No. ID dan Nama Peserta : dr.

Yudhi Setiabudi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD PADANGAN
Topik : Kasus Medis
Tanggal (kasus) :29 AGUSTUS 2016
Presenter : dr. Yudhi Setiabudi
Nama Pasien :Tn. S
No. RM : 30.30.61
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Yudha bayu P,dr. Saduzzaman
Tempat Presentasi : RSUD PADANGAN
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak

Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pria, 64 th. Pasien datang ke IGD RSUD PADANGAN dengan Sesak yang
semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengeluh batuk berdahak. Batuk berdahak putih kadang kuning. Tidak
ada batuk berdarah. Batuk disertai sesak, sesak dirasakan setelah pasien batuk, sesak tidak
dipengaruhi aktivitas, pasien tidur dengan 1 bantal, terbangun malam karena sesak tidak
ada. Tidak ada bunyi ngik-ngik saat sesak. Selain sesak dan batuk, pasien juga mengeluh
demam. Demam yang dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, demam terus menerus
sepanjang hari. Pasien juga mengeluh adanya keringat malam dan penurunan berat badan
15 kg dalam 3 bulan terakhir (BB awal 65 kg, BB sekarang 50 kg). Pasien tidak ke dokter,
pasien hanya membeli obat batuk dan obat panas di warung.
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien
TB paru
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :
Cara

Diskusi

membahas :
Data pasien :

Presentasi

dan E-mail

Pos

diskusi
Nama : Tn. S. Nh

Nama klinik : RSUD PADANGAN

No
Telp :

CM

30.30.61
Terdaftar sejak
:29 AGUSTUS
2016

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pria, 64 th. Pasien datang ke IGD RSUD PADANGAN dengan Sesak yang semakin
memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit, pasien mengeluh batuk berdahak. Batuk berdahak putih kadang kuning. Tidak ada

batuk berdarah. Batuk disertai sesak, sesak dirasakan setelah pasien batuk, sesak tidak
dipengaruhi aktivitas, pasien tidur dengan 1 bantal, terbangun malam karena sesak tidak
ada. Tidak ada bunyi ngik-ngik saat sesak. Selain sesak dan batuk, pasien juga mengeluh
demam. Demam yang dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, demam terus menerus
sepanjang hari. Pasien juga mengeluh adanya keringat malam dan penurunan berat badan
15 kg dalam 3 bulan terakhir (BB awal 65 kg, BB sekarang 50 kg). Pasien tidak ke dokter,
pasien hanya membeli obat batuk dan obat panas di warung.
2. Riwayat Pengobatan :
Blm pernah berobat.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan penyakit stroke disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat operasi, alergi obat, dan alergi makanan.
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluhan serupa dalam keluarga. Tidak ada hipertensi, DM, asma, penyakit
jantung, penyakit paru, atau alergi.
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang petugas keamanan.
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Tampak Sakit sedang
Vital signs

Kesadaran

: CMC/ GCS: E4M6V5

Tekanan Darah

: 120/80mmHg

Frekuensi Nadi

: 89x/menit

Frekuensi Nafas : 24x /menit

BB

: 50 kg

Suhu

: 36.7 oC

Mata : Konjungtiva pucat, Sklera tidak ikterik

Mulut : oral hygiene kurang
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba,
JVP 5-2 cmH2O, Nyeri tekan tidak ada.
Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ictus cordis kuat angkat

: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
: P/ vesikuler +/+, Rk +/+ diseluruh lapang paru, Wh -/C/ S1-2reguler, ST (-)

Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: peristaltik (+) normal
: timpani diseluruh lapang abdomen
: supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba membesar,
tidak ada nyeri ketok CVA.

Genital
Ekstremitas

: Dalam batas normal

: Oedem -/-/-/-

TERAPI SAAT DI IGD (Jam 10.55)

-

O2 4 Lpm nasal canul

Hb

10

13-18 g/dl

Hematokrit

29

40-52%

4,5-6,5 x 106/L

Pemeriksaan penunjang DL,

Parameter

29/8/16

Eritrosit
Leukosit

Nilai Normal

7140

5.000-10.000/L

Trombosit

360.000

150-440 ribu /L

MCV/VER

81,3

80-100 fl

MCH/HER

30,8

26-34 pg

MCHC/KHER

32,4

32-36 g/dl

Basofil

0-1 %

Eosinofil

2-4%

Neutrofil

86

50-70 %

Limfosit

12

25-40 %

Monosit

2-8%

Ureum

16.4

20-40

Creatinine

0.72

0.5-1.5

Fungsi Ginjal

Fungsi Hati
SGOT

19

0-37

SGPT

47

0-40

DIET TKTP
Infus Nacl 20 Tpm
Inj.Ranitidin 1 A
Oral. Salbutamol 3x 2mg
FDC 1 x 3 tb
Masuk ruang isolasi

Ro. Thorax, Ur, Cr. SGOT,

SGPT, BTA SPS
Pemeriksaan penunjang

Hasil Ro. Thorax

Interpretasi:
-

Jantung kanan tidak membesar, apeks di kiri, CTR < 50%, aorta baik, tidak tampak

elongasi
- Aorta tidak membesar, mediastinum superior tidak membesar
- Trakea di tengah, hilus tidak menebal
- Corakan bronkovaskular bertambah, tampak infiltrat di kedua lapang paru
- Pleura tidak menebal, sudut kostofrenikus lancip, diafragma berbentuk kubah
- Tulang-tulang dan jaringan lunak di dada terlihat baik
Kesimpulan : sugestif TB paru

Daftar Pustaka
1. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. 5th ed.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 2230-8.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pengobatan. In: Aditama TY, editors.
Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006. p. 26-59.
3. Amin Z, Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. 4th
ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 9951000.
4. Amin Z. Manifestasi klinik dan pendekatan pada pasien dengan kelainan sistem
pernapasan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor.

Buku Ajar Ilmu Ilmu Penyakit Dalam.

Edisi 5. Jakarta: InternaPublishing; 2010,

hal.2189-92.
5. Mayo Clinic. Tuberculosis. 2013. Diunduh dari http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/tuberculosis/basics/risk-factors/con-20021761. Diakses pada 10 April 2014,
pukul 05.00 WIB.
6. CDC. Chapter

6.

Treatment

of

tuberculosis

disease.

Diunduh

dari

http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/chapter6.pdf. Diakses pada 10 April

2014, pukul 05.30 WIB.
7. Blomberg B, Spinaci S, Fourie B, Laing R. The rationale for recommending fixed-dose
combination tablets for treatment of tuberculosis. Bulletin of the World Health
Organization, 2001, 79 (1).
8. Dahlan Z.Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Ilmu Penyakit Dalam.

Edisi 5. Jakarta:

InternaPublishing; 2010, hal. 2196-205.

9. Sabatine MS. Pocket medicine.4th ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins, p.2-5
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Tb Paru
2. Penatalaksanaan Tb Paru

SUBJEKTIF :
Pria, 64 th. Pasien datang ke IGD RSUD PADANGAN dengan Sesak yang semakin
memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh batuk berdahak. Batuk berdahak putih kadang kuning. Tidak ada batuk
berdarah. Batuk disertai sesak, sesak dirasakan setelah pasien batuk, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, pasien tidur dengan 1 bantal, terbangun malam karena sesak tidak ada. Tidak ada
bunyi ngik-ngik saat sesak. Selain sesak dan batuk, pasien juga mengeluh demam. Demam
yang dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, demam terus menerus sepanjang hari. Pasien juga
mengeluh adanya keringat malam dan penurunan berat badan 15 kg dalam 3 bulan terakhir
(BB awal 65 kg, BB sekarang 50 kg). Pasien tidak ke dokter, pasien hanya membeli obat
batuk dan obat panas di warung.
OBJEKTIF:
Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah sesak nafas. Dari hasil
pemeriksaan fisik pasien terlihat sesak, dari hasil pemeriksaan kepala tidak ditemukan

kelainan, pada pemeriksaan dada simetris, palpasi ekspansi kedua lapang paru simetris,
perkusi sonor dikedua lapang paru, pada auskultasi terdapat suara ronki di kedua paru.
ASSESSMENT
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 bulan SMRS. Sesak napas disertai dengan
penurunan berat badan, keringat malam, demam yang tidak terlalu tinggi, dan batuk berdahak.
Ventilasi dan pencahayaan rumah pasien kurang. Pada pemeriksaan fisik, indeks massa tubuh
17,3 kg/m2 (kesan gizi kurang), takipnea dan otot bantu napas ada, dan ditemukan ronkhi
basah kasar di seluruh lapang paru. Pada foto toraks (29/9/2016), tampak corakan
bronkovaskular bertambah dan infiltrat di kedua lapang paru yang sugestif TB paru.
Kecurigaan mengarah pada TB paru Aktif
Dari anamnesis pasien mengeluh lemas. Dari pemeriksaan fisis ditemukan konjungtiva
pucat. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 10 g/dl dengan MCV dan MCH normal.
Oleh karena itu, Anemia normositik normokrom yang dialami pasien dipikirkan adalah jenis
anemia of chronic diseases karena pasien menderita TB paru.
PLAN:

Diagnosis
TB PARU.
Pengobatan
- O2 4 Lpm nasal canul
- DIET TKTP
- Infus Nacl 20 Tpm
- Inj.Ranitidin 1 A
- Oral. Salbutamol 3x 2mg
- FDC 1 x 3 tb
FOLLOW UP PASIEN:
30/08/2016 (Jam 09.00)
S/Sesak nafas
O/KU

:Sedang

TD

:130/80 mmHg

:80 x/menit

:37,4 oC

A/Tb Paru paru

-

O2 4 Lpm nasal canul

DIET TKTP
Infus Nacl 20 Tpm
Inj.Ranitidin 1 A

Oral. Salbutamol 3x 2mg

FDC 1 x 3 tb
HASIL BTA positif 3

31/08/2016 (Jam 09.00)

S/ Sesak sedikit berkurang
O/KU

:Sedang

TD

:130/80 mmHg

:79 x/menit

: 37,2oC

A/Tb Paru
-

P/ O2 2 Lpm nasal canul

DIET TKTP
Infus Nacl 20 Tpm
Inj.Ranitidin 1 A
Oral. Salbutamol 3x 2mg
FDC 1 x 3 tb

1/09/2016 (Jam 09.00)

S/ Sesak masih namun berkurang
O/KU

:Sedang

TD

:120/80 mmHg

:80 x/menit

: 37,2oC

A/Tb Paru
-

DIET TKTP
Infus Nacl 20 Tpm
Inj.Ranitidin 1 A
Oral. Salbutamol 3x 2mg
FDC 1 x 3 tb

2/09/2016(Jam 09.00)
S/ Sesak sedikit
O/KU

:Baik

TD

:120/80 mmHg

:80 x/menit

: 36,5oC

A/Tb Paru
-

BLPL

Oral. Salbutamol 3x 2mg

FDC 1 x 3 tb

Kegiatan
Periode
Edukasi pasien mengenai
kondisi

pasien

memberitahu
untuk

serta
bahwa

menyimpulkan

kepastian diagnosa pasien

harus

dilakukan

pemeriksaan

penunjang

yang mengarah kepada

penyakit pasien.

4 hari

Hasil yang diharapkan

dilakukan terapi defenitif oleh
Sp.PD

TINJAUAN PUSTAKA
Pendekatan Sesak

Epidemiologi
Perkiraan kasus TB pada tahun 2009 secara global adalah insiden sebesar 9,4 juta jiwa dan
prevalensi kasus sebesar 14 juta jiwa. Dan berdasarkan data WHO tahun 2009 insiden kasus di
Indonesia mencapai 350.000 - 520.000 jiwa.

Etiologi
Disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, kuman berbentuk batang dengan
panjang 1-4 m dan tebal 0,3-0,6 m. Dinding bakteri ini terdiri atas asam lemak (lipid),
peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid ini lah yang membuat bakteri tahan terhadap keadaan
asam sehingga disebut basil tahan asam. Bakteri ini juga tahan pada kondisi udara kering dan
kondisi dingin. Bakteri ini hidup secara parasit didalam sitoplasma makrofag, selain itu
bakteri bersifat aerob sehingga dapat ditemui pada bagian apek paru. Penularan TB melalui
droplet nuclei dari pasien TB yang batuk berdarah atau batuk berdahak dengan BTA positif.
Gejala dan Tanda
Gejala respiratorik berupa batuk lebih dari 2 minggu, sesak napas dan nyeri dada. Gejala
sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, penurunan BB. Pada pemeriksaan fisik
dapat ditemui adanya ronki basah, penurunan suara napas, amforik.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hasilnya yang diberikan kurang sensitive dan kurang spesifik. Pada TB paru baru aktif
didapatkan peningkatan sedikit leukosit dengan hitung jenis bergeser ke kiri, laju endap darah
meningkat.
Pemeriksaan sputum
Pada pemeriksaan sputum jika didapatkan kuman BTA maka diagnosis sudah dipastikan TB
paru.
Pemeriksaan radiologis
Merupakan pemeriksaan paling mudah untuk melihat lesi tuberculosis karena pada
pemeriksaan sputum hamper selalu negative. Lokasi lesi tuberculosis biasa berapa pada apek
paru, awal penyakit akan berupa seperti infiltrate pneumonia, bercak bercak seperti awan
dengan batas tidak tegas. Bila lesi telah mengenai jaringan ikat akan timbul lesi bulat dengan
batas tegas. Yang dikenal dengan tuberkuloma. Dapat juga terlihat adanya kavitas, kalsifikasi
atau TB milier.
Diagnosis
Diagnosis menggunakan gejala klinis, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan sputum. WHO
tahun 1991 memberikan criteria pasien TB paru yaitu:
1. Pasien sputum positif
a. Pasien yang pemeriksaan sputumnya ditemukan BTA sekurang-kurangnya 2
kali.

b. Satu sediaan positif dengan radiologi sesuai gambaran TB aktif

c. Satu sediaan positif ditambah dengan biakan yang positif
2. Pasien sputum negatif
a. Pasien dengan pemeriksaan sputum BTA negative 2 kali namun radiologis
menunjukan gambaran TB aktif
b. Pasien dengan BTA negative namun biakan menunjukan hasil positif

Menurut WHO 1991 klasifikasi TB dibagi menjadi 4 berdasarkan terapinya, yaitu:

1. Kategori I: Kasus baru dengan sputum positif atau bentuk TB berat.
2. Kategori II: kasus kambuh; kasus gagal dengan sputum BTA positif.
3. Kategori III: kasus BTA negatif dengan kelainan paru tidak luas; kasus TB ekstra paru
selain kategori I
4. Kategori IV: TB kronik; MDR (Multi Drug Resistence) TB.
Tatalaksana
Obat lini pertama

Obat lini kedua

Isoniazid
Rifampisin
Etambutol
Pirazinamid
Streptomisin

Antibiotik

golongan

fluorokuinolon

(siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin)

Sikloserin
Etionamid
Amikasin
Kanamisin
Kapreomisin
Paraaminosalisilat

KATEGORI SPESIMEN PENGOBATAN

Resimen Pengobatan

Kategor
i

Pasien TB

fase awal

fase lanjutan

TBP sputum BTA positif baru

2SHRZ (EHRZ)

6HE

bentuk TBP berat

2SHRZ (EHRZ)

4HR

TB ekstra-paru (berat)

2SHRZ (EHRZ)

4H3R3

Relaps

2SHZE/ 1 HRZE

5H3R3E3

kegagalan pengobatan

2SHZE/ 1 HRZE

5HRE

TBP BTA-negatif
2

kembali ke default
3

TBP sputum BTA-negatif

2HRZ atau 2 H3R3Z3

6HE

TB ekstra-paru (menengah berat)

2HRZ atau 2 H3R3Z3

2HR/4H

2HRZ atau 2 H3R3Z3

2H3R3/4H

kasus kronis (masih

tidak dapat diaplikasikan

BTA-positif setelah

(mempertimbangkan menggunakan lini kedua)

pengobatan
disupervisi)

ulang

yang

PORTOFOLIO
TUBERCULOSIS PARU

Disusun Dan Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas

Program Internsip Dokter Indonesia
Periode 15 Oktober 2015 15 Oktober 2016

Oleh :
dr. Yudhi Setiabudi
Pembimbing :
dr. Saaduzzaman
dr. Yudha Bayu

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN

KABUPATEN BOJONEGORO
2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari

: 7 September 2016 telah dipresentasikan kasus portofolio

oleh

: dr. Yudhi Setiabudi

Judul/topik

: TB Paru

Nama Pendamping

: Dr. Yudha Bayu P

Dr. Saduzzaman

Nama wahana

: RSUD PADANGAN

Daftar peserta yang hadir :

No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dr.Yudhi Setiabudi
dr. Saduzzaman

Presentan
Dokter Pembimbing
Dokter internship
Dokter internship
Dokter internship
Dokter internship
Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

dr.Yudha Bayu P

Presentan

dr. Yudhi Setiabudi