BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan suatu kelainan ginekologis
yang cukup sering ditemukan namun belum dapat diketahui secara pasti
perjalanan penyakitnya. Kesulitan dalam menegakkan diagnosis PUA disebabkan
terlalu banyaknya batasan dan terminologi yang dipakai untuk menerangkan
penyakit ini dan tidak ada satupun kriteria konsisten yang dapat menjelaskan
penyakit ini.1
Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif
memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang
digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya
sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan
dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis. 1,2 Perdarahan uterus abnormal
meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang
memanjang atau tidak beraturan.2
Oleh karena itu telah diambil konsensus untuk terminology PUA ini
berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh FIGO (Federation Internationale de
Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi) yaitu PALM-COEIN (polip,
adenomiosis, leiomioma, malignancy and hiperplasia, coagulopathy, ovulatory
disfunction, endometrial, iatrogenik, dan not classified) yang akan secara lebih
jelas mengklasifikasi seluruh perdarahan uterus abnormal baik dengan kelainan
organik maupun tanpa ditemukannya kelainan organik. 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 SIKLUS HAID NORMAL

Sampai saat ini, sebagian besar proses ovulasi masih belum seluruhnya jelas
terungkap, tetapi yang sudah pasti diketahui adalah bahwa proses dasar ovulasi
merupakan hasil dari suatu rangkaian perubahan biokimia dan morfologi yang
diatur oleh gonadotropin dan steroid seks.3
Secara berkala, fungsi seksual perempuan berada dibawah kendali hormon,
yang khas untuk siklus ini adalah timbulnya perdarahan melalui vagina setiap
bulan pada seorang perempuan. Siklus menstruasi manusia dapat dibagi atas 4
fase fungsional berdasarkan struktur, morfologik dan produksi seks steroid oleh
ovarium : 1,3
1. Fase folikuler dibagi atas: dini, medial, akhir
2. fase ovulatoar (transisi antara folikuler dan sekresi)
3. Fase luteal dibagi atas:dini, medial, akhir
4. fase menstruasi (transisi antara folikuler dan sekresi)
1.

Fase Folikuler

pertengahan pertama dari siklus yang berperanan disini adalah

frekuensi denyut yang tinggi dari FSH dan LH tetapi denyut amplitudonya
rendah.

peningkatan progresif dari kadar estradiol yang beredar dan inhibin

B oleh folikel graafian yang sedang berkembang

Mulai diambilnya folikel selama 4-5 hari dari fase ini karena
meningkatnya kadar FSH bersamaan dengan kembalinya frekuensi denyut
LH dari rendah ke tinggi.

Pemilihan folikel tunggal pada hari ke-5-7, Yang berhubungan

dengan

kapasitas biosintesa dan sekresi yang tinggi untuk androgen,

estrogen, progesteron dan. inhibin B Integritas dari produksi hormonhormon ini tergantung kepada interaksi antara sel teka dan sel granulosa,
aktifitas masing-masing dikerjakan oleh perubahan-perubahan dalam
2

enzim steroidogenik P450 sitokrom dan oleh bermacam-macam faktor

pertumbuhan yang melaksanakan melalui mekanisme parakrin dan
autokrin.

Matangnya folikel dominan pada hari ke-8-12.

Ovulasi pada hari ke-13-15.

Proses diatas berlangsung kurang lebih 13 hari dan ditujukan untuk

genesis dari satu folikel preovulasi dimana folikel yang lainnya mengalami
atresia.

2.

Fase ovulatoar
Selama 2-3 hari sebelum mulainya puncak pertengahan siklus, kadar
estradiol yang beredar paralel dengan kadar inhibin, progesteron dan

17-hidroksiprogesteron akan meningkat.

Peningkatan dari konsentrasi progestin ini mencerminkan proses dari
luetinisasi dari sel granulosa setelah penerimaan reseptor LH dan
menyebabkan kemampuan LH untuk memulai biosintesa dari 17 -

hidroksiprogesteron dan progesteron.

Puncak FSH dan LH mendadak mulai timbul ( kadar LH dua kali lipat
dalam 2 jam) dan sementara dihubungkan dengan penyelesaian dari
kadar puncak estradiol dan dimulainya peningkatan yang cepat dari
progesteron 12 jam lebih dulu. Rata-rata lama puncak LH adalah 48 jam,
dengan suatu sisi

asenden yang cepat (waktu dua kali lipat 5,2 jam)

berakhir selama 14 jam dan diikuti dengan penurunan yang cepat dari
kadar estradiol yang beredar, 17-hidroksiprogesteron dan inhibin B
tetapi dalam kadar serum inhibin A meningkat. Sisi desenden lebih lama
(masa paruh 96 jam), berakhir selama 20 jam, berhubungan dengan
peningkatan kedua yang cepat dalam progesteron dan inhibin A dan
penurunan lebih lanjut dalam kadar 17-hidroksiprogesteron, estradiol
dan inhibin B, dimulai 36 jam setelah mulai puncak atau 12 jam sebelum

akhir puncak.
Sekresi inhibin selama interval preovulasi tidak terikat dengan estradiol
atau progesteron. Perubahan kadar inhibin pada waktu ini diwakili
dengan jumlah kontribusi oleh folikel preovulasi dan adanya korpus
luteum.

Waktu interval yang tepat antara mulainya puncak LH dan ovulasi pada
wanita adalah 1-2 jam sebelum fase akhir dari kenaikan progesteron atau

35-44 jam setelah mulai puncaknya LH.

3. Fase luteal
Tanda khas dari fase luteal siklus menstruasi adalah perpindahan dari fase

folikuler yang didominansi estrogen ke dominansi progesteron.

Luteinisasi dari sel granulosa-teka setelah ovulasi dihubungkan dengan
semua enzim-enzim steroidegenik P450 yang berlebihan dalam sel luteal
dan meningkatnya kemampuan untuk mensintesa sejumlah besar

progesteron dan estrogen.

Puncak konsentrasi dari progesteron dan estradiol diperoleh pada fase
midluteal menyusun jendela hari ke-3 dimana endometrium dalam fase

sekresi dapat digunakan untuk implantasi.

Walaupun inhibin A juga mencapai puncak pada waktu ini, inhibin tidak

berperanan dalam implantasi.

Bila tidak terjadi implantasi, maka terjadilah luteolisis dengan penurunan
yang segera dalam kadar progesteron, estradiol dan inhibin A yang beredar

selama 4-5 hari terakhir dari kehidupan fungsional korpus luteum.

Aktifitas sekretori dari korpus luteum dan masa kehidupan fungsionalnya
tergantung kepada dukungan yang cukup dari LH. Interupsi dari denyut
LH oleh pemberian obat GnRH antagonis selama beberapa macam
stadium dari fase luteal merangsang penurunan yang cepat dari kadar
progesteron, estradiol dan inhibin diikuti oleh luteolisis dan mulainya

menstruasi.
Kadar FSH ditekan selama fase luteal dan mencapai kadar yang paling
rendah selama keseluruhan siklus, FSH tidak diperlukan untuk
mempertahankan korpus luteum. Kombinasi inhibin dengan estrogen dan
progesteron secara sinergis menekan sekresi FSH sehingga mencegah

mulainya follikulogenesis selama fase luteal dari siklus menstruasi.

4. Fase Menstruasi (transisi fase folikuler dan sekresi)
Mulainya pertumbuhan folikuler dari siklus yang berikut adalah

tergantung pada regresi dari kehidupan awal korpus luteum.

Peristiwa penting adalah hubungan terbalik antara menurunnya kadar
inhibin A dan meningkatnya kadar FSH yang terjadi 2 hari sebelum

mulainya haid oleh karena itu dimulai pengambilan folikel untuk siklus

berikutnya.
Transisi folikuler-sekresi menggambarkan suatu rangkaian perubahan
dinamis meliputi terminasi dari fungsi luteal dan perpindahan dari denyut
frekuensi rendah dan denyut amplitudo tinggi LH ke denyut amplitudo

rendah.
Diikuti oleh peningkatan FSH dan langsung merangsang produksi inhibin
B oleh folikel yang sedang berkembang.perubahan-perubahan dinamis ini
adalah akibat dari penarikan kembali efek-efek penghambat dari steroid
korpus luteum, inhibin dan peptida opioid hipotalamus.

2.2 PENGATURAN SIKLUS HAID

Secara berkala, fungsi seksual wanita berada di bawah kendali hormon. Tanda
yang khas suatu siklus haid ialah timbulnya perdarahan melalui vagina setiap
bulan pada seorang wanita. Perdarahan haid lamanya kurang lebih 2 sampai 6
hari. Hari ke 5 sampai 14 adalah fase folikuler atau proliferasi mulai setelah
perdarahan berakhir dan berlangsung sampai saat ovulasi. Fase ini berguna untuk
menumbuhkan endometrium agar siap menerima ovum yang telah dibuahi,
sebagai persiapan suatu kehamilan. Pada fase ini dalam ovarium terjadi
pematangan folikel akibat pengaruh FSH. Folikel ini akan menghasilkan estradiol
dalam jumlah banyak. Mulut serviks kecil dan tertutup, getahnya dapat ditarik
seperti benang (spinnbarkeit). 1,3,4
Pembentukan estradiol akan terus meningkat pada kira-kira hari ke 13,
sehingga terjadi ovulasi yang terjadi pada hari ke 14. Dalam waktu yang sama
suhu basal badan (SBB) juga meningkat kira-kira 0,005 C. Selama ovulasi getah
serviks encer dan bening, mulut serviks sedikit terbuka, yang memungkinkan
masuknya sperma. 1,3
Hari ke 14 sampai 28 adalah fase lutelal atau fase sekresi yang mempunyai
ciri khas, yaitu terbentuknya korpus luteum dan perubahan-perubahan pada
kelenjar endometrium. Pengaruh progesteron terhadap endometrium paling
terlihat pada hari ke 22, yaitu pada saat nidasi seharusnya terjadi. Bila tidak terjadi
nidasi, estradiol dan progesteron akan menghambat FSH dan LH, sehingga korpus
luteum tidak dapat berkembang lagi. Akibat pengaruh estradiol dan progesteron

akan terjadi penyempitan pembuluh-pembuluh darah endometrium yang berlanjut

dengan iskemia, sehingga endometrium terlepas dan timbul perdarahan. 1,3
Hari ke-1 sampai hari ke-5, Estrogen menurun dan FSH meningkat.
Perdarahan menstruasi dimulai pada hari ke-1 siklus dan berlangsung selama 5
hari. Beberapa hari terakhir sebelum fase menstruasi hari pertama, terdapat
penurunan yang drastis kadar estrogen dan progesteron yang kemudian
mengirimkan sinyal pada uterus bahwa kehamilan tidak terjadi pada siklus ini.
Respon dari sinyal ini berupa pelepasan dinding endometrium dari uterus. 1,3
Kadar Estrogen yang tinggi akan mensupressi sekresi FSH sehingga kadar
estrogen yang turun drastis akan menyebabkan kadar FSH meningkat. FSH akan
menstimuli perkembangan folikel. Dalam hari ke-5 sampai ke-7 salah satu folikel
memberikan respon yang lebih dibandingkan folikel lain sehingga menjadi
dominan. Folikel ini akan mensekresikan sejumlah besar hormon estrogen. 1,3
Hari ke-6 sampai ke-14 : Estrogen disekresikan, kadar FSH menurun,
sejumlah besar Estrogen disekresikan oleh folikel pada fase ini . Pengaruh
Estrogen antara lain : 1,3

Estrogen menstimuli penebalan uterus. Endometrium menjadi tebal dan.

diperkaya sehingga siap menerima sel telur yang telah dibuahi.

Estrogen mensupressi sekresi FSH lebih lanjut

Pada pertengahan siklus, estrogen membantu menstimuli sebagian besar

dan secara mendadak pelepasan LH. Pada saat ini suhu tubuh akan sedikit
meningkat yang menandakan ovulasi akan segera terjadi

LH akan menyebabkan pecahnya folikel dan sel telur dilepaskan kedalam

Tuba Fallopii.
Hari ke-14 sampai ke-28, sekresi Estrogen dan Progesteron yang semula
meningkat kemudian akan turun. Setelah folikel pecah, dindingnya akan kolaps
yang dikenal sebagai korpus luteum. Segera setelah ovulasi, korpus luteum mulai
mensekresikan sejumlah besar progesteron yang akan membantu persiapan
penebalan endometrium untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi. 1,3,4
Jika sel telur dibuahi, hormone HCG akan dilepaskan oleh tropoblast yang
dapat dideteksi dalam urin 7 hari setelah fertilisasi. HCG akan mempertahankan
korpus luteum tetap berfungsi sehingga dapat melanjutkan sekresi estrogen dan
progesterone yang sangat berguna mempertahankan endometrium tetap intak.

Kira-kira kehamilan 6-8 minggu, placenta mulai dibentuk dan mulai mengambil
alih sekresi progesterone.
Jika sel telur tidak dibuahi, korpus luteum mulai menciut sehingga
menyebabkan kadar estrogen dan progesterone turun drastis, akibatnya tidak ada
yang mempertahankan endometrium dan terjadi pelepasan endometrium
(menstruasi). Tanpa estrogen dan progesterone yang menekan, kadar FSH kembali
meningkat sehingga dimulai lagi siklus berikutnya . 1,3,4

Gambar.1 Umpan Balik Hormonal Tanpa Korpus Luteum

Gambar.2 Umpan Balik Hormonal dengan Korpus Luteum

2.3 Gambaran Umum Perdarahan Uterus Abnormal

Penelitian

dan

manajemen

untuk

perdarahan

uterus

abnormal

(PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil
dalam usia reproduksi banyak

terhambat baik oleh tata nama yang

membingungkan dan tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya

metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu
sendiri. 2
Kekurangan-kekurangan

ini

menghalangi

kemampuan

peneliti

untuk

mempelajari pasien mengalami PUA, dan membuat sulit untuk membandingkan

studi yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda atau kelompok-kelompok
penelitian. Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique
onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis, diterima secara universal, dan
membantu dokter dan peneliti dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan
prediksi terjadinya kanker ginekologi. 2
Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk
mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh
Kelompok Kerja Gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan
kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara
di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh
FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya
istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional. 2,4
2.3.1

Perdarahan Akut, Kronik, dan Intermenstrual.

PUA kronik didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus uterus yang

abnormal dalam volume, keteraturan, dan atau waktu yang telah berlangsung
selama 6 bulan terakhir. PUA akut dibedakan sebagai episode perdarahan yang
berat, sehingga membutuhkan intervensi segera untuk mencegah kehilangan darah
lebih lanjut. PUA akut dapat hadir dalam konteks PUA kronis yang ada atau
mungkin terjadi tanpa latar belakang sebelumnya. Perdarahan Intermenstrual
didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi diantara siklus menstruasi dan sulit
diprediksi dengan jelas. Pengunaan istilah-istilah

ini dirancang untuk

menggantikan kata metrorrhagia. 4,5,6

2.3.2 Sistem Klasifikasi FIGO

Sistem klasifikasi FIGO dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori

dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis,
leiomyoma, Keganasan dan hiperplasia, koagulopati, Gangguan ovulasi,
endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan (not yet Classified).
Secara umum, komponen dari kelompok PALM adalah kelainan struktural
yang terukur secara visual, dengan menggunakan teknik-teknik pencitraan, dan
atau dengan menggunakan histopatologi sementara kelompok COEIN berkaitan
dengan kelainan yang tidak dapat diidentifikasi oleh pencitraan atau histopatologi
(struktural). Terdapat kategori yang dirancang untuk memfasilitasi pengembangan
penamaan PALM-COEIN ini atau sistem subklasifikasi. 4,5,6
Sistem ini dibangun dengan menyadari bahwa setiap pasien bisa
memiliki satu atau lebih kelainan yang dapat menyebabkan atau memberikan
kontribusi dengan keluhan PUA dan bahwa kelainan seperti adenomiosis,
leiomyomas, dan polip endometrium atau endoservikal sering tanpa gejala dan,
karenanya, tidak kontributor pada keluhan PUA. 2,3,6

Gambar 3: Klasifikasi PALM-COEIN2

2.3.2.1 Polip Endometrium (AUB-P)

A. Definisi
Polip endometrium adalah suatu lesi tak bertangkai biasanya hemisferis (jarang
bertangkai), dan bergaris tengah 0,5 hingga 3 sentimeter. Polip yang lebih besar
dapat menonjol dari mukosa endometrium kedalam rongga uterus. Pada
pemeriksaan histologik, polip tampak dilapisi oleh sel silindris, sebagian memiliki
gambaran endometrium yang normal, tetapi umumnya memiliki kelenjar yang
melebar mirip kista. Polip endometrium bersifat monoklonal dan memperlihatkan
tata ulang sitogenik pada 6p21 yang memperjelas bahwa sel stroma adalah

komponen neoplastik polip. Meskipun dapat terjadi pada semua usia namun polip
endometrium lebih sering terjadi saat menopause.7
B. Gejala
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
perdarahan uterus, serta lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau
ganas.8,9
C. Diagnostik
Polip didiagnosis dengan satu atau kombinasi dari USG (termasuk sonografi
infus salin) dan pencitraan histeroskopi dengan atau tanpa histopatologi.
Meskipun tidak ada perbedaan saat ini mengenai ukuran atau jumlah polip, namun
penting untuk mengecualikan polypoid yang muncul dari endometrium, yang
mungkin menjadi varian dari normal. 2,8
Kategori P memungkinkan untuk pengembangan lebih jauh subklasifikasi
untuk penggunaan klinis atau investigasi yang mencakup kombinasi variabel
termasuk dimensi polip, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologi. 2 Polip
endometrium dapat berkembang sebagai polip tunggal ataupun multiple, lunak,
menyatu ataupun pedunkulasi dengan ditemukannya hyperplasia endometrium.
Secara klinis dapat asimptomatik atau muncul dengan gejala seperti infertilitas,
perdarahan, infeksi, endometritis atau nyeri. Gambaran USG polip endometrium
paling baik bila dilakukan pemeriksaan saat fase proliferasi atau fase sekretorik
setelah dilakukan injeksi kontras negatif kedalam kavum uteri. Vaskularisasi polip
berasal dari cabang terminal arteri uterina yang dapat digambarkan dengan
pemeriksaan

USG

Doppler

warna

transvaginal.

Dimungkinkan

untuk

mengidentifikasi aliran yang biasanya merupakan pembuluh darah tersendiri dan

dapat dilakukan analisis velosimetri, dengan indeks resistensi yang lebih dari
0,45. 10

10

Gambar 4: Gambaran Polip endometrium pada fase proliferatif dengan USG

transvaginal10

D. Tatalaksana8
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
o Reseksi secara histeroskopi
o Dilatasi dan kuretase
o Kuret hisap
o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
2.3.2.2 Adenomiosis (AUB-A)
A. Definisi
Adenomiosis adalah pertumbuhan lapisan basal endometrium yang turun ke
dalam miometrium. Sarang stroma atau kelenjar endometrium, atau keduanya
ditemukan jauh didalam miometrium diantara berkas-berkas otot. Pada
pemeriksaan mikroskopik dapat dibuktikan adanya kontinuitas di antara kumpulan
stroma dan endometrium di atasnya. Dinding uterus menebal karena adanya
jaringan endometrium dan hipertrofi reaktif miometrium. Perdarahan siklik ke
dalam sarang tersebut, yang menimbulkan pigmentasi hemosiderin sangat jarang
terjadi karena stratum basal endometrium tempat asal penetrasi sarang tersebut
nonfungsional. Kelainan tahap lanjut dapat menimbulkan keluhan menoragia,
dismenore dan nyeri panggul sebelum haid.7

B. Gejala2

11

Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri

saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.

C. Diagnostik
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium
pada hasil histopatologi. Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi
berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI,
pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG
menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian
berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium. Hasil histopatologi
menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada
jaringan miometrium. 4,8
Gambaran USG dua dimensi termasuk adanya gambaran Swiss cheese pada
miometrium karena adanya daerah perdarahan dan bekuan darah diantara otot.
Perubahan ekogenisitas pada lapisan tengah miometrium dapat ditemukan pada
beberapa kasus. Terkadang uterus ditemukan gambaran hipoechoic, dengan kista
yang besar sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan Doppler menunjukan adanya
peningkatan vaskularitas dengan resistensi yang sedang (RI= 0,560,12),
sementara RI arteri uterina ditemukan sedikit menurun.10

Gambar 5: Gambaran Adenomiosis10

D. Tatalaksana

12

Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI.

Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan, bila pasien menginginkan
kehamilan dapat diberikana analog GnRH + addback therapy atau LNG-IUS
selama 6 bulan. Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif
pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm). Bila pasien
tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. Histerektomi
dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan.8

Bagan 1. Tatalaksana Adenomiosis8

2.3.2.3 Leiomyomas (AUB-L)

A. Definisi
Tumor jinak yang berasal dari sel otot polos di miometrium diberi nama
leiomioma, tetapi mungkin karena konsistensinya padat tumor ini lebih sering
disebut fibroid. Leiomioma adalah tumor jinak tersering pada perempuan dan
ditemukan pada 30% sampai 50% perempuan usia subur. Faktor genetik
berpengaruh karena tumor ini jauh lebih sering ditemukan pada orang ras kulit
hitam daripada ras kulit putih. Estrogen dan kontrasepsi oral diduga merangsang
pertumbuhan tumor, dan pada usia menopause tumor ini akan mengecil.7

B. Morfologi

13

Secara makroskopik, tumor biasanya berupa massa padat abu-abu putih,

berbatas tegas dengan potongan permukaan menunjukan gambaran kumparan
khas. Tumor mungkin hanya satu, tapi umumnya multiple dan tersebar didalam
uterus, dengan ukuran mulai dari benih kecil hingga neoplasma masif yang jauh
lebih besar daripada ukuran uterusnya. Sebagian tertanam didalam miometrium
Iintramural), sementara yang lain terletak tepat dibawah endometrium
(submukosa) atau tepat dibawah serosa (subserosa), bentuk lain dapat membentuk
tangkai, bahkan kemudian melekat ke organs ekitarnya, darimana tumor tersebut
mendapat pasokan darah dan kemudian membebaskan diri dari uterus untuk
menjadi leiomioma parasitik.4
Leiomyomas (fibroid) sebagian besar tidak bergejala (asimptomatik), dan
ditemukan hanya pada pemeriksaan panggul rutin atau pascamortem. Manifestasi
tersering bila ditemukan leiomioma adalah menoragia dengan atau tanpa
metroragia. Massa besar dapat diraba di daerah panggul dan nyeri seperti tertarik
yang dirasakan pasien. 2

Gambar 6. Subklasifikasi Leiomioma2

14

Sistem

klasifikasi

primer

hanya

mencerminkan

ada

atau

tidak adanya satu atau lebih leiomyoma, sebagaimana ditentukan dengan

pemeriksaan sonografi, terlepas dari jumlah, lokasi, dan ukuran. Dalam sistem
klasifikasi sekunder, dokter diwajibkan untuk membedakan mioma yang
melibatkan rongga endometrium (submukosa atau SM) dan yang lain (O), karena
lesi SM yang kemungkinan besar berkontribusi terhadap asal-usul PUA.2,6
Pengembangan

sistem

klasifikasi

tersier

adalah

untuk

leiomioma

subendometrial atau submukosa yang awalnya diajukan oleh Wamsteker yang

kemudian diadopsi di Eropa. Sistem PALM-COEIN menambahkan kategorisasi
mioma intramural dan subserosal serta kategori yang mencakup lesi (parasitik)
yang tampaknya terlepas dari rahim. Ketika myoma berbatasan atau mendistorsi
baik endometrium dan serosa, hal ini dikategorikan pertama oleh klasifikasi
submukosa dan subserosal, dengan keduanya yang dipisahkan oleh tanda hubung.
Telah dipertimbangkan tetapi belum resmi ditetapkan untuk mengklasifikasikan
dalam ukuran, jumlah, dan lokasi dari tumor longitudinal dalam rahim (misalnya,
fundus, segmen bawah rahim, atau leher rahim).9
C. Gejala

Perdarahan uterus abnormal

Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

D. Diagnostik
Dengan USG hitam putih sederhana liomioma uterus akan tampak berupa
gambaran pembesaran uterus, perubahan kontur uterus dan ekogenositas yang
bervariasi tergantung pada jumlah jaringan ikat atau jaringan otot polosnya.10
Dengan USG Doppler transvaginal akan tampak vaskularisasi di daerah
perifer tempat berasalnya mioma, dengan RI 0,540,08, yang lebih mudah untuk
menelusuri batas tumor. Vaskularisasi di bagian tengah mioma bila terjadi
nekrosis, inflamasi atau perubahan degenerasi lainnya menunjukan penurunan
resistensi. Arteri uterina akan menunjukan impedensi yang rendah yaitu RI
0,740,09 dibandingkan dengan uterus normal RI 0,840,09. 10

15

Gambar 7: USG transvaginal Leiomioma10

E. Tatalaksana8
Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
a.
Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
b. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila

c.

pasien menginginkan kehamilan

Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm
Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon

d.

pengobatan tidak cocok

Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan

e.

untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia

Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan
embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

16

Bagan 2. Tatalaksana Leiomioma8

2.3.2.4 Hiperplasia dan Malignancy (AUB-M)

Walaupun relatif jarang terjadi pada wanita usia reproduksi, hiperplasia
atipikal dan keganasan adalah penyebab potensial yang penting terkait dengan
PUA. Diagnosa ini harus dipertimbangkan dalam setiap wanita di usia reproduksi
dan terutama di mana mungkin ada faktor-faktor predisposisi seperti obesitas atau
riwayat anovulasi kronis. Akibatnya, ketika investigasi terhadap perempuan pada
usia reproduksinya dengan PUA perlu diidentifikasi proses hiperplastik atau ganas
premaligna,

akan

diklasifikasikan

sebagai

AUB-M

dan

kemudian

subklasifikasikan berdasarkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) atau sistem

FIGO. 2
Hiperplasia endometrium merupakan salah satu penyebab tersering dari
perdarahan uterus abnormal. Tebal endometrium lebih dari 14 mm pada wanita
premenopause dan lebih dari 5 mm pada wanita post menopause dikatakan telah

17

terjadi hyperplasia endometrium. Hiperplasia pada endometrium dapat ditegakan

lebih mudah dengan USG Transvaginal. Pemeriksaan Doppler menunjukan
adanya distribusi vaskuler perifer yang teratur dan terpisah dengan resistensi
indeks yang lebih tinggi (rata-rata RI = 0,550,05) dibandingkan pada karsinoma
(0,420,02). 10

Gambar 8: Resistensi Indeks Hiperplasia Endometrium2,10

Diagnostik :

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan

merupakan penyebab penting PUA

Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi

FIGO dan WHO

Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.

Ketika premalignan hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada

wanita dengan perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka
diklasifikasikan dalam PUA-M dan di subklasifikasikan lagi berdasarkan
sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2

Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian

histopatologi. Adapun tahapan tatalaksana AUB-M, ialah :
a. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan
b. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan
pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan
c. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan
pilihan

18

d. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir

bulan ke-6 pengobatan
e. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi

Bagan 3. Tatalaksana Maliganncy and Hyperplasia8

2.3.2.4 Koagulopati (Gangguan sistemik dari Hemostasis) (AUB-C)

Istilah koagulopati digunakan untuk mencakup spektrum gangguan
hemostasis sistemik yang dapat menyebabkan AUB. Bukti menunjukkan bahwa
sekitar 13% dari wanita dengan perdarahan menstruasi berat memiliki gangguan
sistemik biokimia terdeteksi hemostasis, paling sering penyakit von Willebrand
dimana sekitar 90% dari pasien dengan kelainan ini dapat diidentifikasi dengan
riwayat penyakit yang jelas. Dari anamnesis dapat di tanyakan riwayat perdarahan
haid banyak sejak menarche, terdapat minimal satu keadaan ini, yaitu perdarahan
pasca persalinan, perdarahan yang berhubungan dengan operasi, perdarahan yang
berhubungan dengan perawatan gigi, serta terdapat minimal dua dari keadaan ini,
yaitu memar 1-2x/bulan, epistaksis 1-2x/bulan, perdarahan gusi yang sering dan
riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan. Namun, tidak jelas seberapa sering

19

kelainan ini menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap asal-usul AUB,

dan seberapa sering penyakit ini menimbulkan kelainan biokimia tanpa gejala atau
dengan gejala minimal.2,7
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.
Tahapan penanganan yang dilakukan kepada seseorang yang dicurigai
perdarahan uterus abnormal akibat gangguan pembekuan darah adalah sebagai
berikut :8
a.

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang

berkaitan dengan PUA.

b.

Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

c.

Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila
dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi

d.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat

diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur
pasien

e.

Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von

willebrand

Bagan 4. Tatalaksana Coagulopathy8

20

2.3.2.6 Gangguan ovulasi (AUB-O)

Disfungsi ovulasi dapat berkontribusi sebagai penyebab AUB, umumnya
gangguan ovulasi berupa kombinasi dari waktu haid yang tak terduga, variasi
jumlah dan lama perdarahan, yang dalam beberapa kasus menimbulkan
perdarahan haid yang berat. Beberapa manifestasi berhubungan dengan tidak
adanya produksi siklik dan teratur dari progesteron, dan kemudian pada usia
reproduksi yang lanjut mungkin timbul akibat terjadinya keadaan ''luteal out-offase'' (LOOP).6,9
Meskipun gangguan ovulasi paling sulit diketahui etiologinya secara pasti,
namun banyak kasus setelah diselusuri merupakan akibat endocrinopathies
(misalnya, sindroma ovarium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, stres
mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan, atau olahraga ekstrim seperti
yang terkait dengan pelatihan atletik). Dalam beberapa kasus, gangguan mungkin
iatrogenik, disebabkan oleh steroid gonad atau obat yang mempengaruhi
metabolisme dopamin seperti fenotiazin dan antidepresan trisiklik. 2
Tahapan tatalaksana yang diberikan pada individu yang dicurigai perdarahan
uterus abnormal akibat gangguan ovulasi ialah :8
a. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada
keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh
hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi
b. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan
sampel endometrium
c. Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan
penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak
d. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana
infertilitas
e. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal
dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK
f. Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A)

21

g. Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat

progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x
siklus
h. Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan
i. Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di
stop sesuai keinginan pasien
j. Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert
sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri.
Pertimbangkan

tindakan

kuretase

untuk

menyingkirkan

keganasan

endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi

endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan
ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan
setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus
dengan ukuran < 10 minggu.

22

Bagan 5. Tatalaksana Ovulatory Disfunction8

2.3.2.7 Penyebab Endometrial (AUB-E).

Bila perdarahan uterus abnormal atau terjadi dalam konteks siklus haid yang
siklik dan teratur, maka dapat diperkirakan jika terjadi ovulasi normal, dan tidak
ditemukan penyebab lain yang jelas, mekanisme ini kemungkinan disebabkan
gangguan primer di endometrium. Jika gejalanya berupa perdarahan haid yang
berat, ada mungkin terjadi gangguan utama yang mengatur mekanisme hemostasis
endometrium lokal itu sendiri, kekurangan dalam produksi lokal vasokonstriktor
seperti endotelin-1 dan prostaglandin F2a, dan / atau lisis bekuan endometrium

23

dipercepat karena produksi berlebihan aktivator plasminogen dan produksi

meningkatnya produksi lokal zat yang mempromosikan vasodilatasi seperti
prostaglandin E2 dan prostasiklin (I2).2
Mungkin ada kelainan endometrium primer yang tidak menimbulkan haid
yang banyak, tetapi mungkin, misalnya, menyebabkan perdarahan haid yang tidak
teratur, seperti peradangan endometrium atau infeksi, kelainan pada respon
inflamasi lokal, atau penyimpangan dalam vasculogenesis endometrium. Pada saat
ini, tidak ada tes khusus yang tersedia untuk gangguan ini, sehingga diagnosis
AUB-E harus ditentukan setelah kelainan lain pada wanita usia reproduksi dapat
disingkirkan dan memiliki fungsi ovulasi normal.2,9
Tahapan penanganan untuk individu yang dicurigai perdarahan uterus
abnormal akibat endometrial, ialah :8
a. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
yang teratur
b. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid
atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG
transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri
c. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke
point 4
d. Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini
pertama dalam tatalaksana menoragia
e. Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi
f. Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7
g. Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK
h. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan
endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama
siklus menstruasi
i. Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan
preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.
Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS
j. Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan
penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri

24

k. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum
segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi
l. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,
lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan
hiperplasia
m. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi
n. Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau
terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka
dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya
o. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankuan
fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik
dan memantau kadar HB

25

Bagan 6. Tatalaksana PUA-E

2.3.2.8 Iatrogenik (AUB-I)

Ada beberapa mekanisme dimana intervensi medis atau alat mungkin
menyebabkan atau memberikan kontribusi untuk AUB (AUB-I). Perdarahan
endometrium diluar jadwal yang terjadi selama penggunaan terapi steroid eksogen
gonad disebut perdarahan terobosan (breakthrough bleeding /BTB), yang
merupakan komponen utama dari klasifikasi AUB-I. Termasuk dalam kategori ini
adalah wanita yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim yang mengandung
levonorgestrel, yang sering mengalami BTB dalam 6 bulan pertama penggunaan. 2

26

Ketika

AUB

dianggap

sekunder

akibat

antikoagulan

seperti

warfarin atau heparin, atau agen sistemik yang berkontribusi terhadap gangguan
ovulasi seperti yang mengganggu metabolisme dopamin, ini dikategorikan
sebagai AUB-C atau AUB-O. 9
Tahap tatalaksana yang dilakukan pada individu yang mengalami perdarahan
uterus abnormal disebabkan AUB-I ialah :8
a. Penanganan karena efek samping PKK
b. Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E
c. Breakthrough bleeding dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3
bulan penggunaan PKK
d. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK
dilanjutkan dengan mencatat siklus haid
e. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3
bulan lanjutkan ke point 5
f. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif
berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK
secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien
lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium
g. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
h. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK,
lanjutkan ke point 5
i. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9
j. Singkirkan kehamilan : Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan
pil yang sama

27

Bagan 7. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK) 8

Bagan 8. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin) 8

28

Bagan 9. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping AKDR) 8

2.3.2.9 Tidak Diklasifikasikan (AUB-N)

Terdapat sejumlah entitas yang dapat atau tidak mungkin menyebabkan AUB
pada wanita yang diidentifikasi kurang baik baik karena tidak cukup diuji,
dan/atau pada keadaan yang sangat jarang terjadi. Contoh dalam kategori ini
mungkin termasuk malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium. Selain
itu, ada mungkin ada gangguan lainnya, yang belum teridentifikasi, yang hanya
akan diketahui dengan pemeriksaan biokimia atau pengujian biologi molekular. 3,6
Secara kolektif, keadaan-keadaan diatas telah ditempatkan dalam kategori
disebut N untuk tidak diklasifikasikan. Bila bukti lebih lanjut tersedia, mereka
mungkin dimasukan dalam kategori terpisah, atau dapat ditempatkan ke dalam
satu atau kategori yang ada dalam sistem. 1,3,6
2.4. Penegakan Diagnostik Perdarahan Uterus Abnormal
2.4.1 Anamnesis8
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta
riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya). Perlu ditanyakan

29

siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus. Pada
perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obatobat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau skor
perdarahan. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan
pengobatan PUA. Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis
gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif
2.4.2 Pemeriksaan8
a. Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan
tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda
hiperandrogen,

pembesaran

kelenjar

tiroid

atau

manifestsi

hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma

b.

hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib diperiksa.

Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan
pap smear. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,

c.

hiperplasia endometrium atau keganasan.

Penilaian ovulasi
Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O
bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat
dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau

d.

USG transvaginal bila diperlukan.

Penilaian endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien
PUA. Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :
Perempuan umur > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat
diagnosis antara 48-50 tahun.

30

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus

abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan). Beberapa teknik
pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat
dilakukan.
e. Penilaian kavum uteri
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma
uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan
harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip
endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS
atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah
diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan
f. Penilaian miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan
abdominal),

SIS,

histeroskopi

atau

MRI.

Pemeriksaan

adenomiosis

menggunakan MRI lebih ungguk dibandingkan USG transvaginal.

2.5 Manifestasi Klinis
Perdarahan uterus abnormal akut :8
a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan
atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap
b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik
d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konjugasi (EEK) 2-5 mg per oral
setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap
4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr atau anti
inflamasi non steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk
pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus
dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan
kuretase.
f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari),
2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1

31

minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggi selama 3

siklus atau LNG-IUS
g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat
(MPA) 10 mg perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan
h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin
releasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan
pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3
siklus dengan interval 4 minggu.
i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab

perdarahan.

Lakukan

pemeriksaan

USG

transvaginal/

transrektal, periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung trombosit,

prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT) dan
thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused Sonohysterogram
(SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat
adanya polip endometrium atau mioma submukosim.
j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka
dapat

dilakukan

terapi

pembedahan

seperti

ablasi

endometrium,

miomektomi, polipektomi, histerektomi.

Perdarahan uterus abnormal kronik

a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami
satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan
dalam 3 bulan terakhir.
b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan dfarah
perifer lengkap wajib dilakukan.
c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\
d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat
memicu PUA dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika
terdapat indikasi
e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan
f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan
penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk
memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan

32

tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk

menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum)
serta pemeriksaan hemostasis
2.6 Pemilihan Obat Pada Perdarahan Uterus Abnormal (Non-Hormonal)
a. Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen.
Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin
menjadi fibrin degradation product (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi
sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang
memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak menimbulkan kejadian
trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol
spinal endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai
mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan,
diare, sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g
(2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

b. Obar anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan
meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan
menurunkan

sintesa

prostaglandin

pada

endometrium.

Prostaglandin

mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur
nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah
haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari
pertama astau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek
samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang
sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan
peritonitis.
2.7 Pemilihan Obat Pada Perdarahan Uterus Abnormal (Hormonal)
a. Estrogen

33

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.

Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam
waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan
pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra
muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini
belum

jelas,

kemungkinan

aktivitasnya

tidak

terkait

langsung

dengan

endometrium. Obat ini bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan

cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses aggregasi
trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron
akan

meningkat

sehingga

diharapkan

pengobatan

selanjutnya

dengan

menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat defek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan
PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi
akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut
adalah 4x1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari,
dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3
minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila
pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat
diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat
perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual,
retensi cairan, payudara tegang, deep vein trombosis, stroke dan serangan jantung.
b. Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta
akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel
endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek
biologisnya lebih rendah dibandingkan estradiol. Meski demikian penggunaan
progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang menyebabkan terjadinya
atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu.

34

Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu
berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin,
makan dosis obat progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama
perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai
14 hari. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil
kontrasepsi

kombinasi

apabila

terdapat

kontraindikasi

(misalkan

hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit

jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun
genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin
yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg, norestiron asetat dengan dosis 2-3
x 5 mg, didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg selama 10 hari per
siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis
progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian
dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian
selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin secra kontinyu dapat dilakukan
apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan yaitu :8

Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari

Pemberian DMPA setiap 12 minggu
Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi
c. Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17aetinil tetosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk
menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap
reseptor estrogewn di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis
tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan
menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah dalam menstruasi
kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif

35

dibanding dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis lebih dari 400 mg per
hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien
yakni : penigkatan berat badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara.
d. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis
melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor,
yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin.
Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk
operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan
luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya
dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demielinisasi tulang.
Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi
estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya
muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita
menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina),
osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonis
lebih dari 6 bulan).
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
PUA merupakan suatu kelainan ginekologis yang cukup sering ditemukan
namun belum dapat diketahui secara pasti perjalanan penyakitnya. Kesulitan
dalam menegakkan diagnosis PUA disebabkan terlalu banyaknya batasan dan
terminologi yang dipakai untuk menerangkan penyakit ini dan tidak ada satupun
kriteria konsisten yang dapat menjelaskan penyakit ini
PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari
perdarahan uterus abnormal. PALM COEIN terdiri dari Polip, Adenomiosis,
Leiomyoma, Maligancy and Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory dysfunction,
Endometrial, Iatrogenik, dan Not yet classified. Perdarahan uterus Abnormal

36

terbagi menjadi 3 yaitu akut, kronik, dan intermenstrual bleeding yang digunakan
untuk menggantikan terminologi metroragia.

37