INUIT sccoscessces 0 Nama Pasien ‘Asuransi Registast Operator AGI 25 -2-2016 KAHFIRUMAH SAKIT = Bukit Asam Medika (No.NPWP : 71.782.451.0-313.000 Nomor : O16/KWTIRSBA/TaQIV2016 Sudan diterima [ASURANSI AXA INDONESIA, PT. ‘Alamat + Tekom STO Gambir, Gedung ©. sl, Medan Merdeka Selatan No. 12 Untuk Pembayaran ‘Taginan Pengobatan dan Medical Check Up Karyawan ASURANS! ‘AXA INDONESIA, PT. DUA JUTA LIMA RATUS TUJUH BELAS RIBU LIMA RATUS DUA PULUH LIMA ‘Tanjung Enim, 19 Januar 2016 RS BUKIT ASAM MEDIKA, Rp.2.517.525 | cee | RS BUKIT ASAM MEDIKA JL Raya Bukit Asam, Tanjung Enim, Kec, Muara Enim, Sumatera Selatan 31716, Indonesia, ‘Tanjung Enim, Sumatera Selatan, ‘elp: 0734-451204 Fex: PhonelFaxRUMAH SARIT Bukit Asom Medika INVOICE ‘Nomor : O16/INV/RSBA/Tag/V/2016 Tanggal : 18 Januari 2016 Lampiran : 1 (Satu) Berkas Prihal : Permohonan Pembayaran Kepada yang terhormat PT. Administrasi Medika Telkom STO Gambir, Gedung C JI. Medan Merdeka Selatan No. 12 di Jakarta Pusat 10110 Berdasarkan data yang ada pada kami untuk Tagihan Pengobatan Peserta PT. Asuransi AXA Indonesia di Rumah Sakit Bukit Asam Medika periode 11 s/d 31 Desember 2015 sebagai berikut Periode [No] Uraian Jumiah Jatuh Tempo “Tagihan Pengobatan Peserta PT. Desembe 2 | a et NA Indonecis | RP 2.517.525,00 | Januari 2016 Total Rp ___2.517.525,00 Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Lima Ratus Dua Puluh Lima Rupiah. Penyelesaian pembayaran dapat di transfer ke : Nama Bank : PT. Bank Mandiri (Persero) Cabang Tanjung Enim Nama Pemil PT, Bukit Asam Medika qq RS. Bukit Asam Medika Nomor Rekening : — 112.00.80800084 Demikian tagihan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih RS. Bukit Asam Medika Direktur % ys Daw Pramadhya Bachtiar, M. Kes f fi RS. BUKIT ASAM MEDIKA SL aye Buk Asam No. 118 “Tanjung Eni, Indonesia ‘Telephone : (6734) 451204 Facsimile: (0734) 453134RUMAH SAKIT Bukit Asam Medika DAFTAR TAGIHAN PEN COBATAN & MEDICAL CHECK UP KARYAWAN ASURANSI AXA INDONESIA, PT. TANGGAL: 18-01-2016 S/D 17-02-2016 No Keterangan 1 Blaya Pengobatan Rawat Jalan TOTAL Biaya Pengobatan, 4 Obat Rawat Jalan PPN 10% TOTAL Harga Obat 5 Matoral TOTAL sJumian 1.086.320 1.880.320 530 80 ss.s65 12208 va 000 2.517.525a ee eee ‘OAFTARTAGIANFENGOBKTAN RAMATIALAY PT ASIRANSL AA INDONESIA Pawo 31 5/0 3 RSEMBER 015 [ma re 110/oor a ‘sm [meio] coe | tah | to [cs] aoe [ame] vin] | opr] | ih [sme ace om RREND | aml Toa TI ie a 2 [2NERSOAVOPATEEMETS Sas cjommmuceanennd eae? [arssoreoneexzee: | ine] sooo] eas] sr aaa 5 [ea 799] — [re aga faassen | snes wel Ta Foc [su vom 6730) fees fusion smelias [inal “east ad 7] + fomeswnmvsionntcoaeesc [O08 Owed smemtetseth —engany enapms7| 20] coon 200 1 v * fps tarts et) efarans 7 2 asi ia | « frawonwarra simi coon [onaie fosssnieosoeas| toon) saa] snd rt 7 ne ae a Ra rae Tpassoo| an] wala ror 18 fiuntanannn ncn HAs enka Codera YOrisin, YF den dersh Tewsregn [oors-12-18 08 4: ‘san0} | 200.000) amy nonesen) [a =— 1 [vos semanas [esse rosaraiassososcens | ion] era) m 7 Reames Inala farras fois aso | soo] Su a ‘Save 2511.55)[lembariet FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.030-16.90840370 Pengusaha Kena Pajak Nama PT. BUKIT ASAM MEDIKA ‘Alamat JL RAYA BUKIT ASAM NO.118 TANJUNG ENIM MUARA ENIM Newe 71.782.451.0-0313.000 Pembell Brang Kena Pajak/PenerimaJasa Kena Pajak Nama PT: ADMINISTRASI MEDIKA Aan "TIKOM Sto GANBIR, GEDUNG CJL MERDEKA SELATAN NO.12 JAKARTA PUSAT 10110 wewe o2.097622:-073000 a ‘Nama Baang Kena Falak] "ars ea Femina ve jose Kena Faek es 1 | ayaobe Roatan Nasaah Pr Asrns At ndonsBlnDesebe 205 s56sso raj sesso arg Foto ars 3 Drang Ung sa yng dria r bes ees Pas sso Pe 109 xn enenann a sssss Pajak Penjuslan Atas Barang Mewsh Tanjung Enim Test AG Redeuarl 2016 ) Jumtah Rp 4 CCoret yangtidak perla