Prevencin de Riesgos Profesionales y

Seguridad Industrial
Ensayo sobre la Teora de los Accidentes de Charles Perrow

Introduccin

De acuerdo con las estadsticas de la Oficina Internacional del Trabajo, se producen cada
ao 120 millones de accidentes laborales en los lugares de trabajo de todo el mundo. De
stos, en 210.000 se registran fallecimientos. Cada da, ms de 500 hombres y mujeres
no regresan a sus hogares vctimas de este tipo de accidentes mortales. Son cifras
escalofriantes que apenas interesan a la opinin pblica
Los accidentes de trabajo siempre comprometen alguna perdida, por eso el objetivo
fundamental debe ser la prevencin tomando precauciones para impedir situaciones no
deseadas con consecuencias trgicas para esto existen mtodos y estrategias adecuadas
para actuar de forma eficiente reduciendo los niveles de riesgo. Hay que tener presente
que un accidente no es solo el producto de la distraccin del trabajador, su previsin es
labor de todos. Debido a ese efecto, Charles Perrow plantea la teora sobre los
accidentes normales.
En este ensayo se examina la Teora sobre los accidentes normales para definir
accidentes en infraestructura civil. Lo cual nos servir como marco de anlisis de los
casos especficos nombrados en su Teora
Finalmente se exponen determinadas conclusiones de los elementos que se acentan en
la teora de Charles Perrow.

Cuerpo del Ensayo

Es normal que debemos morir, pero sucede slo una vez, Charles Perrow plantea
aquella frase, que puede sonar lgico, pero tras esta frase existe algo ms complejo y es
la prevencin de aquello, es decir la muerte y la prevencin de ella no ocurre una sola
vez, sino que es una construccin de mecanismos bsicos, es simple nombrar la muerte
entonces analizando lo simple, siempre existir una probabilidad de que ocurran ciertos
accidentes tpicos y que pueden causar dao o la muerte. Para tener un concepto ms
general se podra decir "accidentes inevitables." Es una cosa de lgica, a veces no se
puede escapar de la muerte, pero a la vez siendo menos drsticos, no se puede escapar
de accidentes inevitables o normales. Eso analizado desde una perspectiva simple,
que claramente tiene un fundamento un poco ms complejo que estrecha una unin que
en un sistema en particular pueden ser comunes o raras, pero las caractersticas del
sistema hacen que se sea vulnerable a este tipo de accidentes en ese momento e
instante, lo que resulta normal para todos, ya que puede sonar lgico que me caiga un
martillo si paso por debajo de una escalera junto con un gato negro en la calle.
Ahora bien, existen varios tipos de accidentes los cuales tienen sus particularidades no es
lo mismo pasar por debajo de la escalera en un laboratorio qumico a una construccin ya
que la entropa del sistema se ve alterada por el desorden de esa porcin o regin del
espacio, la cual tiene sus caractersticas y medida de desorden determinados, es decir
podran ocurrir diferentes accidentes, teniendo mayor o menor probabilidad de tener uno
segn el lugar en que me encuentre, cuanto elementos hay y lo que se puede producir.
Charles Perrow es categrico al separar los accidentes como una implicacin negativa y
casi siempre involucrando lesiones o la muerte. Un accidente es un percance, un evento o
circunstancia imprevista que ocurre, trayendo consigo resultados negativos, mientras que
un incidente es algo que pasa y que puede resultar ser positivo o negativo. Generalmente
es algo dependiente o subordinado a algo que ocurre y que tiene mayor importancia.
Entonces no solo la entropa varia en un sistema, sino que existen hechos que son ms o
menos fortuitos de ocurrir como un hecho independiente o subordinado, ahora si existe
alguien afectado en este sistema se denomina victima la cual es parte de la operacin o
es un subsistema, de los cuales se clasifican 4 grupos para categorizar segn el tipo de
accidente o incidente, los cuales estn insertos en interacciones constantes con el medio
en que se encuentran y esto puede ser complejo cuando una unidad enlaza uno o ms
subsistemas, ya que estas interacciones estn sujetos a accidentes del sistema, por lo
tanto son lineales y complejas, Las interacciones que son inusuales, inesperadas, ocultas,
o difciles de comprender se denominan "complejas" o "no lineales". Interacciones que son
manifiestas (incluso no planificada) deben ser descritas como "lineal" o "simple", a pesar
que pueden implicar muchas partes o unidades diferentes, aunque existen interacciones
ocultas y todo este anlisis se torna ms complejo de lo que se puede mencionar, pero
para esto se debe hacer y llevar un anlisis ms amplio pero toda la idea se puede cerrar
en la evaluacin de las estimaciones utilizando la probabilidad de ocurrencia de diversos

tipos de condiciones aleatorias que pueden suceder en el curso de actividades habituales.

Sin embargo, la estimacin de los riesgos de nuevas actividades es mucho menos
precisa, pero siempre el fin es poder llegar a estimar cada suceso y su probabilidad para
poder reducir esta al mnimo posible, sabiendo que esto es imposible ya que el mismo
principio de la entropa se define como un numero distinto de cero es decir debe haber un
grado de desorden en el sistema mayor que el orden para el curso normal de las cosas.
La prctica formal de la evaluacin tomando los anlisis de costos y beneficios se han
transformado en un pretencioso proceso que incluye modelos matemticos, simulaciones,
anlisis estadsticos de los resultados de las encuestas de las opiniones a un gran
nmero de individuos supuestamente bien informados. Estas trampas de anlisis
"cientfico" pueden engaar fcilmente a los profesionales y al pblico en general al poner
una injustificada fe en la precisin de sus resultados. Ya que pone la seguridad de las
personas en las manos de una opinin, la cual es tan subjetiva segn el punto de vista
que contradice la misma matemtica, la cual es exacta o trata de serlo objetivamente.

Conforme Charles Perrow, la causa de un accidente se encuentra en la complejidad del

sistema, de manera que fallas insignificantes en s mismas se transforman en severas
cuando interactan. El autor aclara: Tal vez el aspecto ms original del anlisis es que se
enfoca en las propiedades del sistema mismo, antes que en los errores de los
propietarios, diseadores y operarios
Por medio de una observacin del mtodo en el marco de esta teora, es factible predecir
hechos nuevos acerca de la posible aparicin de accidentes. A partir de un mejor
conocimiento de porque acontecen los accidentes se est en una mejor postura para
argumentar que algunas tecnologas deberan ser abandonadas y otras, que no pueden
ser abandonadas porque la humanidad tiene mucho construido sobre ellas, deberan ser
al menos rectificadas.
La teora podra resumirse en: Los accidentes se producen por la interaccin y
complejidad del sistema que hacen que las fallas sean inevitables.

Conclusiones

La teora presentada por Perrow considera la complejidad del sistema como un

elemento central en la explicacin de porqu se producen los accidentes. Concluye
que los accidentes se producen en sistemas complejos con interaccin entre variables.
Esta teora presenta el origen del accidente: Perrow considera la complejidad misma del
sistema.
Para caracterizar la complejidad de los sistemas, el autor presenta propuestas con
interrelacin entre variables, procesos dinmicos, visin general del proceso poco clara).
Perrow utiliza dos aspectos del sistema para caracterizar aquellos que son propensos a
accidentes: la complejidad interactiva y el fuerte acoplamiento, indicando como tales
su tendencia a interacciones imprevistas entre fallas y el hecho que los procesos
suceden muy rpido y no permiten retroceder
Segn Perrow, la causa de un accidente se encuentra en la complejidad del sistema, de
manera que fallas triviales en s mismas se convierten en serias cuando interactan. El
trmino normal tiene el sentido de propiedad inherente al sistema que hace que
ocasionalmente aparezcan interacciones mltiples e inesperadas entre fallas. El autor
aclara: Tal vez el aspecto ms original del anlisis es que se enfoca en las propiedades
del sistema mismo, antes que en los errores de los propietarios, diseadores y
operarios
Segn Perrow, la complejidad es inherente a algunos procesos de produccin. Tenemos
sistemas complejos porque no sabemos como producir algo a travs de sistemas lineales.
Si estos sistemas complejos tambin tienen potencial catastrfico, entonces tenemos
que considerar maneras alternativas de obtener el producto o abandonarlo totalmente
El rol del error humano es abordado por Perrow de manera diferente, ya que analiza la
complejidad del sistema como factor fundamental en la produccin del accidente. En
este sentido Perrow plantea que los accidentes pueden ser el resultado de fallas
mltiples en los siguientes componentes: diseo, equipamiento, procedimiento, operarios,
suministro y materiales, y medio ambiente. Los accidentes normales en sistemas de alto
riesgo generalmente quieren decir que las interacciones entre fallas son no solamente
inesperadas sino incomprensibles en algn perodo crtico de tiempo. A pesar que un 60
a 80 % de los reportes de accidentes atribuyen como causa al error de operario,
Perrow sostiene que la interaccin entre pequeas fallas lleva a los operarios a construir
un mundo totalmente errneo en sus mentes, ya que son confrontados a interacciones
inesperadas entre fallas. Es decir, antes del accidente no se conoca lo que estaba
ocurriendo y que debera hacerse. En este sentido concluye que el error humano es
comprensible debido al desconocimiento que se tiene del proceso, la poca claridad de
los indicadores de la evolucin del mismo generada por las mltiples interacciones no
esperadas y su rpida evolucin en el tiempo (complejidad - acoplamiento).

Referencias Bibliogrficas

Luis A. Godoy, Claudio Escaudar, Rossana Jaca, Federico Pinto. REVISION CRTICA DE
ALGUNAS TORIAS DE ACCIDENTES ASOCIADAS A LA INFRAESTRUCTURA.
Universidad Nacional del Comahue en Argentina. Agencia FEMA. Direccin de donde se
extrajo
el
documento:
http://academic.uprm.edu/laccei/index.php/RIDNAIC/article/viewFile/35/34

Jorma Saari. PREVENCION DE ACCIDENTES. Enciclopedia de salud y seguridad en el

trabajo.
Direccion
de
donde
se
extrajo
el
documento:http://www.uv.es/~meliajl/MASTERCompl1/56OITPrAcc.pdf