BORANG RUMUSAN PERMOHONA

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Rumusan Sekolah

1/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Rumusan Sekolah

2/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Rumusan Sekolah

3/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

Rumusan Sekolah

4/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

Rumusan Sekolah

5/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135

Rumusan Sekolah

6/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

Rumusan Sekolah

7/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181

Rumusan Sekolah

8/30

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

BIL. ISI
RUMAH **

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200

NOTA :* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan).
Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Isi Rumah
Rumusan Sekolah

PENGAKUAN GURU BESAR/P

SEKOLAH

SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRA

TINDAKAN UNDANG-UNDANG9/30
JIK

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

**1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon

2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga 'asas'
permohon tidak dikira sebagai tanggungan.
RUANG CATATAN SEK/PPD/JPN
SILA NYATAKAN DI RUANGAN CATATAN SEKIRANYA MURID TINGGAL DI RUMAH KEBAJIKAN/ YATIM/ DLL
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3
(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan)

Rumusan Sekolah

BIL. ISI
RUMAH **

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRA

TINDAKAN UNDANG-UNDANG JIK

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

:
:
:
:

10/30

USAN PERMOHONAN MURID DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2014
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

11/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

12/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

13/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

14/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

15/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

16/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

17/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

18/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN

KU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN
NDANG-UNDANG
JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS.
Rumusan Sekolah

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK

(potong mana tidak berkenaan)
DISAHKAN OLEH :
19/30

NAMA BAPA/ PENJAGA

( TANDATANGAN )

Rumusan Sekolah

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH TELEFON SEKOLAH

NO AKAUN BANK
(TANPA TANDA "-")

NAMA BANK

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

:
:
:
:

( TANDATANGAN )

20/30

KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4JLD.2 (9)
PINDAAN 1/2012

LAMPIRAN A1

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

21/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

22/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

23/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

24/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

25/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

26/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

27/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

28/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

Rumusan Sekolah

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

29/30

ALAMAT / CAWANGAN BANK

CATATAN SEK/PPD/JPN

CATATAN KPM

( TANDATANGAN )

Rumusan Sekolah

30/30