LA SALUD COLECTIVA Y LOS DESAFÍOS DE LA PRACTICA

J a i r n i l s o n Silva P a i m

L a s f o r m a s e n q u e las s o c i e d a d e s i d e n t i f i c a n

a q u é l l o ( y s o l a m e n t e d e a q u é l l o ) q u e e l indivi-

sus p r o b l e m a s d e s a l u d , b u s c a n s u e x p l i c a c i ó n y

d u o y la iniciativa privada no fuesen c a p a c e s de

se o r g a n i z a n p a r a enfrentarlos varían histórica-

h a c e r , r e s e r v a las m e d i d a s s a n i t a r i a s c o n s i d e r a d a s

m e n t e y d e p e n d e n de factores d e t e r m i n a n t e s

d e a l c a n c e c o l e c t i v o a l a esfera d e l E s t a d o , m i e n -

estructurales e c o n ó m i c o s , políticos e ideológicos.

tras q u e las d i r i g i d a s a los i n d i v i d u o s q u e d a n

En ese s e n t i d o , el c a m p o de la salud pública, q u e

c o m p r e n d i d a s e n e l á m b i t o d e l a m e d i c i n a priva-

viene e v o l u c i o n a n d o d e s d e el p a s o del feudalis-

d a . E l s o m e t i m i e n t o a tal i d e o l o g í a p o d r í a p e r j u -

mo al capitalismo, y e s p e c i a l m e n t e d e s d e la revo-

dicar t e ó r i c a m e n t e el análisis y, en la p r á c t i c a ,

l u c i ó n i n d u s t r i a l r e c i b e l a i n f l u e n c i a d e e s o s fac-

c o m p r o m e t e r í a l a l u c h a c o n t r a los g r a v e s y c o m -

tores d e t e r m i n a n t e s sociales y sufre t r a n s f o r m a -

plejos p r o b l e m a s de salud del c o n t i n e n t e . Esto

ciones en función de nuevas relaciones entre la

n o significa s u p o n e r q u e e l E s t a d o p o r s í s o l o s e a

sociedad y el Estado, particularmente en lo q u e

c a p a z d e r e s p o n d e r e n f o r m a efectiva a los p r o -

a t a ñ e a l a m a n e r a d e r e a c c i o n a r f r e n t e a los p r o -

b l e m a s . L a í n d o l e y las f o r m a s d e l a i n t e r v e n c i ó n

b l e m a s d e s a l u d d e los i n d i v i d u o s y d e l a p o b l a -

estatal en el c a m p o de la salud varían y es justa-

ción.

m e n t e s o b r e l a b a s e d e l a c o m p r e n s i ó n d e las

Si p o r salud pública se e n t i e n d e u n a práctica

nuevas r e l a c i o n e s e n t r e el E s t a d o y la sociedad

social q u e , p o r lo t a n t o , no está e x e n t a de la

q u e s e p u e d e e x a m i n a r l a s i t u a c i ó n a c t u a l y las

i n f l u e n c i a . d e l a e s t r u c t u r a s o c i a l , r e s u l t a difícil

t e n d e n c i a s d e l a s a l u d p ú b l i c a e n los p a í s e s d e l a

e x a m i n a r l a d e s d e u n p u n t o d e vista g e n e r a l c o m o

Región.

algo q u e se e x t i e n d e en forma u n i f o r m e y univer-

En ese c o n t e x t o , p o r salud pública se e n t e n -

sal e n los d i s t i n t o s p a í s e s . E n vista d e q u e l a s a l u d

derá básicamente

p ú b l i c a , c o m o p r á c t i c a , está v i n c u l a d a a l c o n j u n t o

interesa p u e s un conjunto de prácticas cuyo obje-

d e las p r á c t i c a s q u e c o m p o n e n l a e s t r u c t u r a , s e

t o l o c o n s t i t u y e n las n e c e s i d a d e s s o c i a l e s d e

c o m p r e n d e q u e c a d a f o r m a c i ó n social e n g e n d r e

salud

s u p r o p i a s a l u d p ú b l i c a . Esto a u n q u e l o h a g a e n

n a l o d e o r g a n i z a c i ó n . E n ese s e n t i d o , s e r e c u r r e

los m a r c o s g e n e r a l e s d e las r e l a c i o n e s i n t e r n a c i o -

en forma p r e l i m i n a r a la p r o p i a d e n o m i n a c i ó n

n a l e s a los c u a l e s e s t á s o m e t i d a y s e g ú n la d i n á m i -

d e l c a m p o : salud pública, o s e a , la a t e n c i ó n a la

c a i n t e r n a d e las r e l a c i o n e s sociales p r e d o m i n a n -

salud del público . Por lo tanto, n a d a q u e se

tes e n u n c o n t e x t o p a r t i c u l a r .

r e f i e r a a la s a l u d d e l p ú b l i c o p u e d e s e r a j e n o a

2 , 5

el

"campo de prácticas" .

Nos

1

i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo de profesio-

4

Estas reflexiones iniciales son necesarias no

este c a m p o .

solo p a r a subrayar el carácter histórico y estructu-

La p r e o c u p a c i ó n p o r la salud pública, a

ral de la salud pública, c o m o c a m p o del saber y

p e s a r d e las v a r i a c i o n e s c o n c e p t u a l e s , h a l l e v a d o

de la práctica, sino especialmente para presentar

a la O r g a n i z a c i ó n P a n a m e r i c a n a de la Salud

un e n f o q u e q u e no se s o m e t a en forma acrítica al

(OPS) a f o m e n t a r distintas iniciativas y c o o r d i n a r

m o d e l o d e s a l u d p ú b l i c a i n s t i t u c i o n a l i z a d o e n los

d i v e r s o s e s f u e r z o s e n l a R e g i ó n d e las A m é r i c a s ,

países desarrollados. Dicho m o d e l o ; partidario

e n t r e los c u a l e s s e d e s t a c a e l a n á l i s i s d e á r e a s crí-

del liberalismo e c o n ó m i c o según el cual la

ticas: f o r m u l a c i ó n d e p o l í t i c a s , e c o n o m í a y f i n a n -

acción estatal t e n d r í a un carácter s u p l e t o r i o de

c i a m i e n t o del sector, sistemas de i n f o r m a c i ó n y
desarrollo de la epidemiología, desarrollo tecnol ó g i c o , servicios d e s a l u d y r e c u r s o s h u m a n o s

*Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva
de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Bahía.
Investigador 1-B del Consejo Nacional de Desarrollo Científico
y Tecnológico (CNPq).

151

5 , 6

.

Al r e f e r i r s e a los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s
con la práctica de la salud pública, Ferreira des7

taca l a n e c e s i d a d d e r e e x a m i n a r e l o b j e t o d e l a

incluida su cultura. y • r a c i o n a l i z a r el d e s a r r o l l o y la u t i l i z a c i ó n de tecn o l o g í a s e n s a l u d y g a r a n t i z a r u n a m e j o r calidad de la atención . el autor e n u m e r a los p r o p ó s i t o s del d e s a r r o l l o d e dirigentes e n e l c a m p o d e l a s a l u d : • garantizar para la salud u n a posición destacada en el c o n t e x t o del d e s a r r o l l o social. especialm e n t e e n l a R e g i ó n d e las A m ó n i c a s . • p r o m o v e r la práctica de la e p i d e m i o l o g í a integral. • establecer u n a relación más adecuada entre f o r m a c i ó n profesional y m e r c a d o de trabajo. distribución y c o n s u m o de bienes y servicios h a s t a las f o r m a s d e o r g a n i z a c i ó n d e l E s t a d o y sus a p a r a t o s en sus r e l a c i o n e s con la sociedad. • c o n s e g u i r q u e los servicios d e s a l u d e x t i e n d a n la c o b e r t u r a a t o d a la p o b l a c i ó n . • a v a n z a r e n l a c o m p r e n s i ó n d e las r e l a c i o n e s e n t r e e c o n o m í a y salud.152 Reflexiones iniciales f o r m a c i ó n frente a la perspectiva de la conjunción del n u e v o saber y la nueva práctica. d e s d e la p r o d u c c i ó n . El propósito de este artículo es analizar a l g u n o s c o n c e p t o s y p r o puestas q u e p e r m i t a n evaluar la situación actual y ciertas tendencias de la salud pública. . Tales desafíos se e x t i e n d e n a t o d a la o r g a n i z a c i ó n social. T e n i e n d o e n c u e n t a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l a Asamblea Mundial de la Salud de 1988. 7 E l a l c a n c e d e e s t o s p r o p ó s i t o s i n d i c a q u e los desaños para la salud pública en el presente y en el futuro no se limitan al profesional de salud p ú b l i c a n i a l c a m p o i n s t i t u c i o n a l i z a d o tal c o m o se c o n o c e en m u c h o s países.

ya sea sobre la existencia del p r o b l e m a o s o b r e s u s u p e r a c i ó n . Por consiguiente. políticos e ideológicos capaces d e e x p l i c a r las m e d i d a s d e s a l u d p ú b l i c a adoptadas en dichos contextos. y en los Estados U n i d o s los e s t u d i o s de García 50 con respecto a la intervención estatal en el c a m p o de la salud en A m é r i c a L a t i n a de 1880 a 1 9 3 0 y las i n v e s t i g a c i o n e s r e a l i z a d a s e n Brasil s o b r e l a s a l u d d u r a n t e l a Vieja R e p ú b l i c a " s e ñ a l a n los factores d e t e r m i 5 1 n a n t e s e c o n ó m i c o s . no es la simple existencia de un p r o b l e m a de salud en el ámbito de la c o l e c t i v i d a d l o q u e l o c o n v i e r t e e n o b j e t o privileg i a d o d e las m e d i d a s d e salud p ú b l i c a . las p r e s i o n e s p o l í t i c a s e n e l s e n t i d o d e e n f r e n t a r l o y las p e r c e p c i o n e s m a n i f i e s t a s e n l a sociedad. los trabajos d e R o s e n 1 6 s o b r e la salud p ú b l i c a en E u r o p a . y e n t r e los i n t e r e s e s p r i v a d o s y p ú b l i c o s . e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la salud de la colectividad. e n t r e las l i b e r t a d e s i n d i v i d u a l e s y las r e s p o n s a b i l i d a d e s c o l e c ü v a s . t e n i e n d o e n c u e n t a las r e p e r c u s i o n e s e c o n ó m i c a s d e l p r o b l e m a . D e l m i s m o m o d o .Silva Paira 155 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA: FACTORES ESTRUCTURALES DETERMINANTES Y ANÁLISIS CRITICO Las m e d i d a s de salud pública. Los estudios de Foucault 29 sobre la medicina del Estado. tras las i n t e r v e n c i o n e s consideradas técnicas. e l análisis . E n e s e s e n t i d o . La e x t e n s i ó n y p r o f u n d i d a d de dichas intervenciones d e p e n d e de la dinámica de cada sociedad. la salud pública expresa u n a tensión entre el Estado y la s o c i e d a d . d e s d e su orig e n en la transición del feudalismo al capitalism o . la m e d i c i n a del espacio u r b a n o y la medicina laboral como formas históricas de i n t e r v e n c i ó n e n l a s a l u d d e l a c o l e c t i v i d a d ilust r a n d i s t i n t o s ó r d e n e s d e d e t e r m i n a c i ó n d e las m e d i d a s d e s a l u d p ú b l i c a e n f o r m a c i o n e s sociales. sobre todo teniendo en cuenta s u s v í n c u l o s c o n c r e t o s c o n las i n s t a n c i a s e c o n ó micas. E n r e a l i d a d . políticas e ideológicas. T a l e s medidas d e p e n d e n de u n a determinada lectura de la realidad sanitaria efectuada p o r el Estado p o r m e d i o de sus a p a r a t o s y funcionarios. están vinculadas a dos elementos persistentes: p a r ü c i p a c i ó n e s t a t a l y p r e o c u p a c i ó n p o r l o c o l e c t i v o .

e n c a d a u n o d e los cuales. trol d e m o g r á f i c o ( f o m e n t o de la natalidad. T r a s l a l l a m a d a "era b a c t e r i o l ó - ceso social . c o m o c e p t o y la práctica de la salud pública. p o l í t i c o s e les q u e l o r o d e a n e n l a a c t u a l i d a d . formaciones económico-sociales). tales m e d i d a s s e d i r i g i e r o n c o n t r a los a g e n - p u n t o d e vista d e s u v í n c u l o c o n las d e m á s p r á c t i - tes ( d e s i n f e c c i ó n . e s t á n p r e s e n t e s los p r o c e - el siglo actual. 2 9 de urbanización y . r e g i s t r o y c u a n t i ñ c a c i ó n d e las m u e r t e s y n a c i - c o m o p a r t e d e l a crisis social. del c e r e b r o o d e t o d o e l c u e r p o d e c a d a e s t a b l e c e r n u e v o s n e x o s e n t r e l a m e d i c i n a indivi- h o m b r e este s u b o r d i n a d a a los p r o c e s o s socia- d u a l y los d e t e r m i n a n t e s e c o n ó m i c o s . Tal c o m o explica (privada o filantrópica) tenía p o c o q u e ofrecer para la protección y recuperación de la salud de la población. Esos p r o c e s o s e s t á n mientras que la atención médica p r e d o m i n a úni- contenidos en el complejo movimiento de c a m e n t e a partir de 1940" . la salud p ú b l i c a se p o s i b l e e l s u r g i m i e n t o t a n t o d e las características b i o l ó g i c a s c o m o d e los p r o c e s o s s o c i a l e s peculiares del h o m b r e c o n t e m p o r á n e o .44 los v e c t o r e s ( l u c h a c o n t r a los m o s q u i t o s ) . l a e l a b o r a c i ó n d e leyes y l a f i s c a l i z a c i ó n ciones diversas. De la misma manera. y la realización un p e n s a m i e n t o crítico relativo al f e n ó m e n o de s a l u d / e n f e r m e d a d e n las p o b l a c i o n e s c o m o p r o - obras públicas saneamiento 1 6 .) y c o n t r a cas sociales 45. q u í m i c o s . clases.) m é d i c o . e n c o n t r ó r e s p u e s t a s d i s t i n t a s e n las s o c i e d a d e s q u e o r g a n i z a r o n sistemas nacionales d e c a r á c t e r u n i v e r s a l e i g u a l i t a r i o * . la o r i e n t a r l a c o m p r e n s i ó n d e las r e l a c i o n e s e n t r e r a c i o n a l i z a c i ó n d e los p r o c e d i m i e n t o s y l a c o m - e l E s t a d o y l a s o c i e d a d e n las f o r m a c i o n e s socia- p l e m e n t a r i e d a d d e las m e d i d a s d e c a r á c t e r i n d i - les e n q u e p r e d o m i n a e l m o d o d e p r o d u c c i ó n vidual y colectivo. e s o n o significa d e j a r d e l a d o l a p o s i b i l i d a d d e i n t e r v e n c i ó n t é c n i c a . d e u n a m a n e r a u otra. 5 * . E n los p a í s e s c a p i t a l i s t a s . l a a t e n c i ó n d e g r u p o s e s p e c i a l e s (salud m a t e r n o i n f a n t i l ) y la a s i s t e n c i a a la p o b l a c i ó n no a m p a r a d a p o r el s e g u r o social y c a r e n t e de recurs o s p a r a s u f r a g a r los g a s t o s d e los servicios m é d i c o .156 Reflexiones iniciales s u p o n e un m a r c o teórico de referencia capaz de dola hacia el carácter integral de la atención. b i o l ó g i c o s y sociales (. o r i e n t á n - c a m p o del s a b e r y de i n t e r v e n c i ó n s o b r e la reali- . " d u r a n t e las p r i m e r a s d é c a d a s de este siglo. A l a v e z r e s t r i n g i ó las m e d i d a s d e q u e s e r e c o n s t r u y a n los p r o c e s o s q u e h i c i e r o n salud pública al control de e n f e r m e d a d e s específicas. E n c o n s e c u e n c i a . r e p r o d u c c i ó n de los i n d i v i d u o s y sus d i f e r e n t e s 2 La d i c o t o m í a e n t r e m e d i d a s curativas y p r e ventivas. Las m e d i d a s de salud p ú b l i c a d u r a n t e el surg i m i e n t o del capitalismo se centraban en el con- salud de todos. y En A m é r i c a L a t i n a . permitió m a n o .. la salud públi- capitalista. ni pasar por 55 56 d e m o s t r ó cier- ta eficacia j u s t a m e n t e en u n a é p o c a en q u e la a l t o los e l e m e n t o s f í s i c o s . la salud pública. salud para todos. etc. r o n los s e r v i c i o s d e s a l u d c o n f o r m e a l a l ó g i c a d e l mercado 3 7 . la crisis de la salud. incluso antes del a ñ o 2000. Este m o d e - d i m e n s i ó n biológica de esos individuos c o m o lo operativo de práctica de salud materia integrante de la naturaleza. p r e v a l e n t e e n los países q u e o r g a n i z a - f o r m a s d e o r g a n i z a c i ó n social ( g r u p o s . 24 Esta c o m p l e j i d a d d e l a n a t u r a l e z a s e e x p r e s a e n f e n ó m e n o s . c i o n e s b i o l ó g i c a s y sociales. b i o q u í m i c o s y m o l e c u - medicina individual lares de ciertas patologías. ca p u e d e e n t e n d e r s e c o m o salud del público.i n d u s t r i a l v o l c a d o a la p r o d u c c i ó n y el no es comprensible q u e la conformación de la c o n s u m o de medicamentos y equipo. g e n e r ó c o n t r a d i c - m i e n t o s ) . no es posible c o m p r e n d e r c o r r e c t a m e n t e l a r e l a c i ó n e n t r e los p r o c e s o s b i o l ó g i c o s y sociales f r e n t e a un f e n ó m e n o de salud y e n f e r m e d a d c o n c r e t o si no se reconstruye la e x i s t e n c i a d e l m i s m o y sus m a n i f e s t a - presenta c o m o la acción de mayor vitalidad.« 40 41 42 y a las p r á c t i c a s de s a l u d d e s d e el g i c a " . Estas p r o p i c i a r o n la evolución de p o r m e d i o de la policía sanitaria. i n m u n i z a c i ó n .h o s p i t a l a r i o s . C a d a C u a n d o se reconoce la salud-enfermedad c o n o c i m i e n t o a d q u i r i d o e n e l c a m p o d e las c o m o p r o c e s o social y se trata de i n c o r p o r a r la e n f e r m e d a d e s infecciosas y parasitarias r e p r e s e n - d i m e n s i ó n s o c i a l e h i s t ó r i c a d e los i n d i v i d u o s e n taba para la salud pública u n a exigencia y u n a l a c o l e c t i v i d a d . a m e n o s i d e o l ó g i c o s . E n las s o c i e 9 59 dades q u e optaron por la socialdemocracia o por REDIMENSIONAMIENTO TEÓRICO DE LA SALUD PUBLICA: ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS el s o c i a l i s m o fue p o s i b l e r e d i m e n s i o n a r el c o n - C o m o ya se dijo. vinculado a todo un c o m p l e j o sos físicos. e l d e s a r r o l l o a l c a n z a d o p o r la m e d i c i n a clínica y la cirugía d u r a n t e Castellanos . En ese c o n t e x t o ..

el c o n o c i m i e n t o s en ese c a m p o . las p r á c t i c a s d e salud. y l a vin- en la sociedad (procesos de p r o d u c c i ó n y r e p r o - culación al Estado. 5 1 (sociales) . a u n q u e n o s i e m p r e las h a c í a n explícitas. los estu- estructurado se transforma en sustantivo: dios de Laurell y Breilh". Arouca . Al a n a l i z a r las r e l a c i o n e s e n t r e s a l u d y e s t r u c t u r a social. vol- vamente asume. E n o t r a s de la c o r r i e n t e de la e p i d e m i o l o g í a social en palabras. S e g ú n P e r e i r a . el adjetivo c a m p o d e l a s a l u d p ú b l i c a . C o n esa p e r s p e c t i v a .43 se toma c o m o referencia central el concepto de práctica. e n m u c h o s d e esos trabajos * 25 36. A d e m á s d e p r á c t i c a s . de la m e d i c i n a en la sociedad y u n a revisión del en esa a p r o p i a c i ó n cognoscitiva. l a c o n t r i b u c i ó n d e las c i e n c i a s s o c i a l e s a l p r á c t i c a s (. y e s p e c i a l m e n t e las r e l a c i o n e s s o c i a l e s m e d i c i n a social de Francia y Alemania. sustentaban c o n c e p t o s de s a l u d / e n f e r m e d a d y de sus factores d e t e r m i n a n t e s . en el proceso de conoci- v i e n d o a p l a n t e a r c u e s t i o n e s relativas a la planifi- m i e n t o . constituido por . Si se de trabajo en la salud (prácticas de salud). En ese les y no m a t e r i a l e s c o m p r e n d i d o s en esas s e n t i d o . Donnángelo 1 5 otros 2 5 . f o m e n t a r o n nuevas investigacio- t u t i v o d e l o b j e t o a ser a p r o p i a d o c o g n o s c i t i - n e s s o b r e las e n f e r m e d a d e s e n l a s o c i e d a d . con cierta simplificación. esos estudios p r o p o r c i o n a r o n enfo- y desarrollo histórico dos elementos relativamen- q u e s p e r t i n e n t e s t a n t o p a r a e l análisis d e l a p r o - te p e r s i s t e n t e s : la a t e n c i ó n a lo c o l e c t i v o . E s r e l a t i v a m e n t e r e c i e n t e e l t r a b a j o t e ó r i c o sus e l e m e n t o s o m o m e n t o s 5 1 3. y la Latina) investigación de la naturaleza o especificidad de 1 3 . los c a m p o de la salud q u e m a r c a r o n la historia de m e d i o s de trabajo y el trabajo en sí (actividad l o s p a í s e s o c c i d e n t a l e s (el s a n i t a r i s m o i n g l é s . 5 2 4 2 4 5 y Gongalves 3 6 . c o m o representantes e s t r u c t u r a d e las p r á c t i c a s s o c i a l e s . y tales e x p r e s i o n e s c o c o n t e n i d o e n e s o s d i s c u r s o s y e n las p r á c t i c a s n o s e e m p l e a n c o m o metáforas. entre proceso de conocimiento. el papel de concepto q u e dirige la cación en el c a m p o de la salud y al desarrollo de i n t e l i g i b i l i d a d d e las p r á c t i c a s las m e d i d a s s a n i t a r i a s . protección y recuperación de la salud. L a infraes- correspondientes y a obtener conocimientos tructura c i e n t í f i c o s c a p a c e s d e f u n d a m e n t a r m e j o r las infraestructurales ( p l e o n a s m o i n t e n c i o n a l ) y la m e d i d a s sanitarias en sociedades concretas. c o m o p r á c t i c a s familiar en los E s t a d o s U n i d o s y en A m é r i c a sociales. Al p o n e r de relieve las prácticas estudio de la salud fue f u n d a m e n t a l p a r a a l c a n - e n r e l a c i ó n c o n los objetos c o m p r e n d i d o s e n zar el g r a d o a c t u a l de s i s t e m a t i z a c i ó n de los ellas. supuestamente representante d u c c i ó n social) c o m o p a r a el e s t u d i o del p r o c e s o de los i n t e r e s e s g e n e r a l e s de la sociedad. c o n s t i t u y e n la e s t r u c t u r a social. i m p o r t a n t e q u e r e c o n o c e los v í n c u l o s d e las p r á c - c o m o o t r o e l e m e n t o p r o p i o . Por ser movimientos ideológicos.). s e p u e d e n admitir tantos c o n c e p t o s de salud pública cuantos conceptos existan sobre lo colectivo/social. h a n permitido u n a reconceptualización prácticas s o c i a l e s e s t r u c t u r a d a s . 54 al igual q u e t o d o y cualquier m o d o de prod u c c i ó n .. l a infraes- resto de A m é r i c a Latina u n a p r o d u c c i ó n teórica t r u c t u r a y la s u p r a e s t r u c t u r a c o n t i e n e n .Silva Paim 157 d a d de la salud. si b i e n d u c c i ó n y d e l a d i s t r i b u c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s c o n u n a c o n c e p t u a l i z a c i ó n i n s u f i c i e n t e . P o r consi- p u e d e abrir caminos conceptuales y metodológicos interesantes. u n o d e los c o n c e p t o s que requiere una mayor explicación es el de e s t r u c t u r a social.51 .. N o o b s t a n t e . se o b t i e n e . Los trabajos de objeto q u e se busca apropiar p o r m e d i o del Foucault 2 9 49 50 . la e s t r u c t u r a c o m o e l e m e n t o consti- A m é r i c a Latina. comunitaria y g u i e n t e . el m o d o capitalista es c o n c e b i d o c o m o la articulación de u n a infraestructura e n c a m i n a d o a delimitar el c o m p o n e n t e ideológi- c o n u n a s u p r a e s t r u c t u r a . e ideas acerca de las r e l a c i o n e s d e l E s t a d o y s u s a p a r a t o s c o n l a s o c i e d a d . la h i g i e n e en cuyo m a r c o se realiza el t r a b a j o en E u r o p a . l a h u m a n a ) . E s t o significa c o n s i d e r a r s u s e l e m e n t o s o Los distintos movimientos de reforma en el m o m e n t o s c o n s t i t u t i v o s : e l o b j e t o d e t r a b a j o . objetos m a t e r i a - ticas de la salud c o n la totalidad social. A s i m i s m o . la m e d i c i n a preventiva. supraestructura A partir de los estudios de Rosen . Al v o l v e r a a d o p t a r la c a t e - infraestructurales y supraestructurales vincu- goría laboral c o m o e l e m e n t o central del estudio l a d a s e n t r e sí". trajo a p a r e j a d o s d e s d e su o r i g e n de la salud. 4 M 8 trajeron aparejados conceptos de salud y sociedad q u e r e q u e r í a n bien la contención o bien-la a m p l i a c i ó n de la p a r ü c i p a c i ó n del Estado en la p r o m o c i ó n . se o b s e r v ó en Brasil y en el i n t e n c i o n a l ) . 1 6 sociales está formada está superestructurales p o r prácticas sociales formada por prácticas (pleonasmo también y G a r c í a . p o n e n d e relieve ú n i c a m e n t e esos e l e m e n t o s .

tiene t u c i o n a l e s q u e p e r m i t e n u t i l i z a r las v i r t u a l i - en el Centro Brasileño de Estudios de Salud (CEBES) y en la Asociación Brasileña de Estudios d a d e s d e l a p r á c t i c a e n f o r m a m á s eficaz. D i c h o m o v i m i e n t o . políticas y e c o n ó m i c a s d e s a r r o l l a d a s en el 51 55 u n a d e f o r m a c i ó n d e l a p r á c t i c a p o r las d e t e r - á m b i t o a c a d é m i c o . e n las o r g a n i z a c i o n e s d e m i n a c i o n e s sociales. " u n a c o r r i e n t e d e p e n s a m i e n t o q u e social. En el caso brasileño. a l i g u a l q u e e n Este es u n o de los desafíos q u e se p l a n t e a n el resto de América Latina. n a n t e s " : las e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a . D e esa m a n e r a do en s e fue d e l i n e a n d o u n c a m p o d e l s a b e r y d e l a corrientes. ese m o v i m i e n t o se 35 f o r m a q u e p u d i e r a n verificarse 'grados de a p r o x i m a a la p r o p u e s t a de democratización de a d e c u a c i ó n ' : la a d e c u a c i ó n de la p r á c t i c a a la la salud estructura. a d e m á s d e prouigonistas 5 5 y constituye un s u b c o n j u n t o del movi57 i n t e r n a p r o v o c a n las n e c e s i d a d e s d e r e p r o - institucionales. e n t r e otros. e x t e n s i ó n de la c o b e r t u r a ( P E C ) y a la a s i s t e n c i a de u n a creación) médica de la seguridad social o es sólo u n a crítica parcial . al p e n s a m i e n t o de la salud pública d o m i n a n t e " 4 2 En A m é r i c a L a u n a . 51 35. y la adecuación de organizaciones populares. p o r e j e m p l o . c o m o m o v i m i e n t o . d e r e c o m p o s i c i ó n d e las p r á c t i c a s d e s a l u d e l a b o - s e g ú n G a r c í a . Abarca t a m b i é n relación con la p r á c ü c a médica. g r u p o s religiosos y la e s t r u c t u r a a la p r á c t i c a . P o r l o t a n t o . e n las r e f o r m a s p o l í t i c a s c insti- L a salud colectiva. q u e se e x p r e s a r í a . e n e l c a s o p a r t i c u l a r o b j e t o las p r á c t i c a s y e l s a b e r e n m a t e r i a d e de la salud pública (prácticas estructuradas sobre salud.58 . los s e t e n t a . u n a c o n n o t a c i ó n m á s a m p l i a q u e l a sus i n s t r u m e n t o s de t r a b a j o y sus actividades. sino q u e se trata. "tres t i p o s d e e s t u d i o s d e p o s g r a - r a d o s e n los países o c c i d e n t a l e s . hay q u e cuidar un c o n j u n t o articulado de prácticas técnicas. o preventivismo. q u e p o d r í a ser a p r e h e n d i d a p o r m i e n t o sanitario . d e s c u b r i r sus límites y posibi- r e l a c i o n e s sociales e s t r u c t u r a d o . P o r c o n s i g u i e n t e . e n Brasil. modificación global de la estructura tendencia racionaüzadora. la práctica crítica en el c a m p o de la salud reproducida por departamentos de m e d i c i n a p r e v e n t i v a y social d e v a r i a s f a c u l t a d e s forma p a r t e del c o n j u n t o de prácticas q u e de m e d i c i n a . ducción de la estructura. en amplia medida. tantes de proyectos de reforma en el c a m p o de la c u y a p o s t e r i o r a r t i c u l a c i ó n s e d a r í a d e tal salud . a p a r ü r de la d é c a d a de nio: La posibilidad de redimensionar su objeto. abarca. Tal c o m o lo a d v i r t i e r a Gonc. la designación de p a r a la salud pública en el tránsito al n u e v o mile- salud colectiva a d q u i e r e . repre- (en t a n t o e n s u e x p r e s i ó n s a n i t a r i s t a c o m o e n s u ver- cuyo caso no hay u n a 'liberación' q u e pro- s i ó n m o d e r n i z a n t e v i n c u l a d a a los p r o g r a m a s d e mover. ideo- de no suponer lógicas. Incluye la medicina c o n s i d e r a n d o su articulación con la totalidad social. El s u r g i m i e n t o de cursos de finir el c a m p o de la salud pública (diferencián- p o s g r a d o i n n o v a d o r e s en M é x i c o y en Brasil dolo del m o d o en q u e es concebido tradicional- parece que ofreció condiciones "para que se m e n t e en E u r o p a y en los Estados U n i d o s ) d i e r a l e g i t i m i d a d a l a m e d i c i n a s o c i a l c o m o disci- m e d i a n t e u n a crítica d e los p r o y e c t o s sucesivos p l i n a " . referidos a lo colectivo c o m o c a m p o de la base "colectiva"). c o m o si p r á c t i c a y s a l u d y e n las i n s t i t u c i o n e s d e i n v e s t i g a c i ó n v i n c u - estructura fueran c o n c e p t o s q u e especifica- ladas a distintas c o r r i e n t e s de p e n s a m i e n t o resul- ran realidades enteramente independientes. no hay m a n e r a de a f e r r a r s e a las supuestas distorsiones o deformaciones: d e P o s g r a d o e n S a l u d C o l e e uva ( A B R A S C O ) sus principales r e p r e s e n t a n t e s colectivos. consagrada salud pública. r e a b r e alternativas m e t o d o l ó g i c a s y técni- surgió o r i g i n a l m e n t e c o m o contestación crítica cas p a r a p e n s a r y a c t u a r e n e l c a m p o d e l a s a l u d . se trata de un " c a m p o de c o m p r e n d e r la d i m e n s i ó n estructural e histórica producción de conocimientos que tiene como d e las p r á c t i c a s d e s a l u d y . Abarca la c o r r i e n t e t e ó r i c o . partidos políticos. y la p r o m u e v e n en el m i s m o t i e m p o histórico la s e n t a d a p o r la salud pública institucionalizada. d o n d e la enfer- l i d a d e s . o s e a .alves en m e d a d a d q u i e r e significación". entidades de salud. S i las p r á c t i c a s d e s a l u d c o n s t i t u y e n l a e s t r u c t u r a social. de carác- las m o d i f i c a c i o n e s q u e e n s u o r g a n i z a c i ó n ter m á s a m p l i o . las e s c u e l a s 59 59 ese c a m p o . sindicatos. empleadores y organismos patroci- p r á c ü c a d e n o m i n a d o salud colectiva.158 Reflexiones iniciales Esta i n t e r p r e t a c i ó n es f u n d a m e n t a l p a r a Según Teixcira . el trabajo teórico realiza- y refleja el d e s a r r o l l o de las c i e n c i a s s o c i a l e s en el d o d u r a n t e los últimos veinte años p e r m i t i ó r e d e - c a m p o de la salud.c r í t i c a de la medicina social. e n los a ñ o s s e t e n t a e x i s t í a n . q u e reflejaban distintas .

cuya "estructura de c o n o c i m i e n t o s y prácticas ha p e r m a n e c i d o r e l a t i v a m e n t e r e s g u a r d a d a d e los efectos de la r e o r d e n a c i ó n e c o n ó m i c a y políticoideológica". v o l c a d a t r a d i c i o n a l m e n t e a l e m p i r i s m o . t a n t o los v i n c u l a d o s a las l a m u l t i p l i c i d a d d e o b j e t o s y d e c a m p o s del e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a c o m o los q u e i n t e g r a - s a b e r c o r r e s p o n d i e n t e s — d e s d e las c i e n c i a s d e b a t i ó la p r o p u e s t a de organización de la enti- b a n los d e p a r t a m e n t o s d e m e d i c i n a p r e v e n ü v a y n a t u r a l e s h a s t a las c i e n c i a s s o c i a l e s — n o e s social. Esta verü e n t e r e a l i z a u n a r e v i s i ó n c r í ü c a d e los c o n c e p 5 5 . p o s g r a d o e n e s e c a m p o . la m e d i c i n a familiar y el sanitarismo institucional. p o r u n a p a r t e . c o r r e s p o n d i e n t e así a l n o s d e sus e s t r u c t u r a s d e l s a b e r . p o r la otra" . la confluencia de implica la posibilidad de c o m p r o m i s o s con i n i c i a t i v a s d e las e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a y manifestaciones d e p a r t a m e n t o s de m e d i c i n a preventiva y social c r e t a s d e esa m i s m a c o l e c t i v i d a d . c o m o la e p i d e m i o l o g í a . la corriente de la medicina social t e r m i n ó p o r concillarse con u n a e x p r e s i ó n m e n o s c o m p r o m e t i d a c o n los p r o y e c tos d e r e f o r m a m é d i c a o r i g i n a d o s e n los E s t a d o s U n i d o s : l a s a l u d c o l e c ü v a . se e n c u e n t r a n . en 1980. S u p u s o q u e "la p o s i c i ó n q u e o c u p a l a s a l u d c o l e c t i v a e n e l c o n t e x t o d e las p r á c ü c a s s a n i t a r i a s b r a s i l e ñ a s s e expresa actualmente en un conjunto de tendencias a a m p l i a r y t r a n s f o r m a r su e s p a c i o de i n t e r vención o. la salud pública p o d r á "recibir 5 6 la c o n t r i b u c i ó n de disciplinas sociales y ' m é d i c a s ' . s i e n d o susceptibles al m i s m o o r d e n de altera- S o b r e la base de d i c h o s c o m e n t a r i o s . similarmente. 59 E n e l c a s o b r a s i l e ñ o . distribución y con- de la d e n o m i n a c i ó n salud pública en el presente s u m o d e servicios q u e a f e c t a n a l a m e d i c i n a t e x t o se r e f e r i r á en a d e l a n t e a " u n n u e v o s a b e r y individual. 5 9 D o n n á n g e l o . Asimismo. 58 particulares histórico-con1 E n esa forma. r e p r e s e n t ó l a 60 r u p t u r a c o n el m o d e l o d o c e n t e y de investigación f o r m a d o y c o n t r o l a d o por la F u n d a c i ó n R o c k e f e l l e r e n e l á m b i t o d e u n o d e esos c u r s o s . también en térmi- u n a n u e v a p r á c t i c a " . de lo colectivo es g e n é r i c o e i m p r e c i s o . E n e s e e s t u d i o .e s t r u c t u r a l de las i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e servicios d e s a l u d . q u e se utilizó p a r a d e n o m i n a r el p r i m e r e n c u e n t r o d e c u r s o s d e p o s g r a d o e n Brasil . En e n c u e n t r o s subsiguientes se a d o p t ó el i n d i f e r e n t e a la p e r m e a b i l i d a d a p a r e n t e m e n - estatuto y. e n l a s o c i e d a d brasileña. y u n t i p o e s p e c i a l q u e r e s u l t a " d e u n p r o longado intento de separación entre la medicina p r e v e n t i v a y social. D o n n á n g e l o r e c o n o c í a q u e esas p r á c ü c a s . u n a 'Verü e n t e innovadora surge en torno a la adopción d e u n p e n s a m i e n t o científico e m a n c i p a d o r q u e r o m p i ó las a t a d u r a s c o n c e p t u a l e s y p o l í ü c o i d e o lógicas de la salud p ú b l i c a posiüvista y f e n ó m e n o l ó g i c a d e A m é r i c a d e l N o r t e y E u r o p a " . se fundó ABRASCO en t e m á s i n m e d i a t a d e ese c a m p o a las inflexio- Brasil. la m e d i c i n a c o m u n i t a r i a . y la b ú s q u e d a de un m a r c o conceptual alternativo p a r a e l c o n j u n t o d e los c u r s o s . Esta d e s i g n a c i ó n . su c a m p o del saber y de la p r á c t i c a " . la r e u n i ó n de la Asociación nes económicas y político-ideológicas. estableció "una delimitación a p r o x i m a d a del c a m p o . en el ámbito latinoamericano. a l a n a l i z a r las i n v e s t i g a c i o n e s 1 r e a l i z a d a s en Brasil en el c a m p o de la salud colectiva d u r a n t e la d é c a d a de 1970. el uso ciones en la p r o d u c c i ó n . 1 1 d a d q u e c o n g r e g a r í a a l c o n j u n t o d e los c u r s o s d e E n e l c a s o d e las p r á c t i c a s l l a m a d a s s a l u d colectiva. l a a u t o r a a d v i e r t e q u e tales t e n d e n c i a s "no afectan s u b s t a n c i a l m e n t e la d o m i n a c i ó n d e l a m e d i c i n a asistencialista i n d i v i d u a l " .Silva Paim de p o s g r a d o o pasantías de m e d i c i n a preventiva y social. Eso no significa q u e la práctica m é d i c a sea ahistórica. y la salud p ú b l i c a y la m e d i c i n a social. la h i g i e n e y el s a n e a miento" . así c o m o u n e n f r e n t a m i e n t o e n t r e los e n f o q u e s sist é m i c o e h i s t ó r i c o . e n c o n d i c i o - m i s m o significado de salud colectiva corno nes de p o n e r en acción alternativamente c a m p o del saber y de la práctica. q u e c o n t a b a n c o n p r o g r a m a s d e p o s g r a d o . un conjunto d e t e r m i n a d o de prácücas relacionadas con la cuestión salud". A Latinoamericana y del Caribe de Educación en pesar de que el c o m p r o m i s o con la noción Salud Pública (ALAESP) en Caracas r e p r e s e n t ó . a l c r i t i c a r a los m o v i m i e n t o s ideológicos de la m e d i c i n a preventiva. E n ese e v e n t o s e 159 p o r m e d i o d e d e f i n i c i o n e s f o r m a l e s y sin r e f e r e n cia a l a e s p e c i f i c i d a d q u e a d q u i r i ó . no 1 A u n en disciplinas c o m o la epidemiología. en la m e d i d a en q u e se establezca un m a r c o ciones histórico-sociales específicas . "sino j u s t a m e n t e p o r q u e es en esa f o r m a específica q u e se articula históricam e n t e en el c o n j u n t o de la vida social" . 7 teórico c o m ú n . Se e n t i e n d e múltiples posibilidades en respuesta a condi- q u e .

r e l a c i o - P o r ú l t i m o . l a f o r m a c i ó n d e personal "* . p a r t i c u l a r y sin- v a d o r a se r e c u r r e a categorías alternativas de aná- g u l a r . su condi- p r e s i d e la a c c i ó n . a fin de o f r e c e r u n a b a s e q u e o r i e n t e los c a m b i o s e n l a s a l u d v i n c u l a d o s a la t r a n s f o r m a c i ó n de la t o t a l i d a d * C c n t r o de Estudios del Desarrollo y Sociales. q u e h a n c o n t r i b u i d o tam- bién al r e d i m e n s i o n a m i e n t o teórico del campo. El-debate y la Al p o n e r de relieve estos tres c o n j u n t o s de crítica intensos en lo q u e atañe a la planificación conocimientos que c o m p o n e n el c a m p o de la 61 en el c a m p o de la salud en América L a t i n a 6 1 . d o n d e se sitúan dad -* . la situación epidem i o l ó g i c a . 67 68 69 52 f o r m u l a c i ó n de políticas de salud . ción estratégica y situacional h a n f o m e n t a d o la Esa trayectoria tropieza c o n obstáculos no siem- f o r m u l a c i ó n de o r i e n t a c i o n e s técnicas y la expe- p r e e p i s t e m o l ó g i c o s . los c o m p o n e n t e s e s t r a t é g i c o e i d e o l ó g i c o en los niveles del estado de salud. l l e g á n d o s e a d i s p o n e r de u n a g u í a p a r a la con la salud . limi- les. 6 2 h a n propiciado el desarrollo de un pensamiento estratégico en materia de salud. de planificación. 5 0 t u r a s o c i a l . A m é r i c a L a t i n a . las t e n d e n c i a s de la prensión del proceso político en el c a m p o de la m e d i c i n a s o c i a l . tras e l e s f u e r - f u n d a m e n t a l p a r a e l e s t u d i o d e las p o l í t i c a s zo conceptual y metodológico representado p o r p ú b l i c a s . jo s a l u d . M a t u s d e f i n i c i ó n d e l a O M S . e v i d e n t e m e n t e se dejan de lado otros adelantos conceptuales y metodológicos en campos importantes.42 1 7 se refiere a p r o b l e m a s conceptuales y metodológi- ciones concretas 2 6 . y el E s t a d o y la b u r o c r a c i a en r e l a c i ó n les. sector salud. T r a z a d e las e n o r m e s d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s e n l a s o c i e - el "flujograma de situaciones". l a n o c i ó n d e " c o m p l e - los h e c h o s . e n e l á m b i t o d e las c i e n c i a s nados con cambios en el equilibrio político de sociales hay u n a p r o d u c c i ó n teórica i m p o r t a n t e . A c t u a l m e n t e . y r e c o n o c e q u e los distintos c i ó n a h i s t ó r i c a . c o m o la educación para la s a l u d . las i n s t i t u c i o n e s . u n a p a r t e d e esa p r o d u c c i ó n h a s i d o E n e l c a s o d e l a p l a n i f i c a c i ó n . e n t e n d i d o c o m o el cálculo q u e p r e c e d e y siguientes aspectos: su carácter general. la g o b e r n a b i l i d a d y la capaci- conquista progresiva de rigor metodológico para d a d d e g o b i e r n o .e n f e r m e d a d " c o m o si fuera u n a escala f o r m a n d o las l l a m a d a s f e n o e s t r u c t u r a y g e n o e s - e n t r e cuyos límites cualquier persona o pobla- truc t u r a ( a n a l o g í a s r e f e r e n t e s al f e n o t i p o y al c i ó n q u e d a r í a e n c u a d r a d a . 6 6 . y ofrece e l e m e n t o s para com- y se r e a l i z a n i n v e s t i g a c i o n e s e n c a m i n a d a s a e x p l i - p r e n d e r e l " t r i á n g u l o d e l g o b i e r n o " . g e n e r a l m e n t e de tipo administrativo. B a r r e t o r i m e n t a c i ó n c o n c i e r t o s p r o c e d i m i e n t o s e n situa- 10. i n c l u i d a s las r e s t r i c c i o n e s a l tal c o m o l o s e ñ a l a N u n e s . la crisis e c o n ó m i c a y la p o l í t i c a s a l u d y d e sus r e l a c i o n e s c o n o t r o s p r o c e s o s s o c i a - s o c i a l . E n esa v e r t i e n t e i n n o - g e n o t i p o ) e n los n i v e l e s g e n e r a l . n o r m a - 15 0 M r e f l e x i o n a s o b r e e l a c t o d e planifi- lisis t a l e s c o m o t r a b a j o .41. l a p r o - c i t a r los n i v e l e s d e análisis y m e d i a c i o n e s e n u n a p u e s t a de g o b i e r n o . l a e p i s t e m o 70 logía 7 4 7 6 71 75 . tivo. e t c .160 Reflexiones iniciales tos d e s a l u d / e n f e r m e d a d e n l a s o c i e d a d s e g ú n l a social. En ese sentido. e n t r e otros. T a m b i é n agrega al diagnóstico de salud.o p e r a c i o n a l d e l p r o c e s o r e p r o d u c c i ó n social y clases sociales. entre otros . e s t r a t é g i c o y t á c t i c o . los s e r v i c i o s y el s e c t o r . las a c u m u l a c i o n e s y las r e g l a s básicas. los a d e l a n t o s teó- explicar m e j o r la p r o d u c c i ó n y distribución de la r i c o m e t o d o l ó g i c o s p r o p i c i a d o s p o r l a planifica- s a l u d / e n f e r m e d a d en sociedades concretas" . A d e m á s d e l a p o y o a financiamicnto de investigaciones con l a c o m p r e n s i ó n d e los n e x o s e n t r e s a l u d y e s t r u c - este m a r c o de referencia". p o n i e n d o d e relieve los car. E n l a e l a b o r a c i ó n d e l " n u e v o s a b e r " e n e l tado p o r un enfoque microeconómico y tecno- c a m p o de la salud colectiva se h a n a b o r d a d o crático de la programación en el c a m p o de salud. El p r i m e r o M p r o p o r c i o n a e l e m e n t o s teóricos y conceptuales p a r a el análisis de la e s t r u c t u r a del p o d e r en el salud colectiva. su f u e r t e v í n c u l o c o n las tesis p r o t a g o n i s t a s sociales ofrecen distintas explica- d e s a r r o l l i s t a s y las e x p l i c a c i o n e s d e l a s o c i e d a d ciones p a r a la situación de la salud y d i s p o n e n de d e l tipo d e l círculo vicioso. c o s y a " f a c t o r e s e x t e r n o s a la d i s c i p l i n a . y su d e s c o n o c i m i e n t o d i s t i n t o s p r o y e c t o s f r e n t e a los p r o b l e m a s . o sea. p r o c e s o d e t r a b a j o . C u e s t i o n a a d e m á s . los m o v i m i e n t o s socia- e l d e s a r r o l l o d e l a t é c n i c a C E N D E S * / O P S . e s p e c i a l m e n t e p o r m e d i o del enfoque propuesto por Testa 65 y la "planificación situacional" de Matus . 6 2 . D e s c r i b e los m o m e n t o s e x p l i c a t i v o . Universidad Central de Venezuela . t e m a s tales c o m o l a crisis d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r •se r e a l i z a r o n n u e v a s c o n t r i b u c i o n e s a l a c o m - y las p o l í t i c a s n e o l i b e r a l e s 6 5 . e n t r e o t r a s .