PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
1.mengkaji
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Agama & Suku

No. Register
Tanggal Pengkajian
Bahasa sehari-hari
Jarak yankes
terdekat
Alat
Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No

Nam
a

Hub
dgn
KK

Umur

JK

Suku

Pendidik
an
Terakhir

Pekerja
an
Saat

Status Gizi
(TB, BB,
BMI)

TTV
(TD, N,
S, P)

Status
Imunisas
i Dasar

Alat
Bantu/
Protesa

LANJUTAN
No

2.
3.

Nam
a

Penampilan
Umum

Status
Kesehata
n Saat ini

Riwayat Penyakit/
Alergi

Analisis Masalah
Kesehatan
INDIVIDU

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah :
Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
...............................................................................................
Ya/
................... Tidak*
.................................................................................................
...............................................................................................
Jika ada
bayi, Memberi ASI ekslusif :
...................
...............................................................................................
Ya/
................... Tidak*
.................................................................................................
Ventilasi :
jika ada
balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................
Ya/
................... Tidak*
..................................................................................................
................................................................................................
Menggunakan
air bersih untuk makan & minum:
....................
................................................................................................
Ya/
.................... Tidak*
Pencahayaan Rumah :
..................................................................................................
Menggunakan
air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/
Ya/
Tidak*
..................................................................................... Tidak*
...............................................................................................
.................................................................................................
Mencuci
tangan dengan air bersih & sabun :
...................
...............................................................................................
Ya/
...................
Saluran Buang Limbah :
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik
Ya/
/Cukup/Kurang*......................................................................
.............................................................................................. Tidak*
..................................................................................................
Menjaga
lingkungan rumah tampak bersih :
...................
Sumber Air Bersih :
Ya/
Sehat/Tidak Tidak*
.................................................................................................
Mengkonsumsi
lauk dan pauk tiap hari :
Sehat*....................................................................................
.............................................................................................. Ya/
....................
Tidak* ................................................................................................
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
...................
Ya/
.........................................................................
............................................................................................. Tidak*
..................................................................................................
Memberantas
jentik di rumah sekali seminggu :
.....................
Ya/
Tempat
Sampah:
Ya/Tidak*......................................................
Tidak*
Makan................................................................................................
buah dan sayur setiap hari : Ya/
......................
Tidak* ........................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Keluarga 8m2/orang :
Tidak* .....................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)

8)
9)

Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak
Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga
Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu.................
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................

Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................................................................................................
.......................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit :
Sumber Dana Kesehatan :
Keadaan Umum
Kesadara
n : GCS :
TD :
mm/Hg
P :
x/ menit
0
S :
C
N :
x/ menit
Takikardia
Bradikardia
Tubuh teraba hangat
Menggigil

Sirkulasi/ Cairan
Edema Bunyi jantung: .....
Asites Akral dingin
Tanda Perdarahan:
purpura/
hematom/
petekie/
hematemesis/
melena/
epistaksis*
Tanda Anemia :
Pucat/ Konjungtiva
pucat/ Lidah pucat/
Bibir pucat/
Akral pucat*
Tanda Dehidrasi:
mata cekung/ turgor
kulit berkurang/ bibir
Pencernaan
Muskuloskeletal
Mual Muntah Kembung
Tonus otot

Nafsu
Kontraktur
Makan :
Fraktur
Berkurang/Tid

Nyeri otot/tulang*
ak*
Drop Foot Lokasi ...........
Sulit Menelan

Disphagia
Tremor Jenis ..............
Bau Nafas
Malaise / fatique

Kerusakan gigi/gusi/
Atropi

lidah/
Kekuatan otot .................
geraham/rahang/palat
..

um*
Postur tidak normal
Distensi Abdomen
.................

Bising
RPS Atas : bebas/

Usus: ................................
terbatas/ kelemahan/
Konstipasi
kelumpuhan (kanan /
Diare .......x/hr
kiri)*
Hemoroid,
RPS Bawah
grade .....................
:bebas/terbatas/
Teraba Masa abdomen .........
kelemahan/kelumpuha
Stomatitis
n (kanan / kiri)*
Warna ...................
Berdiri : Mandiri/
Riwayat obat pencahar .........
Bantu
sebagian/tergantu
Maag
ng*
Konsistensi ..........
Berjalan : Mandiri/
Diet Khusus:
Bantu
Tidak/Ya*................
sebagian/tergantun
Mental
Komunikasi
dan
Budaya
Cemas Denial Marah
Interaksi dengan
Takut Putus asa Depresi
Keluarga : Baik/
Rendah diri Menarik diri
tehambat* .....................
Agresif Perilaku kekerasan
.
Respon pasca trauma .....

Berkomunikasi
:
Tidak mau melihat
Lancar/ terhambat* ...............
bagian tubuh yang
Kegiatan sosial sehari-hari :
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Medik
:
Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Perkemihan
Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr
Hematuri Poliuria
Oliguria
Disuria
Inkontinensia Retensi
Nyeri saat BAK
KemampuanBAK :
Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Alat bantu: Tidak/Ya*
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Kemampuan BAB
:Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pernapasan
Sianosis
Sekret / Slym
Irama ireguler
Wheezing

Ronki ........................................
Otot bantu
napas ..................
Alat bantu
nafas ....................
Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
Fungsi perabaan :
Buram
Kesemutan pada .............
Tak bisa melihat
Kebas pada ..........................
Alat bantu ........
Disorientasi
Parese
Visus ........
Halusinasi

Disartria Fungsi pendengaran :

Amnesia
Paralisis
Kurang jelas
Refleks patologis
Tuli
Kejang : sifat .. lama ..
Alat bantu
frekwensi ....................................
Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu
Kulit
Jaringan parut Memar Laserasi
Ulserasi Pus

Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae

Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna.
Decubitus: grade Lokasi ...
Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Waktu tidur
Bantuan obat, ..

Kebersihan Diri
Gigi-Mulut kotor
Mata kotor Kulit kotor
Perineal/genital kotor
Hidung kotor Kuku kotor
Telinga kotor
Rambut-Kepala kotor

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantu
ng*
Berpakaian : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut :

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Pembimbing Lahan/Institusi

Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat
Nama Individu/ Keluarga/
KelompokMasalah Kesehatan
Penyakit/

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

No. Register
Nama Penanggungjawab/
Alamat

Tujua
n

Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat
Nama Individu/ Keluarga/
KelompokMasalah Kesehatan
Penyakit/

Tgl
/
No

Diagnosa
Keperawatan

No. Register
Nama Penanggungjawab/
Alamat

Implementasi

Evalu
asi

Ttd
Peraw
at