LA SALUD COLECTIVA Y LOS DESAFOS DE LA PRACTICA

J a i r n i l s o n Silva P a i m

L a s f o r m a s e n q u e las s o c i e d a d e s i d e n t i f i c a n

a q u l l o ( y s o l a m e n t e d e a q u l l o ) q u e e l indivi-

sus p r o b l e m a s d e s a l u d , b u s c a n s u e x p l i c a c i n y

d u o y la iniciativa privada no fuesen c a p a c e s de

se o r g a n i z a n p a r a enfrentarlos varan histrica-

h a c e r , r e s e r v a las m e d i d a s s a n i t a r i a s c o n s i d e r a d a s

m e n t e y d e p e n d e n de factores d e t e r m i n a n t e s

d e a l c a n c e c o l e c t i v o a l a esfera d e l E s t a d o , m i e n -

estructurales e c o n m i c o s , polticos e ideolgicos.

tras q u e las d i r i g i d a s a los i n d i v i d u o s q u e d a n

En ese s e n t i d o , el c a m p o de la salud pblica, q u e

c o m p r e n d i d a s e n e l m b i t o d e l a m e d i c i n a priva-

viene e v o l u c i o n a n d o d e s d e el p a s o del feudalis-

d a . E l s o m e t i m i e n t o a tal i d e o l o g a p o d r a p e r j u -

mo al capitalismo, y e s p e c i a l m e n t e d e s d e la revo-

dicar t e r i c a m e n t e el anlisis y, en la p r c t i c a ,

l u c i n i n d u s t r i a l r e c i b e l a i n f l u e n c i a d e e s o s fac-

c o m p r o m e t e r a l a l u c h a c o n t r a los g r a v e s y c o m -

tores d e t e r m i n a n t e s sociales y sufre t r a n s f o r m a -

plejos p r o b l e m a s de salud del c o n t i n e n t e . Esto

ciones en funcin de nuevas relaciones entre la

n o significa s u p o n e r q u e e l E s t a d o p o r s s o l o s e a

sociedad y el Estado, particularmente en lo q u e

c a p a z d e r e s p o n d e r e n f o r m a efectiva a los p r o -

a t a e a l a m a n e r a d e r e a c c i o n a r f r e n t e a los p r o -

b l e m a s . L a n d o l e y las f o r m a s d e l a i n t e r v e n c i n

b l e m a s d e s a l u d d e los i n d i v i d u o s y d e l a p o b l a -

estatal en el c a m p o de la salud varan y es justa-

cin.

m e n t e s o b r e l a b a s e d e l a c o m p r e n s i n d e las

Si p o r salud pblica se e n t i e n d e u n a prctica

nuevas r e l a c i o n e s e n t r e el E s t a d o y la sociedad

social q u e , p o r lo t a n t o , no est e x e n t a de la

q u e s e p u e d e e x a m i n a r l a s i t u a c i n a c t u a l y las

i n f l u e n c i a . d e l a e s t r u c t u r a s o c i a l , r e s u l t a difcil

t e n d e n c i a s d e l a s a l u d p b l i c a e n los p a s e s d e l a

e x a m i n a r l a d e s d e u n p u n t o d e vista g e n e r a l c o m o

Regin.

algo q u e se e x t i e n d e en forma u n i f o r m e y univer-

En ese c o n t e x t o , p o r salud pblica se e n t e n -

sal e n los d i s t i n t o s p a s e s . E n vista d e q u e l a s a l u d

der bsicamente

p b l i c a , c o m o p r c t i c a , est v i n c u l a d a a l c o n j u n t o

interesa p u e s un conjunto de prcticas cuyo obje-

d e las p r c t i c a s q u e c o m p o n e n l a e s t r u c t u r a , s e

t o l o c o n s t i t u y e n las n e c e s i d a d e s s o c i a l e s d e

c o m p r e n d e q u e c a d a f o r m a c i n social e n g e n d r e

salud

s u p r o p i a s a l u d p b l i c a . Esto a u n q u e l o h a g a e n

n a l o d e o r g a n i z a c i n . E n ese s e n t i d o , s e r e c u r r e

los m a r c o s g e n e r a l e s d e las r e l a c i o n e s i n t e r n a c i o -

en forma p r e l i m i n a r a la p r o p i a d e n o m i n a c i n

n a l e s a los c u a l e s e s t s o m e t i d a y s e g n la d i n m i -

d e l c a m p o : salud pblica, o s e a , la a t e n c i n a la

c a i n t e r n a d e las r e l a c i o n e s sociales p r e d o m i n a n -

salud del pblico . Por lo tanto, n a d a q u e se

tes e n u n c o n t e x t o p a r t i c u l a r .

r e f i e r a a la s a l u d d e l p b l i c o p u e d e s e r a j e n o a

2 , 5

el

"campo de prcticas" .

Nos

i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo de profesio-

Estas reflexiones iniciales son necesarias no

este c a m p o .

solo p a r a subrayar el carcter histrico y estructu-

La p r e o c u p a c i n p o r la salud pblica, a

ral de la salud pblica, c o m o c a m p o del saber y

p e s a r d e las v a r i a c i o n e s c o n c e p t u a l e s , h a l l e v a d o

de la prctica, sino especialmente para presentar

a la O r g a n i z a c i n P a n a m e r i c a n a de la Salud

un e n f o q u e q u e no se s o m e t a en forma acrtica al

(OPS) a f o m e n t a r distintas iniciativas y c o o r d i n a r

m o d e l o d e s a l u d p b l i c a i n s t i t u c i o n a l i z a d o e n los

d i v e r s o s e s f u e r z o s e n l a R e g i n d e las A m r i c a s ,

pases desarrollados. Dicho m o d e l o ; partidario

e n t r e los c u a l e s s e d e s t a c a e l a n l i s i s d e r e a s cr-

del liberalismo e c o n m i c o segn el cual la

ticas: f o r m u l a c i n d e p o l t i c a s , e c o n o m a y f i n a n -

accin estatal t e n d r a un carcter s u p l e t o r i o de

c i a m i e n t o del sector, sistemas de i n f o r m a c i n y

desarrollo de la epidemiologa, desarrollo tecnol g i c o , servicios d e s a l u d y r e c u r s o s h u m a n o s

*Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva

de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Baha.
Investigador 1-B del Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico
y Tecnolgico (CNPq).

151

5 , 6

Al r e f e r i r s e a los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s
con la prctica de la salud pblica, Ferreira des7

taca l a n e c e s i d a d d e r e e x a m i n a r e l o b j e t o d e l a

152

Reflexiones iniciales

f o r m a c i n frente a la perspectiva de la conjuncin

del n u e v o saber y la nueva

prctica.

T e n i e n d o e n c u e n t a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l a
Asamblea Mundial de la Salud de 1988, el autor
e n u m e r a los p r o p s i t o s del d e s a r r o l l o d e dirigentes e n e l c a m p o d e l a s a l u d :

garantizar para la salud u n a posicin destacada

en el c o n t e x t o del d e s a r r o l l o social;

p r o m o v e r la prctica de la e p i d e m i o l o g a integral;

c o n s e g u i r q u e los servicios d e s a l u d e x t i e n d a n
la c o b e r t u r a a t o d a la p o b l a c i n ;

a v a n z a r e n l a c o m p r e n s i n d e las r e l a c i o n e s
e n t r e e c o n o m a y salud;

establecer u n a relacin ms adecuada entre

f o r m a c i n profesional y m e r c a d o de trabajo; y

r a c i o n a l i z a r el d e s a r r o l l o y la u t i l i z a c i n de tecn o l o g a s e n s a l u d y g a r a n t i z a r u n a m e j o r calidad de la atencin .

7

E l a l c a n c e d e e s t o s p r o p s i t o s i n d i c a q u e los
desaos para la salud pblica en el presente y en
el futuro no se limitan al profesional de salud
p b l i c a n i a l c a m p o i n s t i t u c i o n a l i z a d o tal c o m o
se c o n o c e en m u c h o s pases. Tales desafos se
e x t i e n d e n a t o d a la o r g a n i z a c i n social, d e s d e la
p r o d u c c i n , distribucin y c o n s u m o de bienes y
servicios h a s t a las f o r m a s d e o r g a n i z a c i n d e l
E s t a d o y sus a p a r a t o s en sus r e l a c i o n e s con la
sociedad, incluida su cultura. El propsito de
este artculo es analizar a l g u n o s c o n c e p t o s y p r o puestas q u e p e r m i t a n evaluar la situacin actual y
ciertas tendencias de la salud pblica, especialm e n t e e n l a R e g i n d e las A m n i c a s .

Silva Paira

155

MEDIDAS DE SALUD PUBLICA: FACTORES

ESTRUCTURALES DETERMINANTES Y
ANLISIS CRITICO
Las m e d i d a s de salud pblica, d e s d e su orig e n en la transicin del feudalismo al capitalism o , estn vinculadas a dos elementos persistentes: p a r c i p a c i n e s t a t a l y p r e o c u p a c i n p o r l o
c o l e c t i v o . E n r e a l i d a d , tras las i n t e r v e n c i o n e s
consideradas tcnicas, e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la salud de la colectividad, la salud
pblica expresa u n a tensin entre el Estado y la
s o c i e d a d , e n t r e las l i b e r t a d e s i n d i v i d u a l e s y las
r e s p o n s a b i l i d a d e s c o l e c v a s , y e n t r e los i n t e r e s e s
p r i v a d o s y p b l i c o s . La e x t e n s i n y p r o f u n d i d a d
de dichas intervenciones d e p e n d e de la dinmica
de cada sociedad, sobre todo teniendo en cuenta
s u s v n c u l o s c o n c r e t o s c o n las i n s t a n c i a s e c o n micas, polticas e ideolgicas.
Los estudios de Foucault

29

sobre la medicina

del Estado, la m e d i c i n a del espacio u r b a n o y la

medicina laboral como formas histricas de
i n t e r v e n c i n e n l a s a l u d d e l a c o l e c t i v i d a d ilust r a n d i s t i n t o s r d e n e s d e d e t e r m i n a c i n d e las
m e d i d a s d e s a l u d p b l i c a e n f o r m a c i o n e s sociales. D e l m i s m o m o d o , los trabajos d e R o s e n

1 6

s o b r e la salud p b l i c a en E u r o p a , y en los Estados

U n i d o s los e s t u d i o s de Garca

50

con respecto a la

intervencin estatal en el c a m p o de la salud en

A m r i c a L a t i n a de 1880 a 1 9 3 0 y las i n v e s t i g a c i o n e s r e a l i z a d a s e n Brasil s o b r e l a s a l u d d u r a n t e l a
Vieja R e p b l i c a " s e a l a n los factores d e t e r m i 5 1

n a n t e s e c o n m i c o s , polticos e ideolgicos capaces d e e x p l i c a r las m e d i d a s d e s a l u d p b l i c a

adoptadas en dichos contextos.
Por consiguiente, no es la simple existencia
de un p r o b l e m a de salud en el mbito de la
c o l e c t i v i d a d l o q u e l o c o n v i e r t e e n o b j e t o privileg i a d o d e las m e d i d a s d e salud p b l i c a . T a l e s
medidas d e p e n d e n de u n a determinada lectura
de la realidad sanitaria efectuada p o r el Estado
p o r m e d i o de sus a p a r a t o s y funcionarios, t e n i e n d o e n c u e n t a las r e p e r c u s i o n e s e c o n m i c a s d e l
p r o b l e m a , las p r e s i o n e s p o l t i c a s e n e l s e n t i d o d e
e n f r e n t a r l o y las p e r c e p c i o n e s m a n i f i e s t a s e n l a
sociedad, ya sea sobre la existencia del p r o b l e m a
o s o b r e s u s u p e r a c i n . E n e s e s e n t i d o , e l anlisis

156

Reflexiones iniciales

s u p o n e un m a r c o terico de referencia capaz de

dola hacia el carcter integral de la atencin, la

o r i e n t a r l a c o m p r e n s i n d e las r e l a c i o n e s e n t r e

r a c i o n a l i z a c i n d e los p r o c e d i m i e n t o s y l a c o m -

e l E s t a d o y l a s o c i e d a d e n las f o r m a c i o n e s socia-

p l e m e n t a r i e d a d d e las m e d i d a s d e c a r c t e r i n d i -

les e n q u e p r e d o m i n a e l m o d o d e p r o d u c c i n

vidual y colectivo. En ese c o n t e x t o , la salud pbli-

capitalista.

ca p u e d e e n t e n d e r s e c o m o salud del pblico,

Las m e d i d a s de salud p b l i c a d u r a n t e el surg i m i e n t o del capitalismo se centraban en el con-

salud de todos, salud para todos, incluso antes

del a o 2000.

trol d e m o g r f i c o ( f o m e n t o de la natalidad, y

En A m r i c a L a t i n a , la crisis de la salud,

r e g i s t r o y c u a n t i c a c i n d e las m u e r t e s y n a c i -

c o m o p a r t e d e l a crisis social, g e n e r c o n t r a d i c -

m i e n t o s ) , l a e l a b o r a c i n d e leyes y l a f i s c a l i z a c i n

ciones diversas. Estas p r o p i c i a r o n la evolucin de

p o r m e d i o de la polica sanitaria, y la realizacin

un p e n s a m i e n t o crtico relativo al f e n m e n o

de

s a l u d / e n f e r m e d a d e n las p o b l a c i o n e s c o m o p r o -

obras

pblicas

saneamiento

1 6 , 2 9

de

urbanizacin

. T r a s l a l l a m a d a "era b a c t e r i o l -

ceso social -
40

41

42

y a las p r c t i c a s de s a l u d d e s d e el

g i c a " , tales m e d i d a s s e d i r i g i e r o n c o n t r a los a g e n -

p u n t o d e vista d e s u v n c u l o c o n las d e m s p r c t i -

tes ( d e s i n f e c c i n , i n m u n i z a c i n , etc.) y c o n t r a

cas sociales

45,44

los v e c t o r e s ( l u c h a c o n t r a los m o s q u i t o s ) . C a d a

C u a n d o se reconoce la salud-enfermedad

c o n o c i m i e n t o a d q u i r i d o e n e l c a m p o d e las

c o m o p r o c e s o social y se trata de i n c o r p o r a r la

e n f e r m e d a d e s infecciosas y parasitarias r e p r e s e n -

d i m e n s i n s o c i a l e h i s t r i c a d e los i n d i v i d u o s e n

taba para la salud pblica u n a exigencia y u n a

l a c o l e c t i v i d a d , e s o n o significa d e j a r d e l a d o l a

p o s i b i l i d a d d e i n t e r v e n c i n t c n i c a . Este m o d e -

d i m e n s i n biolgica de esos individuos c o m o

lo operativo de prctica de salud

materia integrante de la naturaleza, ni pasar por

55

56

d e m o s t r cier-

ta eficacia j u s t a m e n t e en u n a p o c a en q u e la

a l t o los e l e m e n t o s f s i c o s , b i o q u m i c o s y m o l e c u -

medicina individual

lares de ciertas patologas. Tal c o m o explica

(privada o filantrpica)

tena p o c o q u e ofrecer para la proteccin y recuperacin de la salud de la poblacin.

E n los p a s e s c a p i t a l i s t a s , e l d e s a r r o l l o a l c a n z a d o p o r la m e d i c i n a clnica y la ciruga d u r a n t e

Castellanos ,
24

Esta c o m p l e j i d a d d e l a n a t u r a l e z a s e e x p r e s a
e n f e n m e n o s , e n c a d a u n o d e los cuales, d e
u n a m a n e r a u otra, e s t n p r e s e n t e s los p r o c e -

el siglo actual, vinculado a todo un c o m p l e j o

sos fsicos, q u m i c o s , b i o l g i c o s y sociales (...)

m d i c o - i n d u s t r i a l v o l c a d o a la p r o d u c c i n y el

no es comprensible q u e la conformacin de la

c o n s u m o de medicamentos y equipo, permiti

m a n o , del c e r e b r o o d e t o d o e l c u e r p o d e c a d a

e s t a b l e c e r n u e v o s n e x o s e n t r e l a m e d i c i n a indivi-

h o m b r e este s u b o r d i n a d a a los p r o c e s o s socia-

d u a l y los d e t e r m i n a n t e s e c o n m i c o s , p o l t i c o s e

les q u e l o r o d e a n e n l a a c t u a l i d a d , a m e n o s

i d e o l g i c o s . A l a v e z r e s t r i n g i las m e d i d a s d e

q u e s e r e c o n s t r u y a n los p r o c e s o s q u e h i c i e r o n

salud pblica al control de e n f e r m e d a d e s especficas, l a a t e n c i n d e g r u p o s e s p e c i a l e s (salud

m a t e r n o i n f a n t i l ) y la a s i s t e n c i a a la p o b l a c i n no
a m p a r a d a p o r el s e g u r o social y c a r e n t e de recurs o s p a r a s u f r a g a r los g a s t o s d e los servicios m d i c o - h o s p i t a l a r i o s . E n c o n s e c u e n c i a , " d u r a n t e las
p r i m e r a s d c a d a s de este siglo, la salud p b l i c a se

p o s i b l e e l s u r g i m i e n t o t a n t o d e las caractersticas b i o l g i c a s c o m o d e los p r o c e s o s s o c i a l e s

peculiares del h o m b r e c o n t e m p o r n e o . De la
misma manera, no es posible c o m p r e n d e r
c o r r e c t a m e n t e l a r e l a c i n e n t r e los p r o c e s o s
b i o l g i c o s y sociales f r e n t e a un f e n m e n o de
salud y e n f e r m e d a d c o n c r e t o si no se reconstruye la e x i s t e n c i a d e l m i s m o y sus m a n i f e s t a -

presenta c o m o la accin de mayor vitalidad,

c i o n e s b i o l g i c a s y sociales. Esos p r o c e s o s e s t n

mientras que la atencin mdica p r e d o m i n a ni-

contenidos en el complejo movimiento de

c a m e n t e a partir de 1940" .

r e p r o d u c c i n de los i n d i v i d u o s y sus d i f e r e n t e s

La d i c o t o m a e n t r e m e d i d a s curativas y p r e ventivas, p r e v a l e n t e e n los pases q u e o r g a n i z a -

f o r m a s d e o r g a n i z a c i n social ( g r u p o s , clases,
formaciones econmico-sociales).

r o n los s e r v i c i o s d e s a l u d c o n f o r m e a l a l g i c a d e l
mercado

3 7 , 5

* , e n c o n t r r e s p u e s t a s d i s t i n t a s e n las

s o c i e d a d e s q u e o r g a n i z a r o n sistemas nacionales
d e c a r c t e r u n i v e r s a l e i g u a l i t a r i o * . E n las s o c i e 9

59

dades q u e optaron por la socialdemocracia o por

REDIMENSIONAMIENTO TERICO DE LA
SALUD PUBLICA: ASPECTOS
CONCEPTUALES Y METODOLGICOS

el s o c i a l i s m o fue p o s i b l e r e d i m e n s i o n a r el c o n -

C o m o ya se dijo, la salud pblica, c o m o

c e p t o y la prctica de la salud pblica, o r i e n t n -

c a m p o del s a b e r y de i n t e r v e n c i n s o b r e la reali-

Silva

Paim

157

d a d de la salud, trajo a p a r e j a d o s d e s d e su o r i g e n

de la salud, esos estudios p r o p o r c i o n a r o n enfo-

y desarrollo histrico dos elementos relativamen-

q u e s p e r t i n e n t e s t a n t o p a r a e l anlisis d e l a p r o -

te p e r s i s t e n t e s : la a t e n c i n a lo c o l e c t i v o , si b i e n

d u c c i n y d e l a d i s t r i b u c i n d e las e n f e r m e d a d e s

c o n u n a c o n c e p t u a l i z a c i n i n s u f i c i e n t e , y l a vin-

en la sociedad (procesos de p r o d u c c i n y r e p r o -

culacin al Estado, supuestamente representante

d u c c i n social) c o m o p a r a el e s t u d i o del p r o c e s o

de los i n t e r e s e s g e n e r a l e s de la sociedad. Si se

de trabajo en la salud (prcticas de salud).

p o n e n d e relieve n i c a m e n t e esos e l e m e n t o s , s e
p u e d e n admitir tantos c o n c e p t o s de salud pblica

cuantos

conceptos

existan

sobre

lo

colectivo/social.

Al a n a l i z a r las r e l a c i o n e s e n t r e s a l u d y
e s t r u c t u r a social, e n m u c h o s d e esos trabajos *
25

36,43

se toma c o m o referencia central el concepto de

prctica. E s t o significa c o n s i d e r a r s u s e l e m e n t o s o

Los distintos movimientos de reforma en el

m o m e n t o s c o n s t i t u t i v o s : e l o b j e t o d e t r a b a j o , los

c a m p o de la salud q u e m a r c a r o n la historia de

m e d i o s de trabajo y el trabajo en s (actividad

l o s p a s e s o c c i d e n t a l e s (el s a n i t a r i s m o i n g l s , l a

h u m a n a ) , y e s p e c i a l m e n t e las r e l a c i o n e s s o c i a l e s

m e d i c i n a social de Francia y Alemania, la h i g i e n e

en cuyo m a r c o se realiza el t r a b a j o

en E u r o p a , la m e d i c i n a preventiva, comunitaria y

g u i e n t e , las p r c t i c a s d e salud, c o m o p r c t i c a s

familiar en los E s t a d o s U n i d o s y en A m r i c a

sociales, c o n s t i t u y e n la e s t r u c t u r a social, y la

Latina)

investigacin de la naturaleza o especificidad de

1 3 , 4 M 8

trajeron aparejados conceptos de

salud y sociedad q u e r e q u e r a n bien la contencin o bien-la a m p l i a c i n de la p a r c i p a c i n del

Estado en la p r o m o c i n , proteccin y recuperacin de la salud. Por ser movimientos ideolgicos, sustentaban c o n c e p t o s de s a l u d / e n f e r m e d a d
y de sus factores d e t e r m i n a n t e s , e ideas acerca de
las r e l a c i o n e s d e l E s t a d o y s u s a p a r a t o s c o n l a
s o c i e d a d , a u n q u e n o s i e m p r e las h a c a n explcitas. E s r e l a t i v a m e n t e r e c i e n t e e l t r a b a j o t e r i c o

sus e l e m e n t o s o m o m e n t o s

5 1

3,51

. P o r consi-

p u e d e abrir caminos

conceptuales y metodolgicos interesantes.

C o n esa p e r s p e c t i v a , u n o d e los c o n c e p t o s
que requiere una mayor explicacin es el de
e s t r u c t u r a social. S e g n P e r e i r a ,
54

al igual q u e t o d o y cualquier m o d o de prod u c c i n , el m o d o capitalista es c o n c e b i d o

c o m o la articulacin de u n a infraestructura

e n c a m i n a d o a delimitar el c o m p o n e n t e ideolgi-

c o n u n a s u p r a e s t r u c t u r a , y tales e x p r e s i o n e s

c o c o n t e n i d o e n e s o s d i s c u r s o s y e n las p r c t i c a s

n o s e e m p l e a n c o m o metforas. L a infraes-

correspondientes y a obtener conocimientos

tructura

c i e n t f i c o s c a p a c e s d e f u n d a m e n t a r m e j o r las

infraestructurales ( p l e o n a s m o i n t e n c i o n a l ) y la

m e d i d a s sanitarias en sociedades concretas,

supraestructura

partir

de

los

estudios

de

Rosen ,
1 6

sociales

est

formada
est

superestructurales

p o r prcticas sociales
formada

por prcticas

(pleonasmo

tambin

y G a r c a , se o b s e r v en Brasil y en el

i n t e n c i o n a l ) . A d e m s d e p r c t i c a s , l a infraes-

resto de A m r i c a Latina u n a p r o d u c c i n terica

t r u c t u r a y la s u p r a e s t r u c t u r a c o n t i e n e n ,

i m p o r t a n t e q u e r e c o n o c e los v n c u l o s d e las p r c -

c o m o o t r o e l e m e n t o p r o p i o , objetos m a t e r i a -

ticas de la salud c o n la totalidad social. En ese

les y no m a t e r i a l e s c o m p r e n d i d o s en esas

s e n t i d o , l a c o n t r i b u c i n d e las c i e n c i a s s o c i a l e s a l

p r c t i c a s (...). Al p o n e r de relieve las prcticas

estudio de la salud

fue f u n d a m e n t a l p a r a a l c a n -

e n r e l a c i n c o n los objetos c o m p r e n d i d o s e n

zar el g r a d o a c t u a l de s i s t e m a t i z a c i n de los

ellas, se o b t i e n e , con cierta simplificacin, el

c o n o c i m i e n t o s en ese c a m p o . Los trabajos de

objeto q u e se busca apropiar p o r m e d i o del

Foucault

2 9

49

50

, entre

proceso de conocimiento, constituido por

, h a n permitido u n a reconceptualizacin

prcticas s o c i a l e s e s t r u c t u r a d a s . N o o b s t a n t e ,

de la m e d i c i n a en la sociedad y u n a revisin del

en esa a p r o p i a c i n cognoscitiva, el adjetivo

c a m p o d e l a s a l u d p b l i c a . A s i m i s m o , los estu-

estructurado se transforma en sustantivo:

dios de Laurell

y Breilh", c o m o representantes

e s t r u c t u r a d e las p r c t i c a s s o c i a l e s . E n o t r a s

de la c o r r i e n t e de la e p i d e m i o l o g a social en

palabras, la e s t r u c t u r a c o m o e l e m e n t o consti-

A m r i c a Latina, f o m e n t a r o n nuevas investigacio-

t u t i v o d e l o b j e t o a ser a p r o p i a d o c o g n o s c i t i -

n e s s o b r e las e n f e r m e d a d e s e n l a s o c i e d a d , vol-

vamente asume, en el proceso de conoci-

v i e n d o a p l a n t e a r c u e s t i o n e s relativas a la planifi-

m i e n t o , el papel de concepto q u e dirige la

cacin en el c a m p o de la salud y al desarrollo de

i n t e l i g i b i l i d a d d e las p r c t i c a s

las m e d i d a s s a n i t a r i a s . Al v o l v e r a a d o p t a r la c a t e -

infraestructurales y supraestructurales vincu-

gora laboral c o m o e l e m e n t o central del estudio

l a d a s e n t r e s".

Arouca , Donnngelo
1 5

otros

2 5 , 5 2

4 2

4 5

y Gongalves

3 6 , 5 1

(sociales)

158

Reflexiones iniciales
Esta i n t e r p r e t a c i n es f u n d a m e n t a l p a r a

Segn Teixcira , se trata de un " c a m p o de

c o m p r e n d e r la d i m e n s i n estructural e histrica

produccin de conocimientos que tiene como

d e las p r c t i c a s d e s a l u d y , e n e l c a s o p a r t i c u l a r

o b j e t o las p r c t i c a s y e l s a b e r e n m a t e r i a d e

de la salud pblica (prcticas estructuradas sobre

salud, referidos a lo colectivo c o m o c a m p o de

la base "colectiva"), d e s c u b r i r sus lmites y posibi-

r e l a c i o n e s sociales e s t r u c t u r a d o , d o n d e la enfer-

l i d a d e s . Tal c o m o lo a d v i r t i e r a Gonc;alves

en

m e d a d a d q u i e r e significacin". Abarca t a m b i n

relacin con la p r c c a mdica, hay q u e cuidar

un c o n j u n t o articulado de prcticas tcnicas, ideo-

de no suponer

lgicas, polticas y e c o n m i c a s d e s a r r o l l a d a s en el

51

55

u n a d e f o r m a c i n d e l a p r c t i c a p o r las d e t e r -

m b i t o a c a d m i c o , e n las o r g a n i z a c i o n e s d e

m i n a c i o n e s sociales, c o m o si p r c t i c a y

s a l u d y e n las i n s t i t u c i o n e s d e i n v e s t i g a c i n v i n c u -

estructura fueran

c o n c e p t o s q u e especifica-

ladas a distintas c o r r i e n t e s de p e n s a m i e n t o resul-

ran realidades enteramente independientes,

tantes de proyectos de reforma en el c a m p o de la

c u y a p o s t e r i o r a r t i c u l a c i n s e d a r a d e tal

salud . En el caso brasileo, ese m o v i m i e n t o se

35

f o r m a q u e p u d i e r a n verificarse 'grados de

a p r o x i m a a la p r o p u e s t a de democratizacin de

a d e c u a c i n ' : la a d e c u a c i n de la p r c t i c a a la

la salud

estructura, q u e p o d r a ser a p r e h e n d i d a p o r

m i e n t o sanitario . D i c h o m o v i m i e n t o , de carc-

las m o d i f i c a c i o n e s q u e e n s u o r g a n i z a c i n

ter m s a m p l i o , abarca, a d e m s d e prouigonistas

5 5

y constituye un s u b c o n j u n t o del movi57

i n t e r n a p r o v o c a n las n e c e s i d a d e s d e r e p r o -

institucionales, sindicatos, entidades de salud,

duccin de la estructura, y la adecuacin de

organizaciones populares, g r u p o s religiosos y

la e s t r u c t u r a a la p r c t i c a , q u e se e x p r e s a r a ,

partidos polticos, e n t r e otros.

p o r e j e m p l o , e n las r e f o r m a s p o l t i c a s c insti-

L a salud colectiva, c o m o m o v i m i e n t o , tiene

t u c i o n a l e s q u e p e r m i t e n u t i l i z a r las v i r t u a l i -

en el Centro Brasileo de Estudios de Salud

(CEBES) y en la Asociacin Brasilea de Estudios

d a d e s d e l a p r c t i c a e n f o r m a m s eficaz.

S i las p r c t i c a s d e s a l u d c o n s t i t u y e n l a e s t r u c t u r a social, no hay m a n e r a de a f e r r a r s e a las

supuestas distorsiones o deformaciones:

d e P o s g r a d o e n S a l u d C o l e e uva ( A B R A S C O ) sus
principales r e p r e s e n t a n t e s colectivos. Abarca la
c o r r i e n t e t e r i c o - c r t i c a de la medicina social, o preventivismo,

la prctica crtica en el c a m p o de la salud

reproducida

por

departamentos

de

m e d i c i n a p r e v e n t i v a y social d e v a r i a s f a c u l t a d e s

forma p a r t e del c o n j u n t o de prcticas q u e

de m e d i c i n a , y la

p r o m u e v e n en el m i s m o t i e m p o histrico la

s e n t a d a p o r la salud pblica institucionalizada,

modificacin global de la estructura

tendencia racionazadora,

repre-

(en

t a n t o e n s u e x p r e s i n s a n i t a r i s t a c o m o e n s u ver-

cuyo caso no hay u n a 'liberacin' q u e pro-

s i n m o d e r n i z a n t e v i n c u l a d a a los p r o g r a m a s d e

mover, sino q u e se trata, en amplia medida,

e x t e n s i n de la c o b e r t u r a ( P E C ) y a la a s i s t e n c i a

de u n a creacin)

mdica de la seguridad social

o es slo u n a crtica

parcial .
51

35,58

P o r c o n s i g u i e n t e , e n Brasil, a l i g u a l q u e e n

Este es u n o de los desafos q u e se p l a n t e a n

el resto de Amrica Latina, la designacin de

p a r a la salud pblica en el trnsito al n u e v o mile-

salud colectiva a d q u i e r e , a p a r r de la d c a d a de

nio: La posibilidad de redimensionar su objeto,

los s e t e n t a , u n a c o n n o t a c i n m s a m p l i a q u e l a

sus i n s t r u m e n t o s de t r a b a j o y sus actividades,

consagrada salud pblica. Incluye la medicina

c o n s i d e r a n d o su articulacin con la totalidad

social, o s e a , " u n a c o r r i e n t e d e p e n s a m i e n t o q u e

social, r e a b r e alternativas m e t o d o l g i c a s y tcni-

surgi o r i g i n a l m e n t e c o m o contestacin crtica

cas p a r a p e n s a r y a c t u a r e n e l c a m p o d e l a s a l u d .

al p e n s a m i e n t o de la salud pblica d o m i n a n t e "

4 2

En A m r i c a L a u n a , el trabajo terico realiza-

y refleja el d e s a r r o l l o de las c i e n c i a s s o c i a l e s en el

d o d u r a n t e los ltimos veinte aos p e r m i t i r e d e -

c a m p o de la salud. El s u r g i m i e n t o de cursos de

finir el c a m p o de la salud pblica (diferencin-

p o s g r a d o i n n o v a d o r e s en M x i c o y en Brasil

dolo del m o d o en q u e es concebido tradicional-

parece que ofreci condiciones "para que se

m e n t e en E u r o p a y en los Estados U n i d o s )

d i e r a l e g i t i m i d a d a l a m e d i c i n a s o c i a l c o m o disci-

m e d i a n t e u n a crtica d e los p r o y e c t o s sucesivos

p l i n a " . P o r l o t a n t o , e n los a o s s e t e n t a e x i s t a n ,

d e r e c o m p o s i c i n d e las p r c t i c a s d e s a l u d e l a b o -

s e g n G a r c a , "tres t i p o s d e e s t u d i o s d e p o s g r a -

r a d o s e n los pases o c c i d e n t a l e s . D e esa m a n e r a

do en

s e fue d e l i n e a n d o u n c a m p o d e l s a b e r y d e l a

corrientes, empleadores y organismos patroci-

p r c c a d e n o m i n a d o salud colectiva.

n a n t e s " : las e s c u e l a s d e s a l u d p b l i c a , las e s c u e l a s

59

59

ese c a m p o , q u e reflejaban

distintas

Silva Paim
de p o s g r a d o o pasantas de m e d i c i n a preventiva y
social, y u n t i p o e s p e c i a l q u e r e s u l t a " d e u n p r o longado intento de separacin entre la medicina
p r e v e n t i v a y social, p o r u n a p a r t e , y la salud
p b l i c a y la m e d i c i n a social, p o r la otra" .
59

E n e l c a s o b r a s i l e o , a l c r i t i c a r a los m o v i m i e n t o s ideolgicos de la m e d i c i n a preventiva, la

m e d i c i n a c o m u n i t a r i a , la m e d i c i n a familiar y el
sanitarismo institucional, la corriente de la medicina social t e r m i n p o r concillarse con u n a
e x p r e s i n m e n o s c o m p r o m e t i d a c o n los p r o y e c tos d e r e f o r m a m d i c a o r i g i n a d o s e n los E s t a d o s
U n i d o s : l a s a l u d c o l e c v a . Esta d e s i g n a c i n , q u e
se utiliz p a r a d e n o m i n a r el p r i m e r e n c u e n t r o
d e c u r s o s d e p o s g r a d o e n Brasil , r e p r e s e n t l a
60

r u p t u r a c o n el m o d e l o d o c e n t e y de investigacin f o r m a d o y c o n t r o l a d o por la F u n d a c i n
R o c k e f e l l e r e n e l m b i t o d e u n o d e esos c u r s o s , y
la b s q u e d a de un m a r c o conceptual alternativo
p a r a e l c o n j u n t o d e los c u r s o s . E n ese e v e n t o s e

159

p o r m e d i o d e d e f i n i c i o n e s f o r m a l e s y sin r e f e r e n cia a l a e s p e c i f i c i d a d q u e a d q u i r i , e n l a s o c i e d a d
brasilea, un conjunto d e t e r m i n a d o de prccas
relacionadas con la cuestin salud". S u p u s o q u e
"la p o s i c i n q u e o c u p a l a s a l u d c o l e c t i v a e n e l
c o n t e x t o d e las p r c c a s s a n i t a r i a s b r a s i l e a s s e
expresa actualmente en un conjunto de tendencias a a m p l i a r y t r a n s f o r m a r su e s p a c i o de i n t e r vencin o, similarmente, su c a m p o del saber y de
la p r c t i c a " .
E n e s e e s t u d i o , l a a u t o r a a d v i e r t e q u e tales
t e n d e n c i a s "no afectan s u b s t a n c i a l m e n t e la d o m i n a c i n d e l a m e d i c i n a asistencialista i n d i v i d u a l " ,
cuya "estructura de c o n o c i m i e n t o s y prcticas ha
p e r m a n e c i d o r e l a t i v a m e n t e r e s g u a r d a d a d e los
efectos de la r e o r d e n a c i n e c o n m i c a y polticoideolgica". Eso no significa q u e la prctica
m d i c a sea ahistrica, "sino j u s t a m e n t e p o r q u e es
en esa f o r m a especfica q u e se articula histricam e n t e en el c o n j u n t o de la vida social" .
1

d a d q u e c o n g r e g a r a a l c o n j u n t o d e los c u r s o s d e

E n e l c a s o d e las p r c t i c a s l l a m a d a s s a l u d
colectiva,

p o s g r a d o e n e s e c a m p o , t a n t o los v i n c u l a d o s a las

l a m u l t i p l i c i d a d d e o b j e t o s y d e c a m p o s del

e s c u e l a s d e s a l u d p b l i c a c o m o los q u e i n t e g r a -

s a b e r c o r r e s p o n d i e n t e s d e s d e las c i e n c i a s

d e b a t i la p r o p u e s t a de organizacin de la enti-

b a n los d e p a r t a m e n t o s d e m e d i c i n a p r e v e n v a y

n a t u r a l e s h a s t a las c i e n c i a s s o c i a l e s n o e s

social. En e n c u e n t r o s subsiguientes se a d o p t el

i n d i f e r e n t e a la p e r m e a b i l i d a d a p a r e n t e m e n -

estatuto y, en 1980, se fund ABRASCO en

t e m s i n m e d i a t a d e ese c a m p o a las inflexio-

Brasil. Asimismo, la r e u n i n de la Asociacin

nes econmicas y poltico-ideolgicas. A

Latinoamericana y del Caribe de Educacin en

pesar de que el c o m p r o m i s o con la nocin

Salud Pblica (ALAESP) en Caracas r e p r e s e n t ,

de lo colectivo es g e n r i c o e i m p r e c i s o ,

en el mbito latinoamericano, la confluencia de

implica la posibilidad de c o m p r o m i s o s con

i n i c i a t i v a s d e las e s c u e l a s d e s a l u d p b l i c a y

manifestaciones

d e p a r t a m e n t o s de m e d i c i n a preventiva y social

c r e t a s d e esa m i s m a c o l e c t i v i d a d .

q u e c o n t a b a n c o n p r o g r a m a s d e p o s g r a d o , as
c o m o u n e n f r e n t a m i e n t o e n t r e los e n f o q u e s sist m i c o e h i s t r i c o - e s t r u c t u r a l de las i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e servicios d e s a l u d .
58

particulares histrico-con1

E n esa forma, D o n n n g e l o r e c o n o c a q u e
esas p r c c a s ,
s i e n d o susceptibles al m i s m o o r d e n de altera-

S o b r e la base de d i c h o s c o m e n t a r i o s , el uso

ciones en la p r o d u c c i n , distribucin y con-

de la d e n o m i n a c i n salud pblica en el presente

s u m o d e servicios q u e a f e c t a n a l a m e d i c i n a

t e x t o se r e f e r i r en a d e l a n t e a " u n n u e v o s a b e r y

individual, se e n c u e n t r a n , tambin en trmi-

u n a n u e v a p r c t i c a " , c o r r e s p o n d i e n t e as a l

n o s d e sus e s t r u c t u r a s d e l s a b e r , e n c o n d i c i o -

m i s m o significado de salud colectiva corno

nes de p o n e r en accin alternativamente

c a m p o del saber y de la prctica. Se e n t i e n d e

mltiples posibilidades en respuesta a condi-

q u e , en la m e d i d a en q u e se establezca un m a r c o

ciones histrico-sociales especficas .

terico c o m n , la salud pblica p o d r "recibir

5 6

la c o n t r i b u c i n de disciplinas sociales y ' m d i c a s ' , c o m o la e p i d e m i o l o g a , la h i g i e n e y el s a n e a miento" .

5 9

D o n n n g e l o , a l a n a l i z a r las i n v e s t i g a c i o n e s
1

r e a l i z a d a s en Brasil en el c a m p o de la salud
colectiva d u r a n t e la d c a d a de 1970, estableci
"una delimitacin a p r o x i m a d a del c a m p o , no

A u n en disciplinas c o m o la epidemiologa,
v o l c a d a t r a d i c i o n a l m e n t e a l e m p i r i s m o , u n a 'Ver e n t e innovadora surge en torno a la adopcin
d e u n p e n s a m i e n t o cientfico e m a n c i p a d o r q u e
r o m p i las a t a d u r a s c o n c e p t u a l e s y p o l c o i d e o lgicas de la salud p b l i c a posivista y f e n m e n o l g i c a d e A m r i c a d e l N o r t e y E u r o p a " . Esta ver e n t e r e a l i z a u n a r e v i s i n c r c a d e los c o n c e p 5 5

160

Reflexiones iniciales

tos d e s a l u d / e n f e r m e d a d e n l a s o c i e d a d s e g n l a

social. M a t u s

d e f i n i c i n d e l a O M S , p o n i e n d o d e relieve los

car, e n t e n d i d o c o m o el clculo q u e p r e c e d e y

siguientes aspectos: su carcter general, su condi-

p r e s i d e la a c c i n , y r e c o n o c e q u e los distintos

c i n a h i s t r i c a , su f u e r t e v n c u l o c o n las tesis

p r o t a g o n i s t a s sociales ofrecen distintas explica-

d e s a r r o l l i s t a s y las e x p l i c a c i o n e s d e l a s o c i e d a d

ciones p a r a la situacin de la salud y d i s p o n e n de

d e l tipo d e l crculo vicioso, y su d e s c o n o c i m i e n t o

d i s t i n t o s p r o y e c t o s f r e n t e a los p r o b l e m a s . T r a z a

d e las e n o r m e s d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s e n l a s o c i e -

el "flujograma de situaciones", d o n d e se sitan

dad -* . C u e s t i o n a a d e m s , l a n o c i n d e " c o m p l e -

los h e c h o s , las a c u m u l a c i o n e s y las r e g l a s bsicas,

jo s a l u d - e n f e r m e d a d " c o m o si fuera u n a escala

f o r m a n d o las l l a m a d a s f e n o e s t r u c t u r a y g e n o e s -

e n t r e cuyos lmites cualquier persona o pobla-

truc t u r a ( a n a l o g a s r e f e r e n t e s al f e n o t i p o y al

c i n q u e d a r a e n c u a d r a d a . E n esa v e r t i e n t e i n n o -

g e n o t i p o ) e n los n i v e l e s g e n e r a l , p a r t i c u l a r y sin-

v a d o r a se r e c u r r e a categoras alternativas de an-

g u l a r . D e s c r i b e los m o m e n t o s e x p l i c a t i v o , n o r m a -

15

r e f l e x i o n a s o b r e e l a c t o d e planifi-

lisis t a l e s c o m o t r a b a j o , p r o c e s o d e t r a b a j o ,

tivo, e s t r a t g i c o y t c t i c o - o p e r a c i o n a l d e l p r o c e s o

r e p r o d u c c i n social y clases sociales, e n t r e o t r a s ,

de planificacin, y ofrece e l e m e n t o s para com-

y se r e a l i z a n i n v e s t i g a c i o n e s e n c a m i n a d a s a e x p l i -

p r e n d e r e l " t r i n g u l o d e l g o b i e r n o " , o sea, l a p r o -

c i t a r los n i v e l e s d e anlisis y m e d i a c i o n e s e n u n a

p u e s t a de g o b i e r n o , la g o b e r n a b i l i d a d y la capaci-

conquista progresiva de rigor metodolgico para

d a d d e g o b i e r n o . A c t u a l m e n t e , los a d e l a n t o s te-

explicar m e j o r la p r o d u c c i n y distribucin de la

r i c o m e t o d o l g i c o s p r o p i c i a d o s p o r l a planifica-

s a l u d / e n f e r m e d a d en sociedades concretas"

cin estratgica y situacional h a n f o m e n t a d o la

Esa trayectoria tropieza c o n obstculos no siem-

f o r m u l a c i n de o r i e n t a c i o n e s tcnicas y la expe-

p r e e p i s t e m o l g i c o s . En ese sentido, B a r r e t o

r i m e n t a c i n c o n c i e r t o s p r o c e d i m i e n t o s e n situa-

10,41,42

1 7

se

refiere a p r o b l e m a s conceptuales y metodolgi-

ciones concretas

2 6 , 6 2

c o s y a " f a c t o r e s e x t e r n o s a la d i s c i p l i n a , r e l a c i o -

P o r l t i m o , e n e l m b i t o d e las c i e n c i a s

nados con cambios en el equilibrio poltico de

sociales hay u n a p r o d u c c i n terica i m p o r t a n t e ,

A m r i c a L a t i n a , i n c l u i d a s las r e s t r i c c i o n e s a l

tal c o m o l o s e a l a N u n e s . A d e m s d e l a p o y o a

financiamicnto de investigaciones con

l a c o m p r e n s i n d e los n e x o s e n t r e s a l u d y e s t r u c -

este

m a r c o de referencia".

5 0

t u r a s o c i a l , u n a p a r t e d e esa p r o d u c c i n h a s i d o

E n e l c a s o d e l a p l a n i f i c a c i n , tras e l e s f u e r -

f u n d a m e n t a l p a r a e l e s t u d i o d e las p o l t i c a s

zo conceptual y metodolgico representado p o r

p b l i c a s , las i n s t i t u c i o n e s , los m o v i m i e n t o s socia-

e l d e s a r r o l l o d e l a t c n i c a C E N D E S * / O P S , limi-

les, e t c . E n l a e l a b o r a c i n d e l " n u e v o s a b e r " e n e l

tado p o r un enfoque microeconmico y tecno-

c a m p o de la salud colectiva se h a n a b o r d a d o

crtico de la programacin en el c a m p o de salud,

t e m a s tales c o m o l a crisis d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r

se r e a l i z a r o n n u e v a s c o n t r i b u c i o n e s a l a c o m -

y las p o l t i c a s n e o l i b e r a l e s

6 5 , 6 6

, las t e n d e n c i a s de la

prensin del proceso poltico en el c a m p o de la

m e d i c i n a s o c i a l , la crisis e c o n m i c a y la p o l t i c a

s a l u d y d e sus r e l a c i o n e s c o n o t r o s p r o c e s o s s o c i a -

s o c i a l , y el E s t a d o y la b u r o c r a c i a en r e l a c i n

les, l l e g n d o s e a d i s p o n e r de u n a g u a p a r a la

con la salud , entre otros .

67

68

69

52

f o r m u l a c i n de polticas de salud . El-debate y la

Al p o n e r de relieve estos tres c o n j u n t o s de

crtica intensos en lo q u e atae a la planificacin

conocimientos que c o m p o n e n el c a m p o de la

61

en el c a m p o de la salud en Amrica L a t i n a

6 1 , 6 2

h a n propiciado el desarrollo de un pensamiento

estratgico en materia de salud, e s p e c i a l m e n t e
p o r m e d i o del enfoque propuesto por Testa

65

y la

"planificacin situacional" de Matus . El p r i m e r o

M

p r o p o r c i o n a e l e m e n t o s tericos y conceptuales
p a r a el anlisis de la e s t r u c t u r a del p o d e r en el

salud colectiva, e v i d e n t e m e n t e se dejan de lado

otros adelantos conceptuales y metodolgicos en
campos importantes, c o m o la educacin para la
s a l u d , l a f o r m a c i n d e personal "* , l a e p i s t e m o 70

loga

7 4 7 6

71

75

, e n t r e otros, q u e h a n c o n t r i b u i d o tam-

bin al r e d i m e n s i o n a m i e n t o terico del campo.

sector salud. T a m b i n agrega al diagnstico de

salud, g e n e r a l m e n t e de tipo administrativo, los
c o m p o n e n t e s e s t r a t g i c o e i d e o l g i c o en los
niveles del estado de salud, la situacin epidem i o l g i c a , los s e r v i c i o s y el s e c t o r , a fin de o f r e c e r u n a b a s e q u e o r i e n t e los c a m b i o s e n l a s a l u d
v i n c u l a d o s a la t r a n s f o r m a c i n de la t o t a l i d a d

* C c n t r o de Estudios del Desarrollo y Sociales, Universidad

Central de Venezuela