La Toma De Decisiones En Medicina

Dr. Samuel Ponce de Len R Dr. Alejandro E. Macas H.

as decisiones mdicas derivan del razonamiento clnico que se construye con los bloques de informacin

tradicionales: el interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento
del mdico. Por principio fundamental estamos obligados al ejercicio honesto de la profesin mdica, pues las
decisiones tomadas con motivo de una incorrecta ambicin econmica generalmente sern malas.
Sobre la decisin mdica es imperativo involucrarnos con los principios bioticos. La decisin como acto tico
La tica mdica se fundamenta en al menos los siguientes cuatro principios bsicos

Principio de no - maleficencia, que sigue siendo el primero y fundamental, descrito primero no daar.
Principio de justicia, que se relaciona con la responsabilidad del mdico sobre la asignacin y
utilizacin de los recursos de salud, tanto individual como colectivamente.
Principio de beneficencia, que implica que las decisiones y acciones buscarn siempre el mejor
bienestar del paciente.
Principio de autonoma, que reconoce el derecho del paciente a participar en la toma decisiones que
directamente le ataen, incluyendo el rechazo al tratamiento. Reflexionemos en las siguientes
situaciones, comunes en la prctica.

Debemos aceptar o rechazar del servicio de urgencias al paciente diabtico, con nefropata terminal, ciego,
que es trado por su familia con un cuadro de neumona?
Qu le informaremos al paciente a quien recin se le ha demostrado un carcinoma de pncreas pero su
familia solicit no informrselo?
Estamos obligados a informar al paciente eventuales beneficios de un tratamiento que no puede obtener?
Es correcto prescribir un placebo que, por definicin, implica la ignorancia del paciente?
En los servicios clnicos continuamente decidimos intervenciones que impactarn de forma definitiva la vida
de nuestros pacientes; por esto, la decisin siempre tendr que ser dirigida por el fundamento de no
maleficencia (no daar) y con soporte de los otros tres principios.
Es importante destacar que la decisin del mdico tiene como lmite la propia decisin del paciente, sealada
como principio de autonoma. Es cada vez ms frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos,
no hospitalizar, no dar apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia u otro tipo de medicamentos por decisin
del propio paciente ; el mdico deber estar siempre dispuesto a informar objetivamente, asumiendo siempre
el respeto a la decisin del enfermo o su derecho a obtener opiniones adicionales. As, la decisin mdica
deber estar ntimamente relacionada con la decisin del paciente.
La decisin mdica trata de resolver el misterio que implica la enfermedad. Esto resulta paradjico, pues las
acciones teraputicas sern tan buenas como lo sea el proceso que condujo al juicio clnico que las precede.
El mdico refera sntomas respiratorios superiores adems de tos y disnea recurrentes, sin fiebre. En este

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captulo nos limitamos al anlisis de estas ltimas, por ser las de mayor complejidad para el clnico en el
proceso de la atencin ; por fortuna, las decisiones de diagnstico y tratamiento se ligan y pueden estudiarse
juntas. Afortunadamente, es muy comn que el diagnstico y su decisin teraputica sean sencillos. Error,
riesgo y decisin En todas las decisiones mdicas existe un inevitable rango de incertidumbre en donde el
error y el riesgo estn presentes.
El ejercicio clnico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de decisiones en la atencin al
paciente, los riesgos implcitos a todas las intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Luego del
interrogatorio y la exploracin fsica, el juicio clnico genera una hiptesis diagnstica y se nos presentan tres
posibles decisiones:

no intervenir (observar),
estudiar, o
tratar.

Si bien comnmente es sencilla, la generacin de una hiptesis de diagnstico es un asunto que puede ser
complejo y hasta requerir un proceso heurstico. Este es el atajo por el que slo conduce la experiencia
clnica; un buen ejemplo de este proceso se observa en los hospitales cuando los mdicos en entrenamiento
se debaten en conjeturas ante un caso difcil y la consulta de un clnico experimentado conduce a un
diagnstico sin ms que tres preguntas y una breve exploracin fsica.
La decisin de estudiar Como hemos dicho, la decisin de ahondar en el diagnstico del paciente tiene por
objeto aclarar una incertidumbre clnica para poder hacer una decisin de manejo.
Entonces, el clnico parte de una serie de hiptesis conformadas por los elementos que ha conjuntado con el
interrogatorio, la exploracin y los estudios auxiliares previos.
Por ejemplo, un varn joven con malestar subagudo y fatiga fcil, cuyos exmenes iniciales muestran slo
una cada discreta de la hemoglobina, generalmente representa un diagnstico de anemia para un clnico
poco agudo, quien podra slo prescribir vitaminas, sin considerar que las anemias primarias son raras en tal
escenario.
Luego de un proceso inicial de rechazo de hiptesis poco plausibles el clnico tendr un grupo pequeo de
hiptesis de diagnstico, de las que tendr que obtener una verosimilitud antes de proceder al manejo.
Mtodos cuantitativos de la decisin con pruebas de diagnstico Este cambio en la barra de probabilidad
depende de un anlisis bayesiano, que depende, a su vez, de los valores de utilidad de la prueba, como
veremos adelante. El teorema de Bayes nos proporciona una manera sencilla de cuantificar el mencionado
cambio en la probabilidad, para lo que requerimos, desde luego, conocer la probabilidad pre - prueba. Esta
cifra la estima el clnico sobre la base de la prevalencia de la enfermedad y de su juicio clnico.

La decisin de tratar Esta necesidad sentida de hacer algo, lo que sea, se conoce como el el imperativo
teraputico.

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Por natural que sea, la historia ha mostrado que el imperativo teraputico ha resultado ms bien daino; slo
recordemos los tiempos en que para todo mal se ofrecan baos, enemas, emticos y sangras. La novedad
consiste en agregar a la lgica la mejor evidencia disponible, siendo conscientes de que es comn que no se
cuente con evidencias. Este modo, con el diagnstico en mano, nuestra decisin puede enfrentar 5
situaciones mutuamente excluyentes: Lo que es lgico de hacer, pero carece de evidencia documentada de
utilidad.
Lo que es lgico de hacer y tiene evidencia documentada de utilidad. Lo que es lgico de hacer, pero tiene
evidencia de inutilidad o dao. Lo que no es lgico de hacer y carece de evidencia de utilidad.
Lo que no es lgico de hacer, pero tiene evidencia de utilidad. Estas situaciones pueden describirse en una
matriz, de la que puede concluirse la decisin que habr de tomar el clnico .Por otra parte, cuando la
evidencia existe, suele ser de difcil acceso, y tenerla siempre a mano es complejo en el trabajo clnico
cotidiano, resultando imprctico ir a la biblioteca para cada decisin. Informacin virtual analizada y validada,
disponible en Internet (resmenes y artculos a texto completo, incluyendo metanlisis).
El sitio ms visitado es MEDLINE (www.nlm.nih.gov); es de acceso gratuito y cuenta con resmenes e
informacin calificada que cubren 4 dcadas de las revistas ms comunes. En conclusin, tomar una decisin
mdica implica siempre asumir riesgos para el paciente que ha depositado su confianza y su salud en el juicio
de su mdico. Terminaremos citando nuevamente a Tumulty, autor del libro The Effective Clnica: Un clnico
es meticuloso en acumular los datos fsicos e histricos del paciente. Su anlisis de la evidencia clnica es Su
razonamiento lgico hace que sus conclusiones parezcan inevitables.