[te PRIMARUL COMUNEVORASULUI/MUNICIPIULUISECTORULUE CERERE $i DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE ‘pentru acordarea unor Benefit de asistngd social Subisemsata (ul) ‘Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI Num ee Premme_y td ttt tte t as itt isa sitiiatiaaiiays Cromins sau Ttaray ey Actidenttateh gy Serpe liberate Ta datade ae [fam aii LL Trearen eR fitnicteseeie pao spe de atertongen Cet eden lever desttens Clarion provers __lpsrqumis sm ours ian ei poms 1 Sector DRESA DE RESEDINTA s Swada {4 1 Ne Lay Bk Localitatea [E espare in ape Tinecssitori ca) Chavon) Vida) AZ. SITUATIA SCOLARA A SOLICITANTULUL O tan stwai ‘O Generale OQ mai Osuperieae AS. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURLDE ASISTENTA SOCIALA Con Css. ainRominia EJ DA4 dinate wi {se vor ataga actele doveditoare: mandat posal/extras de contldecizie/adeverina, etc. AY. SITUATIA PROFESIONALA A SOLICITANTULUL Lyte Student® Lucator ariso! Independent (Ey satin ssomer* Lueratororazional Pensiooar? [Ey Fac toc de munca Cassie (@) altel... vor alas adeverinfe, dupa caz de la unitaea yeolar, ang A10, DACA LUCREAZA iN AFARA ROMANIEI? toryTalon de pensic NUEn calitate de reprezentant legal al OO Manitici mele (_) persoanei indreptaite in numele cireia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social §— [_Jalocatiei pentru sustinerea familiei Ceviteie Romina sau Chen. CNP Act idertitates | peasy cliberatde ie x (Frise [areata imamate Ose thier rayon are 9 valor aba later dear “| estar din expleatares popinierior ele poms yao adeverngelierata de ements [Administra nancies |venitr ain vtoritenenyrodaslr agricole toute dup reer leat i aren cSee unit specilizate pentru colectare, unit de Irecear Indu sau etre te watt penrawtlivareca sare (2 [Neste din premitcecuprind veniterite din concarart severing fiberat de [venture ainjocuri de noroe ce uprind elgiurtereatzateea | AdminstealiaEnanclark lrmarepatcntita jocuri de morc icles cle de tip ack ot [Pinion pin TRANSFERULPROPRIETATHOR INODILIARE DIN PATRINONIUL PERSONAL SI JDLZMEMBRAMMINTELOR ACESTUIA, [ventuin ewansferal drepratul de propretate st alfadeevings beat de [acomembrmintlor acetate deat ce et de moytenie [Admini naniark “ lorcet entate, in eadra une citi penta operseanh fh a lecttara cu care suportatorl nu are orltegeneratare de venir] s Te ie soceie de agente, swears 66 Jeontrutata de asigrareinchoat inte pie eu esc tage de [ventur, sab Tora erenjor de pret petra anumife buna 7 Veatvate pow ehwzlor contractual de mune sain baa unc] visas edeveringh liberate AMiminitatiaSnancart acuta cease eomercia, cp [eit din atesurse sa rie venta Tatts Wi nT | 0 [Venta shite dn tensa [Contacte mune [Rrocan 21 [Aes des pent og [andatpotalestra de cot [Alecia ack de plement ldecie ner eticireudecrorec 3 pentru snaen severing instant ajotru nese tnt ptr persone care au deven incapable manda poy ietrs de cont] [mwncd in priada efectar uel peepee privatve de Whertste [dete+) Se vor ane penn fcare membre aie Penn acca coer de venta sev are sma oll aceon ‘Name lr nt Name ct nat Deh abanea © Coser aim psa precept H. Declar pe propria rispundere cit nu am solicitat dreptul la ajutor social sau alocatie pentru sustinerea familiei de Ia alte primarii, 1. Declar ef ma oblig si aduc la cunostinta primarul fami rice modificare interveniti in componenta a veniturilor realizate, inclusiv a bunurilor mobile si imabile detinute, precum si a /resedinga declarati, in termen de 15/10 zile dela data la care a 1 privitoare la domi intervenit modificarea. L_Cunosefind prevederile Codului penal cu privire la falsul in deslarati, respeetiv faptul ei declararea necorespuncitoare a adevirului ficuti unui organ sau unci institutii de stat se pedepseste eu inchisoare, declar pe proprie rispundere ci datele si informatiile prezentate corespund realitii, Dats ‘Semnatura solicitantulu.