BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama

: By. K

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 8 bulan

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Hadimulyo Barat

Tgl Masuk

: 10 September 2016

2.2. Anamnesis (alloanamnesis)

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesa pada hari Kamis, 15
September 2016, terhadap ibu pasien.
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 1 minggu lalu.
Keluhan tambahan:
Demam, batuk.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat 1 hari
SMRS. Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu terakhir. 2 minggu SMRS
pasien mengelami demam yang tidak terlalu tinggi, naik turun, dan tidak
disertai kejang. Pasien mengalami batuk dan pilek, mual dan muntah tidak
ada. Batuk dan pilek timbul bersamaan dengan demam dan sesak napas.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca maupun aktifitas. Buang air kecil dan buang
air besar normal. Keluarga pasien sempat memeriksakan pasien ke praktek

dokter setempat 5 hari SMRS namun kondisi tak kunjung membaik

sehingga pasien datang ke RSUD Ahmad Yani Kota Metro.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Gatal + Pilek

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Batuk Lama

: Disangkal

Riwayat Kehamilan
-

: G3P3A0

Bayi K dalam kandungan selama 39 minggu. Ibu pasien rutin

memeriksakan kandungannya ke bidan setempat. Berat badan sebelum
hamil serta kenaikan berat badan selama kehamilan tidak diketahui.

Perawatan antenatal
Ibu kontrol secara teratur ke bidan setiap bulan. Tidak ada masalah
selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat.
-

Penyakit selama kehamilan

Riwayat masalah dan penyakit selama masa kehamilan tidak ada.

Obat-obatan yang diminum

Ibu pasien mendapatkan vitamin setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan.

Riwayat persalinan
-

Persalinan

: Di rumah

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: Spontan pervaginam

Masa gestasi

: 39 minggu

Ketuban pecah

: pecah kira-kira 1 jam sebelum persalinan.

Berat plasenta

: Ibu tidak tahu

Ketuban

: jernih

Jumlah air ketuban

: Ibu tidak tahu

Bayi lahir pukul

: 10.00 pagi

Keadaan bayi
- Berat lahir

: 2,7 gram

- Panjang badan

: 43 cm

- Lingkar kepala

: Ibu tidak tahu

Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah.
Tidak ada cacat.
Riwayat Imunisasi:
-

BCG

: (+)

Polio

: (+)

DPT

: (+)

Hepatitis B

: (+)

Campak

: (+)

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan anak ke tiga. Ayah penderita bekerja sebagai tukang
bengkel dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Kesan: sosioekonomi
kurang.
3.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
-

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Vital Sign
Nadi
: 135x/menit
Respirasi
: 54x/menit
Suhu
: 37,8 oC
:
SpO2
96%
Berat badan
: 7,8 kg
Tinggi Badan
: 69 cm
Anemis
: tidak ada
Sianosis
: tidak ada
Ikterus
: tidak ada
Turgor kulit
: baik
Tonus
: eutoni
- Kepala
:
Bentuk : Normocephali
UUB : Rata, tidak menonjol
Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Tidak cekung, konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), reflek pupil (+), pupil bulat (+),

isokor (+) 3mm/3mm

Hidung : sekret (-), nafas cuping (+)
Telinga : sekret (-)
Mulut : mukosa mulut kering
Tenggorok
:dinding faring tidak hiperemis, T1-T1

tidak hiperemis
- Leher
: simetris, deviasi trachea (-), massa (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid normal
- Thorax
:

Cor
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Pulmo
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

Abdomen

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba
: Redup, batas jantung normal
: BJ I=II, irama reguler, murmur (-), gallop (-)
: simetris, retraksi dinding dada (+)
: fremitus dextra et sinistra sama, NT tekan (-)
: sonor pada kedua hemithorax
: SDV (/), ronki (+/+), wheezing (-/-)

:
Inspeksi :

Datar

Auskultasi

: BU (+)N

Perkusi :

Timpani (+)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

-

Ekstremitas

:
Atas
Bawah

: edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s

: edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s

3.4. Diagnosa Banding

-

Bronkopneumonia

Bornkiolitis akut

3.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (10 September 2016)

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jenis
Pemeriksaaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
MPV
Gula Darah Sewaktu

Hasil

Satuan

Nilai Normal

13,76*
3,98*
9,6*
28,4*
71,3*
24,1*
33,8
487*
12,7
8,8
102

ribu/L
juta/ L
g/dL
%
fl
pg
g/dL
ribu/L
H%
m3
mg/dL

5 10
4,37 5,63
14 18
41 54
80 92
27 31
32 36
150 450
10 15
6,5 11
< 140

Radiologi (Rontgen Thorax AP) / 12 September 2016

Hasil

: -

Tampak infiltrat pada perihiler bilateral dan

paracardial dextra

Kesan

Kedua sinus costofrenicus lancip

Kedua diafragma licin

Cor: CTR < 0,56

Sisterma tulang yang tervisualisasi intak

: -

Bronkopneumonia

3.6. Diagnosis
Bronkopneumonia
3.7. Penatalaksanaan
-

O2 intranasal 2 L/menit

IVFD D5 NS gtt 15

Inj. Ampicilin 3x250 mg

Inj. Ceftriaxon 3x250 mg

Pro nebu ventolin/8 jam

Paracetamol syrup 3 x I cth p.o

Ambroxol syrup 3 x cth p.o

3.8. Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

3.9. Follow Up
13 September 2016
S
O
A
Demam (+), KU: lemah
BronkoSesak
(+), HR: 100x/menit pneumonia
ruam
kulit RR: 26x/menit
(+),
batuk To: 38,7o C
(+), pilek (+) BB: 7,8
Ro/ thorax AP:
bronkopneumo
nia

14 September 2016
S
O
A
Demam
KU: Hiperaktif Bronko(+), ruam
HR: 100x/menit pneumonia
(+), batuk
To: 38,1o C
(+), pilek (+)

P
O2 intranasal 2 L/menit
IVFD D5 NS gtt 15
Inj. Ampicilin 3x250 mg
Inj. Ceftriaxon 3x250 mg
Pro nebu ventolin/8 jam
Paracetamol syrup 3 x I
cth p.o
- Ambroxol syrup 3 x cth
p.o
- Cetirizin syrup 1 x 1 cth
p.o.
- Vit. A 1 x 100 000 IU
-

P
O2 intranasal 2 L/menit
IVFD D5 NS gtt 15
Inj. Ampicilin 3x250 mg
Inj. Ceftriaxon 3x250 mg
Pro nebu ventolin/8 jam
Paracetamol syrup 3 x I
cth p.o
Ambroxol syrup 3 x cth
p.o
Cetirizin syrup 1 x 1 cth
p.o.
Vit. A 1 x 100 000 IU

15 September 2016
S
O
A
P
Demam (+), KU: Hiperaktif Bronko- O2 intranasal 2 L/menit
Sesak (+),
HR: 100x/menit pneumonia - IVFD D5 NS gtt 15

Batuk (+)

RR: 28x/menit
To: 36,1o C

Inj. Ampicilin 3x250 mg

Inj. Ceftriaxon 3x250 mg
Pro nebu ventolin/8 jam
Paracetamol syrup 3 x I
cth p.o
- Ambroxol syrup 3 x cth
p.o
- Cetirizin syrup 1 x 1 cth
p.o.
- Vit. A 1 x 100 000 IU