VERSIN: 0

FORMATO

CDIGO: SS-P40-F06

FICHA TECNICA PARA LA OBSERVACION DE ANIMALES AGRESORES

POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA

FECHA: 05/Oct/2011

DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA

1. Nombres y apellidos del agredido
Identificacin

1.2 Documento de
1

T.I.

C.C

1.3R.C.
DireccinNo.
Residencia
1.4 Telfono
1.5 Lugar de atencin del paciente-UPGD
agresin
1.7 Fecha de consulta

1.6 Fecha de

DIA
MES

AO

DIA

MES

AO
DATOS
GENERALES DEL PROPIETARIO

2.1 Nombres y apellidos del propietario del animal

Identificacin
2.3 Departamento
C.C.
No.

2.2 Documento de

T.I.
2.5 Direccin Residencia

2.4 Municipio

2.6 Telfono
Barrio/Vereda

2.7 Comunal/localidad

2.8

DATOS DE AGRESION O CONTACTO

3.1 Tipo de agresin/contacto: Mordedura __ Araazo/rasguo __ Lamedura __ Contacto de saliva con
piel lesionada o mucosa __ Otro, Especifique _____________________
3.2 Tipo de lesin: nica __ Mltiple __ Superficial __ Profunda __
3.3 Localizacin anatmica: Cabeza/cara/cuello __ Mano/dedo __ Tronco __ Miembro superior __ Miembro
inferior __
3.4 Fecha de consulta: D ___ M _____ A ___
Urbana ___ Rural ___

Fecha de agresin/contacto: D ___ M ____ A ___

Zona

3.5 Lugar donde ocurri la lesin: Pas __________ D/pto _________ Municipio __________ Barrio ___________
Lote _________

SEGUIMIENTO
AL ANIMAL
AGRESOR
Corregimiento __________ Vereda __________
Finca __________
Direccin
____________________ Zona Urbana
___ Rural ___
4.1 Nombre de animal observado
4.3 Raza
4.4 Color
Seas particulares
1
Macho

4.7 Sexo
2
Hembra

4.2 Especie

4.5 Edad

1
Si

4.8 Vacunado
3
No
Desconocido

4.6

4.9 Fecha de vacunacin

DIA

MES

AO

Seale de acuerdo a lo presentado por el animal al momento de la observacin

Signos
Signos

Visita
Visita
1

Cambios en el comportamiento1

3
Dificultad en la deglucin

Cambios en el apetito

Alteracin del ladrido (ronco)

Pelo erizado

Convulsiones

Huidizo
movimientos

Incoordinacion en los

Excitacin

Parlisis de las extremidades

Aumento en la respuesta a estmulos

Atoramiento/mandbula cada

Agresividad

Ninguno

Sialorrea

Otro*

*Cul?
Fecha de la visita
Nombre C.C. y firma de quien atendi la visita
de quien realizo la visita
DIA
MES
AO
Nombre

Nombre C.C. y firma

C.C
DIA

MES

AO

Nombre
C.C

DIA

MES

AO

Nombre
C.C

Estado del animal al final de la observacin

1 SANO
sintomatologa con rabia SI
NO

2 ENFERMO3

MUERTO

Presento

Otras observaciones

Fecha de notificacin al mdico

Tratante o epidemiologia
DIA

MES

AO

Nombre y sello del mdico tratante o responsable de epidemiologia