TARIF TINDAKAN POLI GIGI:

No
.

Kode
Tarif

1.
2.

Check UP gigi
PENAMBALAN GIGI
Pit & Fissure Sealant per
gigi
Pulp capping
10701015
9
10701016
0
10701016
1
10701016
2
10701011
0
10701010
7
10701010
8
10701010
6
10701010
9
10701016
9
10701017
0
10701017
1
10701017
3

Nama Tindakan

Tambal GIC kecil

Tambal GIC sedang
Tambal GIC besar
Tambal GIC sangat besar
Tambal Komposit Sangat
Kecil
Tambal Komposit Kecil
Tambal Komposit Sedang
Tambal Komposit Besar
Tambal Komposit Sangat
Besar
Tambal komposit kelas V
per rahang
Poles tambalan lama
Permata
Onlay metal
Tambalan sementara

SALURAN AKAR GIGI

Open boor

Bagia
n

Kelas

Poli
Gigi

Rawat
Jalan

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Semua
Kelas
Semua
Kelas
Semua
Kelas
Rawat
Jalan
Semua
Kelas
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
jalan

Tarif
Lama
(Rp.)

Tarif
Baru
(Rp.)
50,000

80,000
75,000
40,
000
60,
000
80,
000
100,
000
60,
000
80,
000
100,
000
150,
000
200,
000
300,
000
35,
000
150,
000
250,
000

60,000
80,000
100,000
120,000
90,000
120,000
150,000
200,000
250,000
400,000
45,000
150,
000
400,000
50,000

50,000

10701016
4
10701016
6
10701016
5
10701016
7
10701018
6
10701015
1
10701015
0
10701015
2
10701014
9

Biomechanical preparation
Konser Endo opening +
premed
Konser Endo ganti obat +
TS
Konser Endo, prep SA, obat
& TS per SA
Konser Endo pengisian +
semen / GIC per SA
Perawatan saluran akar gigi
+ pulpa (ASKES)

100,000
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

25,
000
40,000
30,
000
40,000
40,
000
60,000
40,
000
60,000
65,
000 65,000
30,
000
40,000
25,
000
40,000
40,
000
60,000
500,
000
700,000
90,000

Pencabutan Gigi / Tooth extraction & Bedah

10701015 Exo gigi sulung dengan
Poli
6
injeksi
Gigi
10701015 Exo gigi sulung tanpa
Poli
5
injeksi
Gigi
10701014
Poli
1
Exo gigi tetap biasa
Gigi
10701013 Exo gigi tetap bur gigi /
Poli
9
tulang
Gigi
10701014
Poli
0
Exo gigi tetap komplikasi
Gigi
10701019 Exo gigi tetap tanpa
Poli
6
komplikasi
Gigi
10701014 JAHIT LUKA (1-3
Poli
6
JAHITAN) oleh dokter
Gigi
10701014 JAHIT LUKA (1-3
Poli
6
JAHITAN) oleh dokter
Gigi
10701014 JAHIT LUKA (4-6
Poli
7
JAHITAN) oleh dokter
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Semua
Kelas
Semua
Kelas

25,
000
20,
000
40,
000
80,
000
100,
000
60,
000
21,
000
21,
000
25,
000

Pedo Endo obat + TS

Pedo Endo opening +
premed
Pedo Endo pengisian +
semen / GIC
Post core fiber
Pulpotomy anterior / visit
Pulpotomi posterior / visit

150,000

50,000
40,000
80,000
150,000
230,000
100,000
25,000
25,000
30,000

10701014
7
10701018
3
10701012
4

JAHIT LUKA (4-6

JAHITAN) oleh dokter
Angkat Jahitan oleh dokter
Odontektomi

Odontektomi sedang
Dry socket treatment
10701013
7

Insisi abses
Insisi abses intra oral
Insisi abses extra oral

10701013
8
10701013
5
10701019
3
10701018
7
10701013
6
10701019
5
10701018
8
10701014
3
10701019
0
10701019
4
10701019
2
10701012
3

Insisi sisa akar

Apex reseksi
Apex reseksi (ASKES)
Alveolectomi (ASKES)
Alveolektomi per kuadran
Bedsh flap (ASKES)
Frenektomi (ASKES)
Kuretase Per kuadran
Kuretase tanpa narkose
(ASKES)
Pencabutan gigi dengan
komplikasi (ASKES)
Operkulectomi (ASKES)
Operkulektomi
Reposisi dislokasi
mandibula

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

25,
000
12,
500
600,
000

30,000
15,000
900.000
1,250,00
0
100,000

50,
000

80,000
100,000
200,000

250,
000
300,
000
250,00
0
400,
000
150,
000
250,
000
400,
000
80,
000
400,
000
250,
000
400,
000
400,
000

250,000
300,000
250,00
0
400,
000
200,000
250,
000
400,000
120,000
400,
000
250,
000
400,
000
400,
000
450,000

Fiksasi gigi per elemen

PROTESA GIGI
Preparasi gigi
Cetak rahang
Cementing gigi tiruan
Recementation gigi tiruan
10701011
9
10701011
2
10701013
3
10701013
4
10701012
9
10701013
0
10701013
1
10701013
2
10701011
6
10701011
5
10701011
8
10701011
7

Reparasi protesa lepasan

GTL per rahang
GTS akrilik gigi berikutnya
GTS akrilik plat + gigi
pertama
GTS frame logam gigi
berikut
GTS frame logam plat +
gigi pertama
GTS valplast gigi berikut
GTS valplast plat + gigi
pertama
Jacket crown all acrylic
Jacket crown all porcelain
Jacket crown CVMC facing
acrylic
Jacket crown porcelain
fused to metal

Periodonti
10701012
7
Skeling RA + RB Sedikit
10701012
5
Skeling RA + RB Sedang
10701012 Skeling RA + RB Banyak

Poli
Gigi

Rawat
Jalan

150,000

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

65,000

200,
000
1,800,0
00
100,
000
500,
000
100,
000
1,000,0
00
100,
000
750,
000
400,
000
800,
000
400,
000
600,
000

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat

80,
000
100,
000
150,

50,000
80,000
100,000

230,000
2,000,0
00
100,000
500,
000
150,000
1,300,00
0
150,000
750,000
600,000
1,500,00
0
500,000
1,200,00
0

120,000
140,000
250,000

6
10701012
8
10701011
1

Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Semua
Kelas
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

000
200,
000
150,
000

Kuretase Per kuadran

Kuretase tanpa narkose
(ASKES)

Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

ORTO / KAWAT GIGI

10701017
6
Orto cekat band
10701017 Orto cekat cetak + foto
4
profil
10701017
7
Orto cekat RA
10701017
8
Orto cekat RB
10701017
5
Orto cekat separator
10701018
2
Orto lepasan
10701017
9
Kontrol per bulan

Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi
Poli
Gigi

Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan
Rawat
Jalan

1,000,0
00
1,000,0
00
750,
000
750,
000
500,
000

Skeling RA + RB Sangat
Besar
Blasting RA + RB
Blasting RA +RB
( Banyak )
Gingivektomi

10701018
9
10701019
2
10701012
3
10701014
3
10701019
0

Gingivektomi (ASKES)
Operculectomi (ASKES)
Operkulektomi

300,000
150,
000
200,
000
500,000

400,
000
400,
000
400,
000
80,
000
400,
000

1,500,00
40,
000

400,000
400,
000
500,
000
120,000
400,
000
1,000,0
00
1,000,0
00
750,
000
750,
000
500,
000
1,500,0
00
50,000