Lesin de Janeway
Ndulos de Osler
Nuevo stroke
Abscesos perifricos (renal, esplnico, cerebral, vertebral) o
causa no conocida
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

MANCHAS DE ROTH

LESIN DE JANEWAY

Cundo sospechar que un

paciente puede tener EI?
Historia de sudoracin, prdida de peso,
anorexia o malestar y riesgo de lesin cardiaca.
Evento emblico nuevo inexplicado (por
ejemplo: cerebral o isquemia de miembros
inferiores)
Inexplicable y persistente hemocultivos positivos.

Infeccin sangunea intravascular relacionada a

catter con cultivos positivos persistente luego
de 72 horas de removido este.
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Cules son las condiciones

cardiacas consideradas factores de
riesgo?
Enfermedad valvular con estenosis o regurgitacin.
Reemplazo valvular.
Enfermedad cardiaca congnita estructural,
incluidas las corregidas quirrgicamente, excepto:
Defecto nico de septum atrial.
Reparo del defecto del septum ventricular, y
Reparo de la persistencia del conducto arterioso.

Endocarditis infecciosa previa

Cardiomiopata hipertrfica.
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

DIAGNOSTICO

Criterios de Duke modificado

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Criterios de Duke modificado

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Diagnstico

Qu rol cumple la
ecocardiografa?

Medicine. 2013;11(41):2465-78

Cules son las recomendaciones

de ecocardiografa en endocarditis
infecciosa?
Diagnstica
ETT es la primera lnea de modalidad de imagen.

Usar ETE en pacientes con alta sospecha clnica de

EI y no diagnosticada con ETT.
Considerar el uso de ETE en adultos con ETT positivo.
ETE no est indicado en pacientes con ETT negativa
de buena calidad y baja sospecha de EI.
Repetir la ETT/ETE luego de 7 a 10 das de un estudio
negativo cuando hay alta sospecha de EI.

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Cules son las recomendaciones

de ecocardiografa en endocarditis
infecciosa?
Seguimiento durante la terapia mdica
Repetir ETT o ETE tan pronto como se sospeche una
nueva complicacin.

Ecocardiografa intraoperatoria.
Todos los casos de EI que requieren ciruga.

Seguimiento luego de terminada la terapia

Se recomienda ETT como evaluacin basal.
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Con qu otros mtodos de

imgenes contamos actualmente?
Tomografa espiral multicorte
La utilidad del TEM para la deteccin de EI
comparado con la ETE fue de :

Sensibilidad: 97%
Especificidad: 88%
VPP: 97%
VPN: 88%

Provee mejor agudeza anatmica para la

evaluacin de la extensin perivalvular de abscesos
o pseudoaneurismas.
Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 5262

Con qu otros mtodos de

imgenes contamos actualmente?
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Es el mejor mtodo de imgenes para la deteccin
de
mbolos
cerebrales
silentes
(en
aproximadamente el 50% de los pacientes).
Ofrece ventajas en el estudio de imgenes no
ionizantes pero tiene menor resolucin espacial y
disponibilidad.

Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 5262

Con qu otros mtodos de

imgenes contamos actualmente?
F-fluorodeoxiglucosa F-FDG PET/CT
Permite medir la actividad metablica obtenido de
la emisin de positrones secundarios a la
desintegracin del producto radioactivo infundido.
Se han reportado en muchos casos que el F-FDG
PET/CT es til para detectar abscesos valvulares
periprostticos, siendo la ETT y la ETE negativas.

Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 5262

Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 5262

Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 5262

Qu tratamiento emprico
se sugiere iniciar?

Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

Tratamiento en EIVN causado por

estreptococo

EI causada por Staphylococcus

EI causada por Enterococcus

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011)

EI causada por bacterias Gramnegativas o del grupo HACEK

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011)

Cules son las indicaciones de

ciruga en EI? *
1.

FALLA CARDIACA
EI mitral o artica con:
Regurgitacin aguda severa u obstruccin valvular que origina
edema pulmonar refractario o shock (emergencia)
Fstula dentro de la cmara cardiaca o pericardio que originan
edema pulmonar agudo refractario o shock. (emergencia)
Regurgitacin aguda severa u obstruccin valvular y falla
cardiaca persistente o signos ecocardiogrficos de tolerancia
hemodinmica pobre. (urgencia)

*Manejo adaptado de la sociedad europea de cardiologa y de la sociedad americana del corazn.

Cules son las indicaciones de

ciruga en EI? *
2. INFECCIN NO CONTROLADA
Infeccin localmente no controlada incluye
pseudoaneurismas, vegatacin amplia. (urgente)

abscesos,

Fiebre persistente y cultivos positivos ms all de 10 das de

iniciado el antibitico apropiado. (urgente)
Infeccin causada por hongos u organismos multirresistente.
(urgente/electiva)

*Manejo adaptado de la sociedad europea de cardiologa y de la sociedad americana del corazn.

Cules son las indicaciones de

ciruga en EI? *
3. PREVENCIN DE EMBOLISMO
EI mitral o artica con vegataciones grandes (mayor de 10 mm)
resultantes de uno o ms episodios emblicos a pesar de la
terapia antibitica adecuada. (urgente)
EI mitral o artica con vegetaciones grandes (mayor de 10 mm) y
otros predictores de curso complicado como falla cardiaca,
infeccin persistente o abscesos. (urgente)
Vegetacin muy grande (mayor de 15 mm).

*Manejo adaptado de la sociedad europea de cardiologa y de la sociedad americana del corazn.

A quines se da profilaxis?
Condiciones cardiacas que ameritan profilaxis en los
procedimientos que se indican a continuacin:
Vlvula cardiaca protsica
Endocarditis infecciosa previa
Enfermedad cardiaca congnita ciantica no reparada
Reparo de enfermedad cardiaca congnita con material
protsico, sea quirrgicamente o por intervencionismo,
durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento.
Enfermedad cardiaca congnita con defecto residual a lado
o adyacente del sitio del material protsico.
Receptores de transplante cardiaco que desarrollan
valvulopata.

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011)

Qu procedimientos ameritan
profilaxis?
Todos
los
procedimientos
dentales
que
involucran manipulacin del tejido gingival o
regin periapical del diente, o perforacin de la
mucosa oral.
Procedimiento en el tracto respiratorio o piel
infectada, tejido musculoesqueltico solo si
implica una incisin de la piel o mucosa.

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011)

Qu se recomienda para la
profilaxis?

Que, Y.-A. & Moreillon, P. Nat. Rev. Cardiol. 8, 322336 (2011)

GRACIAS