Paro Cardiaco L Paro Cardiaco es el accidente més E temible durante el curso de cual- quier operacién. Su tratamiento, a diferencia del de otros accidentes trans- anestésicos, compete tanto al cirujano como al anestesiélogo; lo que obliga a ambos a estar interiorizades debidamen- te de todo lo concerniente a este acci- dente. Un momento de indecisién o de duda de parte de cualquiera de los dos, garantiza un fracaso que siempre cues- ta una vida. DEFINICION: Guedel afirma que “toda muerte es de- Eida a la hipoxia cardiaca, no importa cémo se Ilegue a ella. El corazén pue- de estar en ese momento tan deprimido por la falta de oxigeno, que no respon- da a los estimulos normales que actian sobre él. Sin embargo, una estimula- cién exdégena, la adrenalina, la simple puncién con una aguja, pueden provo- car unas pecas contracciones; pero és- tas no continuardn a menos que se le provea dé oxigeno”. Asi queda plantea- do todo el problema del paro cardiaco y los factores que son fundamentales pa- ra su tratamiento: respiracién artificial a 109 Ponencia al Simposium “Accidentes durante la Anestesia” de Ia IX Semana Médica y VI Con- greso Médico Regional del Estado de Hi- dalgo. por el Dr. Alfonso Sudrez y Mujioz-Ledo, S.M. A. cargo del Anestesidlogo; y circulacién artificial (mesage cardiacc) a cargo del Cirujano; pero constituyendo una labor arménica y coordinada. El paro cardiaco, entendido como cual- quier insuficiencia repentina del corazén para mantener la circulacién (Stephen- son), puede tener dos variedades, a sa- ber: 1.-La fibrilacién ventricular, una ver- dadera fragmentacién funcicnal del mis- mo que ofrece un vaciamiento cardia- co nulo; y 2—La asistolia mecdmica, verdadera detencién stibita del corazén en didstole, en la cual hay una inhibicién cardiaca refleja. FRECUENCIA: Alvarez Silva considera su frecuencia media en | x 1900 casos en la sala de cperaciones, al revisar las estadisticas de diversos autores. Lahey considerando gran numero de hospitales en todo el mundo, la fija en 1 x 1009. Pernin en un periodo de 7 afios, en 8718 anestesias pa- ra operaciones diversas, encuentra 8 pa- tos cardiacos (0.98 x 1000)n0 ETIOLOGIA: El comin denominador de éste grave accidente, es la hipoxia cardiaca. La me- jor profilaxis del P. C. la constituye todo aquello que evite anoxia en el organis- mo. Otros muchos factores etiolégicos pueden tener un papel coadyuvante, pe- ro siempre alrededor de la anoxia. De la anoxia general recordaremo: 1—La anéxica. La que puede origi- narse: a).—con una mezcla anestésica dema- siado pobre; b).—por obstrucciones del tracto respi- ratoric, que pueden ser de cualquier cau- sa y en cualquier nivel; )—por acentuada depresién respira- toria; d)—por pardlisis parcial o total de los misculos respiratorios; y e).—por edema, secreciones u otros obs- taculos al recambio gaseoso a nivel de Ja membrana alveolar. 2—La anémica, ligada a una taza muy baja de hemeglobina, cualquiera que sea la causa. 3.—La circulatoria, en relacién con cho- que, vasoplejia importante y otras cau- sas de insuficiencia circulatoria, De la hipoxia localizada a la viscera cardiaca, nos referiremos a la condicio- nada a esclerosis acentuada de corona- rias, a engioespasmos y trombosis, Esta hipoxia cardiaca provoca directa- mente el Paro Cardiac o la Fibrilacién Ventricular; y también sensibiliza el sis- tema de conduccién miocdrdico, ponién- dolo en condiciones de reaccionar en igual forma (P.C. 6 F.V.) a otros estimu- los réflejos que puedan partir del cam- po operatorio c de diversos territorios vagales. En cirugia cardiaca, son considerados como factores desencadenantes de P.C. Dr. Atroxso Sudnez y Mufoz-Levo- y F.V. los traumatismos cardiacos o pe- ricardiacos, el simple contacto quirirgi- co, la torcién del corazén, la presencia de derrames pericdrdicos y las pericar- ditis. Entre otros factores invocados, mencio- naré: l—-La hipercapnia; que explicaria la mayor incidencia de éste accidente en nifios pequefios, ya que por las condi- ciones especiales de sus vias aéreas, es muy frecuente la retencién del CO, con o sin hipoxia. 2.—Estimulos reflejos que puedan par- tir de diversas dreas con rica inervacién vagal aferente, tales como hilio pulmo- nar, mesenterio, vesicula, troncos vaga- les del cuello y ytérax, etc., ef 3.—Planos superficiales o profundos de anestesic. Los primeros dejando pasar reflejos inhibitotios; los segundos, depri- miendo la respiracién notablemente, amén de efectos téxicos que acomparian estos planos. 4—Las drogas anestésicas, que sdlo mencionaremos, ya que la eleccién de las mismas, asi como la técnica a seguir, sera tarea del anestesidlogo. 5.—Posiciones inadecuadas del pacien- te que ocasionan disminucién del retor- no venoso. 6.—Estasis venoso visceral consiguien- te a la reduccién repentina de la presién intra-abdominal. 7.—Desérdenes alrededor o cerca de la cisterna-magna. DIAGNOSTICO: El-P.C. puede ocurrir en cualquier mo- mento, durante la induccién o el mante- nimiento de la cnestesia, y en cualquier etapa del procedimiento quirirgico. Lo mismo con cualquier tipo de operacién que se realice, y con todos los agentesParo Canpiaco y técnicas anestésicas empleadas. Sdlo la constonte vigilancia de] anestesidlogo puede conducir al diagnéstico inmedia- to de este accidente. En algunos casos se presenta el P.C. después de un reriodo de pardlisis, obs- truccién © insuficiencia respiratoria; hi- voxia progresiva, alteraciones del ritmo cardiaco y caida de la tensién arterial. Entcnces la falla cardiaca puede pre- verse o anticiparse a plazo més o menos largo. En otros casos existe un prodromos mds © menos corto; pero diagnosticable por el anestesidlogo, quien se basardé en al- guno de estos datos: 1.—Bradicardia persistente, rebelde a la hiperoxigenacién y a la atropina intra- venosa, que se hace acompafiar de tras- tornos del ritmo. Este es signo de grave peligro de P.C. 2—Taquicardia importante, que no se explique por hipercapnia, por hipoxia, por estimulacién refleja u otra causa cla- Ta; y que se acompafie de trastornos del ritmo. Este es signo de grave peligro de FV. 3—Reégpiracién laboriosa, con inspira- cién suspirante; frecuentemente con tiro inspiratorio. 4.—Palidez, mds frecuentemente que cianosis; acomrafiada de un tinte terro- so caracteristico. 5.—Midriasis progresiva y sin reflejo foto-motor, ccn globo oaular fijo. Pero en otras ccasiones, el P.C. se pre- serta bruscamenie, sin ningun aviso pre- vio. El anestesidlogo hace e! diagnésti- co basado en la ausencia del pulso, au- sencia de ruidos cardiacos y tensién ar- terial en cero. Otros datos son la pali- dez sibita o la cianosis moteada de la fibrilacién, la pupila se dilataré total- mente traduciendo ef suftimiento grave M1 de los centros superiores en etapas muy préximas a la muerte. Puede ser el cirujano quien descubra el P.C., si tiene el corazén a Ia vista; o si en el campo operatorio hay una grue- sa arteria que deja de latir. Aun sin estar en absoluto seguro de la desaparicién total del pulso, ante la me- nor sospecha, el anestesidlogo debe pe-. dir al cirujano que compruebe el latido de alguna arteria que tenga a su alcan- ce, cuando esto sea posible. PRONOSTICO: En general muy grave. Bailey y Bost, separadamente, sefialan 60% de éxitos felices. Sin embargo hay que distinguir ciertas valoracione: 1.—E] Paro Cardiaco es de mejor pro- néstico que la Fibrilacién Ventricular. 2—El Paro Cardiaco con térax abier- to mejora su pronéstico apreciablemente. 3.—El Paro Cardiaco consecutivo a ano- xia prolongada, es de prondstico muy sombrio. 4.—E] éxito de la reanimacién cardia- ca, esi& en razon directamente propor- ‘cional a las buenas condiciones del co- razén antes del accidente. 5.—E] éxito en el tratamiento de un P. C. depende en un altisimo porcentaje de Ic oportunidad con que éste se inicie, y de la habilidad, coordinacién y desecién del grupo anestesidlogo-cirujano. TRATAMIENTO: Este debe iniciarse tan pronto se ha diagnosticado el P.C.; y en la duda, tan pronto se tienen fundadas sospechas que el corazén ha dejado de latir. Es de ca- pital importancia no perder un solo se- gundo. La resistencia de la celdilla nerviosa12 a la anoxia es muy pequefia. Las cel- dillas de los centros superiores, privadas de oxigeno por mds de tres minutos y medio, mueren irremisiblemente. De ahi que la recuperacién completa, sin tras- tornos ulteriores del intelecto puede es- perarse solamente después de detencio- nes circulatorias de tres minutos o menos. Si en este momento desperdiciamos tiempo en maniobras infructuosas, esta- mos condenando a nuestro paciente. "Al pararse el corazén, la persistencia de la excitabilidtd del miocardio sigue una curva muy bien definida, durante la cual puede restablecerse la funcién del érga- no. La excitabilidad de] misculo aumen- ta gradualmente desde niveles normales hasta un mdximo que suele alcanzarse tres o cuatro minutos después de haber- se interrumpido la funcién del érgano. Luego la excitabilidad disminuye con ra- pidez y es menor que la normal a los siete y medio u ocho minutos; por ulti- mo, se inicia su lenta extincién hasta que desaparece” (Collins). Lo que obliga im- periosamente a instituir el tratamiento du- rante los primeros tres minutos que si- guen a la suspensién de la actividad de ja viscera. Es importante enfatizar lo que NO DEBE HACERSE EN EL PARO CAR- DIACO: 1.—No se pierda el tiempo en ausculta- clones y discusiones semiolégicas para asegurarse que “el paciente se encuen- tra 200% muerto” (Alvarez Silva). 2—No se espere un electrocardiogra- ma. « 3.—No se inyecte adrenalina, ni otra droga, en el corazén, a través de la pa- red tordcica. 4.—No se aplique transfusién sangu{- Dr. Atronso Svdnez y MuSoz-Le00 nea, ni se aplique ninguna droga en la vena. 5.—No se practiquen maniobras exter- nas de pretendida respiracién artificial sobre el térax. 6.—No se dilate el esfinter rectal. Los principios fundamentdles, indispen- sables y suficientes del tratamiento del Paro Cardiaco son: 1.—Respiracién artificial, a cargo del Anestesidlogo. 2.—Circulacién artificial, a cargo del Cirujano. 3.—Tratamiento especifico del P.C. o de la F.V. en s{ mismos. Asi queda perfectamente delineado el papel que cada uno debe desempefiar, por una parte el Anestesidlogo y por la ctra el Cirujano. Es absolutamente nece- sario, que todo grupo de trabajo, en cual- quier ambiente quirirgico, esté totalmen- te de acuerdo en éstos conceptos. De la accién combinada y arménica de Ciru- jano-Anestesidlogo, depende NO PER- DER TIEMPO Y QUE CADA UNO AC- TUE DE INMEDIATO EN LA PARTE DE LA REANIMACION QUE LE CORRES- PONDE. Nunca se olvidard que solamen- te se disponen de tres minutos como md4- ximo, entre la detencién de la circulacién y la reinstalacién artificial de la misma, para obtener una recuperacién comple- ta del paciente. LA FALLA DE UNO DE LOS DOS, GARANTIZAN UN FRACASO, que en el mejor de les casos, nos da un recuperado con descerebracién, es de- cir, una persona reducida a la vida ve- getativa, sin posibilidades de curacién. Una vez que estén instaladas Jo circu- lacién y la respiracién artificiales, es de- cir que las células nerviosas dispongan de oxigeno; entonces se procederaé a la terapéutica medicamentosa necesaria pa-Paro Carniaco ra que el corazén recupere su automa- tismo. VEAMOS LO QUE DEBE HACER EL ANESTESIOLOGO, cuando hace el diag- néstico de P.C. Se lo comunica al Ciru- jaro y le pide inicie la toracotomia; al mismo tiempo que inicia la respiracién artificial por compresién ritmica de la bolsa del aparato de anestesia, sustitu- yendo rdépidamente la mezcla anestésica per oxigeno puro. Para mantener una via aérea 100% permeable, instalara un tuo en traquea y hard la aspiracién ne- cescria. Con frecuencia vaciard el con- tenido de la bolsa para mantener 100% de O, en ella. La cal del filtro sera cam- biada (sobre todo en chicos) para preve- nir acapnia. Procurargé que la frecuencia y amplitud de las compresiones de la bolsa sean las éptimas de acuerdo con la edad y condiciones del paciente. Es- ta respiracién artificial deberé maritener- la hasta que la recuperacién del auto- matismo de] centro respiratorio propor- cione una ventilacién eficiente. Como es- to, en algunos casos puede Ilevarse ho- ras, cuando sea asi, se instalaré un es- piropulsator o un pulmén mecdmico; cui- dando siempre la correcta absorcién y eliminacién del CO,. Ademds, dard un Trendelemburg de 5° a 10°, para favo- recer el retorno venoso sin provocar con- gestion cerebral. Un ayudante habré to- mado nota de la hora en que se inicié el paro; que tiempo trangcurrié hasta que el baumanémetro registré la circulacién artificial efectiva; y la ir& indicando pe- tiddicamente, anotando las distintas fa- ses del tratamiento Si al Cirujano esté trabajando con té- rax abierto y corazén a la vista, segura- mente es él quien diagnostica el P.C. v con el mejor de los pronésticos, Pero si no es asi, QUE DEBE HACER EL CIRUJA- NO ai recibir del Anestesidlogo el aviso 113, Gel accidenie? Suspender toda manio- bra quirirgica, y si en su campo hay un vaso impcricnte, constatar la ausencia de latido; pero en cualquier otra situacién, pedir el EQUIPO ROJO y proceder de in- mediato a Ia toracotomia. El equipo de- ke encontra:se facilmente accesible en to- dos Ics lugares donde se ministre anes- tesia por breve que ésta sea. Debe os- tentar clarcmente el cclcr rojo en su ex~ terior; ya seq una gran etiqueta, roja fi- jada en la caja de Doyen, o envuelto en una compresa de color rojo. Contendra fundamentalmente: bisturi, pinzas, tijeras, costotomo, sepsrador” automdtico, porta- aqujas, elementos de sutura, un juego de compresas de campo, un desfibrilador eléctrico, jeringas de 10. c.c.,, Sec. y 2cc., asujas de calibres 20, 21, 22 y los siquien- tes medicamentos: Procaina al 1%, Pro- nestyl, Adrenalina, Cloruro de calcio al 10%, Agua dest., Levophed y Vasoxil. Sin hacer ninguna aseptizacién de la piel del térax, se hace una incisién en el 4° 6 5° espacio intercostal, prolongdndo- la hacia la izquierda del esternén a la axila, que penetra a la cavidad pleural en un solo tiempo. En este momento el Anestesiéloge desinflard el pulmén para evitar que éste sea herido. No debe exis- tir sangzado; pero si éste es abundante y con sangre oxigenada, se suspenderé la operacién, por ser dudoso el P.C. Se sec- ciona un cartilago costal por encima, y si es necesario ctro ror abajo; la colo- cacién del separador automdtico daré su- ficiente luz para iener a la vista el cora- z6n inerte. Procederdé de inmediato al Ila- mado masaje cazdiaco, tomando el co- tuzén ccn la mano derecha, de tal modo que éste quede entre el pulgar por de- lante y la cara palmar de los otros de- dos per detras; o en los casos de cora- z6n mds grande, con la mano derecha atras y la izquierda por delante, compri-ug miéndolo entre ambas; ésta compresién deberd ir de la punta hacia la base. La frecuencia de éste verdadero "or- defiamiento” del corazén, debe ser ror lo menos de 60 por min.; y su efectivi- dad seré reconocida cuando el bauma- németro registre una T. A. de 70 mm. pa- ra la maxima. En éste punto, es cuando los centros nerviosos empiezan a recibir sangre oxigenada otra vez; si no han transcurrido tres min. desde iniciado el accidente, el paciente sobrevivird con su cerebro intacto. También en este punto es cuando la brecha de la toracotomia empieza a sangrar; un ayudante har& la hemostasia debida. En las mejores condiciones de masaje cardiaco, el flu- jo que se obtiene no es mayor que la mitad del que produce el latido cardfa- co normal, en un térax abierto. Resuelto asi el problema de la oxige- nacién de los tejidos, que en tiltimo ané- lisis es la base del éxito; y con el cora- z6n a la vista, se hard el diagndstico de P.C. o de F.V. Las contracciones fibrila- res son facilmente palpables; la compa- tacién cldsica es la de tener en la mano una bolsa con gusanos, con o sin movi- mientos convulsivos (Johnson y Kirby). El restablecimiento de la accién cardiaca eficaz y espontdnea, serd distinto en una y otra eventualidad. En el P.C., generalmente a los pocos momentes de masaje, el corazon empieza latir; pero cuando esto no sucede, es necesario seccionar el pericardio, con una incision paralela al nervio frénico izquier- do. Esto se efectuaré después de un min. de masaje a través del pericardio. Es hasta entonces cuando hay que pensar en la estimulacién medicamentosa, a ba- se de adrenalina, que es el mejor esti- mulante de la contraccié.n Su aplicacién se hard dentro del ventriculo izquierdo, en plena cavidad, de 5 a 10 cc. de la so- Dr. ALFonso SuAnez ¥ Musoz-Lrpo lucién al 1 x 10,000, a través de una agu- ja N? 22. Mientras no aparezca latido, pueden repetirse nuevas inyecciones ca- da cuatro minutos, hasta un maximo de seis; la respuesta disminuye con cada dosis. El masaje deberé continuar todo este lapso. Para Beck “en todo corazén normal se puede restablecer la actividad funcional’. En la F.V., lo primero es convertirla en un P.C.; es decir desfibrilar el miocardio. Para ello el mejor procedimiento es la desfibrilacién eléctrica, la procaina y des- de luego el masage de la viscera. Antes del choque eléctrico, se inyectan 5 c.c. de procaina al 1 x 100 (6 su amida) en la cavidad del ventriculo derecho, en se- guida se cclocan los elecrodos del des- fibrilador, uno por delante y otro por de- trés de la masa cardiaca y se hace pa- sar una corriente eléctrica alternada a 50-60 ciclos, con una fuerza electromo- triz de 100-110 voltios y de una intensi- dad de 1-2 amperios. El paso de la co- rriente sera de un segundo, y se podr& repetir hasta cinco veces, con intervalos de des segundos entre cada una de las descargas. Con ésto, la F.V. se habr& convertido en P.C. y pocos momentos des- pués reiniciaré su actividad mecdnica. En todo caso se tratarg como P.C., tenien- do en cuenta que en este momento, la ac- cion de la adrenalina no solamente es insegura, sino que con demasiada fre- cuencia proveca nueva fibrilacién, por lo temto no debe emplearse. La inyeccién intracavitaria del cloru- 10 de calcio en soluciones del 2 al 5% y en cantidades de 5-10 c.c. combate efi- cazmente la hipotoina del miocardio. Debo mencionar otras medidas tera- péuticas, que si bien no corresponden di- rectamente al tratamiento del grave ac- cidente que nos ocupa, si son indispen- sables para corregir otros trastornos quePano Canpiaco irecuentemente presentan estos pacien- tes, 0 que han tomado parte en la géne- sis del P.C. Me refiero al uso de los vaso- presores (Levophed y Vasoxil) en aque- llos casos de ostensible colapso vasomo- tor periférico; tratando simulténeamente la hipovolemia presente con el empleo de la transfusién intra-arterial y la cuto- transfusién mediante la expresién de los miembros con una venda de Esmarch. RESULTADOS: 1.—Recuperacién completa de las fun- ciones cerebrales, la circulacién y la res- piracién. Caso ideal. 2.—Recuperacién completa de la cir- us culacién y la respiracién; posteriormente recuperacién de las funciones cerebra- les. 3.—Recuperacién completa de la cir- culacién y la respiracién; pero con dete- riore cerebral. Descerebrados. 4.—Recuperacién completa de la cir- culacién solamente. En cuanto deja de usarse el pulmén mecémico, se para ire- versiblemente el corazén, o bien, la ten- sién arterial disminuye gradualmente y sobreviene la muerte « pesar del pulmén mecanico. 5.—Ausencia de recuperacién. Presentado el 15 de agosto de 1956 en. el Hospital Civil de Pachuca, Hgo. BIBLIOGRAFIA Atasmta Guuterwo.—Paro Cardiaco y su trata- miento.—Rey, Méd. del Hosp. Colonia. 18. (Mar- z0-Abril), 1956. Atvanez Suva—Paro Cardiaco Trans-operatorio en el nifio,—Rev. Mex. de Anest. 25. (Julio-Agosto), 1956. Bost T. C.—Cardiac arrest during anaesthesia and surgical operations—Am, J. Surg. 83. (Feb.), 1952. Couns V. J—Principles and Practice of Anaes- thesiology—L. y F. Co. 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