TRIASE RAWAT JALAN

TRIASE RAWAT JALAN

No. Telp
Bin/Binti
No. Telp
Bin/Binti
BPJS
JAMSOSKES
BPJS
JAMSOSKES
1. Kartu Berobat 1 Lembar
1. Kartu
3 Lembar
1. Berobat
Kartu Berobat
1 Lembar
1. Kartu Berobat 3 Lembar
2. Kartu BPJS / KIS 1 Lembar
2. Kartu
BPJS
3
Lembar
2. Kartu BPJS / KIS 1 Lembar
2. Kartu BPJS 3 Lembar
3. Rujukan Puskesmas 1
3. Rujukan
Puskesmas
3
3. Rujukan
Puskesmas
1
3. Rujukan Puskesmas 3
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
4. KTP atau Kartu Keluarga 1 4. Surat
keterangan
Tidak
4. KTP atau Kartu Keluarga 1
4. Surat keterangan Tidak
Lembar
dijamin
Asuransi
3
Lembar
Lembar
dijamin Asuransi 3 Lembar
MUBA SEMESTA
MUBA SEMESTA
JALAN
1.Kartu Berobat TRIASE
3 Lembar RAWAT JALAN
TTD PETUGAS
1.Kartu
Berobat 3 Lembar TRIASE RAWAT
TTD PETUGAS
No.
Telpatau Kartu Keluarga 3
Bin/Binti
No.
Telp
Bin/Binti
2.KTP
atau Kartu Keluarga 3
2.KTP
BPJS
JAMSOSKES
BPJS
JAMSOSKES
Lembar
Lembar
1.3.Rujukan
Kartu
Berobat
1 Lembar
1. Kartu Berobat 3 Lembar
1.
Kartu Berobat
1 Lembar
1. Kartu
Berobat
3 Lembar
3.Rujukan
Puskesmas
3
Puskesmas
3
2. Kartu
/ KIS 1 Lembar
2. Kartu BPJS 3 Lembar
2.
Kartu BPJS / KIS 1 Lembar
2. Kartu
BPJS 3BPJS
Lembar
Lembar
Lembar
3.
Rujukan
Puskesmas
1
3. Rujukan Puskesmas 3
3. Rujukan Puskesmas 1
3. Rujukan Puskesmas 3
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
4. KTP
atau Kartu
Keluarga 1
4. Surat keterangan Tidak
4. KTP atau Kartu Keluarga 1
4. Surat
keterangan
Tidak
Lembar
dijamin Asuransi 3 Lembar
Lembar
dijamin
Asuransi 3 Lembar
MUBA
SEMESTA
MUBA SEMESTA
1.Kartu
Berobat 3 Lembar
TTD PETUGAS
1.Kartu Berobat 3 Lembar
TTD PETUGAS
2.KTP atau Kartu Keluarga 3
2.KTP atau Kartu Keluarga 3
Lembar
Lembar
3.Rujukan Puskesmas 3
3.Rujukan Puskesmas 3
Lembar
Lembar