PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

NAMA

Digunakan untuk :

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

____________________________________________________________________________________________________________________________________
Petunjuk:
Perawat Pemohon:
Pemohon harus memberi tanda ( ) pada kolom yang bertanda Kompeten, Dengan Supervisi, Tidak Kompeten
Kompeten

: artinya perawat pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis

Dengan Supervisi

: artinya perawat pemohon memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis

Tidak Kompeten

: artinya perawat pemohon merasa tidak mampu dalam melakukan tindakan yang dimaksut

Rekomendasi Sub Komite Kredensial Keperawatan:

Apabila setuju dengan permohonan perawat pemohon, Sub Komite Kredensial Keperawatan memberi tanda ( ) pada kolom yang bertanda kewenangan Penuh
atau dengan supervisi atau tidak ada kewenangan tetapi apabila tidak setuju dengan permohonan perawat pemohon, komite memberi tanda ( ) pada kolom yang
dipilih dan memberi catatan pada kolom CATATAN

Pengajuan Pemohon
NO

JENIS TINDAKAN / KEWENANGAN

Kompeten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rekomendasi Sub Komite Kredensial Keperawatan

Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Melakukan tindakan kegawatdaruratan dalam rangka
penyelamatan jiwa
Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya
mempertahankan kelancaran jalan nafas
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan oksigen***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
tuberkulosis
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan sirkulasi darah***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
mempertahankan suhu tubuh
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit***
Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai
intruksi yang berwenang***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah
secara aman***

Dengan
Supervisi

Tidak
Kompeten

Kewenangan
Penuh

Dengan
Supervisi

Tidak Ada
Kewenangan

Catatan

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai

intruksi yang berwenang***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
pemeliharaaan akses insersi kateter periferal dan sentral***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kardiovaskular***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah syok***
Melakukan pemantauan parameter hemodinamik kepada
pasien yang terpasang monitoring invasif hemodinamik***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah edema
serebral***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah tekanan
intra kranial***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
metabolik***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
hipoglikemi dan hiperglikemi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kanker***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah persepsi,
sensori, visual dan auditori***
Melakukan asuhan keperawatan perioperatif***
Melakukan kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan
perawatan***
Melakukan asuhan keperawatan pre, intra dan post
anastesi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah reaksi
anafilaksis***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi
masalah nyeri***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
mempertahankan keutuhan (Integritas) kulit***
Melakukan asuhan keperawatan luka***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

konstipasi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi per oral
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi enteral***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi urin
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
mobilisasi
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah stress***
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan terhadap
kekerasan***
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan bunuh diri***
Melakukan asuhan keperawatan upaya peningkatan konsep
diri***
Melakukan asuhan keperawatan untuk menstimulasi
pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan
bayi dan balita***
Melakukan asuhan keperawatan maternitas dan kesehatan
perempuan***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan
imun***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
HIV/AIDS***
Melakukan asuhan keperawatan dengan prinsip
keselamatan pasien***

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

60
61

Melakukan upaya pencegahan yang mengancam kondisi

keselamatan dan keamanan melalui langkah-langkah
precautions/kewaspadaan yang tepat**
Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan kebersihan lingkungan klien dan peralatan***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
Melakukan asuhan keperawatan untuk mempersiapkan
klien dalam prosedur diagnostik dan
penatalaksanaannya***
Melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan
teknologi informasi secara efektif dan tepat
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
dimensia***
Melakukan tindakan keperawatan komplementer***
Melakukan asuhan keperawatan dengan memberdayakan
potensi klien dan lingkungan (terapi modalitas
keperawatan)***
Melakukan asuhan keperawatan pada masalah sosial,
kultural dan spiritual***
Melakukan penerimaan klien baru untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan/asuhan***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan
khusus***
Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok khusus
(kesehatan sekolah, kesehatan kerja, lansia, lembaga
pemasyarakatan, dll)***
Melakukan masalah kesehatan di fasilitas
pelayanan/asuhan keperawatan (home care, nursing
home/residental health care), fasilitas pelayanan/asuhan
kesehatan bergerak***
Melakukan asuhan keperawatan dalam menghadapi proses
berduka***

62
63
64
65
66
67

Melakukan asuhan keperawatan menjelang dan sesudah

kematian***
Melakukan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan***
Melakukan asuhan keperawatan melalui upaya promosi dan
prevensi (primer, sekunder dan tersier)***
Melakukan surveillance untuk kepentingan asuhan
keperawatan***
Melakukan imunisasi sesuai program pemerintah***
Melakukan penggunaan alat kontrasepsi sesuai program
pemerintah***

Catatan: *** : dalam supervisi nurse.

Pemohon

(...........................................)

Sub Komite Kredensial Keperawatan

Sektretaris

Ketua

(...........................................)

(...........................................)

Komite Keperawatan RSIA Tanjungsari

(...........................................)