Professional Documents
Culture Documents
terkait pelayanan kesehatan sudah cukup baik tetapi belum sepenuhnya tertib
dijalankan.
Simpulan: kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan patient safety di
RSGMP UMY dikarenakan oleh keterbatasan waktu, pengetahuan operator, dokter
pembimbing dan belum adanya pengawasan.
Kata kunci: Kelengkapan, Rekam Medis, Patient Safety.
ABSTRACT
Background: health care givers are required to make the medical record and give
priority to patient safety. The problems that often arise in medical record is charging
charging medical record completeness and implementation of patient safety. The purpose
of this research is to know the implementation and problems in charging medical record
and patient safety that is run by koass at RSGMP UMY.
Method: qualitative descriptive method. The subjects of the research koass in
RSGMP UMY. Medical record file the research object 2013 as much as 367 medical record.
Qualitative Data using descriptive statistics and coding interviews.
Results: completeness of patient identity aspects 367 (100%) name, medical
record number 338 (92,1%), place/date of birth and gender of 366 (99,7%). Increase of
effective communication has not been fully carried out effectively. Improving drug safety
needs to be policed for the right drug, right dose, right patient, right document 66 (68.7%)
and timely and precise ways of administering 64 (66,7%). Exact location of certainty, right
procedure, the right of patients to the operating date and time actions 320 (99.3%),
anamnesa 322 results (100%), charging odontogram 169 (91,8%), 318 (98.7%)
diagnostic, treatment action plan of 321 (99,7%), supporting and physical examination
(94.5 per cent) of 120 and informed consent 71 (65,1%). Reduction of risk of infection
related to medical services is already quite good but not completely orderly run.
Summary: the completeness of charging medical record and implementation of
patient safety in RSGMP UMY due to time limitations, the knowledge operator, not a
supervisor and physician supervision.
Key words: completeness, medical record, patient safety.
Pendahuluan
untuk
Dalam
interaksi
bidang
antara
kesehatan
pemberi
layanan
mahasiswa
kedokteran,
spesialis.
Rumah
Sakit
bersifat
pula
seseorang,
layanan
untuk
erat
dan
setiap
keselamatan
dapat
pemberi
diwajibkan
diharapkan
memiliki
kemampuan
non Pendidikan.2
Pelayanan
rawat
jalan
kegiatan
harus
termasuk
kesehatan
pelayanan
juga
medis
diwajibkan
untuk
tidak
hanya
yang
pelaksanaan
pemberian
pelayanan
mencerminkan
segala
informasi
upaya
tindakan
269/Menkes/Per/III/2008
tentang
karena
dokumen
pasien,
pelayanan
maupun
tentang
identitas
terekam
Rekam
medis
medis
merupakan
berisi
tentang
identitas,
penentuan
fisik
diagnosis,
segala
pelayanan
rawat darurat.4
sekurang-kurangnya
anamnesis,
laboratorium,
Masalah
tentang
rekam
keluhan
dan
dalam
tidak
akan
bagi
pengisiannya
mengakibatkan
menjadi
dasar
sering
sekurang-
timbul
proses
yang
kesehatan
dampak
pembuatan
laporan
Keselamatan
pasient
(safety)
dengan
yang
penyusunan
berbagai
terkait
dengan
keselamatan
keselamatan
pekerja
atau
petugas
identitas
pasien,
peningkatan
berdampak
terhadap
keselamatan
petugas,
keselamatan
berdampak
pengurangan
pasien
dan
terhadap
pencemaran
resiko
infeksi
pelayanan
rumah
sakit
yang
terkait
dengan
kesehatan,
terkait
pasien
lima
tersebut
kegiatan
tersebut
mengakibatkan
atau
mengakibatkan
cedera
yang
dicegah
pasien,
terdiri
Kejadian
keselamatan
Tidak
aspek
keselamatan
keselamatan
pasien
merupakan
Sasaran
Pasien
Tidak
Cedera
insiden
berpotensi
Diharapkan
(KTC)
dan
dapat
dari
(KTD),
kejadian
Keselamatan
pada
istilah
terdapat
pengurangan
Gigi
dan
Muhammadiyah
Universitas
Yogyakarta
UMY)
Penyusunan
mengacu
(2007)
oleh
yang
ini
digunakan
juga
memanfaatkan
(RSGMP
sasaran
sudah
Mulut
sistem
dan
yang
medik.
dibagi
tanda
tangan
Tujuan
operator
focus
group
pelaksanaan
yang
Muhammadiyah
mengetahui
ini
dua
adalah
untuk
penelitian
menjadi
RSGMP UMY.
Yogyakarta
(RSGMP
UMY).
digunakan
safety).
adalah
Pengambilan
check
sampel
list
pada
mengetahui
pengisian
pengambilan
kriteria tertentu.
pendekatan
(FGD)
penelitian
ini
kelengkapan
focus
group
menggunakan
cross
sampel
menggunakan
discussion
rancangan
sectional.
Pada
Hasil
Pada
penelitian
ini
yang
dapat
dinilai.
Sasaran
kelengkapan
Lengkap
Jml
367
338
366
366
%
100
92,1
99,7
99,7
Tidak
Lengkap
Jml
%
29
7,9
1
0,3
1
0,3
Pelaksanaan
Coding
Identitas diisi oleh pasien.
Koass jarang melakukan pengecekan
ulang karena keterbatasan waktu.
Hal yang sering terlupakan nomor
telpon, usia, penanggung jawab,
golongan darah, alamat lengkap,
pekerjaan, identitas orang tua, dan
riwayat orang tua.
Koass mengecek, menanyakan, dan
memeriksa ulang identitas.
Identitas diisi oleh koass dengan
pertanyaan terbuka kepada pasien.
Tabel 3. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Masalah
Pelaksanaaan
Coding
Komunikasi kurang, cukup dan
belum efektif.
Waktu yang tersedia singkat.
Keterbatasan
waktu
dosen
pembimbing yang ada.
Tidak semua koass melakukan
komunikasi yang efektif.
Penyampaian tentang perawatan
pasien tergantung kooperatif pasien.
Komunikasi sudah efektif.
Lembar rekam medis harus diisi
lengkap .
Koass menjelaskan perawatan yang
akan diberikan kepada pasien.
Bahasa mudah dimengerti.
Peningkatan Keamanan
Obat
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Waktu
Tepat Pasien
Tepat Cara Pemberian
Tepat Dokumentasi
Lengkap
Jml
%
66
68,7
66
68,7
64
66,7
66
68,7
64
66,7
66
68,7
Tidak Lengkap
Jml
%
30
31,3
30
31,3
32
33,3
30
31,3
32
33,3
30
31,3
Peningkatan
Keamanan Obat
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Waktu
Tepat Pasien
Tepat Cara Pemberian
Tepat Dokumentasi
Tidak Dapat
Dinilai
Jml
271
271
271
271
271
271
Keterangan
*Perawatan yang tidak memerlukan
pemberian obat:
Tumpatan (55)
Perawatan ortodonsi (6)
Perawatan prostodondia (3)
Kapping pulpa (2)
Perawatan saluran akar (3)
Perawatan gigi decidui (4)
Kuretase (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Ekstraksi gigi decidui (19)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)
Pelaksanaan
Coding
Koass masih merasa bingung, raguragu, merasa belum benar, belum
sesuai dalam penulisan resep.
Hal yang terlupakan dalam menulis
resep nama, umur, dosis obat, dan
berat badan.
Cara meminum obat dan kegunaan
obat sering tidak dijelaskan kepada
pasien.
Paraf penulis resep tidak disertakan.
Koass tidak menguasai nama obat
dan dosis obat.
Koass bingung pemberian obat
kepada pasien alergi dan pasien
anak.
Penulisan resep tergantung dengan
dosen pembimbing.
Penulisan resep sudah sesuai.
Resep ditulis kembali pada rekam
medis.
Resep dijelaskan kepada pasien.
Koass tidak lagi bingung tentang
obat yang diberikan.
Tabel 7. Hasil Observasi Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lengkap
Jml
320
322
169
318
321
120
71
%
99,3
100
91,8
98,7
99,7
94,5
65,1
Tidak
Lengkap
Jml
%
2
0,7
15
8,2
4
1,3
1
0,3
7
5,5
38
34,9
Tabel 8. Hasil Observasi Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
No.
Peningkatan Keamanan
Obat
Tidak Dapat
Dinilai
Jml
45
1.
2.
Hasil Anamnesa
45
3.
Pengisian Odontogram
183
Diagnosa
45
5.
Rencana Penatalaksanaan
45
6.
240
Keterangan
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
* Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Ekstraksi gigi permanen (1)
Tumpatan (1)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (1)
Scalling (135)
*Rekam Medis tidak kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Tumpatan (54)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (4)
7.
Informed Consent
258
Tabel 9. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan
Tepat Pasien Operasi
Masalah
Pelaksanaan
Coding
Prosedur kerja sudah baik, tetapi
koass terkadang sering lupa.
Prosedur kerja terkadang tidak
sesuai standar kerja karena faktor
keterbatasan waktu
Ketepatan pasien hanya diliat dari
identitas nama
Pengecekan
area
kerja
dan
kepastian lokasi sebelum tindakan.
Tindakan sesuai prosedur kerja
Pemeriksaan ulang identitaa pasien
dan rekam medis.
Tepat lokasi meminimalkan KTD.
Pengecekan dilakukan oleh koass
dan dosen pembimbing.
Tindakan bedah wajib informed
consent
Prosedur kerja RSGMP UMY cukup
baik.
Rekam
medis
sebagai
data
antemortem, isi rekam medis
penting.
Tabel 10. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Coding
Masalah
Pelaksanaan
Dari
hasil
wawancara
dengan
269/Menkes/Per/
III/2008
tentang
menunjang
pasien
administrasi
rawat
jalan
yang
memiliki
tercapainya
dalam
tertib
rangka
upaya
untuk
didukung
laporan
insiden
keselamatan
suatu
sistem
pengelolaan
1691/Menkes/Per/2011
keselamatan
pasien
tentang
(Patient
Safety)
pasien.
Pembahasan
penting
untuk
memberikan
sendiri.10
kerja
untuk
meningkatkan
kepuasan
Salah
satu
standar
dalam
medis
pelayanan
dapat
rekam medis.10
rumah
sakit
yang
setelah
selesai
menerima
pelayanannya. 12
pengisian
rekam
penelitian Ridho,
menunjukan bahwa
maupun
pelaksana
pada
kelengkapan
berdasarkan
terisi
koass
pengisian
dengan
kewenangan
sebagai
lengkap
keakuratan
setiap
lembar
rekam
medis
dan
sesuai
data,
perlu
pada identifikasi.12
tenaga
kesehatan
lain
atau
tempat
sakit.
dibuat,
catatan
memberikan
pada
dilakukan.10
pernyataan
yang
dapat
Tingkat
pendidikan
dan
Keputusan
tindakan
suatu diagnosa
rekam
yang akurat
medis
diagnosis
atau
merupakan
yang
sifatnya
mempengaruhi
kepentingan
faktor
perbedaan
diisi.
Penulisan
penegakan
diagnosis
hukum.
seorang
pasien
supervisior.7
Rumah
Anamnesis
Sakit
Gigi
dan
Mulut
merupakan
yang
diperlukannya
Keselamatan
dalam
pemeriksaan
mempertegas
subyektif
alasan
mengorganisasikan
pelayanan
insiden
diberikan
Keselamatan
adalah
kepada
untuk
pasien,
menjamin
tujuannya
efisiensi
Pasien
kepada
Rumah
Komite
Pasien
Sakit
Nasional
Rumah
Sakit
setelah
analisis
dan
mendapatkan
rekomendasi
dan
Keselamatan
Pasien
solusi
dari
Rumah
Tim
Sakit
kepada
melakukan
sebagai
pendidikan
komite,
komite
acuan
untuk
lain.
rumah
Oleh
sakit
karena
itu,
sistem
dalam
rangka
Simpulan
1. Kelengkapan
UMY
berkas
pengisian
Kelengkapan
Indentitas
mungkin
faktor
kelengkapan
yang
menjadi
Peningkatan
Keamanan
dokumemtasi
enam
sasaran
patient
safety
tidak
66
Kepastian
Tepat
Lokasi,
Tepat
Pasien
Tepat
komponen
enam
rekam
medis
dan
Prosedur,
(68,7%)
hasil
odontogram
169
(91,8%),
koass
yang
kepatuhan
penatalaksanaan
pembimbing.
321
(99,7%),
dipengaruhi
jadwal
oleh
dosen
Pengurangan
Infeksi
Terkait
71 (65,1%).
Pelayanan
standar
Kesehatan,
tertulis
tentang
pengurangan infeksi.
Daftar Pustaka
Kelengkapan
pasien,
yaitu
Identitas
pasien
mengisi
1. Ardika,
Ryco
Hubungan
Giftyan.
Antara
2013.
Pengetahuan
Dengan
Peningkatan
Komunikasi
2012.
pasien
Semarang.
dan
koass
dalam
hal
Universitas
Pengisian
Diponegoro.
Peningkatan
Kelengkapan
Metode
Costing
Activity
Kepaniteraan
Based
Klinik
kurangnya
UNISSULA
pengetahuan
koass
di
Rumah
Sakit
Sakit
Universitas
Kepastian
Tepat
Lokasi,
Islam
3. Subekti,
Hubungan
perawatan
Pelayanan
pasien
dan
Agung).
Diponegoro.
Semarang.
Sultan
Dede.
2009.
Analisis
Presepsi
Mutu
Dengan
Tingkat
Umum
Kabupaten
2009.
Puskesmas
Tasikmalaya
Universitas
di
Tahun
Diponegoro.
Semarang.
8. Depkes
RI.
Nasional
Panduan
Keselamatan
Pasien
2006,
Insiden
Keselamatan
Inap
Rumah
Sakit
Jakarta.
Kelengkapan
75.
5. Giyana,
Frenti,
2012,
Pengisian
Rekam
Analisis
Hubungan
Dokter
and
Management,
Antara
Dengan
Kecamatan
Masa
Kelengkapan
Karawang
Oktober
Diponegoro. Semarang.
kelengkapan
Pengisian
Rekam
Barat
Kerja
12. Ridho,
2011.
Khasib
Analisis
Universitas
Mabrur.
Faktor-Faktor
2012.
Yang
Mempengaruhi
Kepatuhan
Dokter
Spesialis
Pada
Praktek
Swasta
mandiri
di
kecamatan
Universitas
Universitas
Yogyakarta.
Universitas
Muhammadiyah
Yogyakarta.
Semarang.
Diponegoro.
Yogyakarta.
Muhammadiyah