Handouts PDF

2015
HEART SOUNDS
A PROJECT OF WWW.DIENTAMDO.COM
HU
Copyright www.dientdamto.com
Handouts s dng km vi audio ting tim c thu m km theo,
Download audio ti http://www.dientamdo.com/p/download.html)

Mc lc
CHNG 1: BASIC HEART SOUNDS .............................................................................................................. 4
HS01_01_Gioi thieu .................................................................................................................................. 4
HS01_02_T1 .............................................................................................................................................. 4
HS01_03_T2 .............................................................................................................................................. 7
HS01_04_Tieng clac mo van ................................................................................................................... 11
HS01_05_T4 ............................................................................................................................................ 12
HS01_06_T3 ............................................................................................................................................ 14
HS01_07_Hep van 2 la ............................................................................................................................ 16
HS01_08_Ho van 2 la .............................................................................................................................. 19
HS01_09_Tieng thoi tam thu co nang..................................................................................................... 20
HS01_10_Hep van dong mach chu ......................................................................................................... 21
HS01_11_Ho van dong mach chu ........................................................................................................... 23
CHNG 2: INTERMEDIATE HEART SOUND ............................................................................................... 24
HS02_01_Ho chu cap tinh ....................................................................................................................... 24
HS02_02_Sa van 2 la ............................................................................................................................... 25
HS02_03_Benh co tim phi dai ................................................................................................................. 29
HS02_04_U nhay nhi trai ........................................................................................................................ 33
HS02_05_Thong lien nhi ......................................................................................................................... 35
HS02_06_Ebstein .................................................................................................................................... 38
CHNG 3: COMPLEX HEART SOUND........................................................................................................ 40
HS03_01_Mitral stenosis and regurgitation ........................................................................................... 40
HS03_02_Mitral_Regurgitation_Variations ............................................................................................ 44
HS03_03_Aortic_regurgitation_variations ............................................................................................. 48
HS03_04_So sanh tieng thoi tam thu co nang thuc the ......................................................................... 52
HS03_05_Con ong dong mach ................................................................................................................ 55
HS03_06_Tu chung fallop ....................................................................................................................... 58
HS03_07_Co mang ngoai tim .................................................................................................................. 61
HS03_08_Thong lien that........................................................................................................................ 66
THIS PAGE IS INTENTIONALLY LEFT BLANK
CHNG 1: BASIC HEART SOUNDS

HS01_01_Gioi thieu
Xin cho cc em.
Anh l Khnh, hin l mt Bc s ti Hu. Cho mng cc em n vi audio ting tim ny. y l
mt phng php tip cn mi trong vic dy lm sng ting tim cho sinh vin. c c mt
phng php dy ting tim hiu qu cho sinh vin khng phi l chuyn n gin. Trc khi xy
dng chng trnh ny, anh c tm c mt s bi bo lin quan n nhng cch ging dy ting
tim tt nht cho sinh vin. Cui cng anh tm thy mt vi bi bo ca bc s Michael Barret. Thy
Barret nghin cu v vic ging dy ting tim, v ng nhn thy rng, trn thc t, nghe tim cng
l mt k nng. V cng ging nh nhng k nng khc, vic luyn tp lp i lp li l yu t quan
trng nht c th thnh tho c k nng nghe tim. Chnh v th, mun ging dy c vn
ny cho sinh vin, chng ta cn thit k mt chng trnh di dng n gin, tin li, sinh vin
c th mang theo bn mnh, c th thc hnh mi lc mi ni. Cng da trn nghin cu ca
thy Barret, c th a mt ting tim i vo tim thc, ngha l khi nghe li ting tim cc em
s nhn ra ngay bnh l, th cc em s phi nghe i nghe li ting tim 500 ln. Da trn nhng
ti liu ca thy Barret, anh thit k chng trnh audio ting tim ny. Anh nh dng cc audio
ny di dng mp3 cc em c th copy n vo trong in thoi, my nghe nhc, hoc my tnh
xch tay ca mnh, v hy m n ra nghe mi khi rnh ri. t c s ln nghe tim khong
500 ln, cc em nn nghe cc audio ca anh t 3 n 5 ln. Anh thit k cc audio di dng 3
mc , vi hn 20 audio khc nhau, t d n kh gip cho sinh vin, hoc thm ch cc bc
s lm sng c th thc hnh thm v ting tim. Bn cnh anh c son sn mt handout di
dng PDF. Cc em hy in Handout ny ra, c th d dng c khi cn thit. Mt s ting tim c
th kh nghe, nn t c cht lng tt nht, cc em hy eo headphone vo mi khi nghe
chng trnh audio ny. Chc cc em c mt kha hc hu ch.
HS01_02_T1
Ting tim th nht (T1) c to ra do s ng li ca van 2 l v van 3 l. N tng ng vi thi im kt
thc ca th tm trng v bt u th tm thu ca tm tht. Cc em hy lng nghe ting T1 trong nhp tim
ca bnh nhn di y:
Thnh phn 2 l ca ting T1 c nghe thy tt nht mm tim, v thnh phn 3 l ca ting T1 c
nghe thy r nht khong gian sn 4 cnh b tri ca xng c. Thng thng, ting T1 l mt ting c
m sc cao, do c nghe thy tt nht bng cch s dng phn mng ca ng nghe. mnh ca ting
T1 ph thuc vo tnh ton vn v mm do ca cc l van, khong PR trn in tm (khong PR
quyt nh tc ca qu trnh ng l van), sc mnh ca khi c tm tht, c hay khng c s tn ti
ca tnh trng hp hoc h van, v tr ca cc l van v cui thi k tm trng, v dy thnh ngc ca
bnh nhn. Vai tr ca nhng yu t ny c tho lun pha di y.
Hnh Cc v tr nghe tim: van ng mch ch - gian sn 2 b phi xng c; ng mch phi gian
sn 2 b tri xng c; Van 2 l = mm tim; Van 3 l gian sn 3,4 cnh b tri xng c, gn mi c.
Khong PR quyt nh thi gian tm nh mu xung tm tht. Khong PR cng ngn th tm nh cng c
it thi gian mu xung tm tht, lm cho tm nh phi co bp mnh hn, t lm cho cc l van
nh nht s tch ri nhau ra xa hn, dn n ting T1 ln hn. Thm vo , nhp tim nhanh lin quan
n khong PR ngn s lm cho p lc trong tm tht thi k tm thu tng ln vi tc nhanh hn trong
mi tng quan vi tm nh, t s lm cho van nh tht ng li mnh hn, v lm cho ting T1 to hn.
Tng t nu nh khong PR ko di, tm nh s c nhiu thi gian hn mu xung tm tht, v cc
v lan nh tht s tch ri nhau t hn vo cui thi k tm nh co, dn n s ng li yu hn v t
ting T1 s nh hn. Cc em hy nghe li ting tim bnh thng ca bnh nhn.
V tr ca cc l van vo cui thi k tm trng ca tm tht cng quyt nh mnh ca ting T1. Nu
nh cc l van cch nhau cng xa vo thi im bt u thi k tm thu, n s ng li vi tc nhanh
hn v ting T1 s to hn. Tng t nh vy, nu nh cc l van nm cng gn nhau vo thi im bt u
thi k tm thu, khong cch m chng di chuyn s ngn li v t ting T1 s nh hn. Cc l van s
tch nhau xa nu nh c gradient tng qua cc l van (V d nh trong trng hp hp van 2 l hoc hp
van 3 l, tng dng chy qua van chng hn nh trong cc trng hp shunt tri phi trong cn ng ng
mch, nhp tim nhanh, v hi chng tin kch thch).
Trong tro ngc van 2 l, cc l van s khng va vo nhau mt cch hon ton ging nh trong trng
hp bnh thng, dn n ting T1 s rt yu. Trong trng hp h van ng mch ch cp tnh, th tch
cui tm trng ca tm tht tri s tng ln rt nhanh, v t t c mt s cn bng p lc gia
tm nh v tm tht nhanh hn, dn n s ng sm ca van 2 l v ting T1 s yu hn rt nhiu. By gi
cc em hy nghe ting T1 trong trng hp bnh nhn b h van 2 l, v bnh nhn b tro ngc van ng
mch ch cp tnh. Ch c ting thi, nhng cc em hy b qua ting thi v ch tp trung vo ln ca
ting T1.
u tin bnh nhn b h van 2 l
6
Tip theo, bnh nhn b h van ng mch ch cp tnh
Ting T1 s yu khi c mt s tng lng m gia qu tim v ng nghe, chng hn nh trong trng hp
trn dch mng phi, trn dch mng ngoi tim, kh ph thng, trn kh mng phi, v nhng bnh nhn b
bo ph. Tng t nh vy, nhng bnh nhn gy, th qu tim s nm gn thnh ngc hn, v ting tim
s c truyn tt hn n ng nghe, t ting T1 s to hn.
Nhng bnh l lm ting T1 ln bao gm: Tng gradient qua van chng hn nh trong trng hp hp van
2 l, hp van 3 l, v u nhy nh tri. Tng sc co bp ca tm tht chng hn nh trong trng hp nhp
tim nhanh, cc tnh trng tim tng ng chng hn nh thiu mu, st, nhim c gip, tp th dc, v s
dng cc thuc lm tng sc co bp ca c tim. Khong PR ngn chng hn nh trong trng hp nhp
tim nhanh, hi chng tin kch thch chng hn nh hi chng Wolff Parkinson White, Sa van 2 l, nhng
bnh nhn gy. By gi anh s cho cc em nghe mt ting tim vi ting T1 ln, T2 nh.
Ting T1 c th thay i cng trong nhng bnh l c khong PR thay i hoc nhng bnh l c sc
co bp ca tm tht thay i. Nhng bnh l lm cho khong PR thay i bao gm block nh thy II
Mobitz 1, ng c digitalis, rung nh, v nhp nhanh tht km phn ly nh tht.
Hnh Block nh tht 2 Mobitz I: l dng block trong khong PR ko di dn ra, nhp sau di hn
nhp trc, coh n khi mt 1 nhp. Do khong PR ko di dn ra nh vy, nn ting T1 s nh dn, nh
dn cho n khi mt lun mt nhp.
Hnh Phn ly nh tht: L dng block trong nh p theo ng nh, tht p theo ng tht cho
nn P v QRS khng c s tng quang nhau. Nu P tin gn n QRS ting T1 s to, P tin ra xa QRS
ting T1 s nh li. v th nn ta s nghe ting T1 thay i bt thng.
Hnh Block nh tht 1: Khong PR ko di (l dng block trong khong PR ko di v c nh >.20s).

Do PR ko di nn ting T1 s rt nh
Nhng bnh l lm cho ting T1 nghe thy rt nh hoc thm ch bin mt bao gm: Cc l van khng p
st vo nhau trong thi k tm thu chng hn nh tro ngc van 2 l, tro ngc van 3 l, bnh c tim
gin. Khong PR ko di v d nh nhp chm xoang, block nh tht 1, ng c digitalis. Gim sc co bp
ca tm tht chng hn nh trong bnh c tim, vim c tim, ph nim, nhi mu c tim. By gi anh s
cho cc em nghe mt ting tim trong ting T1 m du, nh, ting T2 ln.
Mt s trng hp cc em s nghe thy ting T1 tch i. Thng thng van 2 l s ng trc van 3 l
mt cht. By gi anh s cho cc em nghe trng hp mt bnh nhn c ting T1 tch i bnh thng.
Ting T1 tch i s r rng hn nu nh s khc bit v mt thi gian gia s ng ca van 2 l v van 3
l tng ln. iu ny c th l do van 2 l ng sm hoc van 3 l ng mun trong mi tng quan vi van
2 l. Nhng bnh l c th lm ting T1 tch i bao gm: Ngoi tm thu tht ngun gc tm tht tri, Block
nhnh phi, My to nhp bung tht tri, d tt Ebstein, d tt vch lin nh. By gi cc em hy nghe mt
trng hp bnh nhn c T1 tch i rng.
HS01_03_T2
Ting T2 c to ra do s ng li ca van ng mch ch (trong bi ny anh s cp di thut ng A2
A tc l Aortic) v van ng mch phi (trong bi ny a s cp l P2 P tc l pulmonary).
Thnh phn A2 c nghe thy r nht khu vc ca ng mch ch tc l khong gian sn 2 cnh b
phi ca xng c; Thnh phn P2 c nghe thy r nht khu vc ca van ng mch phi tc l khong
gian sn 2 cnh b tri ca xng c. Ting T2 l mt ting tim c m sc cao c nghe thy tt nht s
dng phn mng ca ng nghe. mnh ca ting T2 ph thuc nhiu vn cc yu t lin quan n l van,
gradient p lc qua van, cc yu t c hc, v kch thc ca cc mch mu ln.
Trc ht, anh ni v ln ca thnh phn A2. ln ca thnh phn A2 tng ln nhng bnh nhn b
tng huyt p h thng, hp eo ng mch ch, trong phnh ng mch ch, nhng bnh nhn gy, v
khi ng mch ch nm gn thnh ngc trc chng hn nh trng hp bnh nhn b t chng Fallop v
o ngc v tr ca cc mch mu ln. ln ca thnh phn A2 s gim xung khi c s gim p lc thi
k tm trng ca ng mch ch v d nh trong trng hp ca h van ng mch ch, cc trng hp
cc l van ng mch ch ng khng kht chng hn nh h van ng mch ch hoc bc tch ng mch
ch, cc l van b canxi ha khng di ng (c th xy ra trong hp van ng mch ch canxi ha), v gim
p lc ng mch h thng.
8
V ln ca thnh phn P2. ln ca thnh phn P2 s tng ln khi c s tng p lc ng mch phi
do bt c nguyn nhn g. P2 ln cng c th gp trong trng hp d tt thng lin nh, mc d c ch
chnh xc trong trng hp ny th vn cha c xc nh. By gi anh s cho cc em nghe ting tim bnh
nhn c T2 ln.
Ting T tch i. Thng thng, van ng mch ch s ng li sm hn mt cht so vi van ng mch
phi. S khc bit ny s r nt hn trong thi k ht vo cho nn trong thi k ht vo cc em s nghe thy
tch i r, cn trong thi k th ra, nhiu khi cc em ch nghe thy mt ting duy nht. Thng thng
trong thi k th ra, khong cch gia thnh phn A2 v thnh phn P2 l di 30ms, v cc em s khng
th no nhn ra iu ny bng tai thng. Khong cch ny c th tng ln 50 60ms vo cui thi k ht
vo. Nguyn nhn l v trong thi k ht vo, p sut trong lng ngc gim xung, phi ng vai tr ging
nh mt ci my ht, lm tng lu lng mu v tim phi. S tng lu lng mu v tim phi s lm
tng th tch tng mu ca tm tht phi, t lm cho van ng mch phi s ng mun hn. Cng thi
im , phi ging my ht nn mu s li nhiu phi, t lm gim lng mu v tim tri. Gim
lng mu v tim tri, thi gian tng mu ca n s ngn hn, lm cho van ng mch ch s ng li
sm hn. Do , tng hp li, vo thi k ht vo, van ng mch ch s ng sm hn, cn van ng mch
phi s ng mun hn. Chnh v vy, trong thi k ht vo, cc em s nghe thy ting T2 tch i, cn trong
thi k th ra, cc em ch nghe thy mt ting duy nht. By gi cc em hy nghe trng hp ting T2 tch
i sinh l bin i theo nhp h hp. Cc em ch thi k ht vo s nghe thy ting tch i, cn thi k
th ra th ch nghe thy mt m thanh duy nht. V y chng ta ang nghe van ng mch ch, cho
nn ting ln hn s l ting T2, ting nh hn s l ting T1.
Hnh: minh ha T2 tch i sinh l

Ting T2 s tch i vo thi k ht vo khong 50 60ms v cc em c th nghe thy c, s tch i
vo thi k th ra ch di 30ms v thng thng s ch nghe thy mt m thanh duy nht vo thi k th
ra. By gi cc em c th phn bit r hn anh s cho cc em nghe mt anh thanh T2 tch i vi khong
9
cch gia 2 thnh phn l 25ms (tc l tng ng vi th th ra), sau anh s tng ln 50ms (tng
tng th ht vo), cui cng anh s cho cc em nghe s tch i 75ms.
25ms
50ms
75ms
By gi cc em hy nghe li y ting T2 tch i sinh l theo nhp h hp.
By gi cch em hy nghe ting T2, anh s b sung thm nhp th vo.
T2 tch i rng
Thng thng, th th ra, ting T2 ch l mt ting duy nht, van ng mch ch v van ng mch phi
ng li gn nh cng mt ti im. Nu nh thi k th ra chng ta vn nghe thy ting T2 tch i, th
chng ta ni l ting T2 tch i rng. Ting T2 tch i rng c th l do s ng li mun hn ca van
ng mch phi hoc ng li sm ca van ng mch ch thi k th ra.
S ng li mun ca van ng mch phi c th do cc ri lon v dn truyn hoc cc ri lon v mt
huyt ng. S hot ha in th ca tm tht phi din ra mun s lm cho thi k tm thu ca tm tht
phi din ra mun, v dn n s tng mu ca n din ra mun v van ng mch phi s ng li mun
hn. iu ny c th gp trong trng hp block nhnh phi, my to nhp bung tim tri, ngoi tm thu
tht c ngun gc t tm tht tri, hi chng WPW vi hi chng tin kch thch tm tht tri. Cc nguyn
nhn v mt huyt ng dn n s ng li mun ca van ng mch phi bao gm tc nghn ng ra
ca tm tht phi (chng hn nh trong trng hp hp ng mch phi), tng p phi, v hp nhnh ng
mch phi, hoc do tng th tch mu tm tht phi v d thng lin nh, hoc thng lin tht. S ng
li sm ca van ng mch ch chng hn nh trong trng hp h van 2 l hoc d tt vch lin tht vi
shunt tri phi. S tch i ca T2 sinh l l di 30ms thi k th ra, tuy nhin, trong trng hp ny,
s tch i c th ln ti 40 50ms. Cc em hy nghe T2 tch i th th ra, anh s xen k trng hp
T2 tch i rng vi T2 tch i sinh l cc em c th nhn thy s khc bit. Vi T2 tch i rng, nhng
s bin i lin quan n h hp vn cn (v d nh thi k ht vo s tch i s rng hn so vi thi k
th ra).
Ting T2 tch i rng c nh
Ting T2 tch i c gi l rng v c nh nu nh khong cch gia thnh phn A2 v thnh phn P2
c nh khng ph thuc vo nhp h hp. Thnh phn P2 i sau thnh phn A2 nhng th tch tm tht
phi v tm tht tri khng bin i theo nhp h hp, dn n mi tng quan c nh ca 2 thnh phn
ny. iu ny thng gp trong trng hp ca d tt thng lin nh vi shunt tri phi, nhng n cng c
th gp trong trng hp suy tm tht phi. Cc em hy nghe v d v ting T2 tch i rng c nh sau
y. y l ting tim c ly t mt bnh nhn b d tt thng lin nh, nghe y tim. Cc em ch ch
n ting T2, v ng ch n ting thi tm thu i trc n. Ting thi ny s c tho lun sau.
C ch chnh xc ca T2 tch i c nh trong thng lin nh hin vn cha c xc nh, nhng c gi
thuyt cho rng thi gian tm thu tm tht phi duy tr tng i n nh (tc l khng c s bin i theo
h hp v th tch tng mu ca tm tht phi). Khi c thng lin nh km theo shunt tri phi, th tch
tng mu ca tm tht phi bao gm lng mu v t tnh mch ch trn v lng mu chy qua t
10
tm nh tri. Trong th ht vo, lng mu v t tnh mch ch trn s tng ln do s tng dng mu t
ngoi vi v tim. Trong thi k th ra, lng mu t tnh mch ch trn v nh phi gim xung, nhng
b li vo c mt s tng dng mu t nh tri qua l thng v nh phi. Do , th tch tng mu
ca tm tht phi vn duy tr n nh ging nhau trong sut chu chuyn h hp. Cc em hy nghe li mt
ln na v ting T2 tch i rng c nh trong thng lin nh.
Hnh c ch gy ting T2 tch i c nh trong thng lin nh

Nhng bnh l gy suy tim phi cng c th lm cho ting T2 tch i c nh, do tm tht phi mt kh
nng thay i th tch tng mu theo nhp h hp. Nhng bnh l c th gy ra iu ny bao gm suy tim
phi, tng p lc ng mch phi, v tc nghn ng ra ca tm tht phi. Cc em hy nghe ln cui ting
T2 tch i c nh.
Ni dung cui cng lin quan n T2 anh mun ging cho cc cc em l ting T2 tch i o ngc. Ting
T2 c gi l tch i o ngc khi ting P2 xut hin trc
ting A2. iu ny l do s co bp ca tm tht phi hon
thnh trc s co bp ca tm tht tri. C th do cc ri lon
v mt huyt ng hoc ri lon v mt dn truyn. thi k
ht vo, ting T2 l duy nht, tuy nhin, thi k th ra, ting
T2 tch i c th nghe thy c. Ting T2 tch i o
ngc do ri lon v dn truyn c th gp trong cc bnh l
lm chm li s hot ha in th ca tm tht tri t lm
chm li qu trnh tng mu hon ton ca tm tht tri, gp
trong cc trng hp nh block nhnh tri, my to nhp
tm tht phi, ngoi tm thu tht c ngun gc t tm tht
phi, v hi chng tin kch thch tm tht phi chng hn
nh hi chng WPW. Ting T2 tch i o ngc do nguyn
nhn huyt ng xy ra do s chm lm rng tm tht tri, xy
ra trong cc bnh l nh hp ng ra ca tm tht tri v d
nh trong trng hp ca hp van ng mch ch. By gi cc em hy nghe trng hp mt bnh nhn
c T2 tch i o ngc mt bnh nhn b block cnh tri, anh s b sung ting th vo, cc em hy ch
s tch i thi k th ra, v ting T2 duy nht thi k ht vo.
11
HS01_04_Tieng clac mo van
Hnh minh ha v ting clack m van 2 l (OS = opening snap)

Ting clack m van (opening snap) l mt ting nh, tn s cao, xut hin sau ting tim th 2, giai on
sm ca thi k tm trng. N thng i sau ting tim th 2 khong 60 100ms. Nguyn nhn l do s
m ra mt cch t ngt ca van 2 l gp trong hp van 2 l nhng n cng c th gp trong mt s cc
trng hp lm tng lu lng dng mu chy qua van ny chng hn nh trong trng hp thng lin
tht hoc cn ng ng mch. N c nghe thy r nht v tr im gia mm tim v b tri ca xng
c. Vi phn mng ca ng nghe mnh ln thnh ngc ca bnh nhn. Trong trng hp h van 3 l
hoc trong cc trng hp bnh l lm tng lu lng dng mu chy qua van 3 l chng hn nh trong
trng hp thng lin nh. Cc em c th nghe thy ting clack m van ca van 3 l. Ting clack m van 3
l nghe thy r nht b tri ca xng c v nghe thy r hn vo thi k ht vo, tng t nh cc ting
tim c ngun gc bn phi khc.
V d sau y c ghi nhn li t mm tim ca mt bnh nhn b hp van 2 l.
By gi cc em hy so snh n vi ting T2 tch i vi ting clack m van 2 l. Cc em ch l khong cch
gia 2 thnh phn ca ting T2 tch i th hp hn, khong 30ms 50ms so vi khong cch t ting T2
n ting clack m van 2 l l t 60 100ms.
u tin l ting T2 tch i (cc em ch ting tim ca bnh nhn nghe y tim, cho nn ting ln hn
l ting T2, ting nh hn l ting T1).
By gi cc em nghe ting clack m van 2 l.
By gi cc em hy lng nghe phn bit ting clack m van 2 l vi ting T3. Cc em ch l ting T3 i
sau ting T2 mt khong cch di hn, v n c m sc thp hn so vi ting clack m van 2 l.
u tin l ting clack m van 2 l
By gi l ting T3
Ting clack m van 2 l c nghe thy r nht vi phn mng ca ng nghe mnh ln thnh ngc ca
bnh nhn trong khi ting T3 c nghe thy bng cch s dng phn chung ca ng nghe nh ln
thnh ngc ca bnh nhn.
12
HS01_05_T4
Ting T4 l mt ting tim xut hin cui thi k tm trng, ngay trc T1 tng ng vi thi gian y
tht mun thng qua s co bp ch ng ca tm nh. y l mt ting tim m sc thp, cho nn nghe
r nht ting tim ny, cc em s phi cn s dng phn chung ca ng nghe, ting tim ny c ngun gc
t thnh ca tm tht, nn n nghe thy r nht mm tim, bnh nhn nm nghing v pha bn tri. Hy
lng nghe ting T4, anh s bt u bng 3 ting tim bnh thng, sau l ting T4.
Mc d ting T4 c ngun gc t thnh ca tm tht, n cng cn n s co li rt mnh ca tm nh

c th nghe thy c. Ting T4 c th s nghe thy d dng hn nu cho bnh nhn ng ln ngi xung
mt vi ln.
M SC THP
Ting T4 khng phi l mt du hiu ca tnh trng suy tim.

C TH NGHE THY NHNG M
C ch chnh xc ca ting S4 hin vn cn ang tranh ci.
THANH C M SC THP NH TING T4,
Nhng hu ht u ng rng n c lin quan n s gim
T3, V TING RUNG TM TRNG, CC
tnh n hi ca thnh tm tht v khi tm nh co cui thi k
EM CN S DNG PHN CHUNG CA
tm trng tng mu xung tm tht s to mt dng mu
NG NGHE T NH LN THNH NGC
xoy vi p lc mnh vo thnh ca tm tht, t pht ra
CA BNH NHN
ting ku. Mt gi thuyt khc l s di chuyn v tc ng ca
thnh tm tht ln thnh ngc khi c mt dng mu chy mnh do tm nh co xung tm tht. Nhn chung
gi thuyt c 2 trng hp u cho thy, s gim tnh n hi ca tm tht tri l iu kin cn, v s co
ca tm nh l iu to ra ting S4. Do ting S4 s khng bao gi nghe thy trong trng hp ca
rung nh hoc cung nh. Nhng nguyn nhn gy ra ting S4 l nhng nguyn nhn dn n s gim tnh
n hi ca tm tht tri chng hn nh ph i tm tht tri (th pht sau tng huyt p, bnh c tim ph
i, hp van ng mch ch). Bnh c tim thiu mu cc b th pht sau, nhi mu c tim cp, au tht
ngc, phnh tm tht. Ngoi ra n cn gp trong nhng trng hp tng ng lm cho tm nh co mnh.
N cng l mt ting tim thng gp vn ng vin th thao. Vn ng vin th thao l i tng thng
c s ph i ca tm tht tri gim tnh n hi ca tm tht tri.
Hin ngi ta vn ang cn tranh ci v ngha ca ting T4 nu nh r nhng bnh nhn trn 50 tui.
Mc d ting T4 vn c th nghe thy rt r nhng bnh nhn ln tui bnh thng, cc chuyn gia tim
mch vn ng rng, nu ting T4 nghe thy km theo s thy, th y l mt du hiu bt thng, gi
s gim n hi ca tm tht. Ting T4 nu s thy th n ging nh mt ting p kp vo tay mnh khi
s mm tim.
13
Ting T4 rt kh nghe. nghe r nht ting tim, cc em s phi s dng phn chung ca ng nghe t
nh ln mm tim, v t bnh nhn t th nm nghing sang pha bn tri. T th ny s lm cho mm
tim tin gn hn v pha thnh ngc, do s lm tng ng k m ca ting tim. Mt thut ng cc
em c th d nh ting T4 l ch Tenesse. Thi gian t ting u tin v ting th 2 trong ch Tenesse
ging nh khong thi gian gia ting T4 v ting T1. Cc nghim php lm tng tin gnh s lm tng
cng ca ting T4 bng cch lm tng s tch ting T4 ra khi T1. Nhng ting T4 pha bn tri cng
s tng ln khi chng ta lm tng hu gnh bng cc nghim php nh nghim php handgrip.
C ting T3 ln ting T4 u cn c chn on phn bit vi ting tim tch i bnh thng. Trong trng
hp ting T4, chng ta cn chn on phn bit vi ting T1 tch i. Khi ting T4 nghe to, chng ta c th
rt kh c th phn bit c ting T4 v thnh phn 2 l ca ting T1, nhng khi ting T4 m du v
nh hn, m sc thp hn th n s bin mt khi chng ta s dng phn mng ca ng nghe mnh ln
thnh ngc ca bnh nhn. Thnh phn 2 l ca ting T1 c th nghe c c phn mng v phn chung
ca ng nghe. Cho nn phn bit, chng ta ch cn s dng phn mng ca ng nghe nghe. Vic s
dng phn mng s gip loi b ht cc ting T4 m du, v c th gip chng ta nghe thy ting T1 tch
i d dng hn. V tr nghe cng l mt d kin quan trng. Ting S4 rt nhy vi quy lut gn xa v c xu
hng bin mt nhng ch xa mm tim. Do , nu nh T1 tch i nghe thy vi m lng nh nhau
b tri ca xng c cng nh mm tim th chnh l thnh phn 2 l ca ting T1. By gi anh s cho
cc em nghe s khc bit gia ting T4 v T1 tch i, v d y hi kh nghe, cc em ch nhn ra
s khc bit ny.
u tin, cc em nghe ting T4

By gi cc em nghe ting T1 tch i
tm tt li, ting T4 l mt ting m sc thp, xut hin mun trong thi k tm trng, ngay trc ting
T1, nghe r nht mm tim, s dng phn chung ca ng nghe, vi bnh nhn t ngh nghing v pha
bn tri. Mc d ting T4 khng phi l mt du hiu ca suy tim, n cho thy mt s bt thng ca tnh
n hi tm tht tri, c bit l nu nh chng ta s thy c. Cc em hy lng nghe mt ln na v
ting T4.
14
HS01_06_T3
Ting T3. Ting T3 l mt ting tim xut hin ngay u
thi k tm trng, ngay sau ting tim th 2. Ting
tim ny c th l mt du hiu bnh thng tr em
hoc ngi ln di 40 tui. Trong mt nghin cu
c tin hnh bng cch ghi tm thanh gn mm
tim, c ti 1/3 cc i tng bnh thng di 16 tui
ghi nhn thy c ting T3. Tuy nhin, iu ny khng
c ngha l cc em c th nghe c n trn lm
sng. Him thy cc trng hp nghe thy c ting
T3 nhng i tng bnh thng trn 30 tui. y
l mt ting c m sc thp v do cc em cn s
dng phn chung ca ng nghe t nh ln mm
tim, t bnh nhn t th nm nghing sang bn
tri. Hy nghe mt trng hp ting T3, anh s bt
u bng 3 nhp tim bnh thng, sau s thm
ting T3.
Ting T3 xut hin khi c mt dng mu chy rt nhanh t tm nh tri xung tm tht tri trong thi k
y tht nhanh ca thi k tm trng. Giai on ny trng vi giai on gin ra ca tm tht tht. Giai
on gin ra nhanh ca tm tht tri ch din ra trong khong thi gian rt ngn, khi tm tht gin ra n
ngng ti a ca s n hi, lc ny giai on y tht nhanh vn cn ang din ra, dng mu chy
nhanh t tm nh tri s xoy mnh vo tm tht tri to ra ting T3.
Khi nghe thy mt ting T3, cc em hy ngh n 3 trng hp:
Trng hp th 1: Hy ngh n s gim tnh n hi ca tim. Khi tim gim tnh n hi, mt lng mu
bnh thng t tm nh xung tm tht cng to ra mt lc mnh di vo thnh ca tm tht
to ra ting T3. S gim tnh n hi ca thnh c tim cn gi l suy chc nng tm trng. Gp trong cc
bnh l nh bnh c tim ph i, bnh tim thiu mu cc b, trn dch mng ngoi tim, vim mng ngoi
tim co tht.
Trng hp th 2 m cc em ngh n khi nghe thy ting T3 l suy tim, suy chc nng tm thu. Ngha
l qu tim gim kh nng co bp. Tim b gin ra v gim phn xut tng mu. Cui thi k tm thu, do phn
xut tng mu gim, vn cn mt lng mu ng k trong tm tht, nn ch cn mt lng mu bnh
thng t tm nh xung tm tht cng to ra mt lc xoy mnh vo thnh tm tht to ra ting
T3.
Trng hp 3: Nu nh qu tim ca bnh nhn hon ton bnh thng, ting T3 ch c th xut hin nu
nh c mt lu lng dng chy mnh t nh xung tht tri trong thi k tm trng, to ra mt lc di
mnh vo thnh ca tm tht. Trong trng hp ny ting T3 khng nht thit l du hiu ch im ca
tnh trng suy tim. Nhng s tng lu lng nh th ny c th gp trong cc bnh l nh: thiu mu, st,
cng gip, h van 2 l hoc h van 3 l hoc qu ti v th tch chng hn nh trong trng hp suy thn.
H van 2 l vo thi k tm thu s c mt lng mu tro ngc t tm tht tri ln tm nh tri. Nh vy
lng mu t tm nh xung tm tht vo thi k tm thu s bao gm lng mu t tnh mch phi
v tm nh v lng mu tro ngc t tm tht ln tm nh vo thi k tm thu.
15
Mt thut ng cc em c th d nh ting T3 l ch Kentucky. Khong thi gian t ting th 2 v
ting th 3 trong ch Kentucky ging vi khong thi gian gia ting T2 v ting T3. Cc em hy nghe li
mt ln na v ting T3 v lin tng n n ch Kentucky.
Ting T3 thng rt kh nghe, v n l mt ting c m sc thp. nghe r, cc em s phi s dng phn
chung ca ng nghe v t nh ln mm tim, v t bnh nhn t th nm nghing sang tri. T th
ny s lm cho mm tim ca bnh nhn tin ra st vi thnh ngc, t s d nghe thy ting T3 hn.
Ting T3 c cho l c ngun gc t thnh ca tm tht, n s tng cng nu cc em yu cu bnh
nhn tp mt vi ng tc gng sc nh chng hn nh ng ln ngi xung mt vi ln.
Mt trong nhng chn on phn bit khi cc em nghe thy ting tim u thi k tm trng l phn
bit l ting T3 hay l ting Clack m van 2 l trong hp van 2 l. Thng thng khong cch t T2 n
ting clack m van 2 l khng vt qu 100ms ( hnh dung khong thi gian 100ms l nh th no th
cc em hy c pa pa nhanh nht c th, v d pa pa, pa -ba). Cn khong cch t T2 n T3 th him
khi ngn hn 120ms, hnh dung v khong thi gian 120ms, cc em ni two three nhanh nht c th,
v d two - three. Clack m van th thng ngn, m sc cao, cho nn n s nghe r nht bng phn mng
ca ng nghe, nghe thy phn di b tri ca xng c. Ting T3 th m du hn, nghe bng phn chung
t nh ln thnh ngc ca bnh nhn, v t ng nghe gn mm tim. Ting clack m van 2 l thng i
km vi ting S1 anh. Ting T3 c th c hoc khng c ting T1 anh. Ting clack m van 2 l c th tch
xa ting T2 khi chng ta yu cu bnh nhn ng dy. Ting T3 s khng thay i khong cch n T2 khi
bnh nhn ng dy. By gi anh s cho cc em nghe ting T3 v so snh n vi ting Clack m van 2 l.
Cc em ch s khc bit v mt thi gian gia 2 ting ny.
Ting T3
Ting clack m van c ghi nhn mt bnh nhn b hp van 2 l, cc em ch c ting rung tm trng
bnh nhn ny.
tm tt li, ting T3 l mt ting c m sc thp, xut hin ngay u thi k tm trng, ngay sau ting
T2, nghe r nht mm tim, s dng phn chung ca ng nghe, v t bnh nhn t th nghing sang
tri. Nguyn nhn gy ra ting T3 l do dng mu chy nhanh t nh xung tht trong giai on y tht
nhanh ca thi k tm trng, mu xoy mnh vo thnh tm tht khi n gin ra ti a. Mc d n c
th l mt du hiu bnh thng ngi tr di 40 tui, ting tim ny c th l mt ch im ca tnh
trng suy tim. Nu ting T3 b sung vo ting T1 v T2 bnh thng, chng ta s c mt b ba gi l ting
nga phi. Trong trng hp ca ting T3, ta gi l y l ventricular gallop. Hy lng nghe mt ln na mt
bnh nhn c ting T3.
Khi ting tim th 3 v ting tim th 4 cng xut hin, vi nhp tim bnh thng 60 100 ln/pht. Ting
nga phi b t s xut hin (tn ting anh ca n l Quadrupble gallop). Cc em hy lng nghe trng hp
c 4 ting tim u xut hin, ting T1, T2, T3 v T4.
Trong trng hp nhp tim nhanh trn 100 ln/pht, ting T3 v T4 c th xut hin cng lc v chng ta
s khng th phn bit c 2 ting , v ting T3 v ting T4 trng nhau nn trong trng hp ny chng
ta s gi n di mt ci tn l gallop tng hp (tn ting anh ca n l summation gallop). Ting T3 v
ting T4 trng nhau s to ra mt ting c cng rt ln xut hin thi k tm trng. Ting Gallop
xut hin ngay gia k tm trng, gia ting T2 n ting T1 ca nhp tim tip theo. Cc em hy lng
16
nghe trng hp mt bnh nhn c gallop tng hp, tc l summation gallop trn nn mt bnh nhn c
nhp tim nhanh.
Hnh: Minh ha v Sammation gallop D din ra cng lc s y tht nhanh v s co ca tm nh to

ra mt ting tng hp ca c S3 v S4 gi l S7 (S3 + S4).
HS01_07_Hep van 2 la
(a) Cc ting thi tm thu: AS - aortic stenosis: hp

van ng mch ch; MR - mitral regurgitation: H
van 2 l; HCM - hypertrophic cardiomyopathy:
Bnh c tim ph i; PS - pulmonary stenosis: Hp
van ng mch phi; VSD - ventricular septal
defect: D tt vch lin tht;I - innocent: Ting thi
tm thu c nng.
(b) Ting thi thi k tm trng: AR - aortic

regurgitation: H van ng mch ch; MS - mitral
stenosis: Hp van 2 l; S3 - third heart sound:
Ting tim th 3; PR - pulmonary regurgitation: H
van ng mch phi; PDA - patent ductus
arteriosus: cn ng ng mch (ting thi lin
tc)
Hnh: Cc v tr nghe tim r nht trong cc bnh l
17
Hnh: Minh ha ting thi trong hp 2 l

Hp van 2 l. y l ting thi d chn on chnh xc nht. Ting thi thi k tm trng, m sc thp,
ging nh ting rung (rumbling in character), cho nn ngi ta ni l rung tm trng. nghe c mt
m c m sc thp, cc em phi s dng phn chung ca ng nghe t nh ln thnh ngc ca bnh nhn.
Cng nh cc ting tim c ngun gc t van 2 l khc, v tr nghe r nht ca ting rung tm trng ny l
mm tim, v cc em s nghe thy r nht khi cho bnh nhn nm nghing ngi sang pha bn tri. Hy
lng nghe trng hp mt bnh nhn b hp van 2 l. Anh s bt u vi 3 nhp tim bnh thng, sau l
ting thi.
Ting thi ny thng i km theo mt m c m sc cao, c gi l ting clack m van 2 l (tn ting anh
ca n l opening snap), ting clack m van 2 l l mt bng chng quan trng chng minh bnh nhn
b hp van 2 l. Ting clack m van 2 l c to thnh do s m ra mt cch t ngt ca van 2 l trong
thi k tm trng ca hp van 2 l. Anh s bt u vi 3 ting tim bnh thng, v sau s b sung vo
ting clack m van 2 l.
Nu nh xut hin ting clack m van 2 l, yu cu bc s lm sng s phi nghe tim rt k vng mm tim
bng phn chung ca ng nghe t nh ln thnh ngc ca bnh nhn, t bnh nhn t th nm
nghing sang pha bn tri. Ch c th bng cch ny th ting thi m sc thp, ging ting rung trong hp
van 2 l mi c th nghe thy c. Anh s bt u bng 3 ting tim bnh thng, sau l clack m van 2
l, v cui cng anh b sung ting thi ca hp van 2 l.
Hnh: t th nghe cc ting tim mm tim
18
cc em c th hnh dung r hn v ting tim trong hp van 2 l, v d sau y anh s tp trung phn tch
vo tng thnh phn ting tim trong hp van 2 l. Bao gm ting T1 anh, tip theo l mt ting rung tm
trng. Anh s cho ting thi vo sau mt vi nhp tim ban u c T1 anh.
By gi, anh s b sung thm mt ting gi l ting thi tin tm thu ca hp van 2 l. Nguyn nhn gy ra
ting thi tin tm thu ny l do dng mu tng mnh qua l van 2 l vo cui thi k tm trng do s co
bp mnh cua tm nh. S co bp mnh ca tm nh vo cui thi k tm trng tng mt lng mu ln
qua van 2 l trc khi n ng hon ton dn n mt gradient p lc ln gia tm nh tri v tm tht tri
vo cui thi k tm thu, t to ra ting thi ny. Ging nh ci tn ca n, ting thi tin tm thu s
nghe thy ngay trc ting tim s 1 ca van 2 l. By gi cc em nghe ting tim ca bnh nhn hp van 2
l v anh b sung ting thi tin tm thu vo, vi ting clack m van 2 l v ting rung tm trng.
By gi anh s b ting rung tm trng i, cc em c th nghe thy r hn v ting thi tin tm thu.
By gi anh s loi b lun ting thi tin tm thu, ch cn li ting clack m van 2 l.
Ting thi trong hp van 3 l cng tng t nh ting thi trong hp van 2 l, ch c mt iu khc bit
l n nghe thy r nht b tri ca xng c v lan v mm tim.
Mt chn on phn bit m cc em cn t ra khi nghe thy ting clack m van 2 l, l phn bit n
vi ting T2 tch i. C 4 du hiu em c th ni l ting clack m van 2 l ch khng phi ting T2
tch i. Th nht nu nh thnh phn th 2 ca ting T2 tch i nghe thy r mm cng nh b tri
xng c, c th l ting clack m van 2 l. Thng tin th 2, nu nh thnh phn th 2 gim i thi
k ht vo, th kh nng cao l ting clack m van 2 l, ting T2 tch i thng s tch i nhiu hn
thi k ht vo. Nu nh khong cch gia 2 thnh phn cch xa nhau khi ng, th thnh phn th 2
kh nng cao l ting OS, ting T2 tch i thng s gim i khi ng. Nu nh ting S1 m du, khng
anh, th thnh phn th 2 ca ting S2 tch i kh nng cao khng phi l ting OS.
Ting thi ca hp van 2 l s tng ln sau khi bnh nhn tp th dc nh chng hn nh ng ln ngi
xung mt vi ln. S tng nhp tim v tng cung lng tim lm cho ting thi ny d nghe thy hn. Hy
lng nghe mt bnh nhn b hp van 2 l.
tm tt li, ting thi trong hp van 2 l l ting thi thi k tm trng, m sc thp, ging ting rung
cho nn ta gi n l rung tm trng. Ting tim ny nghe tt nht khi s dng phn chung ca ng nghe
t mm tim ca bnh nhn, t th nghing sang tri. S xut hin ca ting clack m van 2 l l mt
bng chng quan trng bc s lm sng tm kim thm cc du hiu khc ca tnh trng hp van 2 l.
Hy lng nghe mt ln na mt bnh nhn b hp van 2 l in hnh.
tn s tim trn 90 ln/pht, thi gian ko di ca thi k tm thu gn nh bng vi thi gian ko di ca
thi k tm trng. V cc em rt d nhm ln khng bit ting tim xut hin thi k tm thu hay thi k
tm trng. Mt cch khi nhm ln l bt ng mch cnh ca bnh nhn xc nh thi im
bt u ca thi k tm thu. By gi chng ta s bt u li v ting thi trong hp van 2 l.
19
HS01_08_Ho van 2 la
c im ca ting thi trong h van 2 l l mt ting thi ton tm thu, hnh ch nht, cng
khng thay i trong sut thi k tm thu. Cng nh cc ting tim c ngun gc t van 2 l khc,
ting thi ny nghe r nht mm tim v thng lan ra nch. y l mt ting thi c m sc cao,
dng n. Cc em hy nghe ting tim ca mt bnh nhn b h van 2 l. Anh s bt u vi 1 nhp
tim bnh thng, v sau s l ting thi.
Hnh minh ha hnh dng ca ting thi
pht ngc trong h 2 l: C hnh ch
nht, cng khng thay i trong sut
thi gian din ra ting thi.
Cng ca ting thi trong h van 2 l ph thuc trc tip vo gradient p lc gia tm tht
tri v tm nh tri vo thi k tm thu. Nu nh ting thi ny ln, n c th tr nn rt th rp
(harse). Ting thi in hnh trong h van 2 l l ting thi ton tm thu vi cng lin tc
khng thay i trong sut thi gian ting thi, bt u ngay sau ting tim th nht, v ko di cho
n ting tim th 2. Thi gian ko di ca ting thi ny cng th hin s chnh lch gradient p
lc ng k gia tm tht tri v tm nh tri trong sut thi k tm thu. Ting thi trong h van 2
l nghe r nht mm tim, v thng lan ra nch. Tuy nhin, nhng bnh nhn b t dy chng
ct c pha sau ca van 2 l, dng mu chy ngc c th di vo thnh ca tm nh tri cnh v
tr gc ca thn ng mch ch, lm cho ting thi ny c th lan qua pha b tri ca xng c.
Tm li, ting thi trong h van 2 l l ting
thi ton tm thu, nghe r nht mm tim,
MT S NGHIM PHP LM TNG HU GNH
thng lan ra nch. Mt phng php
NGHIM PHP HANDGRIP
nhanh v n gin phn bit ting thi
trong h van 2 l v ting thi tng mu
NGHIM PHP NGI XM
thi k tm thu chng hn nh trong hp
van ng mch ch l nghim php nm cht bn tay tn ting anh ca n l handgrip, y l
mt nghim php lm tng hu gnh. Khi lm tng hu gnh, lu lng mu qua ng mch ch
s gim xung, t lu lng mu tro ngc qua van 2 l s tng ln. Do , ting thi trong
h van 2 l thng s tng ln khi chng ta lm nghim php hand-grip. Ting thi tng mu thi
k tm thu s khng c hin tng ny, khi lm nghim php handgrip ting thi tng mu thi k
tm thu bnh thng hoc thm ch gim xung do gim lu lng mu qua ng mch. By gi
chng ta hy nghe li mt ln na v ting thi trong h van 2 l.
20
HS01_09_Tieng thoi tam thu co nang

Ting thi tm thu c nng. Ting thi tm thu c nng (hay cn gi l ting thi c nng)
l ting thi c gy ra do s tng tc hoc lu lng dng chy qua van ng mch
ch hoc ng mch phi. Ting thi ny xut hin m khng km theo bt k bt thng
no v cu trc gii phu cng nh sinh l ca h tim mch. ngi ln, n thng c
nghe thy khong gian sn 2 cnh b phi xng c nhng thnh thong cng c th
nghe thy khong gian sn 2 cnh b tri xng c.
Cc em hy lng nghe mt trng hp bnh nhn b ting
thi tm thu c nng. Anh s bt u vi 3 nhp tim bnh
thng, v sau l ting thi.
Theo nh ngha, ting thi c nng l ting thi xut hin trn mt bnh nhn bnh thng
khi tin hnh thm khm h tim mch. Ting thi ny c th nghe thy ln ti 50% cc
bnh nhn bnh thng v do y l ting thi m cc em nghe thy nhiu nht trong
thc hnh lm sng.
Thnh thong, chng ta rt kh phn bit gia mt ting thi tm thu c nng vi ting thi
tm thu do hp van ng mch ch. Mt cch chng ta c th phn bit gia 2 ting
thi ny l da vo tnh cht ca ting thi. Ting thi tm thu c nng t nh trong
thi k tm thu sm hn v thng c cng 1/6 hoc 2/6. Ting thi tm thu trong
hp van ng mch ch thng t nh mun hn, v c m sc th rp hn. Cc em hy
lng nghe li mt ln na v ting thi tm thu c nng t nh sm trong thi k tm
thu.
Do c ting thi tm thu c nng v ting thi tm thu do hp van ng mch ch u c
c ch tng t nhau trong vic khi pht ting thi. Khng ch hnh dng ca ting thi
cho php ta c th phn bit c 2 dng ting thi ny m cn c cc triu chng lm
sng i km theo. Hp van ng mch ch thng km theo mch cnh yu v tr. Trong
khi thi tm thu c nng, mch cnh bnh thng. Hy lng nghe trng hp mt bnh
nhn c ting thi tm thu c nng t nh sm v hy so snh vi mt bnh nhn c
ting thi tm thu do hp van ng mch ch t nh mun hn. Anh s bt u bng 3
ting tim bnh thng trc mi ting thi.
tm tt li, ting thi tm thu c nng nguyn nhn l do s tng tc dng chy qua
van ng mch ch hoc van ng mch phi v nghe r khong gian sn 2 cnh c
phi hoc trong mt s trng hp l khong gian sn 2 bn tri xng c. Ting thi ny
c th gp ln ti 50% nhng ngi bnh thng v l ting thi m cc em s nghe gp
thng xuyn nht trn thc hnh lm sng. Hy lng nghe mt ln na ting thi tm thu
c nng.
21
Mt cch rt hiu c th phn bit ngun gc ca ting thi nu nh cc em nghe thy

mt ting thi tm thu mm tim, phn bit gia ting thi tm thu c nng v ting thi
tm thu do h van 2 l l chng ta lm nghim php handgrip. Ting thi tm thu c
nng s khng thay i khi cc em lm nghim php handgrip, nhng ting thi do h van
2 l s tng ln nu nh cc em lm nghim php handgrip. By gi cc em hy bt u li
v ting thi tm thu c nng.
HS01_10_Hep van dong mach chu
Hnh minh ha hp van ng mch ch

Hp van ng mch ch: TING THI TRONG HP VAN NG MCH ch l ting thi thi k tm thu, c
tnh cht th rp (hoarse in quality). Ting thi ny nghe thy tt nht khi cc em cho bnh nhn nghing
ngi v pha trc, v t ng nghe v tr khong gian sn 2 b phi xng c, tc l v tr ca van
ng mch ch. Cc em hy nghe trng hp mt bnh nhn b hp van ng mch ch, anh s bt u
vi 3 nhp tim bnh thng, sau l ting thi.
Ting thi ny c dng hnh qu trm (diamond shape) tc l mnh dn, sau t nh v gim dn, tn
ting anh ca ting thi mnh dn sau t nh v gim dn l crescendo decrescendo, ting thi
kt thc trc thnh phn ng mch ch ca ting tim th hai. Ting thi ny to ra do s chnh lch p
sut gia tm tht tri v ng mch ch trong thi k tm thu. Mc nng ca tnh trng hp van ng
mch ch c tng quan n thi gian ko di ca ting thi (duration) v c bit l c lin quan n thi
gian t nh ca ting thi. Nu ting thi t nh cng mun, th tnh trng hp van cng nng.
ln ca ting thi c tng quan vi mc nng ca tnh trng tc nghn van ng mch ch, gi
s cung lng tim ca bnh nhn vn c duy tr.
Trong mt s trng hp, ting thi trong hp van ng mch ch c th nghe thy c mm tim,
nhng c s thay i v m sc (pitch). Hin tng ny c m t bi tc gi c tn l Gallavardin, v
c gi l hin tng Gallavardin. Hin tng ny xy ra do nhng thnh phn c m sc cao trong hp
van ng mch ch c xu hng lan v pha mm tim, nghe nh ting m nhc. V n nghe thy mm tim
nn rt d nhm ln vi ting thi trong h van 2 l. Hin tng ny rt thng gp ngi ln tui b hp
22
van ng mch ch do canxi ha. By gi cc em hy nghe ting thi Gallavardin nghe thy mm tim. Cc
em ch l cho d c s thay i v m sc trong trng hp ny, ting thi trong hp van ng mch ch
vn c dng hnh qu trm.
Ting thi tm thu trong hp van ng mch ch thng lan ln c c
2 bn, nhng bn tri thng r hn mt cht so vi bn phi. Tuy
nhin, khi nghe thy mt ting thi c, cc em phi ch phn bit
vi ting thi trong hp ng mch cnh. Thng thng ting thi
trong hp van ng mch ch cng lan ra pha xng n phi v ting
thi s b khuch i ti v tr . Nu nh cc em nghe thy ting thi
v tr xng n phi nh hn so vi c, th hy ngh n kh nng
bnh nhn b hp ng mch cnh. Hy nghe li ting thi trong hp
van ng mch ch mt ln na.
tm tt li, ting thi trong hp van ng mch ch l mt ting thi thi k tm thu th rp, c hnh
qu trm (diamond shape), cng mnh dn sau nh dn (crescendo decrescendo) nghe r nht
khong gian sn 2 cnh xng c pha bn phi. Ting thi ny chm dt trc ting tim th hai. Hy
lng nghe mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b hp van ng mch ch.
V tr ca bnh nhn l mt vn rt quan trng trong vic nghe ting tim ca hp van ng mch ch.
nhiu bnh nhn b hp van ng mch ch, ting tim s tng ln rt nhiu khi bnh nhn ng dy v
nghing ngi v pha trc. Trn thc t, i vi nhng ting thi xut pht t y tim, chng hn nh
van ng mch ch hoc van ng mch phi, cc em nn cho bnh nhn nghing ngi v pha trc,
cn nhng ting thi xut pht t mm tim nh trong trng hp hp hoc h van 2 l, th cc em nn cho
bnh nhn nghing ngi v pha bn tri. By gi hy quay li ting thi hp van ng mch ch.
Hnh: t th ngi nghing ngi v pha trc nghe cc ting tim y tim
23
HS01_11_Ho van dong mach chu
Hnh minh ha ting thi trong h van ng mch ch

H van ng mch ch. Ting thi in hnh ca h van ng mch ch l ting thi thi k tm trng,
cng nh dn (ting anh gi l decrescendo), thng nghe thy r nht khong gian sn 3 4 cnh
tri ca xng c. Ting thi ny c m sc cao. Hy lng nghe trng hp ting thi h van ng mch
ch in hnh. Anh s bt u vi 3 ting tim bnh thng, sau s l ting thi.
Mc nng ca tnh trng h van ng mch ch ph thuc vo lng mu b tro ngc vo tm tht
tri trong thi k tm trng. hu ht bnh nhn, nu ting thi cng ko di, th tnh trng h van ng
mch ch cng nng.
Nu nh ting thi ny cng nghe thy lan xung pha thp b phi xng c, chng ta phi nghi ng n
cc bnh l lin quan n gc ng mch ch. Thng thng, trong h van ng mch ch nng s c km
theo hiu p tng (hiu p tc l huyt p tm thu tr huyt p tm trng) hay cn gi l p lc mch.
Trong nhiu trng hp ting thi rt kh nghe, v n c nghe
r nht nu cc em yu cu bnh nhn nghing ngi ti pha
trc, th ra ht sc, sau nn th mt vi giy, iu ny s lm
cho y tim tin st n thnh ngc v cc em s nghe thy r ting
thi. Ting thi c th tng ln nu yu cu bnh nhn lm nghim
php handgrip. Tc l nm cht bn tay, y l mt nghim php
nhm lm tng hu gnh.
tm tt li, ting thi in hnh ca h van ng mch ch l
ting thi thi k tm trng, cng nh dn (tc l
decrescendo), thng nghe thy r nht khong gian sn 3 4 cnh tri ca xng c. Hy lng nghe
mt ln na mt bnh nhn b h van ng mch ch.
Thng thng, nhng bnh nhn b h van ng mch ch nng, c th km theo hiu p tng. Tuy nhin,
ngi ta chng minh c rng, s gim huyt p tm trng mi l ch im tt hn trong tin lng mc
nng ca tnh trng h van ng mch ch so vi s tng ca hiu p. By gi cc em hy bt u li
audio v ting thi trong h van ng mch ch.
24
CHNG 2: INTERMEDIATE HEART SOUND

HS02_01_Ho chu cap tinh
Cc em hy nghe ting tim tip theo sau y, c nghe khong gian sn 4 cnh c tri.
Hi vng cc em nhn ra c, y l mt ting thi tm trng, c tnh cht cng nh dn
(decrescendo), l ting thi in hnh ca h van ng mch ch. Tuy nhin, trong trng hp tnh trng
h van ng mch ch xy ra mt cch cp tnh, cc du hiu khi nghe tim c th rt khc bit. Mt lng
mu ln tro ngc tr li tm tht tri s lm tng p lc y tm tht tri mt cch t ngt, lm
ng van 2 l, t lm cho ting T1 tr nn m du hn. Thm vo , bi v p lc ca ng mch ch
ln v tm tht tri gn tng ng nhau, ting thi trong h van ng mch ch cp tnh s tr nn m
du hn v ngn hn so vi ting thi trong h van ng mch ch bi m anh trnh by cho cc em
chng 1. Hy lng nghe mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b h van ng mch ch cp tnh
khong gian sn 4 b tri ca xng c. Anh s bt u vi ting T1 m du, tip theo sau l ting thi
tm thu c nng (do mt lng mu ln tng qua van t chim vo thi k tm thu), tip theo sau l ting
thi tm trng do tro ngc. Ch l ting thi trong trng hp ny thng km theo nhp tim nhanh.
Trong trng hp h van ng mch ch cp tnh, mt th tch mu ln tro ngc vo tm tht tri c
kch thc bnh thng, s lm cho tm tht tri khng thi gian gin ra, s gim cung lng tim s lm
cho bnh nhn biu hin cc triu chng ca mt tnh trng suy tim cp, vi ph phi cp v shock tim
phi. Bi v khng cung lng tim, mch ca bnh nhn s co li m bo huyt p, t bnh nhn
c th s khng biu hin cc du hiu ngoi vi ca h van ng mch ch. S khng xut hin ca nhng
du hiu ny c th lm cho ta c tnh khng ng v mc nng tnh trng bnh l ca bnh nhn. Hy
lng nghe mt ln na ting thi ca mt bnh nhn b h van ng mch ch cp tnh, anh s bt u
bng mt ting T1 m du, sau l ting thi tm thu c nng, tip theo l ting thi tm trng do
tro ngc.
Du hiu in hnh khi nghe tim ca bnh nhn b h van ng mch ch cp tnh mm tim bao gm
ting T3 v ting rung tm trng do nh hng ca dng mu chy ngc t ng mch ch xung tm
tht tri nh hng ln l van 2 l. Ngi ta gi y l ting rung Flint. Anh gii thch r hn v ting rung
flint trong bi cc bin th ca h van ng mch ch, cc em s nghe mt audio pha sau. Cc em hy
lng nghe du hiu ny mm tim ca bnh nhn, anh s bt u bng ting T1 m du, sau l ting T3
v cui cng l ting rung tm trng, tc l (rung flint trong trng hp ny).
Nhng nguyn nhn thng gp gy ra h van ng mch ch cp tnh bao gm vim ni tm mc, chn
thng, phnh bc tch ng mch ch, bc tch van ng mch ch nhn to ra khi v tr ca n. H van
ng mch ch xy ra vi tn xut khong 1/3 nhng bnh nhn b bc tch ng mch ch. Hy lng
nghe li ting thi trong h van ng mch ch b tri ca xng c.
H van ng mch ch cp tnh c th rt kh pht hin trn lm sng bi v nhiu trng hp bnh nhn
khng xut hin cc du hiu in hnh khi nghe tim. Tuy nhin, h van ng mch ch cp tnh li l mt
cp cu y khoa v bnh nhn s c t l t vong rt cao nu nh khng c iu tr bng phu thut cp
cu. Mt khi tnh trng h van ng mch ch cp tnh c khng nh bng siu m tim, bnh nhn cn
c phu thut cp cu thay van. Hy lng nghe mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b h van
ng mch ch cp tnh.
25
HS02_02_Sa van 2 la
(Trong bi ny anh ni qua li gia clac v click, n ging nhau trong audio ny)
Cc em hy nghe ting thi u tin, c nghe ti mm tim ca bnh nhn.
Ting click thi k tm thu v ting thi tm thu xut hin mun l du hiu in hnh ca sa van 2 l. y
l mt trong nhng bnh van tim thng gp nht nc M. Hin ti, tn sut mc mi ca sa van 2 l
chim 2.4% qun th dn s trong nghin cu Framinham. Sa van 2 l l hin tng mt hoc c 2 l van
ca van 2 l b bung ln v pha nh tri trong thi k tm thu. Ting thi trong sa van 2 l l ting thi pht
ngc thi k tm thu. Ting thi ny xut hin mun trong thi k tm thu do p lc ca tm tht tri phi
t n mt ngng nht nh th mi c th y bung l van ca van 2 l v pha nh tri. Hy lng nghe
mt ln na v ting thi trong sa van 2 l.
Hnh minh ha sa van 2 l: L hin tng 1 hoc

c 2 l van ca van 2 l b bung ln v pha nh tri
trong thi k tm thu.
Cc triu chng ca sa van 2 l bao gm au ngc khng in hnh, kh th, v chng mt. Tuy nhin, mt
s nghin cu cho thy khng c s tng tn sut ca kh th, au ngc, hoc chng mt nhng bnh
nhn b sa van 2 l so vi nhm chng. S tng tn sut ca cc triu chng cng c th l do nhiu trong
qu trnh chn bnh cc trung tm. Ting Click v ting thi s thay i khi ta lm mt s test ng chng
hn nh ngi xm. Ngi xm l mt nghim php p vo cc tnh mch ngoi vi, lm tng lu lng mu
v tim, lm tng tin gnh. Bn cnh ngi xm cng lm tng hu gnh. Khi bnh nhn thay i t th
t ng sang t th ngi xm, s lm tng lng mu v tim, th tch tm tht tri s tng ln, v ting
click s di chuyn ra xa ting T1 hn, xut hin mun hn trong thi k tm thu. Khi t th ng, th tch
mu tm tht tri s gim xung, v ting click s di chuyn v gn ting T1 hn, xut hin sm hn trong
thi k tm thu. Cc em hy lng nghe v s thay i ca ting click v ting thi vi nghim php ngi
26
xm. Anh s bt u bng bnh nhn t th ng trc, sau anh s chuyn sang bnh nhn t th
ngi xm, v sau s quay li t th ng.
Ngi xm
ng
Ting click, nguyn nhn l do s bung ca cc l van
2 l vo trong tm nh. Trong mt s cc nghin cu,
cc nh nghin cu pht hin thy, trong chu chuyn
tim, cho d bnh nhn t th no, ting click u
xut hin ti cng mt ng knh tm tht tri. Gi
s anh gi th tch mu trong tm tht tri t
c ng knh tm tht tri gy ra ting click ny
l click volume. Bnh nhn t th ng, th tch
mu trong tm tht tri gim, tm tht s t v
click volume sm hn, do ting click s xut hin
sm hn trong thi k tm thu. Ngc li, nu nh
bnh nhn t th ngi xm hoc lm cc nghim
php nh handgrip, th tch thi k tm thu ca tm
tht s ln, tm tht tri cn thi gian lu hn t
v click volume, do ting click s xut hin mun
hn trong thi k tm thu. Gii thch tng t, cc
em cng s c ting thi trong ting clack m van 2
l s gim i khi chng ta ngi xm, ngc li so vi hu ht cc ting thi cn li ca tim. Khi ngi xm,
th tch tm tht tri ln, tnh trng sa van 2 l s xut hin mun hn, t lm gim cng ting thi.
y l mt trng hp c bit bi v cc em ch , hu ht cc trng hp ting thi tim u tng ln
khi chng ta lm nghim php ngi xm do tng lng mu v tim. ting tim di y, anh s b i ting
thi, cc em ch r hn v s di chuyn ca ting click gia ting tim th nht v ting tim th 2 trong
thi k tm thu khi tin hnh cc nghim php ng ln v ngi xm. Anh s bt u bng t th ng
trc, vi khong cch t ting T1 n ting click l 140ms v sau anh s chuyn qua t th ngi xm,
vi khong cch ny tng ln 200ms.
T th ng
T th ngi xm
T th ng
By gi anh s lp li th thut ny, nhng anh s a ting thi vo:
T th ng
T th ngi xm
T th ng
Mt nghim php khc c th p dng nhng bnh nhn khng th ngi xm c l nghim php
handgrip tc l nm cht bn tay. Nghim php handrip cng l mt nghim php lm tng huyt p tm
27
thu v hu gnh, nghim php handgrip s lm tng th tch mu trong tm tht tri v lm cho ting click
s di chuyn v pha mun hn trong thi k tm thu. By gi cc em s nghe ting tim v cm nhn v s
thay i ca ting click khi chng ta lm nghim php handgrip.
Lc ngh ngi:
Hangrip
Ngh ngi:
Hu ht nhng bnh nhn b sa van 2 l u c tin lng rt tt v cht lng cuc sng hon ton bnh
thng. Mt t l nh bnh nhn s c cc bin chng gy ra do s tro ngc mu mt cch tin trin t
tm tht tr v pha tm nh bao gm ri lon nhp, vim ni tm mc, huyt khi, v t t. Nhng yu t
nguy c lm cho sa van 2 l tin trin d dn n suy tim bao gm gii nam, tng huyt p tm thu, v gin
tm tht tri. Nhng trng hp h van 2 l nng dn n suy tim c th gp trong trng hp sa van 2 l
do thoi ha mucoid tin trin hoc t dy chng ct c. Hy lng nghe trng hp mt bnh nhn b h
van 2 l nng kem theo ting T3. Anh s bt u vi ting tim bnh thng, sau anh s b sung ting T3
vo, cui cng anh s a ting thi tm thu vo.
Hnh Mt gii thch d hiu khc v s thay i ca ting clack v ting thi trong sa van 2 l lin quan n
cc nghim php ng chng ta hnh dung 2 l van ca van 2 l l nh 2 ci d (nhy d) khi tm tht
tri nh i v ng knh ca n gim xung do gim lng mu v tim tri (khi ng), trung tm ca ci
d s cong vng ln trn nhiu hn, do chiu di ca dy chng v ct c th vn c nh trong khi tm
tht s nh i, do tnh trng h van 2 l s nng hn, ting thi s ln hn v xut hin sm hn trong
thi k tm thu.
28
Nhng bnh nhn b sa van 2 l c cho l s c mt tn sut cao hn b cc bin chng ri lon nhp nh
ln ri lon nhp tht. Tuy nhin, cc d liu t nghin cu Framingham cho thy khng c s tng tn sut
ca nhng dng ri lon nhp ny nhng bnh nhn b sa van 2 l so vi nhng bnh nhn khng b sa
van 2 l da trn kt qu ECG 12 chuyn o, test gng sc, v ECG holter 24 gi. Nhng bnh nhn b sa
van 2 l c km theo h van 2 l th trn thc t vn c mt tn sut cao hn b cc dng ri lon nhp bao
gm c nhp nhanh tht. t t rt him gp nhng bnh nhn b sa van 2 l vi tn sut khong 0.1
0.2% mi nm. Tuy nhin, tn sut ny tng ng vi tn sut t t ca qun th dn s ni chung.
Tn sut t t bnh nhn sa van 2 l s tng ln nu nh bnh nhn b cc dng ri lon nhp tht phc
tp c xc nh trn holter ECG, khong QT ko di, ri lon huyt ng do s tro ngc van 2 l. Hy
lng nghe li mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b h van 2 l nng.
Nhng bnh nhn b sa van 2 l v nhng bnh nhn b h van 2 l mc nh n va nn c lm siu
m tim hng nm theo di nhng s thay i kch thc v chc nng ca tm tht. Nhng bnh nhn
b h van 2 l nng nn c lm sim m tim gng sc mi 6 12 thng. nhng bnh nhn cn phu
thut van 2 l, 90% nhng bnh nhn c th c sa cha van vi tin lng di hn rt tt. Hy lng
nghe mt ln na s thay i ca ting click vi nghim php ngi xm.
ng
Ngi xm
ng
Tm li, sa van 2 l l mt trong nhng bnh l v van tim thng gp nht M, vi tn sut khong 2.4%
trong qun th dn s ni chung. Ting click trong sa van 2 l s di chuyn v pha mun hn trong thi k
tm thu khi tin hnh nghim php ngi xm v s di chuyn v pha sm hn trong thi k tm thu khi
ng. Cc nghin cu cho thy au ngc hay thm ch l ri lon nhp u khng tng ln nhng bnh
nhn b sa van 2 l so vi nhm chng. Nhng bnh nhn c nguy c cao phi thay van bao gm gii nam,
nhng bnh nhn c huyt p tm thu tng cao, tng th tch tm tht tri v h van 2 l. Phu thut sa
van 2 l c th c tin hnh hu ht bnh nhn vi tin lng rt tt. Hy lng nghe mt ln na ting
thi trong sa van 2 l.
29
HS02_03_Benh co tim phi dai

Hy lng nghe ting thi tip theo, c nghe khong gian sn 4 b tri ca xng c.
Ting thi tm thu ny lan ra ton b khu vc trc
tim l du hiu in hnh ca bnh c tim ph i.
Bnh c tim ph i l mt trong nhng bnh c
tim di truyn thng gp nht nc M, vi tn
sut khong 1 5% ngi ln. Ting thi ny trn
thc t l tng hp ca 2 ting thi, mt ting thi
tng mu, th pht do s tc nghn ng ra ca
tm tht tri, v ting thi tro ngc, do s di
chuyn ra pha trc ca van 2 l trong thi k tm
thu, dn n h van 2 l tng i. Ting thi tm
thu tng mu nghe r hn b tri ca xng c
trong khi ting thi pht ngc th nghe r hn
mm tim. Ting T4 cng rt thng gp trong
trng hp ny, do s gim tnh n hi ca tm
tht tri. Cc em hy lng nghe mt ln na ting
tim ca mt bnh nhn b bnh c tim ph i. Anh Hnh: Bnh c tim ph i C ch gy ra triu
s bt u bng mt ting tim bnh thng, sau chng ch yu ca bnh c tim ph i l tnh trng
b sung ting tim th 4, cui cng l ting thi tm nghn ng ra ca tm tht tri
thu.
Lin quan n mt s nghim php nghe ting tim r hn, c mt nghim php ta thng lm l nghim
php ng v nghim php ngi xm. ng l mt cch chng ta lm gim lng mu v tim, lm
gim tin gnh. Ngi xm l mt nghim php lm tng hu gnh, v n cng lm tng tin gnh. Hu
ht cc ting thi tim u tng ln khi ngi xm do tng lng mu v tim, v gim i khi ng do gim
lng mu v tim. Tuy nhin, ting thi tng mu trong bnh c tim ph i th li thay i theo mt cch
rt c bit lin quan n th tch ca tm tht tri. t th ng, n s lm gim tin gnh v lm gim
th tch mu v tm tht tri, th tch tm tht tri nh i, t tng s tc nghn ng ra ca tm tht
tri, ting thi s tng ln. Ngc li, nu nh bnh nhn tin hnh lm nghim php ngi xm, n s lm
tng tin gnh (bn cnh tng hu gnh), t lm tng th tch mu trong tm tht tri, lm tng th tch
tm tht tri, lm gim s tc nghn ng ra ca tm tht tri, do s lm gim i cng ca ting
thi. Cc em hy nh v s thay i c bit
NGHIM PHP THAY I TIN GNH HU GNH
ca ting thi ny lin quan n nghim php
ngi xm trong bnh c tim ph i ngc
TNG TIN GNH: NGI SM
hon ton vi cc ting thi trong cc bnh l
GIM TIN GNH: NG, VALSAVA
khc. Ch l bn cnh bnh c tim ph i
th sa van 2 l l bnh l cn li c ting thi
TNG HU GNH: HANDGRIP, NGI SM
gim i khi lm nghim php ngi xm. By
gi anh s cho cc em nghe ting thi ca
bnh nhn b bnh c tim ph i. Anh s bt
u bng bnh nhn t th ng.
By gi bnh nhn t th ngi xm
By gi bnh nhn ng ln tr li
30
Hnh: Phn bit ting thi trong bnh c tim ph i v trong hp van ng mch ch: Ging nhau l u l
ting thi tm thu tng mu vi dng hnh qu trm (Crescendo decrescendo). Vi cc nghim php lm
gim tin gnh nh ng hoc nghim php Valsalva, ting thi trong bnh c tim ph i s tng ln, trong
khi trong hp ng mch ch th gim xung. Ngc li vi nhng nghim php lm tng tin gnh (hoc
hu gnh) nh ngi sm (squatting), ting thi trong bnh c tim ph i s gim xung, trong khi ting thi
trong hp van ng mch ch s tng ln (HOCM hypertrophic obstructive cardiomyopathy: bnh c tim
ph i; AS Aortic stenosis: Hp van ng mch ch; Murmur: ting thi; Squatting: ngi sm)
By gi anh s so snh ting thi ny vi ting thi ca h van 2 l lin quan n nghim php ngi xm.
Vi s tng hu gnh cng nh tin gnh khi tin hnh nghim php ngi xm, ting thi trong h van 2 l
s tng ln. By gi cc em hy nghe ting thi ca mt bnh nhn b h van 2 l v xem v s thay i ca
ting thi khi tin hnh lm nghim php ngi xm. Anh s bt u vm bnh nhn t th ng.
Ngi xm
ng
iu ny ph hp vi s bin i ca ting thi thi k ht vo v thi k th ra. nhng audio trc,
anh c nhn mnh cho cc em v s bin i ca cc ting thi lin quan n th ht vo v th th ra. Th
ht vo, phi ng vai tr nh mt ci my ht p lc m, lm tng lng mu v tim phi, tng cung lng
tim phi, ng thi lm gim lng mu v tim tri. Cho nn cc ting thi xut pht t tim phi thng
tng ln trong thi k ht vo, cn nhng ting thi xut pht t bn tri thng gim i khi ht vo. Ngc
li, nhng ting thi bn phi c xu hng gim xung thi k th ra, cn nhng ting thi bn tri c
xu hng to ln th th ra ti v mu s v tim tri nhiu hn thi k th ra. iu ny khng ng i
vi bnh c tim ph i. Th ht vo, gim lng mu v tim tri, ng knh tht tri gim, lm tng tnh
trng cht hp ng ra ca tm tht tri, ting thi s to hn. Th th ra, tng lng mu v tim tri, ng
31
knh tht tri s gin ra mt cht, gim tnh trng cht hp ng ra ca tm tht tri, ting thi s nh i.
Vy nn cc em hy nh mt trng hp ngoi l v quy lut ht vo th ra, l bnh c tim ph i.
Hnh: c ch gy tt nghn ng ra
tm tht tri trong bnh c tim ph
i Tnh trng tt nghn thng
do s kt hp gia s ph i ca
vch lin tht, li vo trong ng
ra ca tm tht tri trong thi k
tm thu, v s di chuyn ra pha
trc mt cch bt thng ca l
trc ca van 2 l.
Tn sut t vong hng nm c c tnh ca bnh nhn b bnh c tim ph i ln ti 6% mi nm. Tuy
nhin, nhng nghin cu da trn qun th trong thi gian gn y cho thy khng c s thay i v thi
gian sng nhng bnh nhn b bnh c tim ph i so vi nhng qun th dn s ni chung. Nhng bo
co trc lin quan n tn sut t vong cao hn nhm bnh nhn b bnh c tim ph i c th do
yu t nhiu lin quan n chn bnh. Hu ht nhng bnh nhn b bnh l ny u khng c triu chng,
khi triu chng xut hin, hu ht cc triu chng u l do nguyn nhn suy tim gy ra. Cc em hy lng
nghe mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b bnh c tim ph i, anh s bt u vi nhp tim bnh
thng, sau anh s b sung ting T4, sau l ting thi tm thu.
Nhn chung nhng bnh nhn b bnh c tim ph i c tin lng tt, nhng vn c mt nhm nh nhng
bnh nhn c nguy c cao b t t. Trn thc t, bnh c tim ph i l mt trong nhng nguyn nhn
thng gp gy ra t t nhng vn ng vin tr tui. Nhng yu t lm tng nguy c t t bao gm
dy ca thnh tm tht tri >30mm, v gradient ng ra ca tm tht tri >30mmHg. Nhn mnh mt
ln na v s thay i ting tim ca bnh c tim ph i lin quan n nghim php ngi xm, anh s bt
u bnh nhn vi t th ng.
T th ngi xm
T th ng
Khi cn thit, c rt nhiu phng php iu tr
cho bnh nhn b bnh c tim ph i. Bao gm
iu tr bng thuc hoc iu tr phu thut ct b
mt phn c tim, bm cn tuyt i vo mt vi
nhnh vch nh ca ng mch lin tht trc bn
tri nhm lm hoi t mt phn c tim ca vch
lin tht trong trng hp bnh nhn xut hin
nhiu triu chng do tnh trng tc nghn nng.
Mi phng php iu tr nh th ny u c
ngha ring ca n, v cng mt bnh nhn ta c
th p dng nhiu phng php iu tr khc nhau.
BIN I TING THI TH HT VO TH RA

Th ht vo lm tng lng mu v tim phi,
gim lng mu v tim tri.
Th th ra gim lng mu v tim phi, tng

lng mu v tim tri
Cc ting thi ngun gc bn phi s tng ln
th ht vo, gim i th th ra
Cc ting thi pha bn tri s tng ln th
th ra, gim i th ht vo (ngoi l: bnh
c tim ph i, sa van 2 l)
32
Tm tt li, bnh c tim ph i l mt
S BIN I CA TING THI VI CC NGHIM PHP
trong nhng bnh c tim do di truyn
thng gp nht nc M. Hu ht
HU HT CC TING THI U TNG LN VI S
bnh nhn u khng c triu chng
TNG TIN GNH, GIM I VI CC NGHIM PHP
v c mt cuc sng hon ton bnh
LM GIM TIN GNH (TR BNH C TIM PH
thng. Ting thi trong bnh c tim
I, SA VAN 2 L).
ph i s tng ln khi tin hnh lm cc
nghim php lm gim th tch mu
CC NGHIM PHP TNG HU GNH: LM TNG
trong tm tht tri, chng hn nh
TING THI TRONG H 2 L. H CH V THNG
bnh nhn ng, v n s nghe nh
LIN THT, GIM TING THI TRONG HP CH,
hn vi cc nghim php lm tng th
tch mu trong tm tht tri, chng hn
BNH C TIM PH I.
nh nghim php ngi xm. Bnh nhn
c bnh c tim ph i mc nng th s c nguy c b t t cao hn. Phu thut ct b mt phn khi
c tim hoc bm cn tuyt i vo mt vi nhnh vch nh ca ng mch lin tht trc bn tri nhm
lm hoi t mt phn c tim ca vch lin tht s hu ch i vi nhng bnh nhn xut hin nhiu triu
chng do s tc nghn nng ng ra ca tm tht tri. Cc em hy lng nghe mt ln na ting tim ca
mt bnh nhn b bnh c tim ph i.
Question: Nghim php ngi xm lm tng hay gim ting thi trong hp van ng mch ch?
R rng khi phn tch, nghim php ngi xm va lm tng tin gnh, va lm tng hu gnh. Nu gii thch
theo c ch lm tng tin gnh, ting thi trong hp van ng mch ch s tng ln khi chng ta lm nghim
php ngi xm (nh hu ht cc ting thi khc). Tuy nhin, nu gii thch theo c ch lm tng hu gnh,
th ting thi trong hp van ng mch ch s gim xung khi chng ta lm nghim php ngi xm, do lm
gim lng mu tng ra qua van ng mch ch. Hin cha c s thng nht v s bin i v ting thi
ny trong trng hp lm nghim php ngi xm gia cc ti liu, k c nhng ti liu chnh thng. Tuy
nhin, qua tm hiu nhiu ti liu anh nhn thy, hu ht cc ti liu u gii thch theo c ch lm tng
tin gnh, tc l ting thi trong h van ng mch ch s tng ln khi chng ta lm nghim php ngi
xm.
33
HS02_04_U nhay nhi trai
Hnh minh ha v u nhy nh tri
Hy lng nghe ting tim tip theo. c ghi li ti mm tim ca bnh nhn.
Anh ngh hu ht cc em u nhn thy rng y l mt ting tim bao gm mt ting clack m van
2 l, mt ting rung tm trng in hnh ca hp van 2 l. Tuy nhin, cc em hy lng nghe ting
tim ca bnh nhn khi anh t bnh nhn t th nghing sang tri.
t th nm nga:
T th nm nghing sang tri
S thay i t ngt ca ting tim khi thay i t th ca c th l du hiu rt c hiu ch
mt khi u di ng nm nh tri, thng gp nht l u nhy nh tri (atrial myxoma). m thanh
xut hin giai on sm ca thi k tm trng gi l ting Tumor flap (ting v ca khi u),
lm ta nhm tng nh ting clack m van 2 l (opening snap). Ting v ca khi u ny xut hin
mun sau ting tim th 2 t 80ms ln thnh 150ms khi ta thay i t th bnh nhn t nm nga
sang t th nghing sang tri. By gi cc em hy lng nghe s thay i v khong cch t T2 n
ting v ca khi u (tumor flap) khi bnh nhn t th nm nga sang t th nm nghing tri.
Anh s b ting thi i cc em tp trung nhiu hn vo s thay i ny.
T th nm nga
By gi a s thm ting thi vo
T th nm nga
34

Khi u tm nh tri c th rt ging vi hp van 2 l lin quan n kh nng dn n suy tim.
Mc lm tc nghn van 2 l ca khi u s khc nhau ty t th ca bnh nhn. S tc nghn
hon ton c th din ra mt cch t ngt, lm cho bnh nhn b ngt, thm ch l t t. U nhy
nh tri c th c pht hin mt cch d dng bng siu m tim qua thnh ngc. Siu m tim
qua thc qun c th s rt hu ch trong trng hp khi u dnh vo v tr vch lin nh. Bnh
nhn nn c ch nh phu thut cng sm cng tt. Hy lng nghe mt ln na s thay i ca
ting thi khi thay i t th ca bnh nhn.
T th nm nga
Tm li, ting thi trong u nhy nh tri c th rt ging vi ting thi trong hp van 2 l trn tt
c cc phng din. Du hiu quan trng nht chn on bnh l ny l s thay i ting
thi khi thay i t th ca bnh nhn. Siu m tim c th gip xc nh khi u ny v phu thut
c th c tin hnh. Hy lng nghe mt ln na s thay i ca ting thi trong trng hp
bnh nhn b nhy nh tri khi thay i t th bnh nhn t t th nm nga sang t th nghing
v pha bn tri.
T th nm nga
35
HS02_05_Thong lien nhi

Hy lng nghe ting tim sau y, c nghe ti khong gian sn 2 cnh b tri xng c.
Ting thi tm thu c nng nh th ny l du hiu in hnh ca

d tt thng lin nh, khi n xut hin khong gian sn 2 cnh
b tri ca xng c km theo ting T2 tch i c nh. Ting
thi ny c c ch l do s tng tc v lu lng dng chy
qua van ng mch phi, do lu lng mu tng qua van ng
mch phi lc ny bao gm lng mu v tim phi t tun
hon ngoi vi km theo lng mu t nh tri sang qua l
thng lin nh. Bn thn l thng trong thng lin nh khng gy
ra ting thi do s chnh lch gradient p lc khng ln gia tm
nh tri v tm nh phi. Cc em hy nghe li ting thi c nng
thi k tm thu km theo ting T2 tch i c nh, in hnh ca
thng lin nh. Anh s bt u vi mt nhp tim bnh thng, sau
s l ting T2 tch i c nh, v cui cng anh s b sung
ting thi vo.
C ch chnh xc ca T2 tch i c nh trong thng lin nh hin vn cha r, nhng c gi thuyt cho
rng nguyn nhn l do thi gian tm thu tm tht phi duy tr tng i n nh (tc l khng c s bin
i theo h hp v th tch tng mu ca tm tht phi). Khi c thng lin nh km theo shunt tri phi,
th tch tng mu ca tm tht phi bao gm lng mu v t tnh mch ch trn v lng mu chy
t tm nh tri qua l thng qua tim phi. Trong th ht vo, lng mu v t tnh mch ch trn s
tng ln do s tng p lc m trong lng ngc. thi k th ra, lng mu t tnh mch ch trn v nh
phi gim xung, nhng b li vo c mt s tng dng mu t nh tri qua l thng v nh phi,
nguyn nhn l do thi k th ra, lng mu v tim tri nhiu hn. Do , th tch tng mu ca tm
tht phi vn duy tr n nh ging nhau trong sut chu chuyn h hp. iu tng t cng xy ra i vi
tm tht tri. iu ny to ra mt mi tng quan c nh gia th tch tng mu ca tm tht tri v tm
tht phi. T to ra mt s tch i c nh ca ting T2 m khng ph thuc vo nhp th ca bnh
nhn. S tch i c nh ca 2 thnh phn ca ting T2 trong v d m anh a cho cc em ny l 60ms.
Cc em hy nghe trng hp mt bnh nhn c T2 tch i c nh trong thng lin nh. Ch ting thi
y khng r lm, tuy nhin, cc em ng ch n n m ch ch n ting T2 m thi.
36
S tch i ca 2 thnh phn ca ting T2 trong thng lin nh c th thay i t 30ms n 80ms. Nu nh
chng ta c tnh c khong thi gian gia 2 thnh phn ca T2 th s rt hu ch. Ch cn luyn tp mt
cht th chng ta c th c tnh c khong cch ny. v d u tin ny anh s cho cc em nghe
trng hp ting T2 vi 2 thnh phn trng nhau thnh mt ting duy nht trong mt vi nhp, sau anh
s cho T2 tch i 40ms.
v d tip theo ny, anh s cho cc em nghe ting T2 tch i 40ms, ri sau s cho n tng ln 60ms.
v d cui cng, anh s cho cc em nghe ting T2 tch i 60ms, sau s cho n tng ln 80ms.
d hnh dung, anh s cho my em nghe ton b c 3 trng hp, bt u vi T2 tch i 80ms, ri gim
xung 60ms, sau s l 40ms.
u tin, T2 tch i 80ms
Cn y l T2 tch i 60ms
V T2 tch i 40ms
Cc em nghe li mt ln na ting T2 tch i c nh vi khong thi gian tch i l 60ms.
Cn by gi anh s bt u li vi T2 tch i 40ms, sau cho tng ln 60ms.
V v d cui cng, anh s bt u vi T2 tch i 60ms, sau cho tng ln 80ms.
review li, anh s cho cc nghe li ln 2 b 3 ny, anh s bt u li bng 80ms, sau gim xung
60ms, v cui cng l 40ms.
u tin, T2 tch i 80ms
T2 tch i 60ms
V cui cng l 40ms
Cc em hy lng nghe mt ln na v ting T2 tch i c nh khong cch gia 2 thnh phn l 60ms
trong bi cnh ca thng lin nh. Anh s bt u bng T2 tch i, sau s b sung ting thi vo.
ngi ln, thng lin nh chim khong 1/3 cc trng hp bnh tim bm sinh. Ngi ln c thng tn
thng lin nh cha c phu thut c th biu hin cc triu chng ca suy tim, rung nh, hoc tai bin
mch mu no do huyt khi chy ngc t tnh mch ngoi vi vo nh phi, sau trc tip qua nh tri
v bn ln no. Trn thc t, tt c cc bnh nhn b nhi mu no tui cn tr u phi c kho
st bung tim tm thng lin nh bng siu m tim hoc lm bubble test. Nhng bnh nhn khng triu
chng vi shunt ln hn 1.5 to 1 cui cng s b suy tim phi v nn phu thut hoc can thip qua da iu
tr thng lin nh ngn nga tnh trng suy tim phi.
Cc em hy lng nghe mt ln na v ting thi tm thu v ting T2 tch i c nh ca d tt thng lin
nh.
Anh s bt u vi ting tim bnh thng. Sau anh s cho ting T2 tch i c nh. V cui cng l ting
thi tm thu.
37
ng l thng lin nh qua da hin l mt phng php iu
tr mi cho nhng bnh nhn b thng lin nh vi l thng
th pht, gip ci thin rt tt kh nng dung np vi gng
sc v kch thc tm tht phi ca bnh nhn. Nhng bnh
nhn c can thip trc tui 24 s c cht lng cuc sng
cng nh tui th ging nh nhng ngi bnh thng.
Nhng d liu gn y ng h cho vic nn tin hnh ng l
thng lin nh thm ch cho nhng bnh nhn c shunt nh
hn 1.5 to 1. Sau khi ng l thng thnh cng, ting T2 c
th vn cn tch i rng. Tuy nhin, n s khng cn c nh
na v thay i ty theo nhp th ca bnh nhn. Cc em hy
nghe trng hp bnh nhn c T2 tch i rng, nhng thay
i theo nhp th sau khi h c ng l thng lin nh
thnh cng.
Trc khi ng l thng lin nh
Sau khi ng l thng lin nh
Tm li, thng lin nh l mt d tt bm sinh thng gp ngi ln. Ting thi tm thu c nng do s
tng lu lng v tc dng chy qua van ng mch phi i km vi ting T2 tch i c nh l du
hiu in hnh chng ta c th nghi ng thng lin nh bnh nhn. Bn thn l thng lin nh khng
gy ra ting thi do s chnh lch gradient p lc khng ln ca tm nh tri v tm tht tri, nhng bnh
nhn c th c ting thi tm trng mc nh do mt lng mu ln chy qua van 3 l vo thi k tm
trng. Nhng bnh nhn c shunt trn 1.5:1 th cui cng thng dn n suy tim phi, do nn c
phu thut hoc can thip ng l thng li. Rt nhiu bnh nhn s c ch nh ng l thng qua da.
Cc em hy lng nghe mt ln na ting tim trong thng lin nh.
38
HS02_06_Ebstein
Cc em hy lng nghe ting tim tip theo sau y, c nghe khong gian sn 4 cnh b tri
xng c.
Ting thi ton tm thu (hnh ch nht) ny tng ln khi ht vo l du hiu in hnh ca tnh
trng h van 3 l. Nu nh ting thi ny xut hin ngi ln, km theo ph i tm nh phi
cng vi block cnh phi trn ECG, th cc em phi ngh n chn on d tt Ebstein ca van 3 l.
Ebstein l mt bnh l tim bm sinh c c trng bi s di chuyn v pha di ca vch lin
tht v cc l van 3 l, dn n mt tnh trng nh ha tm tht phi. Ting thi c gy ra bi s
ng khng hon ton ca van 3 l do b y xung pha di tm tht phi. Cng ging nh tt
c cc ting tim xut pht t pha bn phi ca qu tim, ting thi ny s tng ln thi k ht vo.
Cc em hy lng nghe mt ln na v s bin i ca ting thi theo nhp h hp ca ting thi
ny.
80% cc bnh nhn b d tt Ebstein c km theo thng lin nh vi shunt phi tri, t c th
gy ra triu chng xanh tm cho bnh nhn. Bn cnh triu chng tm, nhng bnh nhn ln tui
c th km theo triu chng gim kh nng hot ng gng sc hoc thm ch cc dng ri lon
39
nhp tim. S mt b ca tim c th xut hin ti thi im khi pht rung nh (l mt dng ri lon
nhp thng gp nht ca d dng ny). C ting T3 ln T4 u c th xut hin trong trng hp
d dng ny. Cc em hy lng nghe mt ln na ting thi h van 3 l i km vi mt ting T4. Anh
s bt u vi ting tim bnh thng, sau anh s b sung ting T4, cui cng anh s b sung
ting thi do h van 3 l.
Nhng bnh nhn ln tui hn c th biu hin triu chng ri lon nhp tim. Bn cnh rung nh
nh anh ni trn, bnh nhn c th biu hin cc dng ri lon nhp khc chng hn nh
cung nh, nhp nhanh kch pht trn tht hoc nhp nhanh tht, v ln ti 50% cc bnh nhn c
bng chng trn in sinh l v in tm ca hi chng Wolff Parkinson White. Thm vo
, sng T cao v rng, v block cnh phi cng rt thng gp trong di tt ny. Bn cnh cc
em cng c th thy hnh nh sng P cao bt thng (cn gi l P ph) do ph i nh phi. Cc em
hy lng nghe mt ln na ting thi h van 3 l, trong trng hp ny i km vi mt ting T3.
Anh s bt u vi ting tim bnh thng, sau a s b sung ting T3, v cui cng b sung ting
thi do h van 3 l.
Nhng bnh nhn biu hin cc triu chng nng n mc d c iu tr bng ni khoa, c
th s cn n phu thut bao gm phu thut sa van 3 l, v ng l thng lin nh. Ri lon
nhp xy ra khong 1/3 cc trng hp bnh nhn khi tin hnh theo di trong thi gian di, cc
dng ri lon nhp thng gp bao gm rung nh, cung nh, nhp nhanh b ni, v nhp nhanh
tht. iu tr ri lon nhp bao gm vic t in cc ng dn truyn ph trong hi chng WPW,
t din cc to nhp bt thng trong nhp nhanh trn tht hoc nhp nhanh tht. Cc em hy
lng nghe mt ln na ting thi ton tm thu (pansystolic) trong h van 3 l, in hnh ca d tt
Ebstein.
Tm tt li, nhng bnh nhn ngi ln b d tt Ebstein c th biu hin du hiu nghe tim gm
mt ting thi ton tm thu (pansystolic) do h van 3 l v du hiu ECG cho thy hnh nh ca
ph i nh phi v block cnh phi v hi chng Wolff Parkinson White. Bn cnh ting thi
ton tm thu, khm lm sng k c th nghe thy c ting T3 hoc ting T4. Bnh nhn c th
biu hin cc triu chng gim dung np vi gng sc, ri lon nhp nh, hoc xanh tm do shunt
phi tri ca l thng lin nh. Nhng bnh nhn biu hin triu chng nng th c ch nh phu
thut, bao gm phu thut chnh sa hoc thay van 3 l v phu thut hoc can thip ng l
thng lin nh. Ln ti 1/3 cc trng hp bnh nhn c th biu hin ri lon nhp khi theo di
trong thi gian di. Hy lng nghe mt ln na ting tim trong d tt Ebstein.
40
CHNG 3: COMPLEX HEART SOUND

HS03_01_Mitral stenosis and regurgitation
Hnh ha ting rung tm trng: xut hin thi k tm trng, ging nh ting rung, km theo ting clack
m van. Ting T1 thng anh. nghe cc ting tim mm, cn bnh nhn t th nm nghing sang
bn tri.
Ting thi tm trng ging ting rung khi nghe thy mm tim l du hiu in hnh ca hp van 2 l nh
anh trnh by trong chng 1. Nguyn nhn hng u gy ra hp van 2 l vn l do bnh thp tim. Tuy
nhin, hp van 2 l cng c th th pht sau nhng d tt bm sinh ca van 2 l, hoc tnh trng canxi ha
ca cc l van 2 l. Nhng chn on phn bit ca ting thi ny bao gm u nhy nh tri, vi ting thi
thay i ty thi im v ty t th bnh nhn. Cc em hy lng nghe mt ln na ting thi ca mt
trng hp hp van 2 l.
Hnh minh ha ting thi trong h van 2 l
41
Nu nh ting thi ny to hn khu vc pha di b tri xng c (lower left sternal border) v tng ln
th ht vo, chng ta cn nghi ng v chn on hp van 3 l. Cc em ch l nhng ting thi xut pht
t pha bn phi ca tim nh t van 3 l hoc van ng mch phi thng s nghe thy r hn th ht
vo. Do th ht vo, p lc m trong lng ngc tng ln, phi ng vai tr nh mt ci my ht, ht mu v
tim phi lm tng phn sut tng mu tm tht phi, ngc li, v p lc m trong lng ngc tng cho
nn th ht vo mu s li nhiu phi, lm gim lng mu v tm tht tri, nn nhng ting thi
bn tri thng gim i th ht vo. Ngc li cng ng i vi th th ra. Trn thc t, hp van 3 l lun
lun i km vi cc thng tn ca van 2 l, do c th che lp cc du hiu ca n. Cc em hy lng
nghe li ting tim trong trng hp hp van 3 l c nghe thy phn di ca b tri xng c, v ch
ting thi tng ln th ht vo.
Khong thi gian t ting T2 n ting clack m van c gi tr chn on quan trng. Khong cch t ting
T2 n clack m van cng gn nhau, mc hp van cng nng. Ting Clack m van th hin moment v
mt thi gian khi m p lc trong tm nh tri vt qu p lc trong tm tht tri thi k tm trng v n
nh du thi im mu bt u i vo tm tht tri t tm nh tri. Nu van cng hp nng, p lc nh tri
cng cao v gradient p lc tm nh tri tm tht tri u thi k tm trng cng nh, dn n van s
m sm hn.
nhng bnh nhn b hp van 2 l, khong cch t A2 n clack m van 2 l thay i t 30ms n 150ms.
nhng bnh nhn hp van 2 l mc nh, khong cch ny thng c xu hng nm gii hn trn.
Cn trong trng hp bnh nhn b hp van 2 l mc nng, khong cch ny thng ngn hn, thng
di 80ms. Tuy nhin, khong cch t A2 n opening snap b nh hng bi nhiu yu t lin quan n
huyt ng v d nh p lc bung tm nh tri v p lc bung tm tht tri v tc gim p lc ca tm
tht tri, in hnh khong cch t A2 OS c th tng ln mc d hp van 2 l nng nhng bnh nhn
b tng huyt p h thng vi mt s ng sm ca van nh tht. Kt qu l, s khng c mt s tng
quan hon ho gia khong cch gia ting A2 n opening snap v mc nng ca tnh trng hp va 2
l cng nh cc bin th ca hp van 2 l. Mc d vy, khong cch ny c th c c tnh d dng khi
nghe tim, v y l mt thng s rt hu ch gip chng ta chn on v nh gi mc nng ca tnh
trng hp van 2 l n thun. Cc em hy lng nghe trng hp mt bnh nhn b hp van 2 l mc
nng vi khong cch t A2 n opening snap l 80ms, v so snh n vi trng hp bnh nhn b h van
2 l mc nh, vi khong t A2 n opening snap l 135ms. Anh s b ting rung tm trng cc em
c th phn bit c s khc bit ny d dng hn.
Hp van 2 l mc nng
Hp van 2 l mc nh
By gi anh s b sung ting rung tm trng vo
Hp van 2 l mc nng
Hp van 2 l mc nh
Ting thi ca hp van 2 l (rung tm trng) l mt ting c m sc thp v cn n phn chung ca ng
nghe t nh ln thnh ngc ca bnh nhn, bn cnh nn t bnh nhn t th nghing sang tri
lm tng kh nng nghe thy ting thi ny ca bnh nhn. Trn thc t, trong mt s trng hp, cc em
ch c th nghe thy ting rung tm trng ny ca bnh nhn khi t bnh nhn t th nm nghing
sang tri. Ting thi trong hp van 2 l s tng ln khi chng ta lm bt c nghim php no lm tng nhp
42
tim hoc lm tng gradient p lc gia tm nh tri v tm tht tri. Mt trong nhng cch thng c p
dng to ra iu ny l cho bnh nhn lm ng tc ng ln ngi xung mt vi ln. Cc em hy lng
nghe v s thay i ca ting thi khi cho bnh nhn ng ln ngi xung mt vi ln lm tng nhp tim.
Hnh: c ch v mi tng quan gia

khong cch T2 clack v mc nng
ca tnh trng hp van 2 l: Trong hp
van 2 l nng, s cn tr dng mu t
nh tri xung tht tri cng ln, v th
p lc trong nh tri cng cao. Khi p lc
trong nh tri cao, p lc trong tm tht
tri khng cn phi gim xung qu
nhiu c th m c van 2 l. V th
khong cch t T2 n clack s ngn li
(T2 y chnh xc hn l thnh phn
A2 ca ting T2)
nhng bnh nhn b hp van 2 l, nhiu khi cc em s khng nhn ra u l th tm trng v u l th

tm thu, c bit l nu nh tn s tim qu nhanh. Trong thc t lm sng, ting thi tm thu l ting thi
m cc em nghe thy nhiu hn, do trong trng hp ch c n thun ting thi tm trng khng
km theo cc ting thi khc, v d nh ting thi tm trng trong hp van 2 l s rt d b nhm ln vi
mt ting thi tm thu no . Vi tn s tim cng cao, th khong thi gian ca thi k tm thu v thi k
tm trng s tng ng nhau, v ting clack m van nu nghe to th c th rt d nhm ln vi ting
T1. Cn ting T1 s b cc em nhm ln thnh ting T2, cho nn cc em nghe thy ting rung tm trng
ging y nh mt ting thi tm thu no . Mt cch gip cc em khi b nhm ln trong trng hp ny
l va nghe tim, cc em va bt ng mch cnh, c th xc dnh chnh xc u l thi k tm thu v
u l thi k tm trng. Cc em hy lng nghe trng hp hp van 2 l n thun vi tn s tim l 85
ln/pht. Anh s bt u vi ting T2 nh, v ting T1 anh, v mt ting opening snap ln. V sau anh
s b ting thi vo. Cc em l v d anh a ra y khi nghe s rt d nhm ln ting rung tm
trng vi ting thi tm thu. Ting Clack cc em s nhm vi T1 v T1 th cc em nhm thnh T2.
Mc d hu ht cc bnh nhn b hp van 2 l u l do di chng ca bnh thp tim. Khong thi gian gia
t cp ca bnh thp tim v khi xut hin cc triu chng trung bnh l khong 16 nm. Thm vo , cn
thm trung bnh khong 9 nm cc triu chng tin trin t mc nh n mc nng. Cn tin
hnh siu m Doppler tui thiu nin nh gi chnh xc tnh trng bnh l van 2 l, v khi cc triu
chng xut hin, chng ta cn xem xt vic chnh sa van. Liu php iu tr phu thut iu tr hp van
2 l bao gm phu thut sa van (c th m h hoc lm qua da thng qua can thip mch mu) hoc phu
thut thay van 2 l. Nhng bnh nhn hp van 2 l mc va hoc nng (tc l din tch vng van
<1.5cm2) v khng triu chng vi cu trc van cho php th nn c xem xt nong van 2 l qua da nu
nh huyt p tm thu ng mch phi 50mmHg lc ngh ngi hoc 60 lc gng sc, hoc p lc ging
mao mch phi 25mmHg khi gng sc. Nhng bnh nhn hp van 2 l mc va hoc nng c triu
43
chng (din tch vng van <1.5cm2) v cu trc van cho php th cng c ch nh nong van qua da. Hy
lng nghe trng hp mt bnh nhn b kt hp hp van 2 l km h van 2 l. Anh s bt u bng ting
T1, T2 v opening snap, sau anh s s sung ting thi tm trng, v cui cng anh s b sung ting thi
tm thu ca h van 2 l.
Vic kim sot rung nh nhng bnh nhn b hp van 2 l hin vn cn nhiu tranh ci. Mc an ton
ca cc thuc chng lon nhp nhm I duy tr nhp xoang hin ang t ra cu hi do kh nng gy ri
lon nhp ca bn thn nhng thuc ny. Trn thc t, ngi ta ch ch vic kim sot nhp tht bng cc
thuc chn beta, v chng ng mu bng cc thuc nhm wafarin. Hy lng nghe mt ln na trng hp
mt bnh nhn va b hp van 2 l va b h van 2 l.
Tm tt li, hu ht cc trng hp hp van 2 l u th pht sau bnh thp tim. Tuy nhin, c th cn n
16 nm th bnh ny mi bt u biu hin triu chng, v 9 nm na cc triu chng nng dn ln.
Khong cch t A2 n clack m van c th cho ta mt s thng tin lin quan n mc nng ca tnh
trng hp van 2 l n thun. Khong cch ny cng ngn th tnh trng hp van cng nng. Vic lm mt
vi ng tc gng sc s lm tng ting thi trong hp van 2 l, tuy nhin, khi nhp tim cng cao th thi k
tm thu s rt kh phn bit vi thi k tm trng. Trong trng hp bnh nhn c gii phu tim cho
php, th thut nong van bng bng l th thut thng c p dng u tin nhng bnh nhn b hp
van 2 l. Tin lng di hn ca th thut ny l tng ng vi phu thut tch van. Cc em hy lng
nghe mt ln na v ting thi trong trng hp bnh nhn hp van 2 l.
44
HS03_02_Mitral_Regurgitation_Variations
Hy nghe ting tim tip theo sau y
Hnh minh ha ting thi tm thu trong h van 2 l: Ting thi bt u lc van 2 l ng, nhng c th s
khng nghe thy ting T1. Cng ting thi c th thay i trong thi k tm thu, nhng rt t, hu nh
khng nghe thy, cho nn c th xem nh mt ting thi hnh ch nht, khng thay i trong sut thi k
tm thu. Trong sa van 2 l, ting thi bt u t gia hoc cui thi k tm thu, v thng km theo ting
click thi k tm thu (MSC Mid systolic click)
Ting thi ton tm thu (pansystolic) ny vi cng
TING THI TM THU PHT NGC
c nh khng thay i trong sut thi k tm thu
l in hnh ca ting thi tm thu pht ngc. Theo
L ting thi to ra do dng mu chy
nh ngha, ting thi tm thu pht ngc l do dng
t ni c p lc cao n ni c p lc
mu chy t mt bung tim c p lc cao sang mt
thp thng qua nhng l bt thng
bung tim c p lc thp. Khi gp ting thi tm thu
pht ngc, cc em hy ngh n nhng bnh l dn
trn tim. gp trong h van 2 l, h van
n nhng l thng bt thng trn tim lm cho mu
3 l, thng lin tht.
chy t ni c p lc cao n ni c p lc thp. Nu
nh ting thi ny nghe r nht mm tim, th n l
Hnh dng in hnh ca ting thi ny
du hiu in hnh ca bnh l h van 2 l. Nu nh
l hnh ch nht.
ting thi nh th ny nghe thy r nht khong gian
sn 4 b tri ca xng c, v tng ln th ht vo, th n l du hiu ca h van 3 l. Cui cng, nu nh
ting thi nh th ny nghe thy r nht khon gian sn 4 b tri xng c, v khng thay i theo nhp
th, th c th y l du hiu ca thng lin tht. Du hiu in hnh phn bit ting thi tm thu pht
ngc nh trong trng hp ny vi ting thi tm thu tng mu l ting thi pht ngc thng c
cng c nh khng thay i, cn ting thi tng mu c cng mnh dn sau nh dn, ting
anh gi l crescentdo decrescendo, hay cn gi l hnh qu trm. Cc em hy lng nghe mt ln na ting
thi in hnh ca tnh trng h van 2 l.
phn bit ting thi tm thu pht ngc vi ting thi tm thu tng mu, by gi cc em hy nghe
trng hp ting thi trong hp van ng mch ch.
Cng ca ting thi h van 2 l c mi tng quan vi gradient p lc gia tm tht tri v tm nh
tri. Khi chc nng tim tri vn cn bo tn, s c mt s tng quan rt tt gia cng ca ting thi
v mc tro ngc van 2 l. Tuy nhin, trong trng hp c gim chc nng ca tm tht tri, cng
ting thi thm ch trong trng hp ca h van 2 l mc nng c th s gim xung. V l do ,
vic thm khm lm sng khng phi lc no cng tin tng c trong vic cho ra mt c tnh chnh xc
45
v mc nng ca tnh trng h van 2 l. Ting T3 c th xut hin trong h van 2 l v y l du hiu
cho thy c th c mt th tch mu tro ngc rt ln hoc c tnh trng suy chc nng ca tim tri. Cc
em hy lng nghe li ting thi trong h van 2 l mc nng. Anh s bt u bng ting tim bnh thng,
sau anh s b sung ting T3, v cui cng l ting thi.
V l ting thi tm thu pht ngc, trong hu ht cc trng hp, cng khng thay i trong sut
ting thi, hay cn gi l hnh ch nht, tuy nhin, ting thi ca h van 2 l c rt nhiu hnh dng khc
nhau ph thuc vo nguyn nhn gy ra n. Nu nh tnh trng h van 2 l nguyn nhn l do sa van 2 l,
ting thi c th c tnh cht mnh dn crescendo, bt u gia thi k tm thu, v tng dn cho n
ting tim th 2. iu ny cng ng trong trng hp nguyn nhn gy ra h van 2 l l do suy chc nng
c nh. Cc em hy lng nghe ting thi tm thu mun trong trng hp sa van 2 l.
Mt dng bin th khc ca ting thi tm thu trong h van 2 l l mt ting thi nh dn, tc l
decrescendo, do h van 2 l cp tnh. Trong trng hp ny, p sut tm nh tri v tm tht tri l bng
nhau cho n khi kt thc thi k tm thu, do lm gim dn cng ca ting thi. Cc em hy nghe
ting thi tm thu nh dn - decrescendo trong h van 2 l cp tnh.
Hu ht cc trng hp h van 2 l mc nng nc M nguyn nhn l do thoi ha mucoid (myxoma
degeneration) ca van 2 l. Mt nguyn nhn thng gp khc ca h van 2 l l do gin bung tm tht
tri, lm cho l van 2 l ng li khng hon ton trong thi k tm thu. Bnh c tim thiu mu cc b cng
c th dn n h van 2 l, do lm thay i tng quan gia cc mp van do s suy chc nng ca cc c
nh. Vit Nam, nguyn nhn thng gp hin ti vn l thp tim. V cng cc l do trnh by trc ,
vic khm lm sng n thun khng cung cp cho ta mt c tnh chnh xc v mc nng ca tnh trng
h van 2 l. V l do , bnh nhn b h van 2 l mc nh, nn c siu m tim hng nm nh gi
v mc nng ca tnh trng h van 2 l v tnh trng ca tm tht tri. Nhn chung, thay van 2 l hoc
sa van 2 l nn c tin hnh khi phn sut tng mu ca tm tht tri gim xung di 60%. Trong vic
nh gi bnh nhn tin hnh phu thut, ngi ta chng minh c rng phn sut tng mu khi tin
hnh test gng sc v ch s th tch cui thi k tm thu sau khi lm test gng sc l cc ch s nhy hn
trong vic d on chc nng ca tm tht tri sau phu thut hn so vi bt c ch s no c lm
trng thi ngh ngi. Hy lng nghe mt ln na ting thi trong h van 2 l mc nng. Anh s bt u
vi ting T3, sau anh b sung ting thi.
Hnh: c ch gy h van 2 l trong
suy chc nng c nh C nh b
suy chc nng s khng co li trong
thi k tm thu, lm cho h thng
c nh dy chng s b ko di
hn khi tm tht tr nn nh li
trong thi k tm thu. iu ny s
to ra mt ting thi c xu hng
ln dn ln khi cng tin n cui
thi k tm thu khi tm tht cng
nh li (ting thi crescendo). C
ch gy ra h l do 2 mp van khng
ng st vo nhau.
46
H van 2 l cp tnh c th xy ra trong trng hp t dy chng, hoc ct c. Trong trng hp ny, s

khi pht t ngt tnh trng tro ngc dng mu t tht tri ln tm nh tri c kch thc bnh thng.
Vi s khi pht ca tnh trng suy tim, s dn n s tng sc cn mch mu ngoi vi, t lm nng
thm tnh trng ri lon huyt ng do lm tng hu gnh ca tm tht tri, mc ca tnh trng tro
ngc van 2 l s tng ln. Trn thm khm lm sng, bnh nhn s biu hin suy tim mt mc no
, v in hnh c th xut hin km theo c ting T3 ln ting T4. Km theo l mt ting thi tm thu
cng nh dn Decrescendo th rp, v mt ting rung tm trng ngn. Nguyn nhn l do hp van 2
l tng i do mt th tch mu tro ngc tr li t nh tri xung tht tri qua vng van c kch thc
bnh thng gy ra tnh trng hp tng i. Cc em hy lng nghe trng hp mt bnh nhn b h van 2
l cp tnh mc nng. Anh s bt u vi ting tim bnh thng, tip theo b sung ting T3, sau b
sung ting thi tm thu vo, v cui cng l ting rung tm trng.
Hnh: c ch gy ra hp 2 l tng i trong h van 2 l

nhng bnh nhn b h van 2 l nng cp tnh. Mc ch ca iu tr ni khoa l lm gim mc tro
ngc ca van 2 l, t lm tng cung lng tim, v lm gim tnh trng xung huyt phi. Thuc gin
47
mch c th hiu qu trong trng hp ny. i
vi nhng bnh nhn b tt huyt p, bng i lc
trong ng mch ch c th c s dng n
nh bnh nhn chun b phu thut. Hy lng
nghe mt ln na ting thi trong trng hp h
van 2 l cp tnh mc nng.
TING THI PHT NGC TM TRNG
Gp trong h van ng mch ch, h

van ng mch phi
Tnh cht in hnh l decrescendo
Tm tt li, h van 2 l biu hin in hnh vi ting thi tro ngc ton tm thu nghe r mm tim, v
ting thi ny cn chn on phn bit vi ting thi ca h van 3 l v ting thi trong trng hp ca
thng lin tht. Ting thi cng c th biu hin di dng mnh dn khi ting thi c nguyn nhn l do
sa van 2 l. Hoc dng nh dn decrescendo, nu nh tnh trng h van l do t dy chng. Hu ht cc
trng hp h van 2 l mc nng l do thoi ha mucoid ca l van, Vit Nam l thp tim. Nhng
trong trng hp h van 2 l cp tnh nguyn nhn thng gp nht c th do t cc c nh do nguyn
nhn thiu mu. Bnh nhn b h van 2 l mc trung bnh nn c tin hnh siu m tim hng nm v
khi c ch nh phu thut. Phu thut sa van l liu php c u tin la chn. Cc em hy lng nghe
mt ln na ting thi trong h van 2 l.
48
HS03_03_Aortic_regurgitation_variations
Cc em hy lng nghe ting thi sau y.
Hnh minh ha v tnh cht ting thi trong h van ng mch ch: H van ng mch ch lm cho mt
dng mu chy ngc t ng mch ch xung tht tri trong thi k tm thu, to ra mt ting thi c m
sc cao xut hin ngay sau ting T2 (cng gim dn decrescendo). Tm thanh minh ha y cn
c thm mt ting thi tm thu c nng, cng thng gp trong h van ng mch ch: l do l do mt
lng mu ln t tm tht tri tng qua mt vng van c kch thc bnh thng (hp van 2 l c nng)
Khi ting thi tm trng m sc cao, dng n (blowing), cng nh dn (decrescendo) nghe r dc b
tri ca xng c, th y l du hiu in hnh ca h van ng mch ch. H van ng mch ch c th
do nguyn nhn bm sinh hoc mc phi. Nguyn nhn bm sinh thng gp nht l van ng mch ch 2
l van (bnh thng l 3 l). Nguyn nhn mc phi thng gp nht ti Vit nam l bnh thp tim, trong
khi cc quc gia pht trin, nguyn nhn thng gp nht l bnh vim ni tm mc. Hy lng nghe mt
ln na ting tim trong trng hp h van 2 l.
H van ng mch ch thng i km vi p lc mch tng (tc l hiu s gia huyt p tm thu v huyt
p tm trng s tng ln). i km theo n l cc du hiu nh mch Corrigan, hay cn gi l mch ny
mnh chm su khi cc em bt mch ngoi vi, du de Musset c ng ca u theo nhp p. Du Becker,
du p ca cc tiu ng mch vng mc vo thi k tm thu. Du Muller nhn thy mch p li
g. Du Quincke nhn thy mch p u ngn tay khi nh vo mng tay.
Nhn chung, thi gian ko di ca ting thi cho ta thng tin lin quan n mc nng ca tnh trng tro
ngc van ng mch ch. Trong trng hp tro ngc van ng mch ch mc nh, ting thi thng
ngn v xut hin sm. Khi bnh tin trin nng dn ln, thi c th ko di trong ton b thi k tm
trng. Khi c s suy chc nng tm tht tri, ting thi s ngn tr li. Nu nh ting thi nghe thy r
nht b phi ca xng c, phi nghi ng n nhng bnh l lin quan n gc ng mch ch, chng
hn nh phnh ng mch ch, bc tch ng mch ch, phnh xoang van hoc sa l vnh phi ca van t
chum. Sa l vnh phi ca van t chim c th dn n ting thi c t tn l ting chim b cu (Cooing
dove).
49
Ting thi tm trng trong h van ng mch ch c th s b b st trong mt s trng hp. L do u
tin, l ting thi ny c m sc (PITCH) tng ng vi nhp th v chng ta c th hn ch c iu
ny nu nh chng ta nghe tim bnh nhn trng thi th ra ti a c nh. Th 2, mc rung ca ting
thi ny c th rt nh, cho nn c th s rt kh nghe, do bc s c th cn t bnh nhn t th
ngi, nghing ngi v pha trc, s dng phn mng ca ng nghe mnh ln thnh ngc ca bnh
nhn. Mc d ting thi c tn s nm trong ngng tai ca chng ta c th nghe thy rt r, nhng chng
ta vn c th b b st nu nh chng ta khng tht s ch tm nghe ting thi . Hy lng nghe s
thay i ca ting tim trong trng hp h van ng mch ch khi tin hnh nghim php handgrip.
Handgrip
Ting thi tm thu tng ngc v do h van ng mch ch. Vo thi k tm thu, mt th tch mu ln bt
thng c tng mu rt thng gp nhng bnh nhn b h van ng mch ch mc va n nng.
Nguyn nhn l do trong thi k tm trng, tm tht tri c ti 2 ngun cp mu v, mt l t nh tri, 2
l t ng mch ch tro qua mt vng van ng mch ch c kch thc bnh thng lm xut hin ting
thi tm thu tng mu van ng mch ch. iu ny lm cho ting thi tm thu tng mu nhng
bnh nhn b h van ng mch ch mc va n nng khng nht thit l du hiu ch im bnh
nhn ang b hp van ng mch ch phi hp. phn bit, cc ting thi tm thu tng mu c nng ny
s kt thc ngay u ca thi k tm thu. Cn hp van ng mch ch thc th th thng ting thi t
nh mun hn trong thi k tm thu. Cc em hy lng nghe trng hp ca mt bnh nhn b h van ng
mch ch nng vi ting thi thi k tm trng, km theo ting thi tm thu tng mu. Anh s bt u
trc vi ting thi tm trng. Sau b sung ting thi tm thu tng mu.
By gi cc em so snh ting tim vi ting tim t nh mun hn ca hp van ng mch ch thc th
kt hp vi h van ng mch ch. Anh s bt u vi ting thi tm thu ca hp van ng mch ch thc
th, sau anh s b sung ting thi tm trng ca h van ng mch ch.
Trong trng hp h van ng mch ch nng, s y tm tht tri trong thi k tm trng din ra
cng lc t tm nh tri v t ng mch ch. Mt lng mu ln v tm tht tri t ng mch ch s
lm cho th tch tm tht tri tng ln mt cch nhanh chng, lm cho van 2 l s ng li mt phn gia
thi k tm trng, to ra mt s hp tng i ca van 2 l. Kt qu, dng mu t tm nh tri chy xung
tht tri qua vng van b ng li mt phn s to ra mt ting thi tm trng, dng rung, ngi ta gi
y l ting rung Flint. Ting rung ny nghe thy r nht mm tim, v rt ging vi ting thi trong hp
van 2 l. Tuy nhin, n i km vi ting T3 thay v ting clack m van 2 l. V ting T1 trong trng hp ny
thng bnh thng hoc rt m du. Bn cnh mt c ch khc gii thch cho ting rung Flint l do dng
mu chy mnh do tro ngc ng mch ch lm cho l trc ca van 2 l rung ln. Tuy nhin, thc
nghim cho thy c mt s bnh nhn c van 2 l rung nhng khng c rung flint, cng nh c mt s bnh
nhn c rung flint nhng l trc ca van 2 l khng rung. Cc em hy lng nghe ting rung Austin Flint.
Anh s bt u vi ting tim bnh thng, sau b sung ting T3 v cui cng l ting thi thi k tm
trng ca h ch.
50
Hnh c ch gy ra ting rung flint Tnh

trng tro ngc van 2 l s lm ng mt
phn van 2 l, t s to s hp mt phn
van 2 l v to ra ting rung tm trng
nhng bnh nhn b h van ng mch ch
Trong h van ng mch ch, khi cc triu chng xut hin, ch yu l cc triu chng ca tnh trng suy
tim sung huyt, v y l du hiu cho thy bnh nhn cn c phu thut thay van. nhng bnh
nhn b h van ng mch ch mc nng nhung huyt ng n nh, bnh nhn nn c siu m tim
hng nm hoc thm ch sm hn nu nh bnh nhn b gin tm tht tri mc nng. Mt s bc s tim
mch theo di theo mt nguyn tc gi l nguyn tc 55. Khuyn co vic thay van ng mch ch nu nh
ng knh ca tht tri cui thi k tm thu ln hn 55mm hoc nu nh phn sut tng mu ca tm
tht tri gim xung di 55% ngay c khi bnh nhn khng c triu chng. Bn cnh , vi s pht trin
ca tim mch can thip, hin cng c cc thit b thay van ng mch ch qua da. Cc em hy lng nghe
mt ln na ting thi kt hp gia hp van ng mch ch v h van ng mch ch.
Trong trng hp h van ng mch ch cp tnh, mt th tch mu ln t ngt tro ngc v tm tht
tri vi kch thc bnh thng, lm cho tm tht tri khng c thi gian gin ra. Thm vo , s
gim lng mu tng ra khi tm tht tri s lm cho bnh nhn ri vo mt tnh trng suy tim cp vi ph
phi cp hoc shock tim, tnh trng gim cung lng tim s l ny s lm cho bnh nhn khng biu hin
du hiu p lc mch tng, in hnh ca h van ng mch ch. Cc du hiu ngoi vi in hnh ca h
van ng mch ch s khng c, lm cho ta rt kh chn on, cng nh khng c lng c mc
nng ca tnh trng bnh ngay t u. H van ng mch ch cp tnh thng do nguyn nhn vim ni
tm mc, chn thng, bc tch ng mch ch phn gc, hoc bong van ng mch ch nhn to. Hy
lng nghe trng hp mt bnh nhn b h van ng mch ch cp tnh. Anh s bt u bng nhp tim bnh
thng, sau l ting thi tm thu, cui cng l ting thi tm trng. Ch l nhp tim nhanh thng i
km vi thng tn ny.
Tm li, ting thi tm thu thng biu hin trong h van ng mch ch kt hp vi mt ting thi tm
trng, cng nh dn (decrescendo), vi m sc cao, v dng n, nghe r nht b tri ca xng c.
Nhn chung, thi gian ko di ca ting thi cho ta bng chng v mc nng ca tnh trng h van ng
mch ch. Ting thi ny nghe thy r nht nu cho bnh nhn nghing ngi v pha trc, th ra ti a
v s dng phn mng ca ng nghe phi cht xung thnh ngc ca bnh nhn. Nhng bnh nhn b
h van ng mch ch khng triu chng nn c siu m tim thng xuyn tm cc du hiu tng
kch thc ca tm tht tri, v gim chc nng ca tm tht tri. Khi ng knh cui tm thu ca tm tht
tri ln hn 55mm, hoc phn sut tng mu ca tm tht tri gim xung di 55%, nhiu bc s khuyn
51
co thay van trong trng hp ny ngay c khi bnh nhn khng c triu chng. H van ng mch ch
cp tnh c th do nguyn nhn vim ni tm mc, chn thng, hoc do bong vng van nhn to ca van
ng mch ch. Hy lng nghe mt ln na ting thi kt hp gia h van ng mch ch v hp van ng
mch ch.
Hnh phn bit h van ng mch ch cp tnh v mn tnh: Trong h van ng mch ch mn tnh, y
tim, bnh nhn s c mt ting thi tm thu tng mu r do mt th tch mu ln c tng qua van ng
mch ch vo thi k tm thu. Ting thi tm trng do tro ngc c dng decrescendo in hnh. mm
tim, bnh nhn s nghe thy ting rung Flint (AF: Austin Flint). Trong trng hp h van ng mch ch
cp tnh, s c mt s gim ng k trong cng ca ting thi tm thu tng mu so vi trong h van
ng mch ch mn tnh nguyn nhn l do s gim th tch tng mu. Ting T1 s nghe thy nh hn do
s ng li sm ca vna 2 l. Ti mm tim, cng nghe thy ting rung Flint. Ting thi thi k tm trng
cng s nh hn do s cn bng p lc gia tm tht tri v ng mch ch trong thi k tm trng. Bnh
nhn thng c nhp tim nhanh trong trng hp h ch cp tnh.
52
HS03_04_So sanh tieng thoi tam thu co nang thuc the

Cc em hy lng nghe ting thi sau y.
Hnh minh ha v hp van ng mch phi: Ting thi tm thu tng mu, c dng hnh qu trm (crescendo
decrescendo), nghe thy r nht van ng mch ch khong gian sn 2 cnh b phi ca xng
c. Ting thi nghe thy to nht khi yu cu bnh nhn ngi v ci ngi v pha trc thi th ra ti a.
C th c thm ting click tng mu. Ting T4 c th nghe thy mm tim. (EC ejection click).
Hnh: Hp van ng mch ch: cc ting thi, ti v tr ca van ng mch ch phn loi theo mc
nng ca tnh trng hp van ng mch ch.
53
Ting thi tm thu tng mu ny, c
TING THI TNG MU TM THU
ch l do dng mu chy xoy qua van
t chim. Ting thi tng mu l ting
L ting thi do dng mu c tng qua van t
thi thng gp nht m cc em nghe
chim trong thi k tm thu (van ng mch ch v
thy trn lm sng, n xy ra ln ti
van ng mch phi)
50% qun th dn s ni chung. V c
ting thi tng mu c nng v thc th
C dng hnh qu trm (crescendo decrescendo)
cng c chung mt c ch. Vic phn
bit chng ch yu da vo cc c tnh
i km ca chng. Ting thi tm thu c nng th din dng mu chy nhanh qua mt van ng mch ch
hoc van ng mch phi bnh thng trn mt ngi bnh thng khi khm tim mch, chng thng c
cng 1/6 hoc 2/6 hoc mt s trng hp l 3/6. Ting thi tm thu c nng thng xut hin trong
nhng trng hp c cung lng tim cao, chng hn s thiu mu, st, nhim c gip, mang thai. Cn
tnh trng tc nghn ng ra ca tm tht tri s dn n ting thi tm thu tng mu thc th c hnh
qu trm (diamond shape) v kt thc trc ting tim th 2, chng c cng t 3/6 tr ln. Cc em hy
lng nghe ting thi tm thu c nng, vi T2 tch i sinh l. Anh s bt u bng ting tim c T2 tch i
sinh l, sau anh s b sung ting thi tm c nng tnh vo.
Tnh trng tc nghn ng ra ca tm tht tri, c th xy ra v tr di van (subvalvular), ngay ti v tr
ca van, hoc trn v tr ca van (supervalvular level). Ting thi ny c tnh cht th rp, dng n, v nghe
r nht v tr khong gian sn 2 cnh b phi xng c, cng t 3/6 tr ln. Khi no cung lng tim
cn c bo ton, cng v thi gian ko di ca ting thi ny c tng quan vi mc nng ca
tnh trng tc nghn ng ra ca tm tri. Hy nghe trng hp ca mt bnh nhn b hp van ng mch
ch mc nng. Anh s bt u vi cc nhp tim bnh thng, sau anh s b sung vo click tng mu,
sau l ting thi tm thu.
S tn ti ca mt click tng mu gip chng ta khu tr v tr tc nghn l ngay v tr ca van (ch khng
phi di van hoc trn van), v cng gi s tn ti ca van ng mch ch 2 l van, gp 1 2% dn s
ngi ln. Van ng mch ch 2 l ny theo thi gian c th s tr nn hp, thng qua cc qu trnh bnh
l chng hn nh s lng ng lipid vi s canxi ha cc l van. Nu xut hin thm ting T4 c s thy
c, gi bnh nhn ang b hp mc nng. Tuy nhin, nu nh bnh nhn c i km tng huyt p
hoc bnh l mch vnh, c th lm cho du hiu ny km c hiu. Cc em hy lng nghe trng hp mt
bnh nhn b hp van ng mch ch mc nng, vi ting T4. Anh s bt u vi ting T4, sau s l
ting thi.
Ting thi ca hp van ng mch ch thnh thong c th c nghe ti mm tim, nhng thay i v m
sc, ngi ta gi l hin tng Gallavardin nh anh trnh by audio trc. Mc d c s thay i v
m sc, ting thi vn c tnh cht in hnh ca n vi hnh qu trm. Mt cch chng ta c th phn
bit mt ting thi nghe thy mm l do nguyn nhn hp van ng mch ch ch khng phi l do h
van 2 l, l nghim php handgrip (nm cht tay). Ting thi ca hp van ng mch ch khng thay i
khi chng ta lm nghim php handgrip. Tuy nhin, ting thi ca h van 2 l n s tng ln khi chng ta
lm nghim php handgrip. Cc em hy nghe s thay i ca ting thi trong hp van ng mch ch khi
lm nghim php handgrip.
Handgrip
54
By gi cc em so snh n vi s thay i ca ting thi khi ta lm nghim php handrip i vi mt bnh
nhn b h van 2 l.
Handgrip
Trong trng hp hp van ng mch ch mc nh, ting thi c th to, nhng t nh sm hn trong
thi k tm thu. Khi bnh cng tin trin nng dn ln, ting thi c th yu hn, nhng thng n s t
nh mun hn trong thi k tm thu. Mt khi bnh nhn biu hin cc triu chng ca suy tim xung huyt,
ch c khong s bnh nhn sng st trn 2 nm nu khng c phu thut thay van. Do , s khi
pht ca triu chng l mt du hiu ch im cn tin hnh thay van cho bnh nhn. Mc d test gng sc
rt nguy him i vi cc bnh nhn b hp van ng mch ch c triu chng, n rt an ton khi tin hnh
cho nhng bnh nhn khng triu chng. Ln ti 1/3 cc bnh nhn b hp van ng mch ch khng triu
chng cho thy cc bt thng chng hn nh ri lon huyt ng khi tin hnh test gng sc, i hi cn
tin hnh thay van mt cch kp thi. Hy lng nghe mt ln na ting thi ca mt bnh nhn b hp van
ng mch ch mc nng km theo h van ng mch ch.
Vn s tr nn nng n nhng bnh nhn c phn sut tng mu thp v hp van ng mch ch.
Trong nhm i tng ny, nhng bnh nhn c gradient qua van ln hn 40mmHg thng tin lng rt
tt sau phu thut. Trn thc t, khng nn t chi vic phu thut cho bt c bnh nhn no n gin l
v phn sut tng mu thp, gi s gradient qua van ng mch ch vn cn tt. Tuy nhin, nhng bnh
nhn c gradient qua van di 40mmHg thng c tin lng khng tt khi tin hnh thay van, mc d vy
vn c mt s bnh nhn c ci thin. Mt phng php c th pht hin ra nhng bnh nhn s p
ng tt vi phu thut l vi vic s dng cc liu php dc l. Nu nh cung lng tim v gradient tng
ln ng k khi truyn dobutamin, th bnh nhn s c ch nh phu thut. Tuy nhin, nu nh gradient
khng tng ln khi tin hnh liu php dc l, th bnh nhn s khng c li khi tin hnh phu thut thay
van. Hy lng nghe ting tim ca bnh nhn b hp van ng mch ch i km vi c ting T3 ln T4. Anh
s bt u vi ting T4, sau b sung ting T3, cui cng s l ting thi.
Bn thn tui khng phi l mt chng ch nh ca phu thut van ng mch ch v vn c nhng bnh
nhn ln tui phu thut thnh cng. Nhng bnh nhn ln tui c ch nh phu thut nu nh h c chc
nng phi v chc nng thn bnh thng cng nh cc chc nng thn kinh. Nong van ng mch ch qua
da khng phi l mt liu php thay th cho phu thut thay van ng mch ch, m n ch l mt th
thut lm gim triu chng, bi v tnh trng ti hp thng s xut hin tr li trong vng 6 thng. Hy
lng nghe mt ln na ting thi ca mt bnh nhn b hp van ng mch ch v h van ng mch ch.
Tm tt li, ting thi trong hp van ng mch ch c tnh cht th rp, hnh qu trm, nghe r nht
khong gian sn 2 cnh b phi ca xng c. Khi ting thi ny i km theo mt ting click tng mu,
n gi bnh nhn b bnh l van ng mch ch 2 l van. Nhng bnh nhn c triu chng nn c phu
thut thay van mc d c khong 1/3 cc trng hp bnh nhn khng triu chng s c biu hin ri lon
huyt ng khi tin hnh test gng sc, v h c ch nh phu thut. Nhng bnh nhn b hp van ng
mch ch vi gradient qua van thp th l mt vn rc ri, nu nh h lm tng c gradient khi
tin hnh test gng sc, th h s c li khi tin hnh phu thut thay van, ngc li th khng. Hy lng
nghe mt ln na ting tim ca mt bnh nhn b hp van ng mch ch mc nng.
55
HS03_05_Con ong dong mach
Hy lng nghe ting tim sau y, c nghe khong gian sn 2 cnh c tri.
Ting thi lin tc ny t nh xung quanh ting tim th 2, gim xung thi k tm trng l
du hiu in hnh ca bnh cn ng ng mch. Ting thi lin tc ging ting ng c my n
c c ch l do dng mu chy lin tc t ng mch ch sang ng mch phi bn tri, v n
c nghe thy r nht khong gian sn 2 cnh c tri. Cn ng ng mch l mt d tt bm
sinh tng i thng gp, chim ti 10% cc trng hp tim bm sinh. Cc em hy lng nghe
mt ln na v ting thi lin tc trong d tt cn ng ng mch.
Thut ng ting thi lin tc m ch cho tnh lin tc xuyn qua c ting tim th 2 ca ting thi
ny, ch khng nht thit phi lin tc trong sut chu chuyn tim. Ting thi lin tc nh th ny
nn c chn on phn bit vi 2 ting thi c lp, chng hn nh trng hp bnh nhn b
h van ng mch ch kt hp vi hp van ng mch ch. Ting thi lin tc t nh ti thi
im ca ting tim th hai. Cn nu trng hp kt hp ca 2 ting thi c lp chng hn nh
56
trong trng hp hp h van ng mch ch kt hp th ting thi thng nh i khi ting gn

n ting T2. cc em c th hnh dung r hn v s khc bit ca 2 dng ting thi ny trong
mi tng quan vi ting tim T2, anh s cho cc em nghe trng hp mt bnh nhn c ting thi
lin tc, v so snh n vi trng hp bnh nhn c 2 ting thi c lp trong trng hp hp h
van ng mch ch.
c th lm r c s khc bit ca 2 ting thi ny khi chng tin gn n T2. By gi anh s
ch cho cc em nghe thnh phn tm thu ca ting thi lin tc v sau s cho cc em nghe
thnh phn tm thu ca ting thi trong trng hp hp h ch kt hp.
c th chng minh cch m ting thi ny t nh ti T2, anh s cho cc em nghe li thnh
phn tm thu ca ting thi lin tc ny, sau anh s b sung thnh phn tm trng.
Ngc li, so snh ting thi ny vi ting thi trong hp h ch kt hp khi ting thi tin ti
T2, anh s bt u vi thnh phn tm thu ca ting thi ny trc, sau b sung thnh phn
tm trng.
Hnh So snh ting thi lin tc trong cn ng ng mch vi ting thi To fro trong hp h ch
kt hp
Thng thng, tr b d tt cn ng ng mch thng khng c triu chng, thnh thong c th
biu hin triu chng kh th khi gng sc hoc ph phi. Nhng l thng t mc trung bnh
n nng c th biu hin triu chng khan ging, ho, vim phi. Ngi ln vi d tt cn ng ng
mch c th biu hin triu chng suy tim, ri lon nhp nh, hoc du hiu xanh tm, chng t
c s o shunt t tun hon phi sang tun hon h thng. Siu m tim 2 bnh din c th cho
thy c hnh nh ca ng thng ny. V siu m Doppler c th cho thy dng chy lin tc
thn ng mch phi.
Thi k bo thai, ng ng mch c duy tr to mt ni thng gia tun hon phi v tun
hon h thng, ng ng mch c duy tr l nh prostaglandin, mt cht gy gin mch. Cht
ny c chuyn ha phi tr thnh cht bt hot. Vo cui thi k bo thai, khi phi ca tr
trng thnh, s chuyn ha ca cht ny tng ln, lm cho nng ca n gim xung, t
57
lm co ng ng mch v lm ng ng ng mch. Trong trng hp tr sinh non, phi ca tr

cha trng thnh, qu trnh chuyn ha ca prostaglandin s rt yu, nng ca n trong mu
ca tr vn c duy tr, s lm cho ng ng mch khng co li c, dn n d tt cn ng
ng mch. Qu trnh chuyn ha prostaglandin cng gim xung nu nh c tnh trng thiu oxy
mu, nn cn ng ng mch cng c th gp nhng a tr b thiu kh. Cc em hy nghe li
mt ln na v ting thi lin tc trong cn ng ng mch.
Vic truyn tnh mch cc thuc c ch prostaglandin c chng minh l c th ng c
ng ng mch nu s dng trong vng 10 14 ngy sau sinh sinh nhng a tr sinh non hoc
suy h hp khi sinh. Trc y, ch phm duy nht c s dng l indomethacin, gn y FDA
ph duyt thm mt sn phm th 2 l Ibuprofen, c s dng ng tnh mch trong vng 10
14 ngy sau sinh. Nhng phng php iu tr khc bao gm phu thut v can thip ng l
thng qua da bng can thip tim mch. Nhng l thng mc nh n trung bnh c th c
ng li bng coil qua th thut can thip qua da. Ngy nay, ng l thng ng ng mch qua da
bng th thut can thip mch mu l mt s thay th hiu qu can thip phu thut v ngy cng
tr thnh phng php iu tr c la chn trong hu ht cc trng hp cn ng ng mch
ngi ln v tr em. Hu ht nhng a tr u c th c iu tr thnh cng bng can thip
nh th ny sau mt vi thng u i. Tuy nhin, trong nhng trng hp ng thng ln cn
thit phi iu tr sm, phu thut vn l phng php c u tin la chn. Nhng l thng d
nh cng nn c ng li lm gim nguy c vim ni tm mc.
Tm li, cn ng ng mch l mt d tt chim ti 10% cc trng hp tim bm sinh, biu hin l
mt ting thi lin tc, nghe r nht khong gian sn 2 b tri xng c. ng ng mch kch
thc trung bnh c th dn n suy tim, siu m tim c th pht hin c cn ng ng mch.
Hu ht cc trng hp cn ng ng mch u c th c iu tr bng can thip qua da. Nhng
trng hp ng thng ln cn phi iu tr sm, phu thut vn l phng php c u tin la
chn.
58
HS03_06_Tu chung fallop
Cc em hy lng nghe ting thi sau y, c ghi m li ti khong gian sn 2 cnh b tri xng c.
Ting thi tm thu tng mu ny c nghe thy khong gian sn 2 cnh b tri xng c, l in hnh
ca tnh trng tc nghn ng ra ca tm tht phi, l mt du hiu ca t chng Fallop. T chng fallot
bao gm 4 bt thng tim: Tc nghn ng ra ca tm tht phi, hay cn gi l hp ng mch phi,
ph i tht phi, thng lin tht, v ng mch ch ci nga vch lin tht. T chng Fallop lu nay vn
l bnh tim bm sinh c tm thng gp nht sau thi k s sinh M. Ngi ln b t chng Fallop cha
iu tr phu thut c th biu hin cc triu chng ca suy tim. Trong trng hp t chng Fallop cha
phu thut, l thng lin tht ln khng gy ra ting thi bi v p lc gn tng ng nhau gia 2 tm
tht. Chng ta ch nghe thy ting thi tm thu tng mu do hp ng ra ca tm tht phi. Cc em hy
lng nghe mt ln na ting thi tm thu tng mu do nghn ng ra ca tm tht phi trong t chng
Fallop.
Mt im bt thng ca ting thi tm thu tng mu y l cng v thi gian ko di th li c
mi tng quan nghch vi mc nng ca tnh trng tc nghn. Nu tnh trng tc nghn cng nng,
ting thi s nh hn, m du hn, ngn hn, v t nh sm hn trong thi k tm thu, th hin s gim
lu lng dng mu chy qua thn ng mch phi. Cc em ch y hp ng ra tht phi i km vi
thng lin tht. Tnh trng hp ng ra tht phi cng nng, mu s cng chy nhiu qua l thng lin
tht, do gim lng mu tng ln phi, ting thi tm thu tng mu do hp ng ra tht phi s gim
xung. Ngc li trong trng hp hp van ng mch phi n thun khng c thng lin tht km theo,
ting thi s to hn, t nh mun hn, v ko di hn khi tnh trng tc nghn nng hn, ngc hon
ton vi ting thi nh hn, m du hn, t nh sm hn trong tc nghn ng ra tht phi do t chng
Fallop. Anh s cho cc em nghe ting thi trong tc nghn ng ra tht phi trong t chng Fallop, sau
anh s cho cc nghe v ting thi tm thu trong trng hp hp van ng mch phi n thun.
59
Hnh s khc bit gia ting thi trong hp ng mch phi n thun v ting thi trong t chng Fallop:
Trong hp ch n thun, ting thi s tr nn ln dn ln khi tnh trng tt nghn nng dn ln. Trong t
chng Fallop, khi tnh trng tt nghn ng mch phi cng nng dn ln, lng mu tng qua ng mch
phi s gim xung m s chy qua l thng lin tht, t ting thi s ngn hn v m du hn.
Trong 3 thp k va qua, nhng tin b trong phu thut tim gip ci thin rt nhiu kh nng sng st
ca nhng bnh nhn b t chng fallop. T l sng n 30 tui tng t 6% ln ti 86% nhng bnh
nhn c phu thut thnh cng. Sau khi c phu thut, mt s bnh nhn vn cn ting thi na
di b tri ca xng c, l do l v vn cn l thng lin tht cn tn d. Cc em hy nghe ting thi ton
tm thu (pansystolic) nghe khong gian sn 4 cnh b tri ca xng c, in hnh ca thng lin tht.
Nhng trng hp phu thut chnh sa hon ton t chng Fallop bao gm: Phu thut bt l thng lin
tht, phu lm gim tnh trng hp ng ra tm tht phi. Tuy nhin, nhiu bnh nhn sau khi phu thut
c th biu hin tnh trng h van ng mch phi, ngc li, mt s bnh nhn sau khi phu thut vn
cn nghe thy ting thi do cha gii quyt ht tnh trng tc nghn ng ra ca tm tht phi. Cc em
hy nghe trng hp mt bnh nhn b hp nh ng ra tht phi v kt hp vi h van ng mch phi.
Anh s bt u bng mt ting tim bnh thng, sau anh s b sung ting thi tm thu ca hp ng
ra ca tm tht phi, v cui cng l ting thi tm trng do h van ng mch phi.
Thnh thong, mt s cc bnh nhn sau khi phu thut iu tr t chng Fallop c nguy c cao b cc dng
ri lon nhp v t t khi theo di trong thi gian di. t t chim ti 70% cc trng hp t vong giai
on mun nhng bnh nhn b t chng Fallop. Theo thi gian, tnh trng h van ng mch phi c
th dn n s tng th tch ca tm tht phi, suy tim phi v lm ko di phc b QRS. Mt s nghin
cu chng minh rng, khi phc b QRS t n 180ms, bnh nhn s c nguy c cao b nhp nhanh tht.
60
Mt nhm nghin cu chng minh rng, phu thut thay van ng mch phi nhm i tng c
nguy c cao ny c th dn n s n nh khong QRS, tuy nhin, thi gian ti u tin hnh thay van ng
mch phi hin vn cn c nghin cu. Cc em hy nghe mt ln na v ting thi ca h van ng
mch phi. Anh s bt u vi nhp tim bnh thng, sau s b sung ting thi tm trng ca h van
ng mch phi.
Khi theo di nhng bnh nhn ngi ln c tin
hnh phu thut t chng Fallop. Bnh nhn c
khuyn co nn c tin hnh khm lm sng, ECG,
siu m tim, v lm holter ECG tm cc du hiu
ca s tng th tch tm tht phi, gim chc nng
ca tm tht phi, v ko di QRS. Nhng bnh nhn
ny l nhng bnh nhn c nguy c cao b nhp
nhanh tht, v h c th s c ch nh phu thut
thay van ng mch phi trc khi QRS vt qu
ngng 180ms. Cc em hy lng nghe mt ln na
ting thi kt hp gia ting thi tng mu m du
do hp ng ra ca tm tht phi, v ting thi do
h van ng mch phi.
Tm tt li, t chng Fallop vn l bnh tim bm sinh c tm thng gp nht ngi ln. Nhng nguy c
di hn nhng bnh nhn c phu thut chnh sa trong t chng Fallop bao gm nhp nhanh tht
v t t. S tn ti ca tnh trng h van ng mch phi dn n s tng kch thc ca tm tht phi,
v lm ko di phc b QRS, khi QRS vt qu ngng 180ms, bnh nhn s c nguy c cao b nhp nhanh
tht v t t. Vic iu tr phu thut thay van ng mch phi c chng minh c th lm n nh c
khong QRS v c th lm gim c nguy c t t. Cc em hy lng nghe ln cui ting thi kt hp gia
hp ng ra ca tm tht phi v h van ng mch phi.
61
HS03_07_Co mang ngoai tim
By gi cc em hy lng nghe ting tim sau y, nghe pha di b tri ca xng c.
Ting tim ny m sc ging nh ting gi hoc ting 2 ming la c vo nhau l in hnh ca ting c mng
ngoi tim. Ting c mng ngoi tim c nghe thy r nht bng phn mng ca ng nghe t pha di
b tri ca xng c hoc mm tim bnh nhn, t bnh nhn t th ngi, nghing ngi v pha trc,
th ra ti a. C hn 50% cc bnh nhn ting c mng ngoi tim gm c 3 thnh phn: (1) mt thnh phn
vo thi k tm trng ngay trc T1, ngi ta gi l thnh phn ting c tm thu ca nh, nguyn nhn l
do tm nh co to ra ting c, (2) mt thnh phn gi l ting c tm thu ca tm tht xut hin vo thi k
tm thu, tm tht co li to ra ting c, thnh phn ny t ti a cng thi im vi mch cnh p khi
cc em bt mch cnh, v (3) mt thnh phn gi l thnh phn tm trng sm (early diastolic rub) xy ra
sau ting T2, do s gin ra ca tm tht, thnh phn ny l thnh phn yu nht, nhiu trng hp cc em
s khng nghe thy c. By gi cc em hy nghe mt ting c mng ngoi tim gm c c 3 thnh
phn, v ch phn bit chng.
Ting c mng ngoi tim 2 thnh phn th him gp hn gp khong 24% cc bnh nhn, thng xy ra
khi nhp tim nhanh, do 2 thnh phn tm trng ca ting c s trng vo nhau. Ta s ch nghe thy
mt thnh phn vo thi k tm thu v mt thnh phn vo thi k tm trng. By gi cc em hy nghe
trng hp ting c gm 2 thnh phn.
62
Ting c mng ngoi tim gm 1 thnh phn (thnh phn tm thu ca tm tht) l dng him gp nht
nhng vn c th xy ra. Trong trng hp ting c mng ngoi tim ch gm mt thnh phn tm thu, cc
em s rt d chn on nhm n vi ting thi tm thu. im khc bit l ch ting c mng ngoi tim
khng thay i theo nhp h hp hoc cc nghim php lm thay i tin gnh hoc hu gnh ca tim.
Thm vo , ting c mng ngoi tim c th thay i m sc t nhp tim ny qua nhp tim khc khi cc em
thay i t th ca bnh nhn. By gi cc em hy nghe trng hp ting c mng ngoi tim ch gm 1
thnh phn, ch s ging nhau ca ting c ny vi ting thi tm thu.
Ting c mng tim thng gp trong trng hp Vim mng ngoi tim cp tnh, l tnh trng vim cp ca
mng ngoi tim. Lm sng ca bnh l ny c trng bi au ngc, ting c mng ngoi tim, v nhng bin
i trn ECG. au ngc l triu chng quan trng nht ca vim mng ngoi tim, thng au vng trc
tim hoc au sau xng c lan ra khu vc ca c thang, vng c, vai tri, hoc cnh tay.
Nhng nguyn nhn thng gy ra vim mng ngoi tim bao gm: Nguyn nhn v cn, cc tc nhn vi
sinh vt nh virus, vi khun v lao. Ngoi ra cn c th do Cc bnh l t min gy vim nh vim khp
dng thp, lupus ban h thng, s cng b h thng v thp tim. Cc bnh l chuyn ha nh suy thn,
suy tuyn gip, v tng cholesterol mu. Cc bnh l tim mch nh nhi mu c tim cp, hi chng Dressler,
v bc tch ng mch ch. Mt s cc nguyn nhn khc nh do thuc, ung th, sau phu thut hoc lm
cc th thut tim mch, v do chn thng. Cc em hy lng nghe mt ln na ting c mng ngoi tim
y 3 thnh phn.
Vic chn on vim mng ngoi tim bao gm vic
nh gi ban u: Khai thc tin s, khm lm sng,
in tm , siu m tim, chp X quang ngc v cc
xt nghim sinh ha. ECG c th rt hu ch trong
chn on vim mng ngoi tim cp vi cc du hiu
in hnh l ST chnh ln v PR chnh xung tt c
cc chuyn o. Theo mt nghin cu gn y, t s
gia cng chnh ln ca ST v cng ca sng
T cc chuyn o I, V4, V5, V6 (tc l cc chuyn
o bn tri) c th gip chng ta chn on phn bit vim mng ngoi tim cp, ti cc sm lnh tnh bnh
thng v ti cc sm trong ph i tm tht tri hay cn gi l tng gnh tm tht tri. Cc tc gi trong
nghin cu ny a ra kt lun, t s ST/T ln hn hoc bng 0.25 c gi tr chn on tt c nhng
bnh nhn b vim mng ngoi tim cp, phn bit vi ti cc sm lnh tnh hoc ti cc sm trong ph i
tm tht tri. Siu m tim c bit hu ch nu nh chng ta nghi ng trn dch mng ngoi tim trn khm
lm sng v hnh nh X quang. X quang ch hu ch trong chn on nhng bnh nhn nu h c trn dch
mng ngoi tim vi lng >250mL. Hnh nh in hnh ca trn dch mng ngoi tim in hnh l hnh bu
nc.
63
Hnh nh X quang ca trn dch mng ngoi tim in hnh l hnh bu nc

iu tr vim mng ngoi tim bao gm vic iu tr cc nguyn nhn trc tip gy ra vim mng ngoi tim.
i vi nhng bnh nhn b vim mng ngoi tim v cn hoc vim mng ngoi tim do virus, vic iu tr
ch yu l iu tr triu chng. iu tr bao gm iu tr bng thuc v iu tr phu thut. Thuc khng
vim non steroid l liu php iu tr u tay. Cc thuc thuc nhm ny c hiu qu tng ng nhau,
vi hiu qu lm gim au ngc khong 85 90% cc bnh nhn sau mt vi ngy iu tr. Liu trnh iu
tr nn ko di trong 7 14 ngy. Colchicine, n thun hoc kt hp vi NSAID c th cn nhc s dng
nhng bnh nhn c triu chng ti pht hoc tip din vt qu 14 ngy. Corticosteroid khng nn la
chn l liu php iu tr u tay cho nhng bnh nhn b vim mng ngoi tim tr khi n c ch nh
iu tr nhng bnh l khc. N ch nn c ch nh trong trng hp bnh nhn khng p ng vi
NSAIDS hoc Colchicine, hoc chng ch nh vi c 2 thuc . iu tr phu thut bao gm chc ht dch
mng ngoi tim, phu thut ct b mng ngoi tim, to ng thng ni gia mng ngoi tim v bng,
v m mng ngoi tim. Cc em hy lng nghe li mt ln na ting c mng ngoi tim. Cc em hy nghe li
mt ln na ting c mng ngoi tim in hnh.
Bnh nhn b vim mng ngoi tim cp c th dn n trn dch mng ngoi tim. Triu chng au ngc
trong trn dch mng ngoi tim c tnh cht in hnh l n s gim xung khi lng mu v tim gim v
tng ln khi tng lng mu v tim. Do bnh nhn b trn dch mng ngoi tim thng biu hin triu
chng au ngc tng ln khi nm, v gim i khi ng dy v nghing ngi v pha trc. Trong trng
hp lng dch v tc dch thot ra mng ngoi tim nhiu v nhanh, bnh nhn c th b chn p tim
cp. Biu hin in hnh ca chn p tim cp l tam chng Beck, gm c tt huyt p, tng p lc tnh
mch h thng thng biu hin l tnh mch c ni, v ting tim m xa xm. Chn p tim cp thng xy
ra c bit nhng bnh nhn b xut huyt t ngt mng ngoi tim. By gi cc em hy nghe trng
hp mt bnh nhn b trn dch mng ngoi tim.
Mch o ngc (hay cn gi l mch Kussmaul) cng c th gp trong 70 80% nhng bnh nhn b chn
p tim cp. nh ngha Mch o ngc l s gim ng k huyt p tm thu thi k ht vo. Gi l mch
o ngc nu nh hiu s huyt p tm thu thi k th ra v thi k ht vo trn 10mmHg. Cc em c
th pht hin ra iu ny bng cch o huyt p, t ng nghe ng mch cnh tay khuu tay v nghe
tht cn thn 5 pha ca Korotkoff. Khi nghe thy ting p u tin trong pha 1 ca Korotkoff, cc em s
nghe c vo thi k ht ra ca bnh nhn v n s bin mt khi bnh nhn ht vo. Sau khi ng h
64
my o huyt p chy v thm khong 10mmHg th cc em mi c th nghe thy c ting p ca pha
1 thi k ht vo. Hoc cc em cng c th c tnh s b bng bt mch, mch s yu hn thi k ht
vo, v mnh hn thi k th ra. Nguyn nhn gy ra mch o ngc l do thi k ht vo, p lc m
trong lng ngc tng ln, ht mu v tim phi v hn ch lng mu v tim tri. Bn cnh , lng mu
v tim phi nhiu cng y vch lin tht v pha bn tri, t lm gim th tch nht nhm ca tm tht
tri v lu lng tim. Bn cnh chn p tim cp, mch o ngc cng c th gp trong trng hp ca
vim mng ngoi tim co tht, hen cp nng, COPD. Cc em hy nghe li trng hp bnh nhn b trn dch
mng ngoi tim.
Hnh: mch o ngc (Pulsus paradoxus Mch Kussmaul)

Mt th khc ca vim mng ngoi tim l tnh trng vim x ha v s dy ln ca mng ngoi tim, v
cho d nguyn nhn l g u lm gim s y tm tht vo thi k tm trng, ngi ta gi y l vim
mng ngoi tim co tht. Bnh nhn s biu hin cc triu chng ca suy chc nng tm trng, vi kh
th, tnh mch c ni, gan ln, ph 2 chi di. c bit khi nghe tim cc em s nghe thy ting lch cch
mng ngoi tim (tn ting anh ca n l pericardial knock). y l mt ting tim tng ng vi s chm dt
t ngt s gin ra ca tm tht tri vo thi k tm trng do vim v x mng ngoi tim. Ting lch cch
mng ngoi tim gp khong 50% cc tng hp. Nu cc em nghe k nhng audio trc cc em s
nhn thy n xut hin trng vo thi im ca ting T3 v n cng nghe r dc theo b tri ca xng c,
do rt d nhm ln vi ting T3. Tuy nhin, mt c im cc em phn bit l n c m sc cao
hn so vi T3 v xut hin sm hn mt cht trong thi k tm trng. By gi cc em hy nghe trng
hp mt bnh nhn b vim mng ngoi tim co tht vi ting lch cch mng ngoi tim.
tm li, ting c mng ngoi tim thng gp trong trng hp Vim mng ngoi tim cp tnh, tnh cht
ging nh 2 ming la c vo nhau. C 3 thnh phn, mt thnh phn vo thi k tm thu, v 2 thnh phn
vo thi k tm trng. N c nghe thy r nht b tri ca xng c, bnh nhn nghing ngi v
pha trc hoc nm nga nhng th ra ti a. ECG c th rt hu ch trong chn on vim mng ngoi
tim cp vi cc du hiu in hnh l ST chnh ln v PR chnh xung tt c cc chuyn o. Tnh trng
vim c th dn n trn dch mng ngoi tim v chn p tim cp vi tam chng Beck. Mt th khc ca
vim mng ngoi tim c tht biu hin in hnh l ting lch cch mng ngoi tim. iu tr vim mng
ngoi tim bao gm iu tr ni khoa v phu thut. Trong cc thuc iu tr ni khoa, thuc khng vim
non steroid l thuc c la chn u tin. Phu thut bao gm chc ht mng ngoi tim, ct mng
ngoi tim, v to l thng gia mng ngoi tim v bng. Cc em hy nghe li ting c mng ngoi tim.
65
Hnh: ECG in hnh ca mt bnh nhn b vim mng ngoi tim: Ch du hiu ST chnh ln u hu ht
cc chuyn o v khong PR chnh xung.
66
HS03_08_Thong lien that

Cc em hy lng nghe ting tim sau y, c nghe thy khong gian sn 3 4 cnh tri xng c.
y l mt ting thi u thi k tm thu,
nghe thy ngay sau ting tim th nht v t
nh ngay 1/3 u ca thi k tm thu. Nhng
nguyn nhn thng gp gy ra ting thi tin
tm thu bao gm ting thi tm thu c nng,
nh anh tho lun vi cc em trc .
Mt l thng nh vch lin tht trong mt
s trng hp c th dn n ting thi u
thi k tm thu. Ting thi u thi k tm thu
trong trng hp ca thng lin tht l nh
bt u ngay sau ting tim th nht v kt
thc vo gia thi k tm thu. Bi v khi qu
trnh tng mu din ra, th tch ca tm tht
s nh li dn, l thng nh phn c ca
vch lin tht s ng li mt phn hoc t
ngt hon ton, lm cho ting thi nh dn
hoc ngng hon ton. y l dng ting thi
in hnh ca th thng lin tht tr em nm ti v tr ca phn c ca vch lin tht, d tt ny c th t
bin mt theo thi gian. v d sau y, th hin ting thi nh vy:
Tuy nhin, nu l thng ln hn th ting thi c th thay i sang hng in hnh ca ting thi tm thu
tng mu nh anh trnh by cho cc em phn h van 2 l. Cc em hy lng nghe mt v d khc ca
mt bnh nhn n 20 tui b d tt vch lin tht vi mt l thng trung bnh. Ting tim c ghi nhn ti
v tr cnh b tri ca xng c. Ch c im v ting thi tm thu tng mu, cng khng thay i
trong sut thi k tm thu ca ting thi ny.
Hnh cc bin th ting thi trong thng lin tht Mc d theo

nh ngha th ting thi tng mu thng c cng khng
thay i trong sut thi gian din ra ting thi, tuy nhin do c
ch l thng c th nh li khi tm tht co, ting thi vn c th
c dng Decrescendo, hoc ting thi u thi k tm thu, chm
dt ngay u ca thi k tm thu
67
D tt vch lin tht l mt d tt bm sinh do c mt l thng bt thng trn vch lin tht lm cho c s
lu thng dng chy gia tm tht tri v tm tht phi. D tt vch lin tht c th xy ra di dng mt
d tt n c, hoc c km theo cc d tt khc ca tim. Chng hn n c th l mt d tt trong cc d tt
ln ca tim, bao gm t chng Fallop, chuyn v cc i ng mch, hoc sau iu tr chuyn v i ng
mch. Trong audio ny, anh s tp trung ni v thng lin tht n thun.
Cc du hiu v triu chng i km trong d tt vch lin tht ph thuc vo kch thc ca l thng v
mc shunt tri phi, mc shunt tri phi th li ph thuc vo tnh khng tng i ca tun
hon phi hoc tun hon h thng. Tr em vi nhng l thng VSD nh thng khng biu hin triu
chng v c tin lng di hn rt tt. Khng cn phi ch nh phu thut cng nh iu tr ni khoa.
nhng a tr b l thng lin tht trung bnh hoc ln, tr cn c iu tr ni khoa lm gim triu
chng ca suy tim sung huyt bi v rt nhiu cc l thng lin tht c th s nh hn theo thi gian. Suy
tim xung huyt khng c kim sot s dn n chm pht trin v nhim khun h hp ti i ti li th
c ch nh phu thut. Kch thc l thng cng nh tui u khng phi l chng ch nh ca phu thut.
Cc du hiu v triu chng ca d tt vch lin tht ph thuc vo mc ca shunt tri cc d tt c
quan st ngi ln hu ht u nh v trung bnh bi v hu ht bnh nhn vi l thng ln c
chn on thi k th u v can thip phu thut. Nhng l thng nh, bnh nhn thng khng c triu
chng hoc ch c triu chng rt nh. Tr cng thng khng nh hng n vic nui dng hoc tng
cn. i vi cc l thng trung bnh. Tr c th biu hin tng tit m hi nhiu do tng xung lc giao cm.
S tng tit m hi c th c ch r nht khi cho tr em. Mt triu chng quan trng na l tr mau
mt khi cho n. Bi v khi n s dn n nhu cu cao hn trong cung lng tim. Mt du hiu nhy khc
l chm php trin, do tng nhu cu calo v tr khng n y . Nhim khun h hp ti i ti li cng c
th xut hin do tnh trng xung huyt phi. i vi cc l thng ln, cc triu chng cng tng t nhng
mc nng n hn so vi l thng trung bnh. Chm tng cn v vim phi ti i ti li l nhng triu
chng thng gp. Khi c s tng p lc ng mch phi, tr b d tt vch lin nh s biu hin hi chng
Eissenmenger, vi shunt o chiu t phi qua tri. Lc ngh ngi, tr c th khng c triu chng g. Nhng
khi gng sc tr biu hin cc triu chng ca kh th khi gng sc, xanh tm, au ngc, ngt, v thm ch
ho ra mu. Cc em hy nghe li mt ln na ting thi trong thng lin tht, ch tnh cht in hnh ca
ting thi tm thu tng mu, nh anh trnh by phn h van 2 l.
Trong thng lin tht thng c mt quan nim l nu ting thi cng ln, l thng cng nh, tuy nhin,
iu ny khng phi lc no cng ng. Ting thi c nghe thy thi k th u, nhng c th s bin
mt ti thi im 1 tui, do s ng li mt cch t pht ca d tt ny. Nu nh c i km theo ting thi
tm trng trong h van ng mch ch, cn ngh n thng lin tht v tr gn gc ng mch ch, c th
dn n h van ng mch ch.
i vi cc l thng nh. Cc du hiu bao gm ting T2 tch i. Ting thi ton tm thu th, rp ton tm
thu nghe thy dc phn pha di b tri ca xng c, hoc trong nhiu trng hp ch nghe thy ting
thi u thi k tm thu.
Trong trng hp l thng mc trung bnh, va phi, ting thi ln thng km theo ting rung miu.
Ting thi ton tm thu th rp c th nghe thy r nht pha di b tri ca xng c. Thnh phn van
ng mch phi ca ting T2 thng thng s to hn mt cht. Bn cnh , c th nghe thy mt ting
rung tm trng th rp v tr ca van 2 l. Ting rung ny l do s hp van 2 l c nng th pht do mt
lng mu ln t tm nh tri xung tm tht tri qua mt vng van c kch thc bnh thng th pht
do shunt tri phi v y l mt du hiu ch nh phu thut. Ngi ta gi y l hp 2 l tng i.
68
i vi cc l thng ln, ting thi cng l ting thi ton tm thu nhng yu hn v t khu tr v hu nh
lun lun km theo ting rung tm trng do hp van 2 l tng i. Cc em hy nghe li ting thi mt
ln na. By gi cc em hy nghe y trng hp in hnh ca mt bnh nhn b thng lin tht bao
gm ting thi tm thu tng mu cng khng thay i trong sut thi k tm thu. Ting T2 tch i v
ting rung tm trng do h van 2 l tng i.
Thng lin tht khng phi l mt bnh tim bm sinh c tim, bi v shunt tri phi ca dng d tt bm
sinh ny. Nu tr b thng lin tht km theo tm t lc sinh, th thng thng thng lin tht ch l mt d
tt km theo trong mt d tt khc phc tp hn qu tim ca tr. Khi thng lin tht trung bnh hoc ln
khng c phu thut, sc khng ng mch phi s tng ln, shunt c th o ngc t phi qua tri,
tr c th biu hin triu chng xanh tm. Tm c th ch nh lc ngh ngi, nhng c th nng ln khi gng
sc.
Tm li, thng lin tht l mt d tt tim bm sinh thng gp. Du hiu in hnh khi nghe tim i vi l
thng nh l ting T2 tch i v ting thi ton tm thu hoc ch n thun l ting thi u thi k tm
thu nghe r nht phn thp b tri ca xng c. i vi l thng trung bnh, tnh cht khng thay i,
nhng ting thi ln hn v thng km theo rung miu v rung tm trng do hp van 2 l tng i. L
thng ln th ting thi c th yu hn nhng lun lun km theo rung tm trng do mt lng mu chy
qua van 2 l vo thi k tm trng. Thng lin tht khng phi l bnh tim c tm, v tnh cht shunt tri
phi. Tuy nhin, khi bnh tin trin, c s tng p lc mch mu phi th shunt s o chiu, bnh nhn
s biu hin triu chng tm. Nhng a tr vi l thng nh khng triu chng thng c tin lng di
hn rt tt, khng cn ch nh iu tr ni khoa hoc iu tr phu thut, cng khng cn s dng khng
sinh d phng vim ni tm mc. Nhng a tr c l thng lin tht mc trung bnh n nng nn
c ch nh mt t iu tr ni khoa iu tr suy tim xung huyt c triu chng bi v nhiu trng
hp l thng lin tht s ng li theo thi gian. Nhng trng hp suy tim xung huyt khng c kim
sot nh hng n s pht trin v gy ra xung huyt phi vi tnh trng vim phi ti i ti li th nn
c ch nh phu thut. Kch thc l thng v tui u khng phi l chng ch nh ca phu thut.
Nhng trng hp l thng ln, khng c triu chng nhng c km theo tng p lc ng mch phi
thng c ch nh phu thut trc 1 tui. Phu thut cng c ch nh nhng a tr ln tui hn
vi p lc phi bnh thng nhng ch s dng chy phi: ch ln hn 2:1. Tnh trng tng sc cn mch
mu phi vn c th cn duy tr mc d iu tr phu thut. Cc em hy nghe li mt ln na ting
thi trong thng lin tht nghe thy pha di b tri ca xng c.
69
Hnh tng hp cc ting thi: A. Ting thi tin tm thu trong hp van 2 l hoc van 3 l. B. Ting thi ton
tm thu pht ngc hnh ch nht gp trong h van 2 l, h van 3 l hoc thng lin tht. C. Ting thi tng
mu van ng mch ch bt u sau ting click tng mu v kt thc trc ting tim th 2. D. Ting thi
tm thu tng mu do hp van ng mch phi ko di vt qu thnh phn A2 ca ting T2, km theo s
ng mun ca van ng mch phi. E. Ting thi tm trng do h van ng mch ch hoc van ng
mch phi. F. Ting rung tm trng km theo ting clack m van 2 l trong hp van 2 l. G. Ting thi tm
trng nh gia thi k tm trng km theo ting tim th 3. H. Ting thi lin tc nhng bnh nhn
cn ng ng mch.
70
Hnh: Cc nghim php nh hng n ting thi

Handouts PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Handouts PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2015

Handouts s dng km vi audio ting tim c thu m km theo,

Download audio ti http://www.dientamdo.com/p/download.html)

THIS PAGE IS INTENTIONALLY LEFT BLANK

CHNG 1: BASIC HEART SOUNDS

Hnh Block nh tht 1: Khong PR ko di (l dng block trong khong PR ko di v c nh >.20s).

Hnh: minh ha T2 tch i sinh l

Hnh c ch gy ting T2 tch i c nh trong thng lin nh

HS01_04_Tieng clac mo van

Hnh minh ha v ting clack m van 2 l (OS = opening snap)

Mc d ting T4 c ngun gc t thnh ca tm tht, n cng cn n s co li rt mnh ca tm nh

Ting T4 khng phi l mt du hiu ca tnh trng suy tim.

u tin, cc em nghe ting T4

Hnh: Minh ha v Sammation gallop D din ra cng lc s y tht nhanh v s co ca tm nh to

(a) Cc ting thi tm thu: AS - aortic stenosis: hp

(b) Ting thi thi k tm trng: AR - aortic

Hnh: Cc v tr nghe tim r nht trong cc bnh l

Hnh: Minh ha ting thi trong hp 2 l

Hnh: t th nghe cc ting tim mm tim

HS01_09_Tieng thoi tam thu co nang

Mt cch rt hiu c th phn bit ngun gc ca ting thi nu nh cc em nghe thy

HS01_10_Hep van dong mach chu

Hnh minh ha hp van ng mch ch

HS01_11_Ho van dong mach chu

Hnh minh ha ting thi trong h van ng mch ch

CHNG 2: INTERMEDIATE HEART SOUND

Hnh minh ha sa van 2 l: L hin tng 1 hoc

HS02_03_Benh co tim phi dai

BIN I TING THI TH HT VO TH RA

Th th ra gim lng mu v tim phi, tng

HS02_04_U nhay nhi trai

Hnh minh ha v u nhy nh tri

T th nm nghing sang tri

HS02_05_Thong lien nhi

Ting thi tm thu c nng nh th ny l du hiu in hnh ca

CHNG 3: COMPLEX HEART SOUND

Hnh minh ha ting thi trong h van 2 l

Hnh: c ch v mi tng quan gia

nhng bnh nhn b hp van 2 l, nhiu khi cc em s khng nhn ra u l th tm trng v u l th

H van 2 l cp tnh c th xy ra trong trng hp t dy chng, hoc ct c. Trong trng hp ny, s

Hnh: c ch gy ra hp 2 l tng i trong h van 2 l

TING THI PHT NGC TM TRNG

Gp trong h van ng mch ch, h

Hnh c ch gy ra ting rung flint Tnh

HS03_04_So sanh tieng thoi tam thu co nang thuc the

HS03_05_Con ong dong mach

trong trng hp hp h van ng mch ch kt hp th ting thi thng nh i khi ting gn

lm co ng ng mch v lm ng ng ng mch. Trong trng hp tr sinh non, phi ca tr

HS03_06_Tu chung fallop

HS03_07_Co mang ngoai tim

By gi cc em hy lng nghe ting tim sau y, nghe pha di b tri ca xng c.

Hnh nh X quang ca trn dch mng ngoi tim in hnh l hnh bu nc

Hnh: mch o ngc (Pulsus paradoxus Mch Kussmaul)

HS03_08_Thong lien that

Hnh cc bin th ting thi trong thng lin tht Mc d theo

Hnh: Cc nghim php nh hng n ting thi

You might also like