PENANGANAN PERDARAHAN POST PARTUM

PENDAHULUAN
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal
terbanyak. Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko
perdarahan post partum dan sekuelenya. Walaupun angka kematian maternal telah
turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post partum tetap
merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung
di Amerika Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data
statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini
disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri, perdarahan post
partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab kematian maternal,
bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang
angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan
data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap
tahunnya.
Definisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara
pasti. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari
500 mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan
abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut
sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih
dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder.
Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk.
(1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari
laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka
kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran
etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %), sisa plasenta (23 24 %), retensio
plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 5 %), kelainan darah (0,5 0,8 %).

Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen,

yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok
hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan
post partum.

DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan
abdominal. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan
jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan
sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan
tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100
x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2.
Perdarahan post partum dibagi menjadi :
1. Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum hemorrhage)
Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah kala III.
2. Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late
postpartum hemorrhage)
Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa
nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III

DIAGNOSIS
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak
dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa

disadari pasien tampak pucat, nadi dan pernafasan cepat dan tensi turun. Pada
wanita hamil yang sehat kehilangan darah 10 % dari jumlah volume total tidak
mengalami gejala klinik. Biasanya gejala terjadi apabila kehilangan darah
mencapai 20 % dan jika perdarahan berlangsung terus dapat terjadi syok.
Diagnosis perdarahan post partum akan lebih mudah diketahui apabila
pada setiap persalinan yaitu setelah anak lahir secara rutin mengukur pengeluaran
darah pada kala III dan setengah jam sesudahnya.
Apabila terjadi perdarahan post partum dan plasenta belum lahir,
diusahakan untuk melahirkan plasenta segera, jika plasenta telah lahir perlu
dibedakan antara perdarahan atonik dan perdarahan karena perlukaan jalan lahir.
Pada perdarahan atonik uterus membesar pada palpasi teraba lembek. Sedangkan
perdarahan karena perlukaan, uterus berkontraksi dengan baik dan periksa lebih
lanjut tentang adanya penyulit dan dimana letak perlukaan dalam jalan lahir.
Perdrahan post partum merupakan sebab terpenting kematian ibu waktu
persalinan. Seharusnya kemtian ibu karena perdarahan post partum dapat dicegah.
Tetapi tidak selalu kematian dapat dihindarkan terutama apabila penanganan
terlambat dan pasien telah dalam keadaan syok karena telah kehilangan banyak
darah.
Disamping perdarahan post partum menyebabkan kematian, perdarahjn
post partum memperbesar kemungkianan infeksi puerperal karena daya tahan
tubuh pasien berkurang. Perdarahan banyak dapat menyebabkan Sindroma
Sheehan yang berdasarkan nekrosis pada pars anterior hipofisis dengan akibat
insufiensi bagian tersebut. Adapun gejalanya adalah : astenia hipotensi, anemia,
berat badan turun sampai menimbulkan kaheksi, penurunan fungsi seksual dengan
adanya atropi alat-alat genetalia, kehilangan rambut pubis dan ketiak dan
kehilangan fungsi laktasi.
PENATALAKSANAAN / PENANGANAN PERDARAHAN POST PARTUM

Pada setiap perdarahan post partum, tiga pokok utama yang harus
diperhatikan :
1. Menghentikan perdarahan
2. Mencegah / mengatasi syok
3. Ganti darah yang hilang

MENGHENTIKAN PERDARAHAN POST PARTUM

Dapat

dilakukan

dengan

mencari

penyebab

perdarahan

melalui

pemeriksaan yang meliputi :

1.
2.
3.
4.
5.

Palpasi uterus
Periksa plasenta
Eksplorasi kavum uteri
Inspekulo
Laboratorik

: kontraksi , tinggi fundus uterus

: jumlah cotyledon , plasenta suksenturiata
: sisa plasenta , ruptura uteri
: luka vagina , serviks , varises pecah
: Hb , kelainan pembekuan darah

UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM

1. Penolong harus tau batas wewenang bidan dalam menolong persalinan.
2. Penolong harus dapat mengidentivikasi tentang kehamilan resiko tinggi
terutama predisposisi terjadinya perdarahan post partum.
3. Penyuluhan kepada pasien untuk menghindari kehamilan yang lebih dari 4
kali dengan motivasi KB mantap.
4. Penyuluhan kepada pasien tentang gizi ibu hamil untuk menghindari
terjadinya anemia pada ibu hamil.
5. Penolong persalinan harus waspada

terhadap

munculnya

faktor

predisposisi lain yang timbul kemudian, seperti :

Inersia uteri (primer / sekunder)
Cara persalinan yang lebih dari 18 jam
Plasenta previa
Penggunaan narkosis
Keadaan jiwa ibu kegelisahan, sangat tidak menguntungkan
proses persalinan
6. Penolong harus memperhatikan pimpinan persalinan terutama pada kala II
dan III, karena tindakan yang kurang tepat seperti :

Dorongan kristeller sebelum kepala anak berada didasar panggul

(hodge IV).
Pasien mengejakan sebelum pembukaan lengkap.
Anak dilahirkan terlalu cepat.
Uterus dipijit-pijit.
Adanya bekuan darah dalam kavum uteri.
Kandung kencing (rektum penuh)

Semua hal ini dapat menimbulkan perdarahan post partum.

7. Penolong harus mengusahakan agar bayi segera menetek setelah lahir, hal
ini akan merangsang pembentukan oksitosin kelenjar hipofise ibu,
sehingga kontraksi uterus akan baik.
8. Pengawasan yang intensif terhadap ibu post partum sampai 2 jam setelah
anak dan uri lahir.
9. Pasang gurita dengan menekan fundus uteri agar dapat mencegah naiknya
dan merangsang fundus uteri sehingga bila ada perdarahan dapat cepat
diketahui.
10. Sebelum meninggalkan pasien post partum perhatikan 7 pokok penting.
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan
c. Plasenta dan selaput ketuban telah lengkap
d. Kandung kencing / rektum kosong
e. Luka perinium terawat baik dan tidak ada hematoma
f. Bayi dalam keadaan baik
g. Ibu dalam keadaan baik
SARANA YANG PERLU DISEDIAKAN DALAM PENANGANAN
PERDARAHAN POST PARTUM
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Sarung tangan steril

Spekulum 1 (Doyen) 3 buah yang besar
Klem pemegang kasa (foerster klem) 4 buah
Mangkuk anti septik
Anti septik : Betadin, PK atau yodium 1 %
Kasa atau kapas secukupnya
Klem pemegang jarum panjang
Klem hemostat panjang 3 buah (ovarium klem)
Klem tampon
Tampon utero vaginal 2 master, lebar 5 cm
Obat : syntocinon 2 ampul, ergometrin 0,2 mg (2 ampul)

l.
m.
n.
o.
p.
q.

Cairan infus : Dextran L 500 ml (1 botol), NaCl (1 botol)

Set infus 2 buah
Abocath kateter vena no.14 dan 16
Kapas alkohol dalam tempatnya
Semprit 2 1/2 cc (2 buah) ; 5 cc (2 buah)
Tensi meter dan stetoskop
Lampu senter

MENCEGAH / MENGATASI SYOK

Segera dilakukan pemberian cairan / darah perinfus dengan cepat.
Tindakan selanjutnya disesuaikan dengan penyebab. Pada kasus perdarahan post
partum yaitu perdarahan setelah persalinan mencapai hingga lebih 500 ml, perlu
dikaji tentang :
a. Nadi pasien
Bila lemah dan takhirkadia ( > 110 ) maka kemungkinan telah terjadi
perdarahan lebih dari 500 ml.
b. Tensi
Bila < 90 / 60 berarti pasien mengalami syok, kemungkinan akibat
perdarahan lebih dari 1000 ml sehingga perlu diberi infus.
c. Kontraksi uterus
Kontraksi uterus yang kurang baik (lembek) merupakan tanda adanya
atonia uteri, sebaliknya kontraksi yang baik dan terjadi perdarahan post
partum merupakan tanda dari robekan jalan lahir, sisa plasenta, hipertensi
atau kelainan pembekuan darah.

PENYEBAB PERDARAHAN POST PARTUM

A. Atonia Uteri
Yaitu uterus yang tidak dapat berkontraksi setelah bayi dan uri lahir ini
merupakan sebab terpenting perdarahan post partum.
Atonia uteri dapat terjadi sebagai berikut :
a. Partus lama
b. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil
c. Multi paritas

d. Anestesi yang dalam

Penanganan pasiern perdarahan post partum karena atonia uteri , Tindakan
yang segera dilakukan adalah :
a. Pemasangan infus NaCl 0,9 % dengan tetesan cepat / guyur. Setelah
masuk 500 ml perlu dievaluasi tensi, nadi dan bila perlu dilanjykan dengan
botol kedua ( tidak secepat yang pertama), bila keadaan lebih baik ( nadi <
110 dan tensi > 100/60). Apabila memungkinkan usahakan darah untuk
tranfusi.
b. Melakukan massage uterus dan pemberian utero tonika : methergin 0,2 mg
i.v (boleh diulang) dan oksitosin (piton S) 5 U per drip
c. Bila tindakan diatas gagal lakukan bimanuel kompresi (Eastman) selama
kurang lebih 15 mneit. Caranya : Satu tangan dimasukkan dalam vagina
dengan sikap obstetrik, dan sambil membuat kepalan letakan di forniks
vagina anterior. Tangan yang lain memegang fundus uteri dari luar dengan
ibu jari didepan dan jari-jari lainnya dibelakang, tangan ini melakukan
massage uterus sambil menekan pada tangan yang didalam.
d. Bila tindakan diatas gagal lakukan pemasangan tamponade utero vagina.
Cara pemasangan tampon utero vagina : Penolong dengan satu tangan
dimasukkan kedalam vagina dengan sebagian ujung jari didalam serviks
untuk membimbing tangan yang dalam memasukan tampon kasa panjang
kekavum uteri. Kavum uteri harus diisi penyh dan cukup padat. Setelah itu
tampon dimasukkan juga kedalam vagina untuk memfiksir tampon dalam
kavum uteri. Pemasangan tampon harus diikuti pengawasan yang teliti
terutama terhadap tanda syok dan ujung luar dari tampon. Bila makin
basah artinya perdarahan terus berlangsung. Dan jika pemasangan tampon
berhasil tampon diangkat 24 jam dan diberi antibiotika, biasanya PS 8 : 1
selama 5 7 hari untuk mencegah infeksi nifas.
e. Pemasangan gurita dengan bantalan kecil setebal 5 cm untuk menekan
fundus uteri.
f. Apabila usaha diatas gagal jalan yang terakhir adalah histerektomi.
B. Plasenta / Sisa Plasenta

Apabila sebagian plasenta lepas dan sebagian belum, dapat terjadi

perdarahan karena uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik pada batas
antara dua bagian itu.
Apabila sebagian besar plasenta sudah lahir tetapi sebagian kecil masih
melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan dalam masa nifas.
Penanganan perdarahan post partum karena plasenta / sisa plasenta :
1. Apabila plasenta belum lahir dan perdarahan terjadi sebaiknya lahirkan
plasenta dengan segera, kalau perlu lahirkan secara manual sedapatdapatnya dalam narkose umum dan aseptik yang baik. Cara melakukan
manual plasenta : satu tangan menahan fundus uteri, tangan yang lain
secara obstetrik dimasukkan ke kavum uteri dengan menyusuri tali
pusat. Pinggir plasenta dicari dan dilepaskan dengan sisi lain tangan.
Setelah yakin bahwa semua plasenta telah lepas, plasenta digenggam
dan dikeluarkan.
Pengeluaran ini dibarengi dengan :
Penghentian narcose (bila dilakukan)
Massage uterus dari luar
Pemberian methergin 0,2 mg i.v
2. Apabila ditemukan plasenta akreta, tindakan yang terbaik adalah
histerektomi. Tetapi jika ada pertimbangan akan mempertahankan
uterus

(primipara

atau

perlengkapan

hanya

sedikit)

plasenta

dikeluarkan sebanyak-banyaknya lalu disusul dengan pemasangan

tampon utero vaginal. Apabila perdarahan terjadi karena sisa plasenta,
sedapat mungkin dikeluarkan dengan cara digital sebanyak-banyaknya
dengan dibarengi dengan pemberian utero tonika. Apabila perlu
dilakukan kuretase dengan sendok kuret yang besar dan tumpul.
C. Perlukaan jalan lahir
Persalinan sering mengakibatkan perlukaan pada jalan lahir. Luka-luka
biasanya ringan kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan dapat
menimbulkan perdarahan hebat yang berbahaya.
Penanganan perdarahan post partum karena luka jalan lahir :
Luka jalan lahir dapat diketahui dengan eksplorasi jalan lahir dengan
speculum. Apabila perlukaan pada vagina, atau luka episiotomi / robekan
perineum atau varises yang pecah dan atau robekan serviks, dapat diatasi

dengan jahitan. Sedangkan ruptura uteri harus diatasi dengan histerorafi /

histerektomi.
Tindakan yang perlu dan segera dilakukan adalah :
a. Infus cairan dextran 5 % atau NaCl
b. Pasang gurita
c. Kalau perlu berikan suntikan 10 mg morphin intra musculer untuk
menangkal nyeri
d. Rujuk pasien segera
D. Kelainan Pembekuan Darah
Kelainan pembekuan darah berdasarkan hipofebrinogenemi oleh sebab :
solutio plasenta, retensi janin mati dalam uterus dan emboli air ketuban.
Penanganan perdarahan post partum dengan kelainan pembekuan
darah :
Apabila ada persangkaan pembekuan darah, rujuk segera sambil mencari
sebab yang lain, lakukan clot observation test / coagulation study
selanjutnya perlu ditangani bersama ahli hematologi.