sub redactia Veronica COLEV LUCA Fiziopatologie practica Autori: Prof.Dr. Veronica COLEV LUCA Prof. Dr. Magda BADESCU Sef luer. Dr. Veronica MOCANU Sef lucr. Dr. Manuela ClOCOIU As. Dr. Mariana ROSCA ‘As. Dr. Tiberiu MUSTATA ‘As. Dr. Daniel ACOB, epirtRa sir? lagi + 2002y EDITUR Cuvant inainte Car Mies Volumul Fiziopatologie practica este elaborat pe baza experientel noaste, in acord cu programa analiicd si actualizat cu datele recente Consiler ecitoria din itsratura ether Comoe ota Peléngé datele ciasice, sunt prezentate cele mai noi metode de in- e AN vesticare, cu tabele, scheme gi algoritmi de diagnostic, care fara a fi Reterentstingict de dcmeniul specialstului, urmaresc sa solicte gandirea studentului Prof Br George PANDELE si practcianului spre investigafi care completeaza examenul clini, Po, Dt Ostin ©. MUNGIU ntrbuin a unui ent stintific, in vederea elabora- Prete an Sa HINGRY Contrbuind la formarea unui ralionament stintiic, in vederea elabord rit diagnosticului corect; de asemenea, sunt exemplificate prin buleti- ne de analiza diversele tulburari metabolice sau le sistemelor func- tionals Mavualul se adreseaza atat sludentilor Facultatilor de Medicina i Stomatologie, cat gi tinerlor absolventi care doresc s&-si organizeze un mis laborator pentru efectuarea testelor uzuale de investigatie. Cu convingerea ca exista posibilafi de Imbunatafire, rimanem re- ‘cunoscatori tuturor celor care ne vor semnaia deficientele sau ne vor face sugest Dotesc s& exprim alese multumiri colectivului de autori, cu care, In condiile unor solcitari mutiple, am reusit s& realizez aceasta nova forma a manualului de Fiziopatologie. De asemenea, multumesc dnei dr. Raluca Haliga pentru ajutorul acordat la realizarea unor capitole ustratia copertel: stud. Leuroniy BADESCU din manuscris. stud. Codnfe FRATU Septembrie 2001 | sees [bg aon ttn |. Golev Luca, Verona (coord) {e16-092CUPRINS LINVESTIGAREA RE, (Magia Badescu) CTHEL INFLAMATORIL 1 HLINVI REA TULBURARILOR SISTEMULUI NERVOS. CENTRAL, (Wercnica Colev Luca) 7 ILL INVESTIGAREA TULBURARILOR HEMATOLOGICE, 3 Invesigarea tlburdrtor echilibrutuieritrocicar (Wercnica Colev Luca, Veronica Mocany) 2B ‘Teste wauale cu valoare “sereening” 2B Teste analtice pentru diagnosticul ifereniat al anemiilor 3 Invesigaren tulburirilor echilbrului lencocitar 46 (Werenica Mocanu) Leucograma 47 Examen! frotiului de madava, 33 Metode citochimice gi citeenzimatice 33 Teste de diagnostic in leucemii 38 Investigarea tulburirilor echilibrului congulo-ide (erenica Colev Luca) 39 Investigarea hemostazei primare 6 Investigarea hemostazei definitive o Teste globale 0 Teste analitice n Investigarea fibrinolizel 6 IV, INVESTIGAREA TULBURARILOR FUNCTIEL RESPIRATORIL (eronica Colev Luca, Veronica Mocanu) 82 Investigarea ventilaie pulmonare 4 Determinarea volumelor si capacitor pulmonare statice 84Determinarea debitelor ventilatrii maxime (Forate) ‘Testarea bronhomotricitaii Determinarea proprietailor mecanice ale aparatului {orace-pulmonar Analiza schimbutui de gace V. INVESTIGAREA TULBURARILOR APARATULUL CARDIO-VASCULAR (Weronica Colev Luca, Tiberiu Mustafa) Electrocardiograma ECG normals Inerpretarea unei ECG ECG patologica Modifica atriale Moditicari ventriculare ‘Tulburati de conducere Tulburdei de rtm Aritmii cu ritm nomotrop Ait atriate Arum jonctionale ‘Aritmitventriculare Tolburii de irigatie coronariana Miocardite si stariinfectioase Dezechilibre cleetolitice Cordul pulmonar Alte metode grafice Fonoeardigratia Carotidograma Apexocardiograma Jugulograma Ecocardiograma (Danie! facob) Investigarea sistemului vascular Sistemul arterial Sistemul venos Sistemul eapilar ” on ” 100 Alle teste Cateterism cardiovascular “Teste farmacodinamice Teste de apreciere a reactivitaii cardiovasculare VL INVESTIGAREA TULBURARILOR FUNCTIEL DIGESTIVE (Werovica Mocanu, Manuela Ciocoiu) Invesigareatulburaritor seerejii salivare sia glandetor saivare Invesigarea tulburaritor esofagului lnvesigarea tulburatitorscereiei gastrice Invesigarea tulburdritor intestinale Investigarea tulburaritor panereatice Invesigareatulburdrilor hepato-biliare VIL INVESTIGAREA TULBURARILOR FUNCTIEI EXCRETORIT (Manuela Ciocoiu) Testestatice globule Examen urini Examen macroscopic Examen microscopic Examene biochimice Examen fizie Examen biochimic al singelui Testedinamice Metode morfofunctionate de explorare renal VII INVESTIGAREA TULBURARILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC (Verovica Colev Luca, Magda Badescu, Veronica Mocan) Invesigarea unui sindrom hiperglicemic Invesigarea unui sindrom hipoglicemie 25 25 226 27 ng 29 230 230 238 24 249 263 265 265 265 266 274 281 281 283 288 21 291 3011X. INVESTIGAREA TULBURARILOR METABOLISMULUI LIPIDIC (Veronica Mocanu) Teste screening Teste analtice Teste speciale X. INVESTIGAREA TULBURARILOR METABOLISMULUI PROTEIC (Magia Badescu, Manuela Ciocoiu) Teste sereening Teste analtice| Investigareatulburdtilor derivayilor azotai i atabolismului proteinelor si nucleoproteinclor NI. INVESTIGAREA TULBURARILOR ECHILIBRULUL IIDRO-ELECTROLITIC (Magda Bidescu, Mariana Rosca) Investigarea canttativa a sectoarclorhidrice ale organismului Prineipalele tulburdri hidro-electrolitice NIL INVESTIGAREA TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC (Magda Bidescu, Veronica Mocany) NIL INVESTIGAREA TULBURARILOR METABOLISMULUI CALCIULUL, FOSFATULUL $1 MAGNEZIULUL (Weronies: Mocana, Veronica Colev Luca} Teste screening Teste anaitice Teste de investigare osoas xIv. HID DE INVESTIGATI $1 CONSTANTE NORMALE. (Mariana Rogea) XV. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 30s 306 308 310 317 318 321 328 330 331 333 34 351 351 354 360 370 378 INFLAMATORIL Inflamatia acuta este o reacte complexd de apavare a organismulu, deetangata de ptrunerea unor agent patogeni in fesuturilestnitoase. In focaralinflamator au loc moditeiri: celulare, vaseulare i metabolice eu earacter de aparare dar, in acelagtinp gi cu earacter agresional Pent a putea determina o reacie inflamatorie, rebuie ca mit intensi localizaren procesulli inflamator: externa (eutanat@, mucoasi) sau interna (apendici, pleurita, miocardit) rdsunctul asuprahtregului organism este Fntotdeama acel si depageased"pragul” minim de rezisten{a. Indiferent de Simptomatologia general Glinic bolnavul prezima 0 stare de astenie, indispozitie, curbatura, febra tahicarc, ahipnee et Raspunsul biologic V.SIH. (iteza de sedimentare a het .sinleza "proteinelor de Fav acu", istemie se caracterizeaxi prin: accelerare ailor), pozitivarea seacilor de floculare ale modificarea aspect electrftie al sera git eueograned Diagnostic de reacieinllamatorie se stabilestefolosind teste nespectice, ce definese prezenta Fenomenulvi Gira asi preciza ins’ si cauza, dar care fi apreciaza nwvittes si permit evaluarea evolutiel sale, Printe investigate cel mat larg folosie i inflamatie se citeaz: 1. V.S.H. apreciaza si evolujia acesteia, rimannd acceleraté si dupa disparitia smatorie. V.S.H. este un test sermielorelinice, ded ined mai persist reactia in hnespevifie ponte inflamafia simphi, ea fil aeeslerat gi fn afeetiun’ depenerative nooph, bol de sistem, infarct mioeardi a VISH. este metoda care face parte din schema de investigare a unci isproteineni, Factori care inluenteaza V S.H. sunt ertrcitari si plasmatii vio desea, in imp ce plein see V.SH, sb voile noma acon plaatc (race prove) prin propio chines ite legate de consti lor molecu, albuninte tind sb proteleze sbiitea suspense evitrocitelr, ia timp ce globulinle si fibrinogenul au efeet conta. FIZIOPATOLOGIE - Lucmed practiceplasmei, Jobuline, va duce a modificarea stabilitjii eleetice ‘vor accelera sedimentarea sub foria de alractie a pravitait zen fn plasma a unor protcine care nu fac parte din spectral normal protec: protvina C reactiva, factorul reumatoid, proteina M sau cresterea concentric ‘ibrinogenulu, ori imunoglobulinelor vor determina avcelerarea V.S.H Telmica. in seringa steritt se aspira soli gun cu eare se lates toataseringa, Apoi se aspid in seringd 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% sole steria, punctioneavd cu aceastd seringh previzutd cu un ac de punctie venoasd, o vend netraumatizata, de preferin(a fra garou, Se aspird singe pind la 2 unl dupa care prin citeva migeari de ristumare, séngele se amestecd cu anticoagulantul, Conti seringii este treeut_apoi dea ul t-0 eprubetd curat@. Se aspiré singele in pipeta ‘Westergreen pin la diviziunea 0, in asa fel incét coloana de singe si fie continu {ir interpumerea nici unei bule de aer, spoi se acapera cu aratatorul partea de sus, pentns a se opri pe loe eoloana de singe, Virful pipetei se aplied pe dopul de ‘cauciue de la partea inferioar® a sttivul, ie eapatul superior al pipete se fixeaza in partea de sis a slativului, Pipeta webuie $4 ie in pozitie perfect verticals, deoarece pozitia inclinata eroneaza rezultatele. Citirea se face dupa 1-2 ore Recultail se i in milimeti plasma, lord normale. Loni ow Barbat soon PEO ANI, 715 Femeie 213 mm, 1217 mm Copii mici st sug 9-12 mim V.S.H. oreste fiziologic la femet in perioada catameniala(ciela menstrual) sin ulimele luni de sarina, Cresteri patologice se constata in TBC, R.A.A., septicemii infect acute de organ, infarctul miocardic aeut, in hemopatii maligne (leucoze, ‘nielom, boala Hodgkin) tn neoplazi, Valori sefzute se isese in hepatita ‘pidemicd, etiri slergice i afectiuni ce evoluexss cu poliglobulie (BPOC, C.P.Cr., matadii congenitale de cord). 2, React de floculare ale proteinelor plasmatice cu sirurile metalelor sunt reactii nespecifice, focularea depinzdind de mai mulfi factor, Ele se practic fot mai putin in prezent (vezi explorarea metabolismulu proteie), +R. Gros cu cloruri de mercur este pozitiva ednd crese alfa 1 gama slobutinele. = R. Wunderly eu sulfat de cadmiu arat aeeleagi modifica = R. Timo prezinta in inflamatilvalori mai mari decdt 6 uM. TR, Konkel ew sullat de vine Tabulinelor gi beta tlobutinclor 3. Proteinele de faza acuta (APP) au fost definite ca lind proteinele a ceiror concontatie plasmaties se modifi in rcacfile inflamatorit, Acestea pot fi lasificate in doua categori: pozitive (#) si negative () 4) APP +(a carr concentrate ereste in inflame) + al Glycoproteina Acida (011 GPA) numnita gi Orosomucoid (Os) al Protease Inhibitor (a1 PD) cmaseutd sub demumirea de al AT (anttripsina) al Antichimotripsing (a! AChy) = Ceruloptasmina (Cp) = Heploglobina (Hp) 1 < 0,006 w/t «= Poteina C-Reactivi (CRP) - Fbbrinogenul (Fib) + Proteina Amiloida (SAA) = Complementul 1b) APP. (a caror concentrate sea + Albumina (AID) = Prealbumina (Prealb) Retinol Binding Proteine (RBP) = Transferina (TD) “= Apolipoproteina Al (Apo Al) = Conicosteroid Binding Globuline (CBP) Fanefia principal proteinelor APP + este aceea de a forma impreund cu “ligand diterte origini complexe protein’ ~ ligand, care sunt indepartate din circulate de ete sistemul macrofagic. Aceasta are ea efectinactivarea proteazclor si neutralizren moleculelor toxice (anioni superoxid, dimeri de hemoglobind). Principal replator al genelor APP este IL-6, Dintre APP, freevent si facil se dozeaza: CRP, fbrinogenul gi haptoglobina. ‘Proteina G reactiv’ (C.R.P.) prezini un interes incontestabl in evidentierea inflamatiei CR.P. are valoarea euprinsA fare 0,7 si 2,3 me/ fa individul sinatos si este prodhsé de hopatocite, Exist o tending de erestere a C.R.P. in relatie directa ‘aingind 9 maxima nonmala (2,5 my ednd s-a depasit virsta de 65 ani Sexul paciatilor nu pare s8 influenfeze acest indicator de laborator, Proteina citata este o substanfa reactivi, sintetizata de ffeat ca raspuns la lezarea sau distrugerea in inflamatie) diverselor eelule, independent de etiologia afectiunit. Cauza initial a acestui FIZIOPATOLOGIE - Zea puncte FIZIOPATOLOGIE - Zanes practice‘Waumatism, neoplasm sa une de orice natura, Afeetarea panereasul este aevea care determing in ec nai Mare misurd, ereslerea exageratd a acested substanfe. Astfel in eaneerul de ppanereas apar valon intre 6 si 23 me ir in pancreatitle eronice ntre 4 gi 13 mg/l. Urmavind procesul evoluti in eancerul de pancreas, se observa eresterea nivelulai plasiatic at C.R.P. in paralel cu agravarea boli, putind suspecta. sparta ‘metastazelor extrapanereatice aun edd ciele depgese 20 my. Panereaitele cronice, C.R P. indie aparitiarecidivetor. Fibrinogenemia.(n = 2-4 yi), depageste uncor (reumatisin) valoarea de 6-7 even ce reflect extinderea si ntensitatea procesului inflamator. Haptogiobina, o alfa globulin (n= 0,30 - 1,80 g/)ereyte in inflamait de 5 ori, Determinarea Hp este utila mai sles in reaeileinflamatori moderate, Asti {n unele coronarite sitentioase, valorile Hp erese progres. Hp este © proteina le spre deosebire de CRE a ere semioviata este de 8 12 oe 4. Electroforeza proteinetor serice poate evidentis 0 inflamatie acu prin cresterea alfa, alfay sau f) globulinclor anomalile proteinograme nu sunt specifice pentru o anumita iol 5. Leucograma se modifica in sensul eresterit muminului de leucovite’ Ceucocitora) ew eresterea procentul de granulociteneutrofile (neuteofle), Manitestari locale ae ene ene ee ‘Sunt reprezentate de: roseata(rubor),ealdura (calor), tumefiere (tumor), durere Wolo, a care se adsuh impotenjafinetionald a orginului sau regiunl respective (funetio laesa). Simplomatologia clasied nu apare intotdeauna. Ea poate lips di cauizasediuluiafctiuni (inter) sau din cauza modifier inflamatori minime. Principatele modifica tisuare eare au loc ta nivel zone! inflamate, denumita “Focar inflamator” sunt generate ke modes vasculate, eelulare si metaboli 1. Modificarile vasculare din fear inflamator sunt de cexpesienfa lui Cobain, irate prin Feline se spinaizees © broasea gi se fez pe placa de plain decubit orsal Print ineizie taterala abdominala se exter intestinal ew ‘mezenterul corespunzator care se fixeazd deasupra orificului plansetet cu ajutorul nor boku Se observa la mieraseop cir Pentru a yribi evolutia procesului inlamator se aplied pe mezsnter eiteva sristale de NaCl, Datortd contactului cu aerul si mai ales eu eristalele de NaCl, Tncepe s@ ce desvolle tn mezenter un proces for. Inia se observa 0 accelerare a circulatel sanguine dupa care curentul sanguin se ineetineste si par ‘migedri peniulare. In vasele mici si in capitate, pe misura incetini cirelajci sanguine, s© constati 0 deplasare continu a eritrocitelor spre centeul patil vascular si 0 trecefe a leucocotelor spre endotelul vascular. mediat dupa ‘marginarea cucoitelor incepe si migravea Tor (leucodiapedeza), Oda eu migra leucoctelorexudeaz gi lich din vase in esutur. 2, Modificarile celulare din focarul inflamator: marginatia, diapedeza si fagocitoza sunt evidentiate prin experienfa lui Cohnheim (primele dowd) si. prin cevidentirea procesului de fagocitoza (aseptic si septic). Tehniex se injecteazA intraperitoneal la un cabai 10 ml bulion peptonat, Dupa 24 ore se inecteaza pe acceasicale 5 ml suspensie de hematii de paste. Dupa 6-8 ‘ore se recoicaza exudat peritoneal si se intind frotiuri care se eoloreazs MGG. Se vor observa la microscop, pe frotit,diferitele stadt ale procesului de fagocitoza a hematilor de pasire de cite Ieucocitcle cobaiului, Hematile de pasire se deosebese de hematile de cobai prin accea ef au o forma ovalara gi sunt nucleate Studiu microscope al puroilui evideniaza fagocitoza septic, 3. Medificarile metabolice vor avea drept consecinta gencrarea unor substanfebislogi active (amine biogene, substante polipeptidice, compusiadenilici si prostaglandine) care prin apartia Jor in diverse etape de evolutic exercité ‘importante influenge locate gi generale, 4, Examenul lichidetor din seroase Reactia Rival: este 0 reactie biochimica caliativs ce completeaza examenul ‘ctobaceriolegie al chal ntsuna din sroase: lewd, pertone,pericard, ate, hide sunt elasificate in fe inflamatori ~exsudate: ) chide de origine mecanicé -transsudate Tebniex: se tour in patanul Berzelius 100 ml apa. distilaté la care se adaug’ 23 picituri de acid acetie glacial, Se omogenizeazi amestecul, Din lichidul de ‘erecta se aicurd usor 1-2 pie, eft mai apeogpe de suprafaa lichidulul din paar ‘Objinerea unetopatescenfe ca un Fum, inseamna reacie pozitiva, deci ensudat, Daca zu 2e produse nici o moditiearereacfia este nogativ’, desi tranceudat, Transsodatul contin 1-3 u% proteine (mucind), iar exsudatul eontine peste 4 4% proteine de corigine inflanatorie care precipita in soluie de acid acetic in concentatia mai sus amintta, Exzesul de acid acetic duce la solubilizareaproteinelor. Cu toate cf reactia Rivalta sa impus ca 0 metoda fidela in diferenterea uni ‘exsudat de un transsudat,trebuie menfonatfaptul ef unee transsudate se pot comporta cea adevrate exsudate, afa cum este eazul revarsatelor pleuale la bolnaviteardici cu infarete pulmonare catcale, in unele nzoplasme pulmonare etc FIZIOPATOLOGIE = Zaha pare FIZIOPATOLOGIE ~ dans paceReactia Rivalta, poztiva int-un Tchid de aseita da indieaj asupra wel origin inflamatori a aeestuia: TBC peritoneal, infeetie bueterand, eancere peritoneale Dimpotriva, o reactie negativa orienteaza eftre originea mecanicd iritaliva sau prin staza cireulatorie a aeesteia: insufieien cardiac, ciroza, hipoproteineiie, stiri de denutife, unete cancere de organ abdominal ew reaetieinitativa de vecinatate Pe tanga reactia Rivala cexumene biochimice, eum arf: =dovarea glucozei n lichidele din seroase se mai pot practca si alte laze Fibrinogenulais = dovarea acidului lactic, ete © concentrafe de ylvcozt fn lichidul pleural sub 60 mg/d, in prezenta unei licen nomale, se suspicioneaza originea tberculoasa a lihidul Un confinut fn fibrinogen sub 30 my pledeaza pentru un exsudatinflamator Un fibrinogen peste 30 mg/dl sugeteazd etiologia earginomatoasaa lichiduli, DIAGNOSTICUL DIFERE ~_Test Aspect Fibrin \TTAL AL REVARSATELOR PLEURALE Exsudate _Reactia Rivalia Gilueoza [Thi tevaratTsen | i Deusitite [Proteine totale e reveal Ser fn lichidele din serouse se mai practic bactetiologice, anibiograma, BULETIN DE ANALIZA: Bul. de 23 ani acuza astenie fizicd, indispozite. febed. sciderea ported de anineane, grea, durere in aneul drept, stare subfebrila xumene de laborator V.S.H. 38 mand! hy 70 m2 [14 000/mmne (PMN: 90%, L: 8%, M: 296) Proveine totale: 72 yi Alburine/globutine: 0,9 Haptoglobina seriea: 280 mg/dl Fibrinogen: $ g/l {in mod cureat examene: citologice, Diagnostic cea ¢inflamatorie (probabil apendicita acuta) Cap. I INVESTIGAREA TULBURARILOR MULULNERVOS CENTRAL T Iuvestigarea lichidului cefalorahidian (LER) Examenul LCR este necesar pentru diegnosticul afeetunilorinflamatori, tumoale sau raumatice meningo-cercbrale, LCR-uleste un produs de seeefe al plextor corde ale capilarcior din pia rater, ere cireuld in dou companimente ce comunicd fire ele: central (euttcul gi periterc (pagiul subarahnoidian al exeieatui si maduvei spinti Resorblialiciduluéeeforabidian ate loc a nivel vilozitiilor arahnoidiene st granulate Lai Pachion, dar si tn spaile perradieuare si perinewronelespinae si craniene pit osm, fetrul principal nin de presiunea hidrostatic8. Funfia LCR-ului este i pare mecanict, de sustinere gi proteeic & exeeruti (core plutei in LCR) fia méduvei. LCR ajuda plstratea constant a presunit intracraniene. LCR ars ro gin eliminarea produsilor de metabolism si cteeruui gai ezlor rezulai din leziuni neuronale, Este, de asemenea, gi un mediu de tensfe al unor substanfe din snge, spre parenchiml cerebral si invers. Ince singe cireulant gi spaiul subashnoidian pe de o parte si inte spat perivascular si parenchimul nervos pede alli pate, se gAseste endotliul vascular, sistemul reticulo-endoelat si nevogla, care consttuie "barera hematoencefalicé". Compusi ai singelui, substnf tozice sau medicamentoase, agenti microbieni, posed prayuri diferite de pesmesbiline fh de barerahematencefalic. In afejurile inflamatori ale meningelui permeabilitatea barierei hemtoence'lice este crescutd Homeastaria LCR este mentnutl prin aojiunea concomitenté a mai multor facto’ (eeemte, circulate, cesbsorbie, bared hemataenceliel) Fecare tn parte putindur modifica compoziia chic, Punotia rahidiand (loibart sau subocciptala) se indies: 1. in seop diagnostic, pentru recoltarea LCR sau injectarea nor substante necesremislografie sau encefslografic 2. Tepeutc, pena intoducerea unorantbotice sau sera specific, edt $i stra deconpresiane in eazul taumatsmeor craniene. 3, Anstezie loco-regional, pent intoducerea unor substanjeanestezce [a Aifeste eae le sstemului novos. TEIOPATOLOGIE = Zoran pretcn8 Punctia veniriculard Ta adult este verervatl neurochinurgululy la sugar Fontanelele find deschise, punctia ventriculilor eetebrali este un act de mick chirurgie, Materiale necesure pune 1ce de punctie rahidiand cu mandtea, sterile $i uscate, de diferite mirimi, adeevate locului punetei; seringi, tincturd de od, ‘manoineim Claude pentru misurarea presiunii, eprubete curate si unele sterile, ‘medicamente analeptice pentru combateres unor eventuale accidente. Tehinica punctiei rahidiene; bolnavul este adus la merginea patulu, cu spatele citre medic, ghemuit cu genunchiirdieati spre gurd, capul aplecatinainte, spatele ‘ncovoiat in formé de are (pozitie “spate de pisicd”), Incurbarea accentuatd & coloanei vertebrale areca scop indepirtarea cit mai marcatd a apofizelor spinoase, croind astfel spa(ii cit mai largi prin care se va pitrunde cu acul in spatiul subarahnoidian, {n prncipiu, punctia rahidiand se face intra 4. sia S-a verter lombard pe linia mediand sau lateral fa 1,5 - 2 em, In acest eaz acul find indreptat oblic spre linia medians. Acul pitrunde 4-5 em, SteSpungerea ligementelor df 0 senzaiie asemandtoare strdbaterii cu acul a unei lame de eaucive, Patrunderes in spatial subarahnoidian este unmatd de scurgerea LCR, aceasta avind loc sponten deosrece normal lchidul se giseste sub presi Examenul LCR comporta: examenul presiunii, examenul macroscopic, ‘examenul microseopie, chimic si bacterilogie, |. PRESIUNEA LGR se misoari cu manometrul Claude si variaz4 in mod normal cu pozitia bolnavului, nivelul punctiei si cantitatea de lickid. In pozitia culeaté Ia adult este de 6-20 em apf, iar la copii 5-10 cm apt. Presiunea creste cu 4-5 cm apd in tuse, efort, pralel cu eresterea presiunl inratoracice, ceea ce duce Ia ingreuirea scurgerit venoase gi consecutiv la creslerea presiunl intracraniene. {in conditii patologice presionea LCR prezintS variagii importante, Astfl, presiunea cresée in hipertensiines intactaniand tntilnitd in tumor, abcese, encefalit afectiuni meningiale, hidrocefalie. Sindromal de hipotensiune af dup tzumatisme craniene sau punetiélombare repetate. Moditicarea presiunii LCR este provocatd de variaile de volum ale singelui circulant, Aste, singeririle mesive duc la sciderea presiunil, pe c&nd introducerea intravenoast relat rapid a $-800 ml solusie izotonic’ provoacd cresterea presiuni Introducerea de soluiihipertonice-glocozA 40%, sulfat de magneaiu 15-25%, duc la scderea masei encefalice prin absorbyia apei din fesutul cerebral si secundar fa seldorea prsiunii Variajile presiunii LCR ridicd si problema permeabilitii spatilor de circulate care este evidemiaté prin modificarea presiuni venoase intracraniene. Compresiunea jugularelor timp de 6-8 secunde - proba Queskenstedt - Stockey - tiv, FRIGPATOLOGIE- deena pte 9 “ice Th condi nonnale To dublrea presunit LCR, Imediat ee compresiunea Supulalortnceteazdpresionea rovine la valarea ino8. fn hipotensines ‘eral pesinea LCR este se zu prin hiotensiamea venoas. In hipetnsiunes arieral necompliatévalorile presinit nu eres, dar atunci cind evolueazd cu complica de tna enesflopatie’hiperensve, presinea LCR ese ereseut, iocrea spf subaranoidan spinal na duce la creyerea pestail LCR Ia compresiueajugularelor,pesunea eestnd is compresiunes abdominal UCR se scurge usor peiturd cu picttu, sau fn jet, uncori find necestrt xtragect cu sernga, Lao puntie eva exirage cel mult 1012 ml cid 2. EXAMENUL MACROSCOPIC ASPECTUL LCR. ‘Normal LCR este car, impede a “apa de stincs” si face puind spuma eénd este agitat cantate ereseutd de spud sugercazd o hiperprteinorahie. Patclogie LOR poate fi: 2) hemoragic, ea urmare unei greseli de tehnicd prin njeparea unui vas; fn acest cea lichidul are tendinjé de clasificare pe masura extrageri, iar dup8 centrifugare supernatant rimne clr. In hemoragia cerebral sau meningee, lichidul plistreac culoarea rosie pink la sfiyiul punctiel, mu coaguleszS, iar dup centifugare superatantl rimdne xantoctorn sau r0z; | 'b) santocromic (coloratie galben uniforma), in hemoragii meningee mai vechi prin wansformarea pigmentului senguin, fn ictenl grev, in polirdiculonewrite prin cresere cant de proteine; de asemenea in compresiuni rahidiene; ) coalescent sau tulburare datoritd cresterii numa de celvle (peste citeva ‘ule pe nme) sau clnd crest canttatea de protein; ‘d) puruleat, in meningite bacteriene prin cresterea extrem de mare a numfrului de celle ©) dar, dar cu cétevasute de elementecelulare (miroscopic), in meningite TBC, imeningitele virtice, eneefalité epidemics, poliomiei, sclerozd in pci FFonnarea wou cheng (val de fibrin) Ia suprofaa lichidului dup8 10 mite de prelevate se inne in meningita tbe 44 mai rar in meningita limfocitas. Lichidul xantocram poate eileodatd cosgula masiv in eprubets, spontan, ind conjine 0 canftate foarte mare de albumine (eSteva grame): in unele meningite purulent, compresiuni medlare (blocaj spinal) si mai ra in tumor sau hemoragie cer 3, EXAMENUL MICROSCOPIC - CITOLOGIA Eximentl citologic se practic’ in prima ork dupS recoltarea LCR, deosreve mai tara 0 parte din celule se Hizeaad, Normal in LCR Ia adult se glsese exclusiv 0-3 Timfoctelmave, La copil nunsial varia fa port eu Virsa: - prematur sub SOsmme; rnormopenderal sub 30-40/mme; sub 3 lun O-8tmme; peste 3 luni O-S/mme, FILIOPATOLOGE - dunes patice10 ‘Numiritontea se efectueazl in celulele de numirat Nageatle sau Fuchs- Rosenthal. Se preferd ultima, pe care numdrdtoarea este mai ugoar8 si permite ‘examinarea unel canityi mai mati de LCR. Celula Fuchs-Rosenthal. Suprafata de numrat are forma unui teat eu letra de 4 mm (suprafaja = 16 minp). Lin triple separd 16 patrate cu suprafaja de 1 ‘np, care 1a réndul lor sunt subdivizate prin linit simple in 16 patrate mai mici (suprafata 1/16 mmp); adncimea camerei: 0,2 mn; volumul eamerei = 3,2 mme. Metoda de lucru, Se pun int-o eprabetk de hemolizd 0,5 ml soluie Tick plus 0,5 ml lichid cefblorahidion de analizat. Se omogenizeaz’ bine prin agitare si barbotare. Se umple camera de numdrat Se ajteaptd 1-2 minute pentru sedimentarea elementelor. Se numds& la tmicroscop clementele celulare de pe inteeaga suprafald a camerei (S = suma lementelor) i se impart eu 3 (volumul eamerei. 8 Catout: N= § a elemente/mme LCR. Numrarea clementclor se poate face si utilizind pipeta Potain pentru slementele albe, Se aspiri lichid diluant pind Ia diviziunea 1 si dupS stergerca cephtulul pipetet se aspirk LCR pink ta diviziunea 11, Se poste ulliza camera Barker-Turk, {La efectuarea caleululu se gine cont de dilujia ficuté gi de camera pe care a Aicut numsedtoarea, Pentru diferentierea elementelor celulare din LCR se fie Jatiuri din sedimentul contrifugat tretat cu solujie Samson, pentru lizatea eritrocitlor Formula leucocitarl se face dup& colorarea frotiului. Normal (Fig, 1) se glsese in formuli: 83% limfocite, 13% monocite gi 4 % celule neidemificate; nu trebule $8 ‘conti polinucteare si plasmocte, Poemesit Fig. I~ Aspectul normal si patologie al frotiulu din sedimentul LCR HIIOPATOLOGIE~ dhe passe un Cifte erexcule ale elementelor celulare denotd iriaiie @ meningelor, care ma sunt negptrat de natu infeetioass. De aseinenea trebuie st se find seama de ful 8 un nundr normal de celule nu exclude un proces patologie lovalizt le nivelul sistemuluinervos central {In conditii patologice (Fig. 1) se constatd cresterea numinului de eelule ~ pleiocitoza - in unmitoarele siti = linfocite - in meningita tuberculoasé gi de asemenea In meningita luetica (60-500 clemente/mme), sclerozt in plici in care caraceristic este prezenia plasmoctelor, uncle tumori cercbrale sau ruhidione (5-50 elemente/mme); = polinucleare neutrfile, eozinofile, monocite, plasmocite, macrofage (celule inflamatori) in meningita microbiand. pneumococic’, meningococicd. Aceste clemente pot si spard Tn LCR i in uncle infarete eerebrale sau tumori, decd existh ccomunicare fire spatis = colle tumorale adesea adunate in placarde, sunt dovada unei tumori cerebrale primitive sau metastatice Prezen{a lemutilor este caraceristict hemoragiei subsrahnoidiene meningees ile apar alterate si se remarch o reactie macrofagics de inglobare a acestors. ‘Apart fa LCR 8 unui numér mare de macrofage gi a celulelor gliale in placarde, caracterizeazA sindromul distructiv de necrozs si ramolisment cerebral. ‘Mal pot fi semnalate gi alte elemente in LCR: cluperci, paraziti (csticerci sau rypanosome), Dei elementele eclutare pot avea semnificatie pltologies in douk circumstanje: unele desi fae parte din tabloul celular al LCR normal sunt anormale prin morfologie gi numrul lor, altele sunt caracterizate prin prezenja de celule sidine, 4, EXAMENUL CHIMIC ‘LCR normal conjine urmétoarele elemente principale: hem = ploteine totale 015-045 pf atbumine 0.15-0.30 eA slobuline 0,04 - 0,09 ef + glucoza 0,45 -0,75 of + clue de natiu 7-75 eh ealeiu 0,04 - 0,06 9 In condi paologice acestea se pot modifica cantitativ sau pot $8 aparh gi alte clement (biliubina, proteine imune, enzime, oxi-Hb si metHb, ec). a) Determinarea proteinorahiei Deferminarea cantitativ’ a proteinelor totale tebuie efectuatd imediat dups punetie FIZIOPATOLOGIE - dace pracaceTelnizar Meioda consil Tn presipiarea protenclor cu acid wicloaoate 3% Se introduc int-o eprubetd de hemoliza 3 ml acid sulfosaliclic 3% peste care se adaugi 1 ml LCR lar, dupS cenifugate. Se aseapid 5 minute, duph care se compatdaspecul mai mult sau mai pun tubure al LCR cu tubule etalon. Valorie normale sunt fate 0,15 0,45 gf lectoforcea LCR separd § componente: prealbunind 3%, albumine 60%, alfaglobuline 14%, betaglobuline 12% si gumaglabuline 8 Determinares caltatv8, cea mai freevent uilizas, se face prin teste simple care dtecteazé numai ccestet in ansomblus globulinelo - reactia Pandy gi reetia Nonne-Appelt. ‘eactia Pandy const in precipitarea protcinelor cu soluiesaturath de fenok 10% (recta Pandy), cind acestea sunt sbundeate fa LCR. Prealbuninele sunt exceptional modifiete,scizind tn unele meningie sau ereseind in polradiculonevrte, wumori cerebrale gi unele meningte, Creterea alfaglobulinelorsurvine in tumor cerebrale, siflis meningo-vasculsr, meningie, Ia tumosi erase. si etaeglobulinele, Cresteea izolath a gameglobulinelor eu proteinorahie normalt est caacterstics pent scleroza mull Metodele imunologice (imunoelectroforeza, imunodifuzia), au permis ‘dentificsrea tn LCR normal si in diverse boli neurologice péné le 40 factuni protcice. tn seleroza mulipli s-au iolat benzi de gamaglobulne (IgG) sinttizate inteanoveaxal in infect cese IgA gi IgM; eresterea acestor frau este similar cel din plasma Teinica: Pe 0 sic de ceasomie se pun 0,5 ml solic feno, peste cae se picur cu pipeta Pastur 1-2 pictturi de LCR. Reacfia se citesteimediat pe un fond negra LCR normal d& numai o foarte find opalescent, nota cu 45 patologc se formeazd preipitatulalb cfnd piciturle de LCR vin in contact cu rativl, dind reacia pozitiv de diferte imensti: + slab poztv; ++ tlburare usoar +++ tulburae intent +++ aspect liptos Reacfia este pozitvs in meningite, ifs exantematc, parlizie progresiva si summor ale méduvel spindei Reacta Nonie-Anpelt consti tn precpitarea globulinelor eu o solic semisaturat de sult de moni 83% Telnica:int-o cprubett de hemolik se introduc 0,5 ml solic satura de NHSO, peste care se adaugX ujor, pentru a evita amestecatea, 05 ml LCR. Dup& 2-3 minute se urmaestedack la ina de separae @ LCR cu reactivul Nonne-Appelt sa format un inel de precipitare, Apariia unui inel wlbure indicd o crestere patologit a slobulineor. FIZIOPATOLOGE - dona psa TReacja previnisdiferive grade de lntenstate care se noteazd cui ¥, #4, HH, Este mai sensibild aga de reset Pandy, Protenorahia creste in: proceso inflamatorii, meningoencefslitice, tumori cerebrale, taumatisme eranio-cerebrale, erize epileptice, poliradiculonevrite, compresiuni medulare, puncti rahidiene repetate. Raportul globuline-albumine, normal 1/4, reste foarte mult in sfilisl nervos. Proteinorahia poate seddea in; stiri de denutritie accentuat, hiperhidratare intr protinorahie si citologia LR se stabilese urmitoarete relagi: 1, Crejterea simultand a ambelor elemente in inflamatii meningiene. 2. Cresterea in special a albuminelor (disociatie albumino-citologict) in poliradicuionevrite, compresiuni medulare. 3. Ceslerea mai ales @ nunvirului de celule (disociatieelbumino-citologic8) in poliomielés, boli infectioase abacteriene ale sistemului nervos, b) Determinarea glucozei (glicorahia) se efectueazs cantitativ cu rmicrometede Hagedon-Jensen ulilizatd gi la determinarea. glueézei in singe. Glicorahis reprezints 50-60% din valorileglicemiei, normal rinnnd intre 0,45 ~ 0.75 Determinarea calitativa se poate efeetua prin reacjia Haines: aceasta permite 0 apreeiore orientativ Meta Haines const’ in redueerea hidroxidului de cupra slucoze [Reaclivul Haines, Se dizolvé sulfat de cupru 2 g in ml ap& distla; dupt divolvere, se adaugh 15 ¢ glicerind gi apoi 150 mit din sotutia NaOH 5%. Telriea: Se pune ino eprubets | ml reactiv, se inedlzeste pan ta fierbere, se adaugi apoi | ml lichid cefslorahidian; se reinctlzeste si se citeste culoares aplinut CCulcarea rosie galbend corespunde la 0,60 gf (elicorahie normal#). Culoarea violeté caespunde la 0,30 gf (glicorahie sctzuta). alcarea albasird corespunde la 0,20 pl (glicorahie foarte sc). act culoares este royie se vefuce seacfia eu lichidul diluat 1/2 tn ep ds Glicorahia este erescutd in eazurile de diabet, in congestii meningiene, rmeningite aseptice, encefalite, tumori cerebrale, hipertonil eseniale, epilepsie si ‘uneori in poliomielii. Gticorahia este soSzuti in meningita tuberculoast si in meningitele acute ) Dozarea clorurilor, exprimate in CINa se poate realiza prin metoda ‘Vothard. Normal clorurile variazi fnte 7-7,5 wl. Valor crescute se intilnesc in neffite(retentie de clorri,abcese si tumori cerebrale prezenia TIIOPATOLOGIE - dima pce14 ‘Sciderea clorurorahiei apare in meningie, n special fn cea uberculoas®, cind poate ajunge la 6,1 -5,2 el siinsifilis 4) Lipidele, rar determinate, se gisese in concentratie de 1/700 fay de cele seriee. Dozarea lipidelor totale, a Col esterficat, a fosfolipidelor sunt necesate Pentru diagnosticul sclerozei in plici (eresterea fosfolipidelor si a colesterolulu) sau a sclerozei multiple (cresterea Cal, esterificat) ©) Enzimete au fost identificate in numdr de peste 20 in LCR nommnal sau patologic. Dintre acestea, cel mai bine studiate sunt proteinazele; activitatea proteinezelor neutre este net czescutd in procesul aeut de scleroz4 multipla. 5, ALTE DETERMINARI 8) Examenul bacteriological sedimentului LCR, dup concentrarea prin centrifugare sterlé 15 minute la 3000 ture, Se fae examene pe lamnd, culturi pe ‘medi, inoeutér Is animale si antibiograme. b) Reacti serologice pentru sifilis Se efectueazd reacjia BW la cald, dar si la rece 1a 44°C, Rezultatele se noteazd cu negativ, sau cu un +, Hy HH, HHH, precizdnd astfel absenta seu prezenta infectie lueice in situatia tn care serologia sanguin nu este cert. Tabel It Modificdri ale LCR in unele afectiunt meningiene ‘Gurciovtet] COR | Weningta | woninite | Monnaie” Toma Tape Tinpede | tutbue | Trapode | Tanpede Tipe] Guloares | ineolor | gt | ator | ineolor Tiviocomie Elemente | T-Simme | pleocies [peiocioailpleosiaal | plocioal | pleioclions figurtive ‘sonulo: | Tifosi varbis, | ovabi, | seacrofagied id Tenors | ffir Prothane [OO] — Tt T_[Tmodeats]| ? modes] 7 Glcorie _[@45-0759i] 1 T Ww N T Gloraiorhie | 7TSe |W T Ww x W Beamer a co : i bacerclogie diver _| Gava) Hi, Electroencefalograma (EEG) EEG consta in culegerea, emplificarea si fnregistrarea grafied a actviiti bioelectrice @ neuronilor eerebrali transinisé transeranian, Sursa electicd a EEG 0 constituie potenfalele dendriice si postsinaptice; Potentislele de acjiune se anuleazA reciproc in masa celularé. Ritmiciatea bioelectrieg fiiologicd este explicatk prin sincronizarea (desctrcarea de impulsuri 1s Tn acslagi tinp, fazd si sons) gi sumarea potenfalelor unei populait neuronale intro regiune, prin circulagia influxului nervos pe circuite reverberante intraconticale, sub influenya antagonists a sistemului activator ascendent teticult gi a sistemului talamic.nespecific difur. Aceste sisteme antagoniste de controt maduleaz’ slectrogeneza, in functie de influenjele factorilor hormonali, ale mediatorlorchimici sia infuenjelor nervoase extero- si interoceptive, Culegetea reactillor de poteniat dintre dous puncte se face cu electrozi impolarizablii de Ag; Inregistrarea In derivaii monopolare gi bipolare (derivatie - ‘grup de doi clectrozi leyati la acelagi eanal do amplificare ce culeg un curent clectic foarte slab care se poate apoi amplific). Derivatile eu distanjS mic’ tntre clectcozi exploreazd mai bine suprafaia (OP, PF, TP) in timp ce, cele cu distanys ‘mate inte eleero2i (OF) exploreazs zonele profunde ale sconrei (O = occipital; P ‘= parietal; F= frontal. “Traseul de repaus se Tnregistreaz’ asezind bolnavul complet relaxat, la adipost de stimuli senzoriali, cu ochit inchsi. Blectrozii sunt tn prealabi tnmuiagi fn solujle cloruraté (NaCI 196) gi apot fixayi tn pozitt simetrice faf8 de linia smediand, avind tn vedere asigurarea unui contact bun intre electrod i pielea capulu, degesaté in prealbil cu alcool santas. ‘Analiza traseulul EEG ‘Traseu. EEG este format dinte-o succesiune de unde cu aspecte difeite. Fiecere und trebuie examinath fn ceea ce priveste forms, durats, amplitudines gi rit, Ca forma, unda poate fi: « monofezied -adicd inte-un singur sens; «+ bifacicd - cu 0 deflexiune negativ urmatf de una pozitivs, sau «+ polijaicd ~ cu mai multe deflexiuni pozitve si negative. Durata unei unde se misoaré in milisecunde (ms) din momentul cind pirisestelriaizoelectrid si pind revine la acelasi nivel Amplitudinea sau volijul se misoari in microvolli (uV), in report eu etalon fsseris (50 pV), dela un vie la celtat al unde Ritrnul reprezintd periodicitatea cu care survine acvlagi elemnt grafic pe unitate de timp (1 secund’). Pe traseu se inseriu mit de unde diferie, astfet e& este imposibil de analizat fiecare element in parte. In practicd se face numai o analizA globalS, Astel pe bazn studiului amplitudinii gi fteeventei, se aprecinza lipurile de unde existente (ritmurite predominante), raportul de inciden(A dintre cle entuall, precum si repertzarea lor pe diferiteariicerebrale (occipital, frontal, temporal, parietal). FIZIOPATOLOGIE~ daca poate TIEIGPATOLOGIE - Zest pct‘Sau diferenjiat 4 viumuri principale (ipuri de unde) Fig. 2) itwuRi Asrec: recvenre [AMeumupine ecre EICLURI ge (mierovelti) ” ~ Rltrvul delta &,, cu freevenis de 0.53 eee 410 amplitine 20-200 w. Este un rim iziologic la sugar, ial alt onal se ities numa in stare de sor pofurd, In fara acesior stati ete consderatpatologie iter’ | iomsliomontle| 8 tere | 20 m0 Ritmuri thao | nnrma: Bemierocitoz’: (C=macrocito=d ‘completeatabloul unei anemi hemolitice Eventuala constatare de punctatii bazotile indica intoxigatia eu plumb sau anilini, recomandindu-se evidenfierea mai clara a’ pranulajilor bavoile (ribonueleoproteine) prin coloratia cu albasiry de metilen. Corpusculii Heinz. sunt granule mici rotund, agevate spre periferia eelulet colorate cu colorant antics (albastru de Nil, violet de meu!) Inginite in imoxieatii eu substante methemoglobinizate Uncori, ertracitele pot prezenta diverse restuti nucteare sau eitoptasmatice: + corpuscult Jolly, resturi de cromatind nuclear, rotunzi, densi, eu alinitate (inctoriats arurofita, ce apar in anemii grave, mai ales megaloblastice, + cele Cabo, formafiuni subir Mamentoase, in Forma deine, de era 8 azarolile, dispuse in eentrl sav la periferia eriocitului, intinite in ane fourte grave din levcaze, neoplasme sau emi aplastic, ~ FIZIOPATOLOGIE ~ Lucndet practiceae U1, Teste analitice pentru diagnosticul diferential al anemiilor Teste analitice pentru diagnosticuldiferential al anemiilor (veri abet r.7) 1 Numdrarea de reticulocite 2. Determinarea rezistenfei osmotice a hematiilor 3. Examenul frotiului de miduva hematopoitica 4. Investigatit speciale pentru stabilirea mecanismului de producere a anemiilor 1. Numérarea de reticulocite Reticulocitele sunt cele mai tinere hemati trimise in circulati, eliberate de rnucleu, Sunt puse in eviden|a prin colorajia supravitala cu albastru de briiant crezil, pe frotiu nefixat, Colorantul intra in celula scoasd din organism, dar ined vie, si precipita ribonucleoproteinele din citoplasma, care apar sub forma unui reticul albasru, Acest reticul nu se coloreaza cu colorajia panoptics (May- Gronwald-Giemsa). Pe © lama se pune o picatura de singe periferic. Se amestecs cu colful tunei lame si dupa $ minute se intind frotiuri care se usucd Ia aer. Se ‘examineaza cu obiectivul cu imersie, in reticulocitele albastre-verzui palide se 16°) = Fevitina serie - valor’ normale: 30-300 ng/ml by Studi absorbjioiintestinale aFierului cu ajutorul izotopitor, ©) Froful de maduva osoast in anemia feripriv: = disparitia depozitelor medulare de fier (la coloratia cw albastru de Prusia) din eclulele eetieulo-endotetiale ale maduvei oso «Fier seve (sideremie) valor’ normale: = numa erescut de normoblasti, = eriroblastiferiprivi (cw mem 1 Fran, ‘abel ne3. Teste de dil njiee ale anemiilor mierocitare si hipocrome “Anemic Betatalasemie | Anemia — din’ [ezna tei Potion | aot a a | Gig Coot N Ww Feritina serict v |W ¥ [ier t J FIZIOPATOLOGIE - ucnen practice36 ‘Anemie wicrocitars (EM < 804°) * ‘Rezeive medulare defer 7 Seinwe 5 Deficient cai fete sideroblastic& Anemia |—s[ Taasmie Lf Avemie din bt Algoritm de diagnostic i anemiile microcitare $thipocrome B. Teste analitice pentru anemii macrocitare {vezi algoritmul de diagnostic pentru anemiile macroeitare) 4) Frotiul de maduva os0as4 in anemia megaloblastica: = miduva este hipercelulara, + modificari megaloblastice tn toate stadiile de dezvoltare ale globulelor i, cu asincronie nucleo-citoplasmatieg; = raportul normal intre clementele seriei eritrocitare si elementele seriei sgranulocitare de 1:2 poate deveni 1:1; + modificarile megaloblastice afecteaza si precursorii granulocitari si ombocitar TFIZIOPATOLOGIE ~ duce pce 7 by Explorarea vitaminel 13,» = Vitamina By seried (valori normale 200-800 pg/ml) = Proteina de transport (transcobilaraina I i I) = Siuiul absorbjieiintestinale a vitaminei [yy mareate eu Co! pein test Schilling “estul Schiling: Un ps important in investgarea unui pacient cu deficens de Asahi dah are say nu absorjie normal a witarine. Aces Tuer se oral vi B12 marca ew Co rdhoetv. O dav de wit, BIZ meat ‘alioaty este wdminsatd yucienuat por os, urmatd de © doz mai mare Je vit, B12 ‘erat sdiistals intramuscular. liste coleeai rina din 24h si este ernst radhoetvttea urna Tn mod normal, exeeia urna este mai mare de 10% din doza administra pimcle 24h; la pocienfi eu anemie pernicioast sau la cei eu dicen de vit B12 social cu malaboriie intestinal, exeretia ese de obicet sub 5%, Exeretin poate fr ‘esc in anemia pericioass pain administarea sultan de factor intense, pe edn ‘reread setzutn zal uno malabsoryi do cauzh intestinal = Anticorp antifactor intrinsec, anticorpi anticelulé parictala, + Explorarea aciditatii gastrice: aclorhidrie refractara ta administrarea de histamina, ©) Acid folie serie ~ normal: 3-20 jp Treats mack (VEM>96p") ¥ Teves — x a TermleSeimie |_| Tieronge Tro mde mal ‘cea [+] emai nap 1 Soa esas soins ¥- + ‘ancl Det s Lig} deficient’ de 1 vitBI2 aeste vit ed i 2 sae Algoritm de diagnostic pentru anemii macrocitare38 SS 39 G. Teste analitice pentru anemit hemolitice lor hemalitice a) tnvestigatia imunologic nevesara studiului an autoimune. = Ewidentierea izoanticorpilor prin testul Coombs indirect in singele Femeilor gravide Rh negative gi prin testul Coombs direet pe hematite ecpilului nou-ndscut + Anticorpi impotriva antigenelor din sistemul ABO. = Daterminarea de aglutinine gi hemotizine ka eald gi a rece, {n anemiile hemolitce se urmarese tn special (vezi tabelul nr.4 si nr.5) + semnele de distrugere exagerat:hiperbilirubinemie (normal 1 mg%) prin cresterca bilirubinei indirecte si ieter hemolitic; resterea stercobilinogenului (normal 110 mg/24 ore) poate ajunge pnd la 300 mg/24 ore; hemoglobinurie datorité cresterii hemoglobincmici (4 smg/100 mt ser); + semnele de regenerare exageraid: cresterea reticuocitelor pind la abel ar 5 Teste de faborator pentru aprecierea tipului de anemic hemotitica 100-900%e; policromatofilie; hiperleucocitoza si trombocitozs, Fratu de singe Teste de labora] Diagnostic hiperplazie eritroblasticd medulara (predominderitroblast oxi. | peter |__suptimentare Tabel nr4 | “STerocite [Test Coombs + Tnemie hemoliicd Evaluarea de laborator a hemolizei } Rezis matic ‘Semne de distrugere exagerati a globulelor ros coscuta Clue fn form de roatl | Teste functional ings ____| normale ‘Celule tn ints Clectroforeza Hib moll sar ‘+ Hiperbilirubinemic (neconjugata) ‘© Haptoglobing (Hp) seazutd sau absenta * Urobilinogen erescut © Hemosiderinurie Hemoliza intravascular: + Toate cele menyionate mat sus & © Testud de reducere a methemglobined (testul Brewer) nf indirect deficienfa de gluvozo-G-losfatdchidrogenara (G-6- + Hemopexina scazuté sau absent eH creme 4 bps ese HOF oeseut femoliz4 travasculara: arp see o Toe cele menjnse mai sus Toxo aoe * Methomalbuming | Drepanocite| Tesie de siclemie poztive | Siclemie | Eeetroforeza ib: Hb S © Bilirubind ~ absent | by Teste enzimatice gi chimice I Evi PD Prineipiu; oxidarea homoglobinei in methemoglobind eu ajutorul nititului de sodiu este reversibila la. subicetii noemali in prezenta albastrului de metiten; transformarea este ireversibild la deficienii de G-6- * Reticulocitoré ‘+ Hiperplazie critroida ‘© Reducerea raportului dintre elementele seriei ‘granulocitare gi clementele serie ertrocitare __+ Policromatofilie FIZIOPATOLOGIE = Zaman pace PD, Alhastrul de metiten determing reducerea rapida a methemglobi hhemnoglobina, in prezenta methemglobinreductazei, deoarece stimulewa pentozofosfatulut ducand la eoxidarea NADPH -ului ‘Fehniva se luereaza conform tabeluluine.6 THIOPATOLOGIE = Zaman pact40 41 eee eee Tabel n.6. Telnica testulul Brewer critwcitele nome pot genera foarte rapid glutationul redus din glutation “Susranjele Mund burl] sre scopes puna eal wile [TT [Wi] 27Cimpde Dor drt re Privocle et deft de G-6-PD, dearece an 0 producie seid de [Oita Oit ma] eat ein ct. NADPH, ao capactte Hinata Jea enti in tare redusa grape SIH [= [orm] ssaneetevetcr0 ale glutationl, tripepid ce tebuie proj pantry ch reprerint placa [Sat | mt amt turant prin ea edtoctl pid impotriva uni numa mare de agent xian. Realtatlaossui defel este prezenta Th riot une ean Rerulate interpreta cacesive de api oxigen, care provoaet degsadarea hemoglbine! si “Tub I este un tub martor de referni, care, in slutieapoas (0,1 mi a seutlaea dtl de vai a riot, concomitent eu tenga de Frmare 10 mil ap distiats, do culoare rosie lara emlobine fn eatitate mae ‘Tubul Il este tubul pozitiv care, in solutie apoasa, dao culoare bruna Indivizii cu deficienta mostenita de G-6-PD nu prezinta fenomene de (mmethemglobing, hemoli dach singer’ substan capable 8 inere proces chimie Tub It repreznts proba propri-zis8,culoarea acsteia comparindu- desis ai ss. Real di, 8 leiunea Biochimie poate mine Intent se eu euloarea probe’ martor (abu 1 gi eu euloarea probe sigur poiive toa viafa una individ eu deficionys de G-6-PD, daca nu apare un agent (eubut I, copii si deve acastanomaieenzimatica eric La indivizii normali: culoarea probei din tubul IIT este rosie, cla idemtica cu cea de ta tubul I La bolnavii cu deficienja de G-6-PD, forma homozigot, culoarea probei din tubut IIT este brund, idemtic& cu cea din tubul II, La indivizi heterozigoyi Testul chimic de determinare a Ito alcalinoresistente (HBF) + Electroforeca hemoglobinei si testul de sicliare (HBS) Dozarea methemglobinei culoarea este intermedia gi varaza dela rogu spe brun, «) Determinarea duratei de viola a evtrocitelor prin metoda radioizotopica Deficienja enzimei determina denaturarca hemoglabinci cu parifia reprint stl de certtudine al hemolize, find extem de util in special in corpusculilor Heinz, oxidarea lipidelor de suprafofa si tulburéri in hhemoliza compensata, De asemenea, constituie o indiatie majord pentru regenerarea glutaionului redus, astfel, hematile au o fragilitate creseuta stablirea organului de sechestrare predominant. Cea mai, bund dovadd dlucdind uncori la anemii hemolitice nesferoctare, foarte grave. Observatia hemutie au durath de via scurtata este marcarea lor cu *'Cr gi reinjectarea clinica semnatase de mult vreme apartia de hemolize severe la unii Jor la pacint, Durata de vialt a hematilor poate fi apoi urmsita prin indiviai dupa ingestia de medicamente: primachind, sulfanilamida, PAS, recotarea de probe de singe Ia anumite intervals de timp si masurarea niteofuran 5. faacivtii, De ascmenca, *'Cr deporitat in splind sau feat poate fi Mecanistnal hemolizei a fost elucidat cind s-a constatt 8, erirocitle etectat prin plasarea unui detector de raze pe suprataja corpulut Ia nivelul indivizilor susceptibiti prezints un defect in celea acrobioticd a plicalizei s0esior organe, (url petozeto) i anume,o defen transmis eer de G-6-D. Hemoliza provocatd. de diversele medicamente pare st fe rezuttl net react ine substanja.respectiva (6a a ‘umil- metabo) cu oniemoglobina, care duce la formarea de api oxigenat nociv pent hemoglobin. fa hematile normal, tn prezentaglutationuluiredus (G-SH) $i 8 peroxdazsigltationulu, apa oxigenat® este rapid disirss,deoarce TIZIOPRTOLOGIE~ Zone pa ~HIOPATOLOGIE= Zan aie8 Tabel w.7. Diagnosticut diferenyial de laborator al anemiilor “inert meseacare moguls Tac fore deropeniee Tema sa Liporeenerasive | Tn emlce # Bilirubinemic dar feriprvi, ‘Singe periferie: ge porfericr | Sige periferk « : anomie © anemic se ancmiesevera [+ anemic I ga 2. rmacroctara microcitard, (sub 2 mil.) cu -aceentuats (rar ales. 132 smepalblestes Nipocrom Hematsmici, | poate lipsi) Ep eae epee ovale + sanulocie detormate, [6 Stigmate de derlys fereeion eee | ee eo RE | 12 spokilocirs — |e reiculeite ecolarate cu Hb | anizocitozs, a policromaofilie | sexzute ¥ | poikiocitors. 3 © hipereromie cu: |» trombocite + reticulocitel policromatoflie alliy retiuiosie | pont { dleucopnie | reiuloctoat aps ee © granulosite «© sideremie< | trombocitope- | teritroblast “ye le sedvute dat Sout, hiemareatain | £viafa eritroctulut z hipersegmen- |. Capaeitate de formemixte |< tate mreaFes | bilirubinemiok |# bilirubinemie + teombociteY | yiaduva osoasis [+ 4a lobulinet, | — indirect + Sideremiod critroblagti multi | 7 globuline’®™” |# sideremie® | Maduvaoseus inge periferies Hot in pusee g 5 g ii a indisect® — | emosidering | Celulritted, | MAduvd osoass: 3 24 2 + Vit By< 100 aabsenta: efort de | miduva siracd, cw | * eritropoiezi®, i g ua/lO0 ml ser. | regenerare eu | rare insuleactive in | —eritoblastit. a a Miduvi osonsi: | maturae | forme aplastce, sau | eu microcite, 2 hipercelulart cu | detcitars (forme | celulariaied prin | retculocitet® 2 caractr fatal tinee de invazie declule | Urinds 5 rmogaloblatic evirbl) | deveomid sau | urobilinogen : 3 + megaciriociive | Sdinociat de | proceseiibe, | eventual Hib i 3 + retculosie | maturatic, ooplasm iadgkin) | — prevent. Alte age |il4 E © Remosideinad | Urind nimie informe slomente isa 5 + rinks deosebit Imiloficie: saw mnie Ae 2 urobilinogen? | Sue gastre: huma de | sanguine ater} EMeeze i conti [uncon iilsetaun[erroblaglipsii | dupa varietaten é B828 pozitivs dar sensibil Ia de maturayie, in ‘anemlel 225 Sue gastric: histamina focme refaciare 438 © aclochicrie prin insuficien(a es 22 tele | Mdulreaitativa £ By {eevistena tl Wepaed * | lasBULETINE DE ANALIZA MAR. 50 ani. Motivele intemari- astenie, paloare, irtablitate, greutate in mers Examen clinic: tegumente palide cu aspect infiltratv, glosit Hunter, dspnee, palpitajii eu tahieardi, sulla sistolic, parestezii, amet, greutate in mers Examen hematologic: Ht = 20% Hb. = 6.8 2/100 mi Nr. hemati = 1.000.000/mme V.EM. = 120° ; CHEM = 34 2% Rezistenja globular = 0,2876NaCI (hemotiza initial) Sideremie = 90 jg/100 ml Reticulocite = 2% (2000/mme) Frotiu singe periferie: hematii mari bine colorate, anizocitoza pronunfaté cu ‘macro si megalocitozs rare granulocite cu nuctew hipersegmentat, Examen miduva: megaloblastoza medulara, aspect de maduva slbasta Examen biochimic: Vit. By sericd = 110 pg/ml (Normal = 200-800 pein!) Examenul sucului gastric: aclorhidre histamino-refractar8. “Test Schilling = absorbtia vitaminei Biz marcata cu Co administrata oral seat, Diagnostic: Anemie megaloblastic& Biermer. RM, 37 ani, femei distagie. Examen clinic obiectiv: tegumente palide, Koilonikie, suflu sistolie functional APP: menometroragii de aproximativ 3 ani Examen hematologic: ML = 23% Hb. = 5,7 g/100 mt Ne. hematii= 3,2 milioane/mme ° CHEM =2I g% 10 g/100 ml Reticulocite = 5% (2000/mme) Capacitatea de legare a fierului (CTL): 550 g/dl (Normal: 250-450 yi. Saturarea transferinei < 10% Feritina sericd 10 ngiml (Normal: 30-300 ng/ml), Motivele internarii: paloare, astenie, alopecie difuza, FIZIOPATOLOGIE ~ aon practoe 45 Exanenul frotiului de singe perierie:eritucite rare, eu anizacitoza intensa, Uunele eu spect de anulocite. Curba Prinee-Jones devia la stinga. xanenul maduvei ~eritroblasti multi dar cu aspeetKeripiy - seaderea sideroblastior: + raportuleritrocite/granulocite = 1,1 (Normal: 1,3 ~ 1,5). Diagnostic: Anemic feriprivi prin hemoragie cronies. ST. 10 ani, Motivele internarii: paloare, temta icteried a tegumentelor, seaiderea atentiei gi a puterii de concentrare. Exanen clinic: paloare cu tenta icteric a tegumentelor i, mucoaselor, splenomegalie moderat, Examen hematologic: 1% 6 2/100 mi alii = 2.180,000/mme Rezistenta osmotica = 0,50 % NaCl (hemoliza totala) V.EM. = 634° Reticulocite = 50 %e (2000/mme) Frotu singe periferic: majoritatea eritrocitelor au diametrul redus, sunt ‘colorate mai intens si uniform. Frotia miidava: hiperplazie eritroblastica. Examen biochimic: Fier serie = 200 jsg/100 mt Bilirubinemie totali= 2 mg % Urobilinogen urinar:intens prezent. Diagnostic: Anemic hemolitied (sferocitoza ereditara, TIZIOPATOLOGIE = Zaman patce46 INVESTIGAREA TULBURARILOR ECHILIBRULUI LEUCOCITAR Elementele seriei albe se pot clasifica in polimorfonucleare (ncutrofile, cozinofile gi bazofile) si mononucleare (limfocite si monocite), dupa aspectul ‘morfotinetorial. Diferentele morfologice se reflecta si pe plan fune|ional Neutrofilele indeplinesc 0 functie de aptrare prin fagociteza si una de seeretie (produc transcobalamina 1, alfwglobulina care fixeaz’ si transporta vitamina By tn ser). Polimorfonuctearele neutrofile, primele celule care ajung in focarul inflamator, realizeaza fagocitoza in urmatoarcle ctape: = leucotaxia (direofionarea miscdri neutrofilului cite particula de fagocitat); ~ingestia (prin emiterea de pseudopode gi realizarea unei vezicule citoplasmatce) + etapa bactericida (fuzionarea vacuole fagcitare cu granulailecoplasmaticeformind fagovomul; inti se vara granule secundare ce contin fsfataza acaina Hizozom si Jactofring, ar ulterior granulate primar, care adc peroxidaze si enzimelizazomle) Eorinofilele sunt celule fagoctante echipate enzimatic si energetic in acest sens, FFactorii cei’ mai activi chemotactic pentru eozinofile sunt complexcle antigen-anticorp, fibrina ensimele proteoltice, procum si histamina, ize fi limiteaz efectulinflamator. Eozinolille sunt mai putin active decdt neutrofilele fal de bactri si gi Bazofilele se degranuleazA pundnd in libertate heparina, histamina si serotonina, Heparina intervine tn hemostaza (agent antitrombinic) si in clarificarea plasmei postprandial prin favorizarea metabolismului trigliceridelor, Histamina si serotonina au aetiune asupra vaselor si efect chemotactic asupra eczinofilelor. Limfocitele sunt capabile si recunoascdantigencle grafic reccptorilor specifici; dupa interac{iunea cu antigenul prolifereaza si seereta substanje efectoare ccare duc la distrugerea acestuia. Reeunose antigenele tisulare propri (self) gi nu reactioneaza impotriva lor (fenomenul tolerant’). Sunt prezente dou’ populatit de limfocite: TB, cu implicati diferte in reactia imuna: raspuns umoral efectuat de limfocitele B gi rispuns celular, reatizat de limfociteleT. Monocitele din singe ajunse in fesuturi devin active functional. le au receptori de suprafap pentru IgG si Cs Intervin in apararea impotriva unor clase de microorganisme, indepartarea unor celule lezate,precum gin regarea functllorlimfocitlor. Explorarea echilibrului leucocitar se bazeaz& pe urmatoarele teste - leucograma (numar de leucocite gi formula leucocitara); - examenul frotiului de miduva osoasé - metode citochimice si citoenzimatice FIZIOPATOLOGIE = duos proctor 1 Leucograma I. fumararea leucocitelor Se electueazi aseminsior numdriri eritrocitelor, Se aspir& singe pind la diviziunea 0,5 apoi lichid de diluje Turk pint ta diviziunea 11 in pipeta Potain cu bila albs (Pentru leucocite); se realizeazi o diluie de 1/20. Dac singele se recolteazd pind la diviziunea 1, dilujia va fi de 1/10. Capacitatea real8 2 pipetei este de 11 volume, dar dilujia este de 1/10 sau 1/20 deoarece un volum de diluant une intubul capiar gi nu dilueazi singel. Se orwgenizeaad stingee diluat prin agitare pipete 3 minute; se aruncl primele 2-3, picdnari si se umple camera de numéeat Blrker-Turk (vezi Fig. 6) fr sf pitrundl ule de ‘cr; se astapid sedimentarca Ieucocitelr timp de 1-2 minute, Deoarece numimarea se ‘efectucazi pe plitrate mari, nu vom utiliza camera cureea Thoms. ‘Se naméri 4 cfmpuri de 1 mm? (pirat delimitat de lini triple eu latura de 1 mmm) din cele 4 coluri ale camerei, deci 4 mm*; se face media aritmeticd (M) & nnumerelor ebjinute. Penta afla numdrul de leucocite/mme, se face corectia de indyime (1/10) si ituyie (120 sau 1/10), Nr Irucocite/mme = Mx 10x20 = Mx200 Mx10x10 = Mx100 Valeri normale: nou-niscut: 12,000 - 20.000/mme sugar 8.000 - 12.000/mme adult: 4,000-9,000/mme Variaile numérutui de leucocite: 4) Leueacitoca este definitd prin eresterea numirului total de leucocite peste 10,000/rmane (la adult) = fizologice: + efort muscular intens si prelungit (mobilizatea leucocitelor din circulatia periferics); + hemoconcentratie. + patalogice: +o crestere usoard a globulelor albe indicd de obicei o inflamatie, in principal de etiologie infectioass ») Reactia leucemoida este cresterea masivi a numérului de leucocite, tabloul hematologic sugerind leucemia, dar neexistind aceast8 afecjiune. Natura reactiei Toucemoige este benignd, stimularea miduvei osoase este realizaté de toxine bacteriene, virusuri toxine chimice (abel nr. 5). TIZIOPATOLOGIE - duos once48 ©) Leucopenia este definité prin seiderea numlrului de levcocite sub 3500/mme (la adult) la tei determindri repetate gi in condifile unui efort minim (ureat pe seri, probi de efort cu genoflexiuni repetate) = fiiologice: © bitrani ‘+ surmengjfizic - leucopenia permanenté (2000 - 3000/mme) fird manifestisi patologice, Tab, nr. 5 Reactie laucomorda ‘Leucenie micloida cronied Nr Teveocite < 50,000hmime Nr. foarte mare, sule de mit de leucociteznme Reaciie de apirare Stare patologicl anormal Fenomen reversibil Fenomen ireversibil letal Fosfataza alcaling Teucociiarl (FAL) crescuté (granulocite normale tinere) granulocitelor, prezente ers. Philadel - patologice: FAL scizuti (defect genetic al © prin inhibifie medulard: expumeri la radiafii ionizante; tratament ex citostatice; utlizarea indelungaté de antbiotice sau alte medicamente * prin distrugere exagerati boli autoimune; splenopatii cu hipersplenistn; infocti virale, 2, Formula leucocitara Reprezinté raportul procentual al leucocitelor pe frotiul de singe periferic dupa numfrarea a cel pusin 100 elemente, Pe frotiul de singe perferic colorat panoptic (vezi tehnica May Grinwald- Giemse) se constati urmétoarele particular fale leucocitelor: + granulafilediferite ale polimorfonuctearelor (granulocte): + brune (neutrofite) + portocali (eozinofile) + albastr inchs (bazoile) = mucleii de culoare violacee (polinucleare si mononuclear limnfocite); - citoplasma: ‘ t0z (polimorfonucteare neutrofile) ‘+ albastra (imfocite si monocite) FIZIOPATOLOGIE = fue pactice 49 ‘Se aplici 0 picdturd de ulei de cedra pe frotiu si se fixeaz pozitia folosind obiectivul cu imersie, diafragmul deschis, condensatoral sus. Se parcurge frotil eu obiectivul eplasind preparatul inu-un singur sens In zig-zag, pentru a surprinde atat elementele marginale, cit si pe cele din mijlocul lamei (limfocitele au tendinja de a se grupa spre centru, polimorfonuclearele si monocitele se dlisperseaz& spre margine). Pe misurk ce se intilnese leucocite se noteazi pe tun tabel in dreptul simbolului, notsjia fiedndu-se pe grupe de cite 10. Se ‘examingazi In total 100 de clemente gi se stabileste procentul fiectrui tip de leucocite, Exactitatea rezuliatelor creste cu edt numdrul de leucocite examinate este ‘mai mare, Examinarea 2 mai pufin de 100 elemente (de ex. 50) are o eroare atit de rare, neal analiza este practic lipsita de valoare. \Valoarea absoluté a tipului de leucocite exprim’ numfrul fiecirvia dintre elemente confinut in mme de singe, Se caleulea2d cunoscénd formula Teucocitar8 (Gistibutia procentuald) si numérul absolut total de Ieucocite/mme, print-o regulé de trei simpld, De exemplu dacd numdrul 6000/mme gi limfocite = 25%, numrul absolut de limfocite = 25x6000/100 = 1500 mme. Vlorite normale sunt redate in tabelul ar. 6, Fig. 9 Sange periferic normal Tubel ne. 6 Nunuir leueocitednme; formula leucocitard si valori absolute/mme (variatifciologice in raport eu varsta) Te Tewatie pene] Howat | Sopr| Cop an) | aa a 15-30.000 | 9.15.00 | 4-10.00 4.9000 ‘Formuls Jeucociiad | y - vee face | ge | aan | ose Nate BRE | BG | OTOH] He cone Tsitle Tm | epee | see om [ep eee [ato Tinta os aie | 30-10% | 30 eae [Boa | 1-200. Torte re Lee [em pam | some FIZIOPATOLOGIE = dace peiceVARIATII PATOLOGICE * Neutrofile Newtofilia se referd la creteea mumérulsi de polinucleare neutrofile in valoare absolut 1s peste 6500/nmc. Cele mai ffeevente situaii in care se Intaneste leucocitozt eu newfie sunt infecitebacteriene, blile inflametri tumorile, stesul si medicamentee, In infecivapar granulocite tine elberte Inainte‘de segmentarea nuclelui (oucleu cu 2-3 lobi sau nesegmentad), iar in infetile grave neutoflele pot prezenta granuatii toxice si corpuscli Déhle (acuole itactoplasmatie) ceea ce sugereart un prognosti mai sever. fn asur, traumatisime, infarce, netrofila este determinaté de leziuniletisulare itinse eu resorbie de pirogen. In boli metabolice(acidoza diabetes, gua) neutrofiia cate consecina leziuilor tsulae, iar in tumorile maligne creteren numrlui de neutofle se datoreste necrozslorineatumorale, Numirul granulociteor circulate reste a rdspuns la factorii de stres: exerci, emoli, infec gi aceste erestert provin din mobilizarea rezervelor ia pool-ului marginal Neuttopenia se referé Ia scfderea numirului de granulocte neutrofile in valoare absoluié sub 1500/mme, Agranulocitza este o neuropenie severé sub 500/mme. Medicamentele si infefile vrale sunt cele mai fecvente cazue de noutrpenie. Prezenta splenomegaiei poate orienta diagnostcul spre boli in care exist 0 distrutie crescus de neutofle, in practicd termenul de neutropenie se suprapune peste cel de granulocitoenie. * Eozinofile Eoznofilia se refer fa cresterea numdruui de eozinofle in valoare absolut peste S00/mme. Cresteri usoare pind la moderate ale cozinofilelor se intlnese frecvent in cazul boliloralergice,boala Addison, iradiere. Crestri marcate apar in azul bolilor dermatologice si paraztare, Eozinopenie se refer a stdderea numérului de eozinofile sub SOO/mme. Cele rai comune cauze de scldere ujoarl sau moderaté sunt stresul scut sau eric, emotionat sau somatic si eauze endocrine, cum ar fi excestl de ACTH, cortzon sau epineftine. In toate aceste cazuricozinopenia este explictd prin selderea mobilziirezervelor medulae gest nso de neurofii. * Bazofile Balla consti in eresterea numéruui de bazofle peste SO/mme. Cauza cea nai freeventé de bazofilie este lecemia mieloids cronies. Bazoflia se observ de ascmenea dup8 splenecomie, bald Hodgkin, colitéulceroast, varicel Bazopenia este specifics penureatia snafilacticd. FIZIOPATOLOGEE = ures ponte * Limfocite Limfocitoza se refer Ia eresterca numrului de linsfocite peste 2500/mme. Limfocitoza se poate produce in 2 varietit: elativa, in care numdrul total al limfocitelor circulante este neschimbat, dar numieul de globule albe este seSzut stort neutropenici si absoluté, in care numérul Limfocitelor circulante creste. Limfocitoza relativa acompaniazi cele mai multe condijii mengionate la neutropenie, Cea mai freeventt cauzi de limfocitoz8 severd (80-90% limfocite adulte) ete leucemia limfocitark cronies, cate se asociazd cu 0 crestere a ‘slobulelor tbe. = limfocitozi cu leucocitoza mareath: leucemie limfocitard cronied; + limfocitoz’ marcaté cu leucocitoza: boli infectioase acute (pertussis, ‘monnucleoaza infectioass, limfocitoze); = limfocitoza usar: ‘+ infect virale cu exantem (rubeoti, ryjeol, variceld); ‘infect bacteriene eronice: tuberculoza, brucelozs, sifls. Limfopenia se referd la seaiderea numérului de limfocite sub 1200/mme. Poste fi falsi prin eresterea numérului de granulocite sau reali intiitd in: sindoame de imunodeficien,s dobindite, boala de radiate, tratament cu eitostatice, boala Hodgkin. * Monocite Monociteza consti in cresterca numirului de monocite peste 750/mme. Freevent monociloza este asociatl cu boli hematologice, boli vasculare de colagen sau neoplsme. Monocitoza este deseori acompaniath de nevtrofilie, deoarece monoeitcls gi neulrofilele deriva dimt-o eeluli primar’ comund, Monocitoza so intilnesle mai freevent in leucemia cu monocite, tuberculoz’, endocardité bacterians subecutf, mononucleozs infectioast. Monocitopenia consti in scdderea monocitelor sub 240/mme. Apare infecti masive si aplazii medulare, Prezenfa de celule rure in formula leveocitns = leucoblagi: siti leucemice; - eelule canceroase: cancer in curs de diseminare; + celule Sternberg: boala Hodgkin. 3. leucoconcentratul in teucopenii accentuate, pentru examinarea elementelor nucleate patologice, este necesari objinerea de frotiuri imbogafite FIZIOPATOLOGIE - Zac practice32 singele recollat prin punctie venoasi, ficut incoagulabil, este centrifugat 30 minute la 2-3000 rotatiminut. La limita de separare a hematilor de plasmé apare un depozit leucocitar sub forma unui strat albicios, Dup& decantarea plasmei se recolteazi cu atenjie stratul de leucocite, se epune pe o lama gi se fac frotiuri dup metoda standard, Apoi se eoloreaz4 prin metoda panoptie’ si se exemineazi cu obiectivul cu imersie. in acest mod se pot ‘humira mult mai ujor 100 de leucocite pentru realizarea formulei leucocitare. 4. Formula Amneth-Schilling Amneth © propus clsificarea granilocitelor dup nominal de segmente aueleae inind conte, cu elt un granulocit este mai mtu, eu att numdrul de segmente mucteare este mai mare si invers. In mod normal, neutofilele pot prezenta (Fig, 10) miclew eu 2 Tobi (35,3), nucle eu 3 lobi (41%), nucleu eu 4 Tobi (16,6%) nucle eu 5 obi (2%). Schilling propune caleuerea indicehii de deviere nuclear. Indie cele nuclear este sume clemestelor nesegmentate (mielocite, granulocite nesegmentate report a elementele segmentate. in mod normal, indcele nuclear este de 1/16. 1 conti patologice (Fig. 10) formula Ameth Schiling poste preznt: = deviere It stings a formule ‘Ameth cu eresere indicelui nuclear in infect si leucoze prin trecerea in singele pesferic a neutoilelor cu 2- 3 lob sau nesegmentate; devire Ia dreats « formlei Ameth, cu sciderea indicelui nuclear, Fig. 10 situafie mai rar intélnitS in anemia Aspetal curbl eth fn condita ceenta.neutoflor normale si patologice Sa Ts FIZIOPATOLOGIE = fucnnd pcice H, Examenul frotiului de maduva Purctia sternalé este punctia osoasd cel mai freevent folositd pentra objinerea de midiva hematogend in scopul cxamindrii morfologice (necesar 0,5-1 mi). Se practicd pe linia mediand in dreptul spajilor intercostae Ill - IV. Punctia osoasi se poate prictica gi Ia alte nivele:creastailiac8, platou tibial sau caleaneu, atunci cénd stermul nu poate fi sbordat, Produsul recoltat se studiaza in frotu, celuld pentru numfrarea elementelor sau se ficea2 se include in parafind gi se examineazt la microscop pe secjiuni. Se apreciazi cantatv populaja cclularh a miiduvel hematogene (elemente rnleatenme), cae la normal este de $0,000 -80,000/tnme, repaizat pe seri atl + seria granulocitard $7 - 60% + sera eritrocitari 20-25% ~eelule reticulate 10-15% = Timfocite 3% proliferante nu apar in circulate, boala ia aspectul de “leucozk aleveemics", Procssul proliferativ incepe Ta organvl leucopoietic apoi se intinde si in alte {esuturi cu siructurl reticolo-histioctari cu potential hematopoietic embrionar sau postembrionar. De exemplu, in leucemia limfaticd cronie’ debutul are loc in sganglionii Tinfatici, extinzindu-se apot in miduva osoasd, splind gi alte fesuturi {(adenopatie, spleno gi hepatomeya Diagnostic de laborator orientativ: ~ examenul singelui periferic canitaty gi calitativ; ~ examenul miduvei osoase prin pune\ie medulaed; - purcfa splenica, ganglionars, hepaticd; - examene citochimice pentru precizatea tipului de celule proliferative; = cxamene citogenctice (determinerea cariotipulsi) penta evidentierea anomalilyrcromosomisle din celulele leucemice; = exemene imunologice (este de autoimunitate, studiul gamaglobutinelor) Aspectul clinic gi evolujia separ leucemior acute de cele cronice, fiecdceia ccorespunzindu-i un anumit ablou morfologie, citochimic gi citoenzimatic. * Laucemiile acute sunt forme de leucemie in care proliferarea malign iereseazi colulele blastce, tinere blocénd maturafia, Datorith caracteruluiextensiv al hiperdivigiunl, hematopoieza colorlalte seri sanguine este impiedicat. Bosts apare la virste tine gi este rapid fatal. Maniestirile clince pot fi grupate in: sindrom infectos, sindrom hemoragie si sindrom anemic. Debutul poate fi brusc in plini FILIOPATOLOGIE = davan nae36 ‘SEndiate aparenti, alteori bolnavit se pling de alterarea incidioast a stiri generale, subfebriltate, Gureri osteoarticulare, sindrom cutanat petesial, Examenul clinic ara in plus usoars splenomegalie, hpatomegaic, micro-poliadenopati, Indiferent de linia celulard interesati in procesul malign (granulocitard = leucemie mieloblastic’, limfaticd - leucemie limfoblastics, monocitari critrocitari - leucemia ertroblasticd), atdt in singele perferic, eat si in pun ‘medulard, se constatd aspect polimorf realizat de proliferarea celulelor blastic ale seriei respective gi rare elemente mature ale acelessi seri (hiatus leucemic). ELEMENTE DE EXPLORARE 1. Numérarea leucocitelor din séngele periferic: = peste 80.000/mme - forme leucemice 10,000 -15.000/mme - forme sleucemice 2. Formula leucocitaré din singele periferic colorat May-Grinwald- Giemsa evidentiazt: = Forma micloblasted: pe frotiu se evidentiazi celule asemindtoare ieloblastului. Aceste celule pot prezenta anomali ce constau fn nuclei neregulat, lobati si prezenja de compi azurofili Auer, citoplasmatici. Uneori celulele neoplazice au aspectul de promielocte = Forma limfoblastica: pe frotiu se evidentiazA limfoblagtii neoplezici fird aberatile multiple desrise la celulele mieloblastce. = Forma eriroblatcd: se caracteizeaz prin prezenta de ecitoblast bazofilstipic. ist gi alte forme de leucemie cu protiferarea celulelor tere cap de see. Caracterisic la examenul singelui periferic in leucemille acute este cevidenfierea “hiatusului leucemic", adicd formula leucocitard cuprinde 70-80% celule tinere (deserise mai sus) si 30-20% forme adulte normale. In formele aleucemice, se va examina frtil din leueoconcentrat 3. Examenul frotiulai de méduva: in leucemiile acute concentatia celulaté este crescut aspectul frotiului este monoton prin prezenfe celulelortinere. Rarele cuiburi hematoformatoare normale mai produc celule mature. Apare deci acelagi aspect de “hiatus leucemic” care se reflect gi in formule leucocitars din singele circulant 4. Examenele citochimice (wbel 7) sunt de mate tlt digerentorea tipului blastic protiferant este necesaré pentru stabilires attudinit terapeutice sia prognostic 5. Alte explorari hematologice semniticative: = numararea hematilor(anemie); ~ numarareatrombocitelor (\eombocitopenie)s - explorarea coagulai si fibrinolize (sindroame hemoragice). 6. Biopsia ganglionard, splenicd, hepatica se pactick mai sles in situaile in care punctia steralé este alb8, FIZIOPATOLOGIE - dase panei 37 ile roniee Leucemia gramulocitard (qicloid’) cronicd este 0 hemo patie malign’ care afecteaz ambele sexe, cu predominangS inte 30 - 50 de an Tabloul lini este dominat de splenomegalie durd, nedureroasd; constant este insojitd de hepatomegalic, ir foarte rar, spar adenomegali. Proliferarea este lentt si progresivi, interesind celulele capabile de maturayi, deci vor predomina stadiile adulte ale celuletor. Proliferarea cronica a scrici mieloide poate interesa: = excnulgcitele; dupa seria granulocitard proliferantd predominant8, leucoza poate fi: neutrafilie, cozinofilie, bazofilie = stiocitele; proliferarea poate fi pura, realizindu-se critremia, sau mixt® inceresind gi alte seri, de exemplu ertroleucemia ete. + manociele: leucemia mielomonacitard cronicd. Leucomia linfatied cronicd este 0 hemopatic relaiv freeventé caracterizath prin proliferarea malign’ a serii limfocitare, in majoritatea cazurilor a limfocitetor 1B, Apare obignuit dupa varsta de 50 ani, mai ales la barbati. Desi cu evolutiefetalé este cca rai “bland” dintre eucemi. ‘Tabloul clinic este dominat de micropoliadenopatit simetrice nedureroase, ineét demirea de leucemie ganglionard este justificet’. Cind mérimea {ganglionilor determin’ edem limfatic, pare aspectul de git proconsulas ‘Simptomatologia este prezenti la majoritatea bolnavilor, putdndu-se asocia si 0 hepatomegalie moderaté. Uneori datorith hipertrofieiganglionilor profunzi (mediastinali, abdominal) apar diverse manifestiri patologice. Evo ujia leucemiilor cronice fiind mai lent, extinderea procesului proliferativ| si in allo tortori extramedulare (organe limfatice, interstifit viscerale) ca gi invazia Sngelui periferc este mai mareatd decdt in formele acute ELEMENTE DE EXPLORARE 1. Numararea leucocitelor din singele periferic se poate evidentia cresterea numérului depistindu-se forme leucemice si subleucemice. 2. Formula teucocitard, din singele periferic evidentiazh 0 hipercelularliate cu prezenya celulclor in diverse studif Ue asiutafie; granulocitle adulte mari sunt rare. upt aspectul formule’ leucocitare mieloleucozele cronice pot fi eu bazofilie, nneutrofilie, cozinoflie, monocitemie (leucemie miclomonocitar8, eritroblastozd cronies (politeraren de erttoblatipolicromatofl, oxi; eucoza limfaicd cron. 3. Examenul frotiului de maduva: cvideniiaa’ _hipemplazia igranuloc'tar sau a altor seti fn diverse stadii de maturatie. Granulocitete adulte au putine granulaji saw sunt ageanulate, in leucemia Vimfaticd cronicd, metaplazia poate depisi 70-80%, 4. Examene citochimice: cercotwica FAL contsibuie Ia diferentierea Teucemillr de reactiile Ieucemoide. fn leucemia mieloida cronic FAL este absent’ FZIOPATOLOGIE - Zuounpeetice58 9 Sau scade mul, far in raciia eucemoidl este Intens pociiva, In leucemia limfatics conic reactia PAS ese intens pozitivl (tbel 7). 5. Splenograma, adenograma evidensszk hiperplazia cu predomi- neni celuelor sere’ imteresate, 6. Alte explora = numdrareaeritocitelor (evidentiazA intial poliglobulic, apoi anemic nono sau hipocromd); - numrarea plachetelor (trombocitopenie) 7. Examen genetic: prezenia cromosomului Philadelphia tn celuele neoplazice in leucemia granulocitaré cronies, &. Explorarea imunologicd: in leoza cronicd se cerceteaa calitile uncjionale ae leucocitelor(depstarea enicomilo entiritrocitr) BULETINE DE ANALIZA R.S. 40 ani Clinic: stare general alteras, feb, junghi traci, tuse neproductva. Ex. laborator: nr Teucocite = 26,000/mme PMN, nesegmentate P.M. sogmentate Bazofile = 0% Eozinofile = 0% Limfocte= 13% Monocite = 5% Diagnostic: infecie bacteriand acu (obs. pneumonie bacterand) MLL. 19 ani Clinic: paloare, petesi, stare subfebrili, micropoliadenopati. Ex. laborator: Hb=5g% Ht= 14g% GA. = 20.000/mme ‘Trombocite = 8.000/mme Formula leucocitaré: PMN. = 10% Limfoblasti= 86% Limfocite = 4% Ex. citoenzimatic: FAL. = + PAS < HH P.OX.= Frotiu de miduvd: produsul de puneiie este ocupat aproape in intregime de un proliferat monomorf de limfoblasti iagnostic: leucemie limfoblastic8 acut TIZIOPATOUOGIE = decane pact INVESTIGAREA TULBURARILOR ECHILIBRULUL COAGULO-LITIC Hemostaza spontana, mecanism complex prin care se asigurd prevenirea si oprirea hemoragici la nivelul unei teziuné vasculare cw repertuzia ulterioard a vasului lezat (librinoliza), se realizeaza prin interactiunea unor factori vascular plachetari si plasmatici: ea depinde de inwegrtatea anatomica si funetionala a peretelui vescular, de numarul si caltatea plachetelor si de factorii plasmatiei ai coaguluri (rocoagulanti si unticoagulanti natural. Integul proces este orchestrat jn aga Fel inc sd nu intereseze decdt regiunea leziunii vascular. Etapele hemostazei spantane sunt 1 Memostaza primara, imediata sau provizorie (timp vaseulo-plachetar) cconduce a formarea unui trombus “ab” trombocitar la locul leziuni vasetlare, are durata de secunde si joacd un rol semnificativ in oprirea hemeragiei din vasele mici, C ppatru evenimente principale necesare ppenteu realizatea hemostazei primare sunt vasoconstrictia, adeziunea Plachetaté, degranularea trombocitara si agregarea plachetard + In citeva secunde dupa injurie apare vasoconstrictia I reduce fuxul s liza care mnguin din zona lezata, find datoratd reflexului de axon, ceniractiei miogenice locale initiata de agresiunea directa a vasului, gi adiunii romboxanului Az (TxA2), serotoninei si ADP-ului plachetar. = Simultan ate loc adcziunea plachetara la fibrilele de colagen subendoteliale prin intermediul glicoproteinelor membranare IbvIX, care Feapa factorul von Willebrand (FvW). Imediat dupa aderare, plachetcle se Udcgranuleazs eliberdind mediatoriiplachetari (serotonina, ADP, TXA2) = Azregarea plachetard este stimulata de ADP si TxA2, realizindu-se prin Jnermedil glicoproteinei membranare l1b/ila care leaga tibrinogenul H— Hemostaza definitiva sau coagularea propriu-zisa (Fig. 11) consta in formarea rejelei de fibrina (trombusul defintiv, “rogu"), care consolideara trombusul plachetar, Procesul rezulté din interacfiunea eclor 13 factori ai ‘eagle (Tabel 8) gi are Loe tn 3 etape: 1. firmarea complexulaiprotrombinvei (uomboplasin axtiva set activator robin care se pote produce prin mecanisml (cle nine iene 2. formarea trombinei active 3, formarea cheagului de fibrina FIZIOPATOLOGIE —Zuedn practiceCy 6 b, Anitrombinele fiziologice, care includ anttrombina | (fibrina 1. Formarea complexului protrombina © Calea intrinseca se produce prin contactul plasmei cu suprafele polarizate 11 alfs-2-macroplobol a care formewa un complex stabil insolubil eu trombina), anitrombina 1H (cofactor heparinic in vive, eae inactiveaza negativ(colagen, sticla),F XI, kininogenul cu greutate molecular mare iopresiv tromibina ramasa in exces, factor [Xa st Xa) si antteombina VI (HMWK), prckaliereina, in contact cu o suprafaia polarzaté negativ, (preside depradae ai fbrinci~ PDF. fibrinopeptidele X,Y, E.siD) determina activarea F XII, Aceasta este denumita faze de contact. F Xlla «, Prana C, si cofactonul stu, S, clear’ fatorit Vila s1 Va, in prezenia activeaza F XI. fn prezenta Ca”, factorul Xla activeazd factorul IX la trombine? Iga a rombomodulna endoelia factorul Xa, Activarea factorului Xa\necesita asamblarea complesului tenazei (Ca, factorul Villa, IXa gi X) pe suprafata plachetelor activate Fabel S_Hactorit permanent ai couguldrit®*) Factorul Villa este numit un cofactor in eascada coagulii, avind rolul de Tinbol—] SINONINE Sindromal hie a econ receptor pent factoriiIXa gi X. eration + Calea exirinsecd este initita ca rispuns la eliberarea de factor tisular d ees ‘Aibinogenemia (factor IID. Factorul tisular este un cofactor pentru factorul Vita, 4" Provombina®) ipoproceombinemia catalizind activarea factorului X. Activareafactoruli VII se produce prin Ww | romboptsting visuara acfiunea trombinei sau factorului Xa. Factorul Xa este focul la nivelul w cm caruia se produce convergen(acailorintrinseci si extrinsci a coagulérit. y ene Parahemotia legiturs suplimentara intre cele doud cai exists prin abilitatea factorului Stripe oo Vilas ver tr ee ect 2. Farare rmbt CComplexulprottombinaze clive protrombina in dou fragmente dine iw eee fpr Tomb eleard ane Ringe inant de in ce ve ranma At ei paimeracrk 3 fomenh nna sabia (pliner de hid) cin ce tot ate FX, sbizatr al i, cre dani ema voce hve ee chsgli rere rin ge cova aol din ee eee aaa eres Fes cop I, VX 3, enlace CS, emia |awatsiens oa)" ] acd ganmeatosightanic. Ares por chon! ashen a | oe necesita prezenta vitaminei K, astfel e& acest complex de factori sunt numii vitamino-K dependenti, ind disfunctionali in deficitele de vitamina K. xt Mecanismele reglatoare ale coagulirii singelui previn tendinga la tromboza MWK Faetorsubitvanta isin“ FSE | Daron de FSE Fitgeald, Hayjeac, Williams feet Deticina de HMWK ‘conist aetvation cofactor cexageratd gi includ atat clearance-ul hepatic al factrilor de coagulare actvati cSt si lather fator neutralizarea acestora in torentul circulator, prin re Deficient ds PR a Inhibitorul ii extrinseci, care leaga int-un complex stabil, inact, Factorii Xa, Vila gi tromboplastna tsulara 4S)” Factor Gata la ivelal Resta To prezena varie **) Nemencltura previ cronlogiadescopein yi nu arin patti in rove coogulei IPO TOU = asses eos eee FIZOPATOLOGIE~ dani parace >a Sistemul de contact ‘ Anttrombine Hepa. st ental xe Xia 4 Xa Facto tsar ; py | \ vit ¢ a / f vita “on pee ea Fibinogen r yer’ 7 U > Protombing 2S Tron Prt © eerie ina iL cat Monomer de Protein € Tint Proteinas 1 Polina de iin | “ha + wong {xia Fibrin croselinksta Fig. 11 Etapele coagulari plasmatice $fibrinoliza ( — activare, »inhibare) Retractia cheagului, proces care depinde de cantitatea si caltatea trombocitelor (prezenja trombosteninei- proteina contractilé asemanatoare actomiazinei). In realizarca echilibrului fluido-coagulant un rol important i revine fibrinolize, procesul de descompunere enzimatic& a depozitelor de fibrind (cheag, trombi) prin care se asigurd repearmibilizarea vaselor gi se menjine fluiditatea sangelui Desi cougularea si fibrinotiza sunt sisteme antagoniste, primul formewza cheagul iar al doilea il izeazd, totusiintre ele exista multe puncte comune in cea ce priveste mecanismul de activare. Astfel, sa demonstrat c& factorul Hageman (XII) care activeazd mecanismul intrinsee, are © actiune activatoare si asupra sistemului iti prin transformarea plasminogenului in plasmind. De asemenea leziumea tsularé sau anoxia, activeazd atét mecanismul extrinsee al coagulari prin sliberarea Factorului HI (Qromboplastna tsulard, cSt si fibrinoliza prin activator Uisulari, In-ambele sisteme actioneazd ca factor central cite © enzima: ombina Pentru sistemul de coagulate si plasmina pentru sistemul fibrnolitic. Ambele FIZIOPATOLOGI vin pratce 3 eavime au 0 aetivitate proteolitiea, plasimina seindeaa molecula de fibrina ( motecula de fibrinogen prin indepdrtarca evlor doud molecule de fbrinopeptide A ino gi alli factor ai coagulirit (Hibrinagenoliza), iar tombina scindear’ $3118, unmatd spoi de polimerizarea moleculelor de Fibrinogen gi fibeina, foravindy= se atl cheagul. In acelai timp s-a demonstrat ef trombina este expalbild de activa plasminoge ul in plasmin, Aceste date arata e@ activarea evlor dou sisteme se face sub influenfa unor factori comani, ceca ce implica interventia concomitenta a coagulaii si fibrinoizet in sindrvammele hemoragice, area singelui este un proves enzimatie dinamic in care fortele ee due ka formarea cleagului de fibrina (rombocite gi factori plasmatici ai coagulaei) sunt amtagoniste de nhibitorit natural gi factorié iheinolizei, Explorarea hemostarei a eventuale deficite latente de hemostara care pot deveni manifeste in cursul sau dupa actul operator, = inaintea oricareiinterventiichiturgicale pentru a dei + supravegherea (controlul) tratamentului boii tromboembolice cu anticoagutante gi ibrinolitice: + diagnosticul unui sindrom hemoragic: = investigarea unor modi rmetabolice si imunologice ri ale factorilor de hemostara in boli hepatice, Principalete perturbari ale mecanismului de hemostazd sunt: sindroamele hhemoragice. coagularcaintravasculara diseminata (CID) si rombocele. EXPLORAREA HEMOSTAZEL PRIMARE (TIMP VASCULO- PLACHETAR) Explorarea hemostaeiprimare cuprinde doua claps: global si analitica (Iabel 9), 4, Timpul de singerare (TS) - ne informeaza asupea calitatii capilarulu gi a functii plachetare VIZIOPATOLOGHE desta pactice64 a. Metoda Duke, Se dezinfecteaza lobul urechit sau pulpa degetului cu eter si nicidecum eu aleoo!; apoi se sprijind lobul urechii pe un dop de penicitina si se incizeaza ferm cu lanjet& de 1,5 mm layime (fixaté la un portac Franke) reglata la 6 addncime de 3 mm, declangindu-se concomitent eronometrul, Se mai poste rwaliza ineizia si prin infeprea cu un ac de seringa ster, la 3-4 mm adincime Pentru a nu Jeza numai capilarele (metoda mai putin exacta), Se pomeste ronometrul in momentul infeparii, Cu o hrtie de fitru se tamponeaza din 30 in 30 secunde gi se culeg picaturle de singe care apar spontan, firs nici o manevra de apasare pe ince. Se opreste cronometrul cdnd hértia de filtru nu se mai pateaza, Normal: 2-4 minute; se va considera patologic& alungirea TS peste 5 minute 1b, Metoda Ivy. Se aplica mangcta tensiometrului la nivelul weimiiinferioare a bratului si se introduce aer pind la presiunea de I cm apa. Se realizeaz’ pe fala anterioard a antebrajului o incizie cu tungimea de 1 em si profunzimea de 1 mm, simultan se pomeste eronometrul si se tamponeaza sdingele care curge. Normal: sub 10 minute, Mctoda are avantajul unei bune standardizari Un TS pretungit poate fi datorat nei vasculopatii, trombopenii, uncle ‘rombopati si boala von Willebrand, In hemofilie TS este normal 2 Testul de fragiltate copilard (Proba Rumpell-Leeds) Se apicé pe bratul pacientului mangeta unui apaat de tensiune si se mentindS minute o presiune ce depigeste cu 10 mm Hg presiuneadiastolica, Realizarea unei hiprtensiunintracaplae, prin starA venoash de anumitaintensitate gi dura, duce area eritocitelor prin peretele caplar in fesutul subcutanat cu formarea de petegi. Se seoste mangeta si se numéri petesile; intensiaten reactiei se ‘numérdnd petesile pe o suprafa circular cu raza de 2 em. Normal nu apar pees in zona de sub saz (pica cotulu,antebrat), sau apar teva (2-5 pind Ia 10 peti), considerdnd testulgarouluinegativ Prezen{a petesiiloriraduce o fragilitate capil cu att mai marca, cu cSt sumérul si intinderea petesilor este mai mare. In raport eu sumrul peesilo, testul poate fi: slab pozitiv (+) pentru 10-20 poesif; pozitiv (+) pentru 20-30 pete: pozitiv (+4) penta 30-40 petest si intenbs pozitiv (H++4) pentru 40-50 ptesi. La cop, aparifacdtorva petsi, nu are nici o semnfcaie. Deoarece rezisenta si permeabiltaea capilard depind de. integitatea anatomica si functionali @ perctelui caplar et gi de numdrut si calitatea ombocitelor, proba Rumpell-Leede va fi pozitiva atat in_vasculopatii cit i in FIZIOPATOLOGIE — Luctir practice (ern 65 icombopenii sau trombopatii, Proba poate fi positiva in unele vasculopatii chiar daca TS este uncori normal (scorbut, uremic, diabet). Ui. Explorarea analitic ‘a trombocitelor Se face prin: umérare in hemocitometru, «an examen curent ca mitatv, {examenul frotiulul de singe periteric pentru aspectul morfologic si prin studi salitaiy al rombocitelor, in eavurile in eare un prim examen evoed @ anomalie functional plachetard (1 alungit cu numar de plachete norinal), Se mai poate cevidentia actorul 3 plachetar prin stimularea cu Kaolin si factorul Willebrand prin imunofluorescenta, uilizind antiser heterolog, 1. Numirarea de trombocite, Principiul consta in liza hematilor eu 0 solutie hemolizanta de EDTA Nay (sol. 0.012%) care in acelasi timp impiedicd aglutinar plachetcer, Se ecolteava singe in pipeta Potain pentru eritrocite pana la diviziunea 0. si ‘poi lichid de ditutic (EDTA Na,) pina la marca 101 realiznd o dilutie 1/200. Se ‘omogenizcav prin ogitarea pipetei céteva minute (I-3 minute), se arunca primele 2-3 picdtri gi se umple eu grija camera de numagat (Thomas sau Burker-Turk). S asteaptd 15' sedimentarea elementelor in eamera umeda (cutie Petri edptustd cu hart de ftru ume). Se tamara 5 piitrate detimitate de lini triple situate in patratul central al ccamerei (casi la numarareacritractelor: se face corectia de suprafeta,inaljime si 10 Txplorare | ixplorarea womboeitelor: a analid | -canttaliv: Ne trombimme | Numdrare in 150.000 bemotocitometra 400.000/mme -morfologie: examen fotin | Modifcan de singe peiferie rare, forma, | Aispaiie functional eaitativ) 2) nei dinamice: vee bie ce 2-0% Npewiiae tet ionisse Dytactitontpisie: | apottae de cer| | 3-sminse stoetacounuide | Cetin -protrombind cu cefaling substiwent de Fy | es in hee er FIZIOPATOLOGIE— ein peter 1. Tinpul de cougulare (TO) Timpal de coagulare (TC) pe lame - metoda Bazarov - exploreaza coagularea sngelui capiar gi se ullizeazt numai atunci cind recoltarea venoas este dificity (nou-naseut, sugar). Este un test de micd valoare, pulin sensibit gi nu depisteaza anomalilemoderate Pe o 'ama de sticla se pune o picatura de ser fiziologie peste care se lass cadi fiber cca de-a doua picaturd de singe apirutd dup punctia capilara. Se noteaz4 timpul si se pune lama fn-o cameri umed3, Determinarea se face la emperatura camerei, Lama este fnelinata usor dupa 3 minute, din minut in minut pana la aparitia coagulasi ‘Normal, coagularea apare dupa 8-10 minute Alungirea TC indica o hipocoagulabilitate sanguind global Timpal de coagulare (TC) in eprubets Metoda Lee-White folosese singele venos repartizat rapid in 2 eprubete cu iametrl de 16 mm, cite | mit fecare, Se declangeaza eronometral in momentul In care single a pstrns tn seringa, Se introdue eprubetce in baie a 37°C. Coagalarea sé" urméreste in prima eprubetd (pilot) prin inclinarea ei la 45°C in minut n minut In tot acest timp, eprubeta a 2-a ramine nemigeaté in baie CCnd s-aprodus coagularea in prima cprubet ease dla 0 parte, ronometrul na se opreste ise urmareste in continuare a 2-a eprubetd in aeelasi mod. Cénd apare coagularean cea de-a 2-a eprubett se oprese cronometnu formal, TC = 8-12 minute Patologic, TC este prelunit in: hemofili, hipoibrinogenemil, sindrom de coagulareintravasclarédiseminaté (CID), ea urmare a tatamentulyi cu heparind. Motoda de determinare a TC este mai puin sensibil, valorle normale neputind exclude un deficit de coagulare. Interesul actual al testului este c& "CFIZIOPATOLOGIE=eminepmctte70 permite observarea retractiei cheagului sau eventuala crestere a activitai fibrinolitice 2. Timpul Howell (TH) ‘Timpul de coagulare al plasmei oxatatate sau eitratate dupa recaleifiere, aduce aceleasi informaii ca si TC tn eprubeta; exploreaza global coagularea intrinsecd in care sunt implicafi toi factori,estimand astel gi funefiatrombocitar. Sdngele prelevat pe un amestee anticoagulant (oxalat de Na), agentul decalcifiant (0 parte oxalat pentru 9 parti singe), este centrifugat la 1000 tural $ ‘minute, pentru a objine plasms bogaté in trombocite, Intr-o eprubett de hemoliza yinuta pe baie fa 37°C, se pun 0,2 ml plasma oxalata de cercetat. Dupa $ minute se adauga 0,2 ml ClkCaM/40, moment in care ‘se porneste cronometrul, Se asleapté 40 secunde apoi se fac citiri din 15 in 15 secunde, prin inclinarea usoard, lent a eprubetei, Cronometrul se opreste cind apar lilamente dese de fibrin sau se formeaza un cheag opalescent. Normal, TH = 1'10" - 2'10* (70 - 130 secunde). Modificrile patologice sunt aceleasi ca si pentru TC in eprubeta. TH este mai sensibil deedt TC i este utilizat pentru disgnosticul hipocoagulabilitatilor, a binercoagubilitstii sau urmarirea heparinoterapiei, Ca si in eazul TC, alungirea sa deceleaza o hipocoagulabilitate, Dac& este de naturd plasmatica sau trombocitars, va fi aritatd de coroborarea cu rezultatele timpului de tromboplastind parjiala (PTT), Astfe, in cazul in care TH este alungit si PTT normal, deficienta este de ‘naturdtrombocitard, in eazul cdnd ambele sunt alungite, deficienta este plasmatica 3 Timpul de tromboplasina parla (PTT) sau deco tte impul de coogulare al plasme realifiate fn prezeniatromboplastns partiale(ceflnd). Ceflina ae o ane asemnatorefactorului 3 plachetr, pe Care ft poate sulin in coagulae, Metoda exploreazi mecanismul intinsee al coaguitri cut fstor plasmatc implica, precun si calea comin (X, V, ines epruet de Hemolizd se pun 0,1 ml plasms ovata de cretat, preincubatd $ minute in baie la 37°C, 0,1 ml reactiv PTT (solutie de cefalina Gist extemporanew 1/1000 eu tampon Michaelis) si se tne Ia baie timp de 2 minute, Se adauga 0,1 ml ClCa M/40 inealzit la 37°C gi se pomneste cronometrul, se urmdreseapariacheaguu nial dup | miu apo din StS secunde Normal, PTT = 70 - 110 secunde, FIZIOPATOLOGIE ann prac n Patologic PIT este alungit in deficienta globald a factortor womboplastinici (HMWK, PK, XIl, XI, IX, VIID, dar este In special sensibil penis etapa de activare a F X de catre factorii antihemofitici (VIM, 1X, XI) si_in_ursul tratamentului eu heparind. Prelungirea PTT se intdlneste, de asemenea, in deficitul factorilor X, V, protrombinei sau fibrinogenului; prezenfei inhibitorlor factorilor upus-like iy sindromul coagulari intravasculare diseminate (CID) = Timpul de tromboplastina partialé (PTT) cu caolin (PTTK), cunoseut si ca ‘imput de ooagulare cu cefalind gi kaolin (sau timpul de tromboplastin& partials activat ~ aPTT), misoari timpul de recalcifiere al plasmei dupa incubarea cu fosfolipid flachetar si caolin, dnd astfel indicatii in special asupra eficientet lobale ack intrinseci. Pentru a standardiza activarea factorior de contact, plasma este mai inti preincubata cu caolin. Ulterior se adauga cefalina standard Int-o eprubetd de hemoliza se amesteea volume egale (cite 1 ml) de cefalina 4 suspensie de eaolin, Eprubeta se incubeaza $ minute in baie de apa la 37 °C. Inte- ‘alta eprutetd se pun 0,1 ml plasma de cercetal, peste care se adaug’ 0,2 ml din mixtura de cefalind-caolin si se amestecd, Se adaugd 0,1 ml CljCa M/40 incalzit ta 37°C gi se pomeste eronometrul Normal, PTT= 30 - 40 secunde, Patologic PTTK este alungit in aceleagiafecfiuni ca gi PTT. Ui Fxplorarea analitied a cougularit 1. Explorarea etapei [oa a coagulari ~tromboplastinoformarea - prin ‘mecanism intrinsee: = Tinpul de consum al protrombinei (TCP) exploreaz’ formarea activatorului intsinsec a protrombinei ((romboplastina), etapa in care iau parte factor antihemofil ei VIII, IX, XI si fasfolipidele trombocitare (Factor 3 plachetar) In mod normal, dupa coogularea singelui si retratia cheagulu, inser ramane © canttale mic de protrombind reziduala (10%). Cénd este tulburata formarea twomboplasine, protrombina rezidual8 din ser crest. Se foloseste proba de singe cu care $-2 lucrat TC in cprubetd, Dup 4 ore de pistrare la 37°C proba se centrifugheaza pentru separarea serului Testul se lucreaza intotdeauna in paral cu 0 proba martor normal (sorulrecoltat dela un individ normal) Intro cprubetd de hemotiza se pune 0,1 ml ser de cerectat si se tine 15 minute fn baie le 37°C pentru inactivarea tombinei libere; se adaugi 0,2 ml tromboplastnacaleied(amestec 0,1 ml tromboplastind + 0,1 ml Ca M0) si se asd exact | minut in baie fa 37°C dupa care se pune 0,1 ml plasma adsorbité cun — BuSO, sau cu fibrinogen. Din acest moment se eronometreazA timpul cougulésii ‘amestecului, al aparitiei cheagului, Se procedeaza identc gi cu serul mattor. Sub influenta tromboplastinei calcice protrombina reziduala din ser se transform in trombind in timp de I minut. Trombina actiondnd coaguleaz cu att mai repede, cu eft canttatea de protrombind revidualA este mai mare Plasma adsorbit are rotul de a aduce fibrinogenul ca suport al coagulatii. Se poate utiliza si fibrinogen reactiv in locul plasmei Normal aparitia cheagului are loc de la 30-40 secunde in sus; cantitatea de Protrombind reziduala (dupa 4 ore) este in functie de activitatea tromboplastinei plasmatice. Patotogic timpul este scurtat, deoarece a rimas in set 0 cantitate de protrombiné mai mare, neconsumata tn cursul procesului de coagulare. Accasta se atoreazd unei insuficiente transformdsi in trombind activa prin deficitul de formare al activatorului intrinsee al protrombinei. Cu eft cantitatea de protrombin8 reciduala este mai mare, cu atét timpul de consum este mai seurt, ajungdind la valori de efteva secunde, Valori mici se intélnese tn deficienfe ale etapei I-a a coagularii: hemofilii A sau B (5-10 secunde), trombocitopenii sau trombopatii eu deficienta de factor 3 ‘rombocitar (15-20 secunde) gi deficienta de factor Xt Rosenthal Determinarea tipului de hemofilie = Determinarea PTTK corectat prin combinarea plasmei de cercetat (de la boinavul cu hemofile sau sindrom Rosenthal) cu plasma normal proaspata (contine ‘oti fectorii coagulari), cu plasms normal’ adsorbita eu Al(OH); (confine factor VIII, XI) sau cu ser normal vechi (conjine F 1X, XI) (tabel 11). Tabel 11 Determinarea PTTK corectat Tipalde | Deiat de | —Eprabeta Foraker? —| Era? feneyite | factor” [plan normal | Pld marmal | Se normal sec | | (prowl ‘adsorb cu | Arty. TematiieR | Vi Cores Covectend | Nucorscars Hemofie8 | 1x Coreceast | Nucorecteara | Corctecd Sindiom | x1 Corctasa Corectcara | Coneceaad Rosenthal _| | FIZIOPATOLOGIE ~aevve peace B + Determinarea factorului Vill, se bazeazi pe PTTK, Se realizeacd diluit seriate din plasma de cercetat si o plasma normal standardizata, Se apreciaza ‘comparativ corecterea PTTK al unei alte plasme, deficient numai in factor VIII (PTTK este alungit in acest caz), Nocral, F, Vill = $0-200 Ul. Valori sedzute se intilnese in hemofilia A si purttori de tara de sex feminin, boala von Willebrand si coagularea intravascular diseminats 2. Esploraren etapei a U-a a couguldril, rombinoformarea si mecanismut erinsec de activare a protrombinel = Timpul de protrombina (PT, timpul Quick), exploteazd complexul protrombini,factri ce intervin in mecanismul extrinse al coagultrii (VI, X. V, 1 jn prezenia tromboplastine tisulare tm exces. Ocolind calea ininseed, In prezenja komboplastine’ tisulare si a ClCa, plasma normala coaguleaza int-un timp fort scurt de 12-18 secunde Reatvis plasma normala sunt inczte i prealabil circa $ minute la 37°C. Intro eprubeta de hemoliza tnuté pe baie la 37°C se introduc 0,1 ml plasma oxalatd de cereetat proaspath (maximum 2 ore de la recolare), 0,1 ml tcomboplasting $i 0,1 ml Cl,Ca M/40, moment in care se declangeazA cronometr Se last eprubetalinigtia 10". Apoi se urméseste aparja cheagului prin micas lente de inelinare din secunds in secunda. Normal, PT = 12-18 secunde (in func de calitatea tromboplastin’), Nu se ultzea24 0 tromboplastnd eare intr plasma normala da un PT peste 18 sec. In ‘mod obligatriy, se face concomitent si determinarea PT a unei plasme marr. ‘Indice de protrombina Reaulatcle pot fi exprimate si sub forma de indice de protrombind (IP), provente f raport eu o plasma normal a cirei activitate este egala cu 100%. IP este ie lui ET aLbolnavutuiinmulit eu 100 1P = PT martor x 100/T pacient Nonval,yloureaindigelui de protrom bind = 75 ~ 100% INR (Inernational Normalized Ratio) Reactvitatea tromboplastinlor ullizate in practic variara foarte mult in Fianetie de fesutul de origine si de metoda de preparare. Din acest motiv determinarea PT cu doua tromboplastin cu sensibilitate diferitl poate da rezultate diferite. De aici, a aparut necesitatea standardizari PT in functie de tromboplastina FIZIOPAVOLOGIE = dain pratcem4 Utilizata. Sistemul utilizat in prezent a fost introdus de OMS in 1983 sia fost — | 1318s. , aniiterdaciea tai | FCSLPTTinwbun siicome | cpa UIMWK.PK, | 3S min | FXILXD Sara +k epreznl drat emul. In mod normal i xe $0 pau Geoaaen mae deregiare, nepal Geapopiea ba) (eng [) Damewi ei -F JupeseoeigarTen | 22s8e Imagini caracteristice ale TEG apar in diverse situatii patologice (stiri de simecanismul EV | iden cu plasma oxalains hipocoagulabilitate sau de hipercoagulabilitate) (Fig. 13). eurises) vee eee [> Wonbopente anormal; K> alangit am = sei; Wibrinoli absent] ta cee wee ei an cen | -- a ~Hemofle, ani] r= mult alungit, k = alungit; am = normal; ibrinolza| Reva | efumeatomboscine: | ermiaencait de | coagulare absent (reducerea constantelor longitudinale) | _ plachetare set expulrat dupi 2 ore ae | excesiva Timp die a cheng de | tric icin pose [[“hipercoagula- |r = scurtat; k= scurtat, am = mérit; fibrinoliza absenta | ce ‘sprabe oe bite | (oepine dard coe’ . | Senora | men i Tieton [= noma = noma n= ea Tia taglora ) OE) | cts Daci eit condi nie densrere interpreta diet, in urgent Asiolt || ana taaopeaiki —Ynuiodebinhinie a seeming TEG envlscopi, misurmes consuncer ri Fendi cu t Distanja "am" se determina pe gradatiile tubului catodic, mrorbocistograrsa (IEG) _} ver intext vest bn tert TIOPATOLOGIE - di pace TAOTATOLOGIE =e paSe BULETINE DE ANALIZA Tenotio8 C.P. 30 ani ‘Si ‘Seon Renal i linc: emareoe8 cu impotent funcional elatvd genunehi rept : Laberior: Vs 3 Tinp de singerate 3° : ‘Testul garoului - negativ Nr. tombocite: 200,000/mme Retrecia cheaguluis 40% ‘Timp de cosgulare 20" Timp Howell: 10° ‘Timp partial de trombopla Timp Quick: 14" ‘Consum de protrombing: 10" Fibrinogen: 2g/ ‘Timp de trombind: 20° Diagrostic: hemofitie ‘Medcaeeacoopl wale Daten deve Bol pace rooms E.N. 6 ani = line: debut brs, prin pari puputelyeneraiat sb form de pete fy ead?| [ey stare subfebrils, hematurie moderats,splenomegalie moderat& u ig Epea| (7! APP: yjeol in unm eu 2 stipe tL ed Hb. =10 9/100 ml ‘Hemati = 3,500.000/mme TS = 10 minute Rumpell - Leede: +++ Retracia cheagului absenta ‘Trombacite = 15.000/mme Dingnesti: Bonla Werlhof (purpura trombocitopenie idiopatics, imun8). “Algoritm de diagnostic in tuburiei hemoragice FIZIOPATOLOGIE- docu patie FIZIOPATOLOGIE = Zara panaCap. IV _INVESTIGAREA TULBURARILOR FUNCVIEL RESPIRATORIL Respiratia este procesul prin care se asigurd O, nevesar arderilortisulate gi se limind CO, rezultt, Sistemul respirator include pliménii, sistemul nerves central, cutia toracied Giafragmal si. musehii intercostali) gi circulaia pulmonard, Deoarece aceste Componente ale sistemului respirator actioneazd concertant in asigurarca schimburilor gazoase, tulburarea unui component individual sau alteraree relagiei Gintre aceste componente poate conduce Ia perturbarea functiei respirator. ‘Se pot considera dou’ céi principale prin care se explicS apariia disfunctiei respirator: 1) alterarea facet ventilator 2) alterereaschimbulu de gaze, in mod corespunzitor, exporarea funcional respiatrie poste dvi ov mar eategri de teste: eee cre exporeacdfuneiavetilat Si cui toracice gi cae cate exploreaz schimbul de geze. a plimanului I. Explorarea ventilafiel pulmonare 1. Volumele pulmonare statice 2. Volume pulmonare dinamice 3. Teste de bronhomotrictate 4, Mecanice respitatorie i. Analiza schimbulul de gaze 1. Distributie 2. Perfuzie 3. Diftwie 4. Analiza gazelor sanguine Studierea ventilate’ fumizeazd date canttative privind evoluja afectiunilor ulmonare, precum si a eficienfei tratamentelor ullizate, Unele afecjiun Pulmonare conduc {a tulburiri ventilatorii specifice, find posibilé diferentierea unui tip restrictiv de unul abstructiv. Tulburirile vemilatori obstructive afecteazs in special capacitatea de @ expira, pe cind wlburirile restrictive afecteazt ccapacitatea de a inspire, 83 Tabel 12. Explorarea funcfionala respiraiorie PARAMETRI | SINBOL | UNTATT] —METODA | Valor normale Sa apscates vials fers | CVE feos). ‘olune Papas faneponit | CRF] —L—] Sprometta + 15% (an alow ‘ier [saul isin | tort) Velo ea ve em [DED (en valores feet) Cacia RRR] CFF] SER an aloes welt ew feo) Ripon vecer | vivcer |v 19-05 Yam expisior mac | VEMS | —L—] — Spam [15% (dn alone Votune | perecundh eres) dione [ele Teneo VERSIET] Fr Ta smite om) Yes maxing Vat] Tai pasenaagale | 36 Ta x panoga actor | Canine cr |ruemsio} s0mifem 0 Ta Teg Jae patente [STOR OTE ea] Vel eine v = Reon a8 [Sa poo Farias Peta egole Tee Stl eos a tnicrstre_| peri Dikaa | Fanon de taster | Tao” [aR HG] snazor CO [25 mlm Wy prinmco arate [P, Fa [ mang [aon doco | 95100 em ‘pater PacGy lls te | 5-5 mg Analiza séngelui permite evidentierea a douk principale mecenisme ale isfunctiei espratoni: cresterea spatiului mort sau mecanisinul de sunt, Misurarea gazelor sanguine este esentield in evaluarea severitail insuficienei respiratri i stabilirea unei terapii corespunzatoare, Explorarea functionals respiratorie se recomands pentru: = stabilrea disgnosticului corect al unor boli pulmonare (astm, cmfizem, tulburdri de membrand etc.); + alegerea conduitei terapeutice a unor afectiuni pulmonare, care trebuie uuneori adapiaté in functie de constatirile iziopatologice; + chiruagia de colaps si mai ales de exerezS, a cei limite de aplicare s-eu Legit prin cunoasteea mai precist a gradului tulburiri gia rezervelor de compensare; + experiza capacitfii de muneS, in aprecierea stiilor de invaliditate si orientate profesionalia fostilor bolnavi, problem’ freevent innit in medicine social. TIZIOPATOLOGIE - Zueue pce FIZIOPATOLOGIE = dasa practiceea ANVESTIGAIEA VENUILATIEI PULMONARE YVentilatia pulmonar este procesul prin care se asigurd reimprospitasres ermanenté a aerului alveolar (ventilarea slveolelet) prin mobilizatea uni volum de acr atmosferic mai bogat in O; si practic lipsit de CO, si eliminarea Ia exterior 8 aerului alveolar sardcit in Op gi Incdrcat in CO;, Volumul de aer este mobilizat ca urmare a modifiedtilor de volum ritmice gi ciclice, ale aparatului toraco-pulmonar; acesta isi mfeste volumul in inspit, datorit contractiei muschilor inspiratori, in special a diaftagmului si revine Ia volummul iniial in cursul expriului, ca umare a retractici clastice a fesurului pulmonar care a fost intins tn timpul inspiratici. Misctrile aparatului toraco- pulmonar sunt adaptate nevoilor metabolice ale organismului prin intermediul procesului de reglare nervoasd si umoralé care face si varieze amplitudinea si frevenfa lor ___I. Determinarea volumelor si capacitajiior pulmonare statice Volumele si capaciajite pulmonare expr dimensiunite pompei pulmonate si depind de: propretiile laste ale s porenchimului pulmonar si ale peretluitoracie, de propieaile céilor aerifere, de fora de contracfie a musculaturi !# ventilaiorii si de reflexele pulmonare, Sunt reprezentte }? de: capacitatea vitala (CV) cu companentele sale (vohum curent - Ve, volum inspirator de rezervi- VIR si volum expirator de rezervi - VER), capacitatea inspcatorie (CI, capacitatea Leh reziduald funejonalé (CRF), Volumul rezidual (VR), capacitatea pulmonar told Fig. 14 (CPT) (Fig. 14). Volumele si copacitiile pulmonare normale Gealume in titi) Capocitele vitald (Ev) Volum 3 & FIZIOPATOLOGIE = dana patio 85 “Misurarea volumelor si capacitiilor pulmonate sttice poate fi executaté prin metodele: spitometsied, pneumotahograficd, metoda dilujiei gazelor, pletis- ‘mografi? gi radiologic& (pentru determinarea CPT), Metoda spirografica este cea mai des folositi pentru misurarea capacitiii vitele (C¥) i 8 componentetor sale: volum curent (Vc), volum inspirator de rezervd (VIR) si volum expirator de rezerva (VER), Spiregrafele de tip umed cele mai simple (Fig, 18) sunt aledtwite dinte-un clopot circ (c) cufundat Inr-un reeipient eu aps. Subizctul este concetat le aparat prin intermediat unei piese bucale care comunicd prin dout wburi cu aenl din clopot; subjectol inspird gi expiri din si in volumul de aet din clopot, fluxul de ser fiind itectionat de supapele (V) moniate in cireuitul sparstului. Pe calea expiratorie a circuitull este montat un recipient cu ealce sodati cere refine CO, din aerul expirat ImpiedicGnd astfel acumularea tui in acrul care va fireinspirat, Clopotul este legat de 0 contragreutate (G) print-un fir metalic treeut peste un seripete(S), © penité solidars cu contragreutaten inserie miscirile clopotului_pe cilindru- unui kimograt Fig. 15 (K), a cdi vitezd este Schema de finctionare a spiragrafului umed tip Godart roglabila Factorul de conversie al aparatului este volumul de gaz. corespunzstor unei doplasiti 3e verticalé penijei Inspiral gi expirul dotermin8 migcéri ale clopotului spirografului proportionale ‘cu volumal de ser deplasat; miseSrile se fascxiu pe hartia antrenatt de cilindral ‘kimografului sub forma unui traseu, Spirografele de tip uscat "Eutest" sau "Vicatest", misoars CV numai in cexpirajie maxim& si forjais expiratia deplaseazd un cilindru metalic (imbrdicat cetang de un cilindru de cauciue), care este solidar cu penija integisteatoare. Migcarea cilindrului pune in functie mecanismul de deplasate @ hirtiei, pe care penifainsore un traseu (Fig. 16) FIZIOPATOLOGIE = Zana posseDet ge tpl St rt Examinatoral ebuie si explice clr (eventual s& mimeze) testul. | / ffvenh Stingerea unui bec de control la ‘nceputul expirului indic& cuplarea ‘motorului; cartela de hirtie impinsi de tambur apare in rar ey ts exteriorul aparatului. Pe cartela in viet inseriptor solidar cu pistonul traseazi curba expiogrameiforate Fig. 16 " Tipuri de esprogrant fortateobjinute Glan volum expirutinp), pe MAW exnrvgrame fortate ob care se pot citi volumele expirate (N= normal: DVO - disfunctie in unit de timp (VEM 0,25 s, Yventilatorie obstructivd: DVR ~ ‘VEMS) si capacitatenvitel& ford disfunctie venilatorie resirictiva). cy. Dupi 1 - 2 incercdripretiminare se inscriu 3 - 4 expirograme forjte, pind la objinerea unor tasce foerte apropiate; numele bolnavulu, vist, tli, greuatea, se noteaz& pe cartl8. La sfirsitul traseulu, operatorul aduce pistonul in pozitia inil& impingénd ince ja pistonulu inapof;aprinderea beeului de contol indic8 "gata de luers" Se interaice deplasare brutal a pistonulul spre sténga prin ragerea ijk A. Tehnica de determinare a volumelor $i capacitatilor pulmonare statice 1. Determinarea copacitafit vitale (CY) se face prin metoda spirografied sau cu ajutorul unei pneumograf previzut cu integeator de volum, CV este volumul maxim de aer ce poste fi mobilizat intt-o singuri miscare ventlatorie (inspir si expir maxim), In examenu! functional de rutind se recurge de obicei la spirografie. Examenul se face cu subiectul in pozitie asezat, cu toracele la 90° sau usor aplecat inainte, in pozitie comods. Determine vor fi fécute in acceasi perioada a zilei, de preferat dimineaja, pe neméncate; subiectul nu trebuie sf fumeze cu o ord inainte de determinare, 87 Subievol este conectat a aparat prin inlermedial unei plese bucale din caueiue (srilizabilé prin flerbere in ap8, dup& preslabilé spdlare cu apa si sdpun sau detergent; dack sunt siliconate piesele pot fi autoclavate). Piesa bucalé se adapreaz la robinetul cu tei ef al aparatuli; se va avea prj si nu se producd ™pensarea" pieseibucale eu buzele, O clem obstrucazd nas Pentru inregistrrea CV, viteza de rolajie a kimografului este de 60 rmu/minu, jar bolnavul este conectat Ia apart gi acomodat, dupa ce i s-a explicat de ede extminator cu blindefe gi fermitate migctrile ventilatori cere, Bolnavul ‘xecutf un inspie puter (maxim) urmat de un expir et mai complet gi mai rapid (cxpiraie iaximd sifonatt, objininduse astelcapactatea vitald foratd (CV). Pentru obfinerea unor valori maxime gi reproductibile sunt necesare cite tre Inregistiri pentru fccare test, Subiecti la cate secbin cu greutate trasee corecte sunt cei mai imprestonabili, mari obstructvi si evazionsli, categorie care pune cele mai dificil probleme. ares CV se face misurind pe vertical inljimea (in em) sraseului ine cele douf paratee tase prin punctele inspiator gi expirator maxime. Inllime (in cm) este tansfrmatd In Volum (in mil sau I) tamuljnd eu factorul de conversie al sparatului (lem = 300 ml), Valoarea CV mésuraté pe spirogramd reprezind volumul de aer fa temperatura spirografului (a camere), ta presiunea parfialé a voporior de apt corespunzitoare acestei temperaturi gi la presiunea barometric actual, Valoarea reall a CV este ins& volumul existent la temperatura de 37°C, dar deoarece temperatura din spirograf este mai micS, rezul cd yolumul de goz misurat ese mai mic decit real (egea Charles - Gay - Lussact volumul variazd direct progoronal cu temperature). Ca urmare, CV mésuraté se corecteazi la conde de temperaturt (37°C), presiune gi saturayie cu vapor de aps existente la nivelul plindnului (corecie BTPS = body temperature - temperatura compaluis pressure - resiane; saturated water vapor - saturete cu vapori de apd). Le presiui batometic cuprnse tire 750 - 770 mm Hg, faetori de coreetie sunt prezentai in tobe nr. 13 Numnai corectate BTPS, valorle CV (ca gi sle colorlalte volume gi capacitgi pulinonare)objinue ta testi efectuate fa le diferte, pot fi comparate inte ele Peneu apeciorea valorilor eoretice ale CV s-au wilizat‘numeroase formule; sau impus eele elborate de grupul de experi al Comunitiii Europene a Carbunelui si Olelului (CECO), in care se iau in considerajie vats, sexul si Inkimea pacientlui (alia = 1), Se inmultese talia (T)ridicaté ls cub cu cocficientul corespunzitor vista} ‘ooluavului gentru parametrul cerectat, Pentru femei vatorile teoretice ale CV, VR, CPT si VEMS sunt de 90% din cele catoulate pentru batbali,(Tabel 14) FIZIOPATOLOGIE = unas poactin FIZIOPATOLOGIE ~ Zee pnain88 9 Tabel Take poco nerie ——_Cotfcenl per alee var tepeteole wor aoe a aC “elvis — TranalenPt "Ser Ey camerei, la 37°C ital cuit) ava? |cPaiT soucy | * or a Sa Haas ee Toren] ee] [ios] teas] as oak | tote [eo Jot | so | eas ois | Fags | Tit | [3239] 1010] eaio one Bo tase | [aoet| tao | bao her 2 aot | || 360| o3io on Ey tas | [3531105%0| cbse on 2a tes | |255| on tae a us | [21050 asi ia tet | |eatslon ee \ ESA 1087 —- tt tots Caleularea CV teoretik, I copii, se fice uilizind 1&2 | formula Cae: CV = Kx Sc ‘ie K = constant . tote S.e= suprafi corporal tam’ hi K: 5 anin0,4; 6 ani=0,5; 7 ani=0,6; 8 ani=0,67; 10 0,82; 12 ani=0,96;20 ani-0,99 Valorle tcoretice sunt utilizate ca elemente de compara pentru valorile actuale, Exist tendinja de a acorda velorlorteoretice o importanis exegeratd. Nu trebuiepierdut din vedere eX preizia cu care se face predietia unui parametru dat ‘ste limittd la numai 60%, deoarece 60% din vaiaile interindividual ale unui Porametra pot fi atrbuite sexului, véssei si tsl\imi, restul depinzind de interventia ator factori, neinchusi informal 2, Determinarea volunulid curent (Vc), a volunutul inspirator de rezervé (VAR) sia volunututespirator de recervd (VER), se poste efectua pe traseul CV cobjinut prin metoda spirografied, cu conditia ca inrepistrarea CV s& fie precedatd ‘de Inserierea mai multorcicluri ventilator de repous (Fig. 14). Ve = volumal mobitizat in cursul unei ventlaii de repaus, se misoark ca valoate mediea minimum 6 ciclri venilatori VIR - volumul ce msi poste pétrunde in plémén in eursul unui inspir maxim dup un inspir de repaus, se misoard inte linia care aproximeszé cel mai bine nivel de srt de insprate spontand gi punctul maxim, VER - volumul ce mai poate fi eliminat print-un expic maxim dup un expic de repaus se misoard intr linia ce aproximeszA cel ma bine nivelul de sfrsit de expirate spontané gi punctul maxim, Masurarea VER este utilé pentru caleularea ‘voluinulu rezidual (VR) din capacitateareziduald functionals (CRF). Velorile se exprima in ml sau lit, eorectayi BTPS. FIZIOPATOLOGIE - dus pantce 3. Determinarea CRF (VER + VR) se face prin metoda diluiet gazelor (dilutia hrliului prin multiple respirait in circuit inchis) sau prin pletismografie corporal8. 4. Determinarea VR (yolumul de aer nemobilizabil care riméne la sGirsitul ‘unui expir frat) se face prin calcul, seSz&nd din valoatea VRF mérimea VER, sau selzind CV din CPT (CV + VR), 5. Determinarea CPT (voluinul de act conjinut de pliméni la sfarstul unei inspiratit maxime), se fece prin calcul: CPT = CV + VR. Modificarile volumelor $i capacitatilor pulmonare in conditii patologice 1. Capacitatea vital (CY) scade in diverse conditii patologice; este consideraté 0 scédere ugoari dack valoarea actysl4 reprezints 60 - 70% din valoarea teortio8, moderath intre 40 - 59% si severd efind valoarea actuall este smai mica de 40%, Cauzel care duc fa scderea CV pot fi grupate astfel: 8) facteri ce limiteazd expansiunea toracelu: 1) tulburiri ne uromuscula + ¢ prin perturbarea functictcentrlorrespiratori (hemoragie cerebral, traumatism cranian, itexicati cu barbiturice, tranchiizante), prin tulburares neuronului motor central sau periferic (poliomielit8) sau prin blocarea transmiteri impulsurilor ls cefectorul muscular (miastenia gravis); 2) ulburéri ale mecanieii toracie fete cu, s coecters TPS se expind In Un, VR obit In eel aces ese onan Vidx vole, Meta et eo lost expos fenton pers ef Ta oli cu tubers severe de vente Gi sper \VMx se determin direct Pamultind VEMS (valoarea reald) cu un factor variabil inrapor cuvies: pert cep ine 6-18 a cu 37, po slp 3 an cu 30; pss vad 30 aise felon 2 Vali tortie ale VM se clue uiliadnd CV tortie multipin cu un itor vai eu vst, inte de eevena vents opin: pnt epi ine 6 1 au 37, peed tier pnd I $0 ani en 8 ar peste 5 ac 20. if decit o micd parte din CV FIZIOPATOLOGIE- Zuas poncte94 VMK reprezinit un Indice ulzat tn cliied ponira a Tnegisva cae (Gerformanja. maxims) pompei toraco-pulmonare, permesbiliaea bronsicd gi elasicitaten alveolo-capilth, permitind apecierea rezervelventlatori a individ. ui Semniicfafiopatologit gi gradetedeseveriat le iti Vx sont idemtce cu ale VEMS, ‘VMs poste s sea prin = feducerea CV, in disfuneia ventilator restetivs = seletearportlui VEMS/CV in distuneia ventilstorieobstructvds ~ambele mecansme in disfineiavenilatorie mints Cu ajutoral spirogramei se mai pot determina gio serie de teste alveolo- copilare, fnregistarea simulta’ a consumului de oxigen pe minut pemnte caleulrea a2 inci, care du rea asupra ecentei vent. 1. Echvalenul respirator al, (ER) este raportl ine vetlaja pe mint gi consurnul de Oynin. ER indie numfru de lit de aer neceseri pent 0 prizh de oxigen de 100m, Normal sunt neces 28 se/L00 ml Op Creterea peste 3 lt set/100 ml O3 indi ovenilaedeficitar,cspnee 2. Cocfiientul de uilizare al O, (CU) este reportl invers al ER, ie consumul de oxigen si venta; indi canittea de oxigen tn eme refint de sangele capil pulmontr din ecre lira de ar ventl. Normal sunt retina 34 = 48 ome de oxigen ae CCU reste Ia efor, pentru mentinerea constnti a concentraiel gezelor alveolre, Crestereaacesuicoeiient repreznié un mecansm de compensa in Aiterte forme de hipoie(hipove anemich, tagnent. CCU scade concomitent eu sciderea espactii de difwiune prin membrana alveol capil 3. Testarea bronhomotricitafit Couza cea mai freeventi de tulburare a funciiel respiratorii a plimanilor 0 reprezinti ingustarea ctilor aetifere iar unul din mecanismele de producere este ‘comirac{ia spasticd w musculaturl netede bronsiolere, Spasmul bronsic joac& un rol important, de multe ori preponderent, n astmul bbronsic dar si in BPOC, virozele respiratori,rinita alergics sau dupa expunere la agenti iritanti pentru epitelul cfilor aerifere (trig, produsi de pi-roliz ai clorurii de polivinit ete) Testele de bronhomotticitte evalueazi direct efectul agentilor bronhoconstrctori sau bronhodilatatori asupra mugchiului neted brongic masurind variayilecalibrului dior aerifer. FIZIOPATOLOGIE = Zana pace 95, Mecasismele ce declangeaud’ Tenomenele ronhospasce, manfeste sau Inwente, ca si hiperectivittea musculturii brogice, pot fi cereeate prin snirogaiec auton tester fsrmcodinnmiee bronkometeri Probele fannacodinamice ta substnja bronhoconstiteare(aceticlin, isting legen) sau bronhodiatatoare (in general betadrenergice), urmsrese si pund ir evident a indivieit asimptomati, o eventual hipemesctiviate © suchialineted brome, care fn anuite condi poste provoca obstruct ilor aerfere(asnulbrongic), oi 8 oleve roll jueat de spasmul musculatri bronice intean sinrom obstuetiv eostuit (BPOC). fn afar de ageste substan sunt folosi si diveryialergeni pentru precizarea etipatogenii unor sindroame bronhospasice. E Efectul bronhomotor este spreciat cel mai fleevent pe taza modifeilor EMS indus do substan adit sul form de aerosoli. Conia necesar este ca nebulizatorl sk emit patcule disperste cu dametal de 2,6 micron, care peu i hin Tn conduetee serene mci. ‘TESTE BRONHOCONSTRICTOARE sau de PROVOCARE ‘Se determin VEMS initial i VEMS/CV; pentru a putea administra agentul bbronhoconsrictor fird rise pentru subiect; VEMS inifal trebuie s8 deplgeasc® 80% din valoarea teoretic8 pentra individul testat, iar VEMSICV $8 fie mai mare de 10%. Testu! la acetileolind, Administrarea sulujiei de acetileolin’ se face cu ‘ajutorul unui aparat de aerosoli care furnizeazs 0,15 mi din solutia 1% in interval de 30 securde; dupé 1 - 3 minute bolnavul executd din nou VEMS-ul. Se consider’ seinificativa sedderea VEMS cu 20% fat8 de inregistrarea anterioars efnd VEMS initial < 2500 ml, sau cu peste 10% cind VEMS initial >2500 ml; rspunsul bronhomoter este considerat pozitiv. Imedist se administreaz’ subiectului un bronhoditatator pentru a evita instalarea unui bronhospasm intens, mai ales 1a bolnavii cu diagnosticul probabil de astm bronsic. Dact proba nu este pozitivs, se poate repetsinhalarea de aerosoli tns& nu mai mult de 30 seeunde, Testul este util in toate eazurile in care nu existh tulburisi obstructive tmanifeste, sau in expertiza capacititi de muncd. ‘Nu se indied acest test la bolnavii abstructivi avansafi, cu VEMS sub 1200 ml, Se impune supravegherea continua chiar a subiectului normal in timpul probei pentru a preveni eventuala apariie insufieientei respiratorii. Testul eu alergent ‘Consti din adiministrarea sub form’ de acrosoli a unor alergeni (polen, praf de cast), depistati prin reaefii tegumentare, Aparijia unui spasm bronsic, obiectivizat FZIOPATOLOGIE - Zuo pation9% prin sedderea VEMS, atesti hipersensibilizarea la acest alergen. Testul este util Pentru demonstrarea etiologiei alergice a unui astm, pentru depistarea alergenului sau alergenilor si urmérirea efectuluitratamentului desensiblizant, Rezultatele testelor de provocare pot fi modificate de: - condijia fiziologic& a subiectului in momentul testrif; necesitatea testérilor {in acelasi moment al zilei pentru a evita influenja variajilor circadiene ale ‘onusului bronhomotor; - starea fiziopatologic& (rispunsul este mai puternic dacé testul este aplicat ccurdnd dupé o criz8 de astin, infeetie saviro2s), de aecea necesitatea efectuttit {estirii dupi 6 siptimani de la infectie seu vitoza; + adminjstrarea anterioard de bronhodilatatoare; + gradul obstructie initiate, Teste bronhodilatatoare Testele bronhodilatatoare sunt folosite in scop diagnostic pentru a pune in evident originea spasticd @ obstructici bronsice gist la un bolnav dat (argument important in diagnosticul de astm bronsic), sau participarea spasmului musculaturii netede bronsice la ingustarea conductelor aerifer, iar in seop terapeutie, pentru a evalua eficacitatea terapic Substenjele cel mai des utilizate sunt medicamentele betaadre din grupul_metilxanticelor. Ambele tipuri de substen{&. favor cconcentrajiei3'S‘AMP ciclic in celula muscular ice, sau cele eazh. crestera ‘Testul cu derivati si adrenaline upd determinarea VEMS bolnavul primeste aerosoli timp de 3 minute cu 2 ml (1,5 - 2 ml substanfé activa) novedrin sau bronhodilatin, La 15 minute de la determinarea serosolilor se va raporta VEMS. Dacd acesta creste cu peste 20% fata de VEMS-ul anterior, proba este consideraté pozitiva, Testul cu adrenalini se aplicd tn cazurie in care inainte de prob VEMS este scizut sub 1200 ml, adicd in diagnosticul astmului brongic, el bronsitei cronice sau Pentru a se aprecia in ce masurd tulburarea obstructiva este sau mu reversibild. De asemenea, testul are: indicatie major tm diagnosticul unor componente bbronhospastice din unele afectiuni pulmonare (emfizem, ele.) Testul poztiv indic& necesitateatratamentului bronhodilatator. 7 4. Determinarea proprietajilor mecanice ale aparatulul toraco - pulmonar Se realizeaz’ prin misurarea proprieijilor elastice ale plimanului, ale toracelui sia rezistenjet la ux. Complianta (CX) este 0 masurd a proprietijilor elastice (distensibititayii) plimanului gi toracclui gi este definitt ca o modificare in volum pentru fiecare unitate dz presiune modificet§. Complianja totalé (complianja plimfnului si toracelui) poate fi determinstd utilizand dou manomete: unul este conectat Ia gurs (pentru a misura presiunea alveolard sau tolalé exercitath de sistemul plimin torace) ji celdlalt este conectat la un balon esofagian (pentru @ mésura presiunea intrapleuria). Modificirile de presiune si volun sunt apoi determinate in di ‘moment ale inspirului si ta timpul apneei. Complianja este estimatd prin calculares pantei curbei volum - presiune, eare rezul& din datele culese. C= AV (ltr) / AP (em 11,0) Noznal(compliants tala) = 0,1 Vem HO Patologic: Complianja este scdzuté in tipurile de disfunctie ventilatorie restrictiv, in care apare o crestere a rigidtitii pliménului sau toracelui, care limiteaza expansiunea. Cauze freevente ale seSderii complianfei pulmonare sunt atelectazia, edemul pulmonar, pneumonia si fibroza pulmonar. Complianta pperetelui toracic este redusi in obezitate, distensiec abdoniinald. si deformidyi ‘osoase ale cuiei toracice, eum ar fi eifoscolioza. Rezistenfa ta flux (Raw) Poate fi misuraté cu ajutorul unui pletismograf care msoard presiunea de Ia nivelul cerpului (reflectind modificirile in presiunea alveolars); in acelasi timp este determinat si Nuxul de aer. Rezistonta fa flux reflect rezistenfa nonelastic& a chilor acrione superioare. Nonna! = 1,8 em H,0 /1/s. Patologic = a pacientiisuferind de afectiuni obstructive ale ctiloraetiene. In investigatiile de rutind, bateria de teste ventilatorii utilizate const numai in eterminavea CV si VEMS, calculatea raportului VEMS/CV si a VMx indirect. Modificdrle acestor indici exprimayi procentual fai de valorile ideale sau fn relatie FIZIOPATOLOGIE - Zuma patie FIZIOPATOLOGIE = Zuo pena98 reciprock contureazi wei tipusl_de disfuneti_venilatonii obsiwcivd (DVO); restrctivl (DVR) gi mixtd (DVM), Disfunctia ventiatorie obstructivl (DVO) (Fig. 19) se ceracterizeazt pit ~ scderea debilslas ipaaims: VEMS scizut sub valorile teoretice, VEMS/CV ‘sub 70%; VMx indirect sub 80% din valorile teoretice. fn cazul localizatii distale 4 unei obstruct mai pujin mareate, dsfunctia obsteuctivé poste fi semnalaté numsi de sedderea raportului VEMS/CV cu menyinerea in limite normale a VMbx, o : Tipuri de disfunctie ventilatorie + modificares repartijei volumelor pulmonere: creslerea VR, cresterea raportului VR/CPT peste 35%. CV poate | normali sau usor sclzutl, dar ~” ~ gonssnatsa atid a debilelac oasine: VEMS seade proportional cu capacitatea vital, rapaTtif VEMIS x 1OOICV menjndndu-se normal, peste 70% ~ VM indice seade sub 70% din vatrileteoretce mumai a sedderi mai ale CV. Aspetal sirogramei ese calitaiv normal datrtéraportuli normal dine inspira si expt, Disfusetile de tip restictiv & datopese”scoaterit din funetie a nei portiuni trai mult sau mai puja intnse de patenchim pulmonar prin procese disiuctive pulmonare (tuberculozé pulmonara, scleroze si fibroze), dup’ exereze pulmonare, stono2a unc brongi principale, compresuni (pneuiotoray, revirsae pleura ct.) cag in afeciunile clei toracice (praia, ifseotors) Jn unde cazur, disfunctia ventilatorie restctivd este semnalad numa de scideree CV, pentru cf VMx indret se seat fn Hinite normale: redueerea CV este compensad prin ereterca presinit de rettctie elastic8 a plimdnilor care detennindexpulia i pina secunds a uneifaciun din CV mai meri det normal (eaport VEMSICV crescu), Dae8 insegistrares CV indepineste citeile de validate, ail de cxzur sugoteerd modifica nivel intersilui pulmoner. Disfurcia_ventilatorie_mixth (DVM) iniruneste caracteristcite ambelor sindroame = seiderea volumelorpulmonare (CV, CPT) = seierea_debitelor (VEMS mei scézut decit CV, iar raporul VEMS x 1o01cv sib 40%; VM diminuat sub 30% din valoareateoretic). Acest tip de disiunoye spate in acele aectuni in cre reducerea parenchimului pulmonar functional se asocaza eu obstruct ale cdilorrespirtoril.Tulburarea este grew compensaté gi se insofeste de obice de isufeintarepiatoie(hipoxemie). Tabet 15 Disfuneia de tip mixt o ini Diagnosteu! disfimciei ventilatori cu jy erafiaem avansat sau in SOLIS jor testlor functional ea intrdesuna seade msi putin decit VM Aspetulspirograme este modifet prin ineetntesexpitai. fn disineia ctsructva eu components functionalé (pas) VEMS seade duph aerosol ca aceilolnd, Este otlburrerespiratariegreu suport de bolnay, comparindvse cu dspnces de tip expitstor. Disfneile de tip obstuetv furvia Ja afeeiunile ulionare care evolueazi fie cu obstruct functionale (spiistice) ale céilor respirator fe oganice: asin, bron conic, emfizem bronhospast Disfuntia venlatrie eestritivs (DVR) (Fig 19) se caracterizead pin = elder canitvé a volumelor pulmonar; CV si CPT sedate sub 70% dn valorle eoretice; VR poate fi scdzut sau noma FIZIOPATOLOGIE = ann practice Teste functionee | PVR pulmonar cv T Dingnosticul_de_DYM_mu_este VEMSICY | W saut cont deci acd -a,dovedit ch CET VMx_ |) sau sslesclzul Dack sxplorarea venilaiorie cuprinde pe linga bateria de teste de rind gi detemninarea VR cu caleularea CPT, se constatd cd un numér aprocibil dint botnavit cu diagnostic de disfunoye ventlatorie min prezintd in realitte distanctie obstruct "puri", pentru c& sciderea CV (pe baza cela sa diagnostiatcomponentaresrictivi) nu este decit expres uneiereseri excesive a VR. Diagrostcul de disfunctie ventlatrie mixté presupune in aceast4 situajie demonsiarza unel reducer a CPT. FIZIOPATOUOGIE = duran prnein100 Tn absenja informajilor privind mirimea VR si OPT na se poate afirma predominant componenta obstructiva si restrictive in cadrul unei disfuncii ventilatorii mixte, deoarece raportul VEMSICV poate apirea mai mare decit real datorité so8deri foarte accentuate a CV, ca urmare a hiperinflaiei. Bateria de teste ventilatorié de rutin’ aledwuite din CV, VEMS, VMx, care emit gruparea modificdrilor patologice in cele tei tipuri de disfuncfi ventilator (restrictiva, obstructiv’, mixtd) este indicaté in toate afectiunile cronice in care completeaz’ datele clinice cu informatii de netnlocuit; uneori numai testele ventiletori pot evidentia existen{a unor tulburiri functionale pe care nici starea clinica gi niei examenul radiologic nu Ia putut evidentia (situayia formelor de debut de BPOC nespecific). Totusi datele objinute cu ajutorul acestor investigafii. sunt fragmentare deoarece informeazi numsi asupra ventilajiei externe, Penira acest motiv este novesara efectuatea si a altor exploriri complementare a functiei pulmonare, HI, ANALIZA SCIIMBULUI DE GAZE 1. Determinarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat Distibuyia intapulmonaré a aeruui inspirat consttvie puntea tate etapa ventilatorie « funciei respratorii a pliménului gi etapa schimbului gs2os prin membrana alveolo-capilar. Pentru ca schimbul gazos dine aeru alveolar si singele din capilarele pulmonare si decurg normal este necesar ca ventltia adued 0 canttate adeevaté de ser proaspit din atmosteré pe care 8 0 distibule uniform tuturor alveotelor functional, Ventiaja neuniforint a sptiloralveolare reprezint& cauza cea mai freceventi e inegalitate a reporturilor V/P 5, prin aceasta, modaliate cea mai de Int de prolucere a insufeien Inegalitatea raporturilor ventlaie - pesfuzie este relevath la explorarea functionald prin cresterea ventleied spajului mort alveolar (la spatiul mort anatomic se adaugi o coté din aerul cae pitrunde in spaileaerene si care nu este ullizatd tn schimbul gazos prin membrana alveolo - capilard, fie pentrs ci ventilaia global este excesivs, fie pentru cf perfuzia capilarelor pulmonare este redusi in zonle respective), Tertorile care sunt prfuzate in exces fh de ventilaia Tor generesz8 efectul e sunt (Seurtcireuit) dreapata - stinga prin tecerea direetd a unei finctiuni de singe venos in citeulatia sistemict deoarece nu a venit in contact cu aerl alveolar. ulmonere, lor ‘Misurarea distributiei aerului ventilat se efectueard cu ajutoral melodelor ce folosese gaze inerte sau marcate cu izotopi radioactivi, metode asemvinstoare celor aplicate ‘a determinarea volumelor pulmonate statice: ~ evaluarea distributiei regionale a ventilajei eu gaze radioactive; - tinpul de amestee intrapulmonar al heliului (impul de mixicd a heliului, + ilutia azotului prin respirayie unied in cireuit deschis (cea mai importantd ‘metods), care investigheazé volumul de inchidere a ctilor aerifere (% CV) gi capacitatea de Inchidere (% CPT), ‘Tesicle de distributic « acral inspirat find mai sensibile surprind mai precoce decit VEMSICV, tulburirle obstructive ale venilaie, Pentru acest considerent sunt Ullizate in depistarea precoce a BPOC (in stadiul de boalé a ctilor aetiene mici, in care VEMSICY sunt in limite nonnale), 1a depistarea subicetlor supusi unui rise profesional erescut de boli pulmionare, precum si lé supravegherea lor. La nivelul alveotelor se pettee schimburile de gaze intre aer si singele venos al eapitarelor pulmonare. Ventilajia alveolaré este diferenja dinire ventiayia globalé si ventiayia spatiului mort fiziologic; reprezintd de fapt canttatea de aer alveolar (volumul de gaz) care asiguré schimburile cu singele capilar. Valoerea siormall @ ventilajici alveolareeste de 70-75% din ventiatia global. Determinarea se face prin metoda clearance-ului alveolar, dupé care ventilayia alveolaré este cantitatea de gaz care epureaei fatrun minut in zona de schimb aer/singe CO, - ul alveolar, Normal vatorile sunt de 2,540,5 Vanin/mp suprafals corporal, Sciderea ventilaieialveolare se poate produce fie in urma reducerii debitului ventilator pe minut (prin reducerea frecven(ei misctrilor respiratorii sau a volun curent, te prin ereyterea spatiulai mort 2. Explorarea circulatiei pulmonare Perfuzia capilarclor pulmonare este efectuati de singele venos amestecat (provenit din toate teritoriile organismului), trimis de inima dreapth ew un debit de 5-8 Viminut in repaus (circulajia pulmonard find dispusd tn serie cu cea sistemic& primeste in intregime debitul cardiac), Ia © presiune de numai 1/7 ~ 1/8 din cea a circulaiei sistemice (deci patul vascular pulmonar opune o rezisten{® mult mei ‘mica flaxul sanguin decdt cel sistemic) Explorarea cireulajiei se efectueazs prin eateter cdului_drent si al vaselor pulmonar, Ceteterismul oferd multiple posibiltiti de informare functionals, prin determinarea presiunilor din cavitati si vase, a compozitiei sgazelor, arezistenjelor vasculare pulmonate gi a travaliului ventilator. FIZIOPATOLOGIE - Lacan pone FIZIOPATOLOGEE ~ esas pnUnul din factorii principali care influenjeazd tonusul vasclor pulmonare este teflexd a vaselor mici pulmonare,.cu.cy nesiunii in micacirculatic. 3. Explorarea difuziunii alveolo - capilare ‘Schimbul gazos ta nivetul membranet alveolo-capitare este determinat de diferenjete dintre presiunile partite ale O, gi ale CO). (0, trece din aerul alveolar in singele eapilar pulmonar pentru e& presiunea I parfialé tn acrul alveolar este de aproximativ 100 mm Hg, pe cénd in slingele venos lamestecat din capilare este de numai 44 mm Hg. CO, trece in sens invers din singe, unde presiunea Iui parialé este de 47 mm He, in aerul alveolar, unde presiunea tui este 40 mm Hg. Difuziunea celor dou gaze continud pind cind Presiunile sanguine ating nivelul celor alveolare, Diferenja (gradientul) de presiune 8 0; $i CO, de o parte si de alta a membranei este menjinsté prin ventiayia alveolar si perfuzia capilar, Difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilari. este studistS prin difuzie ta nivel pulmonar # monoxidului 1h acest test, © micé concentratie de monoxid de carbon este inhalatf, de obicei intr-o singurd respiraiie care duteaz8 aproximativ 10 s, Monoxidul de earbon este dilust de aerul prezent in alveole si, de asemeni, este legat de hemoglobina din critrocitele prezente in sisterul capilarelor pulmonare. Concentratia de CO din serul expirat este misuraté gi factonul de transfer (Too) este ealeulat ca flind cantitatea de CO absorbité din alveole in capilarele pulmonare pe minut si pe _gtedient de presione (mom Hy). ‘Nonmal: 25 mU/min/mnm Hg Patologic: Valorile Too sunt reduse in emfizeme, afectiuni infiltrative si fibroza pulmonar’. Deosrece CO, difwzea2d repede, hipercarbia datorati tulburitilor de difuzie este foarte rard. Din contra, oxigenul este mult mai putin ifuzat si alterarea difuziei eprezinti o cauzd important de hipoxemie. Capacitaica_de_difuziune. se reduce iy scleroze pulmonare (silicoze, sarcoidoze), emfizem pulmonar sau in leziuni vasculare. in cazul ingrosdrii membranei alveolo - capilere, suferé in primul rind difuziunea O,, Retenjia FIZIGPATOLOGIE - Zaman practice Tabel 16. Modificiri fiziopatologice in bolile respiratorii Emfizem v a at Nw NIP 7 ‘anormal v v * ¥ Nw __* ‘anormal NY VAY ¥ (eronie) ‘Astin bronsie (modifi reversibil NW * anormal we v NW isfunctie restrictivi v N anormal v Ww Nw PARAMETRU Rezistenfa la flux VR ‘Complianta cr Deo Pad; PaCOz VEMSICV pulmonara ~ FIZIOPATOLOGIE - Zac patie HtNU PaO stn Te eset PaCOs ? Da picks ESEE a) Ae a 4 fee pa. 8 FIZIOPATOLOG! ~ Haat pate Algoritmul de diagnostic al hipoxiei ws Consscina CO, se oben pace Ton a, COy os Detoninue dz xztr pes intro etetne insole de bloc Aveot «capi, in afetnle cae redve pal Vipul, redsetnd tpl de contact sai suprafala de hematozs, tn cele care modified volumul sanguin sau confinutul de hemoglobin’. ‘mult mai difuzibil 1a 4. Aprecierea randamentului gi eficienta functiei pulmonare + Analiza gazelor sanguine Masurarea presiunilor pariate sle O2 (PaO,) si CO, (PaCO,) din single anirial constituie un test important de apreciere’ a randamentului final sia ficient faneyiei pulmonare. Anzliza PaO; se realizeazé prin motode fizice bazate pe principiul variajilor de culoate« singelui examinat in lumina rose gin infarosu, Metodi folosité este oximetia, care se bazeazd pe proprictatea Hb de a sbsorbi lurina din sectoral rosu al spectrului, de céteva ori mai mult decit cxihemoglebine, Determinatea se poate face direct folosind euve speciale in care se introduve singel recoltat dinteo arterk perfericd, sau indict prin ttansluminarea pavilionului urechi, Metod: oximetricd indirect4 foloseste © piesi auricularé care se fixeazd in Partea supetioard a pavilionului urechi, in aga fel inedtsursa de lumind s& vind fn Gomtgct cu faje intemé a pavilionului. In prealabil, penis ca in capilarele pavitionului sf fle singe arterializat, se realizeazd 0 hiperemie a pavilionului, eu ajutorul unui vasodilatator puter gi cu efect rapid, Se deschide aparatul gi se asteaptd 15 minute pind se egaleazi temperatura piesei auriculare si a urechil, Razele de lamin’ de pe piesa auriculard tree prin pavilionul urechii, apoi sunt Feceptionate de edtre eelulele fotoeletrice care transmit a galvanometru varaile de curent produse, iar acul indicator, ce se mised fa fala unui ecran, va arita in Procente gridul de saturate in oxigen a hemoglobine saturatieioxihemoglobini este de peste 95%. Analiza PaCO, se face prin determinarea presiunit parjiale a acestui gaz in singele artevial, dup metoda indirect, care utilizeazi conjinutul global de CO, (metoda Var Slyke) si pH¥-ul, dup formula Henderson ~ Hasselbach. Presiunea parjialé CC, este de 40 - 44 mm Hg. Presiunile pariale ale ©, si CO, din singele arterial depind de buna desfisurare « respiratiei pulmonare, in fazele de debut, tulburirile de ventilafie, distrbutie, difuziune ete. pot fi compensate, neavind repercusiuni asuprs presiunilor partite ale O, si CO, din singele arterial, in condi patologice putem intalni hipoxemie eu nocimocapnie (insuficienf& parials) sau hipoxemie asociat8 cu Valoarea normal a FIZIOPATOLOGIE = Zuenns pratice196 hipocapnie (insuficien(& global). Moditicirile pot sf apard numai in efon dar pot si fie evidentiate si in conditii de repaus. in practicd, analiza gazelor din singele arterial obiective az& insuficienta pulmonard cit si gradul insuficienjei, Cauzele care pot determina tulburarea concentrajiei de O, si CO, arterial sunt; hipoventiajia alveotard, tulburarea distributiei, « difuziunii sau prin scurteircuit vascular, contaminare venoast, asa ‘cum se Intémpla in toate situafile cénd exist zone perfuzate dar neventilate (atetectazi), sau sunt dreapta - stinga, Ergospirometria Analizea2’ modifictrile fimetionale respiratorii si circulatorii in timpul efortului muscular. Totodaté permite decelarea tulburtrilor in faza iniials, prin punerea in joc a rezervelor adaptative. tn acest scop subiectul este solicitet 58 efectueze un exercitia muscular cu ajutorul unui cicloergometmu (pedalare pe biciclets ergometric8) sau covor nulant (mers sau alergare), Inensitates efortuui se dozeazs;astfel pacientul poate fi supus unui efort: usor (20 - 40 W/see.), mijlocia (40 100 Wisec,), intens (100 - 140 Wisec,), maximal (peste 140 W/sec.) {in timpul efortelui cat si tn perioada de revenire se determind: ventilajia ulmonard (V repaus, V maxima), freeventa respiratorie, consumul de O, $i eliminarea de COs, Se pot face in paralel determiniri cardio - cixculatori si sanguine (tensiune arterial, puls, EKG, lactacidemia, pH-ul sanguin, concentrajia ‘oxihemoglobinei ete), in raport cu posibilityile laboratorului (dota, Incadrere). Testele de efort sunt utilizate tn clinica bolilor pulmonare pentru: + objectivarea unor acuze (dispneea); + precizarea mecanismului de producere a unor simptome respirator (astm indus de efort); + analiza mecanismelor de producere a insuficienfei pulmonate; ~evaluarea capacitiii de adaptare ta deficitul ventilator; + evaluarea deficitului functional pulmonar global (Ia expertiza capacitjii de munca); = aprecierea efectului terapeutic el medicatiei bronhodilatatoere, al oxigenoterapiei, al kinetoterapiei respiratorii, al cortcoterapiei in pneumopatia intersttiald difuzd ete in conditii normale, eénd efortul este bine suportat de organism, se produce ‘modificare in trei etape a ventilasei pulmonate: + perioada de adaptare (a circulatiei gi respiajiei) se caracterizeaz® print-o crestere progresiva a ventilate’ sia consumului de O,; apate datoria de O>. Durata acestei perioade este de aproximativ 3-4 minute si depinde de caracteristicile FIZIOPATOLOGIE - ase pratce 07 exereiiulu’ urata, condi patobogicey, + perioada de echitibeu funetional (Steady State) corespunde farei aerobiotice 2 contractici musculare gi apare duc’ nu sunt depasite capacitatile adaptative ale dul efortului) ide factor’ individual (Varsta, antrenament, ‘organismului se caracterizeava print-un consum constant de Os si un debit cardise nnemodifict: + perinada de recuperate, incepe dupa intreruperea exeretiului, Debitul ventilator diminud la ineeput rapid, apoi lent, plind atinge valorile de repaus. Dureazd fn riedie 6 - 8 minute. fn aceasta perioda "se plateste datoria de Os", In ca”. in care organismul nu se poate adapta ta efort(afectiuni cardio - circulatorii, pulmonare, efort supradozat ct.), nu putem distinge cele tri etape, o singura fard de "inadaptare", in care minut - voluumul ventilator si consumul de O» crese continuu, Fava de revenire dupa intreruperea exercifiului, va avea de asemenea, o dura nai Iungs. Bronhospirografia Metod: poate si aprecieze tn mod sepurat si direet funetia fieearui plimén. Practise exceutS cu ajutorul unei sonde cu lumen dublu (Carleus), atagatd fa un spirograf cu doua eireuite separate, ce exploreaza astfel simultan, dar separat cei oi plamani Fisiologie, exist o asimetrie functional inure cei doi pl rept asiguré $5% din Funct globala, iar cel sting 45% nip Patofogie, simfizele pleurale, cavernele Ube. mari, modifies mult funetia pltndnulu tevat: de asemenea, pneumotorisul terapeutic sau paralizia de nervy frenic, accertuea7a diferentele funetionale dintre cei doi plamani. Aceste test se aplied in special la bolnavi care sunt propusi pentra interventi chirurgicale pe torace, in scopul aprecierii gradului de alterare gi rezervele Tunetionale ale lecdeui pins fn parte, HAOPATOLOG = een mcr08, CALCULAREA UNEI SPIROGRAME Calculeazi CV, VEMS i indicele Tiffencau la o femeie de 21 ani, cu ‘nalfimea de 16Sem, dacd se masoara volumele pulmonare eu spirograful uscat EUTEST Ia 20° C, iar volumele masurate sunt CV = 2700 mil si VEMS = 2500 ml 4. Se objin volumele reale prin eorecjia volumelor masurate uiilizénd indicele BTPS (table 13) CV; VCqX lores VEMS, = VEMS.y x Tares = 2500 ml x 110; objin volumele teoretice wilizind formula: Tx k (K este un coeficent care depinde de vars -tabelul 14) CVy=T'x k= 4492 x 1,025 = 4604 ml VEMS, = T'x k = 4492 x 0,818 = 3674 ml . Se compara volumele reale cu cele teoretice CY, x 100 = 64% ov EMS, x 100=75 % VEMs, 4. Se calculeaza indicele Tiffeneau IT = 2755 x 100 = 93% 2975 «. Evaluarea functiei ventilator Dg, Disfuncjie ventilator restritiva BULETINE DE ANALIZA 1.6.0. barbat de $4 a Motiveleintemari:dispnee la eforuri medi, tse productiva de 6 an AP. ~fumator de 20 ani, efte10 tigarete/ai Rx. = ntirea desenulu mediohilar si hipertransparenta pulmonar Volume pulmonare statce Cy = 2,911 (72%) VR 0 1(250%) cer 35.113 1%) ~~ FIZIOPATOLOGIE = ducwaee pct 09 SS CRE =62stcie VRICPT =64,7% Debue vennlotori VEMS = 1,041(32%) Test farmacodinamic eu aerosols bronhodilatatori "0VEMS initial + 20% VEMSICV= 35.2% Gaze sanguine: PaO ropa PaCd, repaus 56, mally mtg Diagnostic: distunetic ventilatoric ohstructiva sever’, cu insufic respiratorie manifesta (dle repaus) 2. VIM. femeie de 27 uni, nefumitoare, Motivele ineraci: dispnee progresiva, use produetiva continua ew evolutie ed ani Rx: opacitati micronodutare (miliare) numeroase, diseminate in ambele ccimpuri palmonare, Volune pulmonure sate CV 1,821(43%) VR = 0,491037,1%) cer 2,01 1(42,1%) cRF 1,141 (43,7%) YRICPT = 244% Debite ventilator: VEMS = 1,361 (44%) Test formacodinamic cu aerosnli bronhodilaori: *% VMS initial = 410% VEMSICV= 89, FIZOPATOLOG Lac’ practice10 Gaze sanguine: PaO repaus = 70 mmHg PaCO, repaus = 38 mmHg Diagnostic: disfunclie ventilatore restritiva severd, cu hipoxemie in repaus. 3. P.O, de 32 ani Motivele internari: crize de dispnee de 3 ani cu freeven(abilunar Volume pulmonare staice Initial (in timpul ef Dupa bronhodilatatie Cv 3,47 1 (94,5%) 4,201 (114%) VR 1,06 1 (82.8%) cer 5,261 (108,7%) VRICPT = 20,4 Debite ventilatort: VEMS = 1,33 1(41,8%) 3,36 1 (105,7%) VEMSICV= 38,3% 80% Gace sanguine: PaO, repaus = 76 mmlg ON mmitg PaCO: repaus = 36,8 mig 38,2 mig Diagnostic: disfunctie vertilatorie obstructiva severd in criza de astm bronsic, reversibild prin bronhoilatatie, FIZIOPATOLOGIE ~ Zana paar Ube mn | Cap. V INVESTIGAREA TULBURARILOR APARATULUI CARDIOVASCULAR, ELECTROCARDIOGRAFIA Elector idiograliareprezinta metoda de inregistrare a variaqillor potentialului clectrie al riocardului tn timpul unui ciclu eardiae, Modifiedrile bruste ee se produe in tata masa mioeardutui, preced si comanda Fenomenul mecanie si se Formewra agacisul cmp electric al inimii, diograful inregistreav variatille bruste ale eimpului electric, Fespectiv fenomenul electric ce insoleyte intrarea sau ivsirea din activitate a miocardului. Cat timp totalitatea fibrelor miocardice este in acclasi stadiu functional (de repaus sau de contractie), nu se inserie nici @ nda. Intearea in activitate a difertelor regiuni nu se efeetueard simultan, ci dupa © succesiune lect determinata de sistemul de comanda (nodul sinusal) gi de sistemul de conducere al inimii (Jesu hisian,rojea Purkinje) Vitera de transmis, sensul de deplasare in spatiu gi amplitudinea acestor procese de depolarizae gi repolarizare determina modifica echivalente ale eémpului electric ce sunt schematizate in electrofiziologie printro sigeati, vectorul elecri. Proivetiaacexor vectori pe derivatileelectrocardiogratice este recep|ionat si tradusd ‘de apaat prin delleniuni gratice- del ectrocardiogramei Derivatiite Toma este un organ sferie plasat oarceun in eentrul corpului. Pentru a avea o ‘imagine cit mai completa, cordultrebuie sie examinat pe toate feele. Aceasta se Poate realiza eu ajutorul eleerozilor si derivatilorelectrocardiografslai (pozitia in care sunt fisali doi electrozi fata de inima). ‘Traducerea fenomenului electric depinde de sensul de deplasare a vectorului cardiae fala de electrozi, pe baza fenomenului de proieete. up pozitia fay de eord derivate ce explorenva mineardul se pant in: |. Derivati indireete ale membrelor care exploreaza eurdul in play frontal 1, Derivai semiditeete ea IL Derivati direct plorcava cordul in plan orizontal (precordial), FIZIOPATOLOGIE ~

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5810)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)