HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

SADRAJ

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

UVOD

HIPERTIREOZA

2
3

DEFINICIJA

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

FAKTORI RIZIKA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

KLINIKA SLIKA

FIZIKALNI PREGLED

PRETRAGE

LIJEENJE

PREVENCIJA

11

DOBRO JE ZNATI

12

HIPOTIREOZA

13

DEFINICIJA

13

KLASIFIKACIJA

13

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

13

FAKTORI RIZIKA

15

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

16

KLINIKA SLIKA

16

FIZIKALNI PREGLED

17

PRETRAGE

17

LIJEENJE

18

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI

19

PREVENCIJA

20

DOBRO JE ZNATI

20

PRILOZI:

21

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI

HIPERTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
HIPOTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS

21
22

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

23

LITERATURA

24

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

UVOD
Tiroidna lijezda lui tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiu na nivo bazalnog
metabolizma, neuroloke i srane funkcije. Oboljenja titne lijezde mogu da izazovu
promjene u sekreciji hormona, uveanje lijezde ili obe promjene istovremeno.
Hipotalamus lui tireotropni releasing hormon, koji stimulie oslobaanje
tireostimulirajueg hormona (TSH) iz prednjeg renja hipofize. TSH se otputa u
cirkulaciju i kontrolie stvaranje i oslobaanje T3 i T4, koji, opet, inhibiraju
oslobaanje TSH iz hipofize.
Manju koliinu T3 izluuje titna lijezda, ali se najvei dio stvara dejodinacijom T4 u
perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za proteine nosae (prvenstveno
tiroksin vezujui globulin thyroid binding globulin TBG).
Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloiv je tkivima, zbog toga stanje
metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa
koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija funkcije
titne lijezde usmjerena prema odravanju normalne koncentracije slobodnog
hormona (FT3 i FT4).

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

HIPERTIREOZA
E 05

Hyperthyreosis

Poveana funkcija titne lijezde

CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka

postavljanje dijagnoze i lijeenje hipertireoze, te da ukae na to kako
treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuu terapiju za
hipertireoidizam.

DEFINICIJA
Kliniki manifestan hipertireoidizam, takoe nazvan i tireotoksikoza,
prouzrokovan je djelovanjem povienih vrijednosti hormona titne lijezde ije
poveano luenje moe biti posljedica raznih oboljenja/stanja.
Supkliniki hipertireoidizam karakterie normalan nivo slobodnog T4 i T3 i
nizak nivo TSH. Kliniki simptomi i znaci su odsutni ili nespecifini.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
UZROCI

KARAKTERISTIKE

Graves - Basedowa
bolest
(Toksina difuzna
struma)

Najei je uzrok hipertireoidizma (60-80%).

Autoimuna je bolest. Javlja se u svim dobnim
grupama. Karakterie je difuzna struma, infiltrativna
oftalmopatija, a rijetko i pretibijalni miksedem.

Toksina
multinodularna
struma
(Plummer-ova bolest)

Vie nodusa u lijezdi. Uzrok je hipertireoidizma u 515% sluajeva. Uveanje je esto praeno
dislokacijom traheje.

Toksini adenom

Radi se o solitarnom nodusu tvrdo - elastine

konzistencije. Uzrok je hipertireoidizma u 2-10%
sluajeva. Nalazi se ee kod mlaih osoba.

Subakutni tireoiditis
(de Quervain-ov
tireoiditis)

Karakterie ga jak bol iznad titne lijezde, koji iradira

prema vilici i uima, a prate ga groznica, malaksalost i
subfebrilne temperature. lijezda je difuzno uveana,
tvra i bolna na palpaciju.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Hronini, Hashimotov
(limfocitni) tireoiditis

Hipertireoidizam se uoava samo u poetnom stadiju.

Difuzno uveana titna lijezda je palpatorno
bezbolna.

Postpartalni tireoiditis

Javlja se u 5-10% ena u prvih 3-6 mjeseci nakon

poroda. Blai simptomi hipertireoidizma se uoavaju
kod 50% bolesnica, a kod ostalih se uoavaju
simptomi hipotireoidizma.

Lijekovima izazvani
tiroiditis
- amiodaron
- litijum karbonat

Hipertireoidizam se razvija u 30-35% bolesnika koji

uzimaju neki od ovih preparata. lijezda je lake
uveana, bezbolna.

Tireotoksikoza zbog
prekomjerne,
nekontrolisane
primjene tireoidnih
hormona
(Thyreotoxicosis
facticia)

Hipertireoidizam facticia je uzrokovan namjernim ili

sluajnim uzimanjem ekscesnih koliina tiroidnog
hormona.

Metastatski tiroidni
karcinom folikularni
hormonski aktivan

Metastaze folikularnog
karcinoma najee u
plua i kosti.

Ovarialni tumor
(Struma ovarii)

Lui tiroidne hormone.

Trofoblastni tumor
(hCG -human
chorionic
gonadotropin)
sekretujui

Ponekad stvaraju toliko

hCG (blag agonist TSH)
da titna lijezda postaje
hiperaktivna.

Pituitarni tumor

Lui TSH

Uoava se blaa struma

i blai simptomi
hipertireoidizma.

FAKTORI RIZIKA

Pozitivna lina anamneza ranija istorija bolesti titne lijezde,

Pozitivna porodina anamneza,
Postojanje strume,
Pacijenti koji uzimaju lijekove koji mogu promijeniti funkciju titne lijezde
(litijum, amiodaron),
Pacijenti koji su na terapiji tiroxinom,

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Eksterno zraenje u predjelu vrata,

Prisutne druge autoimune bolesti,
ene unutar 6 sedmica poslije poroda,
ene u periodu menopauze,
Postojanje steriliteta,
Poremeaj metabolizma lipida,
Diabetes mellitus tip 1 (ene u graviditetu),
Osteoporoza.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima:
BOLEST/STANJE

KARAKTERISTIKE

Kardiovaskularne bolesti

U anamnezi treba dobiti podatak da li

kardiovaskularne bolesti postoje od
ranije, da li od ranije postoji atrijalna
fibrilacija.

Stanja anksioznosti

Razdraljivost, slabost i umor, ali je koa

obino hladna i ljepljiva, prije nego topla i
vlana; puls je u snu normalan.

Maligne bolesti

Gubitak na teini.

Ciroza jetre
Hiperparatireoza

Slabost proksimalnih miia, lako

zamaranje i atrofija miia;

Sprue

Proljevaste stolice.

Miastenia gravis

U poetku izrazit zamor miia, a kasnije

pareza i paraliza.

Miina distrofija

Zamor i slabost miia.

Feohromocitom

Simptomi se javljaju u paroksizmima,

hipertenzija je dijastolna.

Hipokalemijska periodina
paraliza

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Tromboza kavernoznog sinusa,
meningeom sfenoidnog grebena,
retrobulbarni tumori (npr.
leukemijski depoziti),
granulomatozna bolest,
pseudotumor oka

Obostrana oftalmopatija uz postojanje

gue i povienih hormona titne lijezde
upuuje na Gravesovu bolest, ali ako je
kod eutireoidnog pacijenta prisutna
unilateralna ili bilateralna oftalmopatija,
treba razmotriti navedene dijagnoze.

Uremija, akcelerantna
hipertenzija, hronini
alkoholizam, HOPB, Cushingov
sindrom

Egzoftalmus se moe vidjeti i kod

navedenih poremeaja.

Dijabetes, mijastenija gravis,

miopatija

Oftalmoplegija.

KLINIKA SLIKA

Nervoza i razdraljivost,
Palpitacije i tahikardija,
Nepodnoenje topline,
Pojaano znojenje,
Gubitak na teini uprkos normalnom ili poveanom apetitu,
Tremor,
Osjeaj pritiska u vratu, suhi kaalj,
Hipermotilitet crijeva i diareja,
Poremeaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja),
Pojava mase na vratu (uveanje titne lijezde),
Egzoftalmus,
Povean arterijski pritisak (sistolni),
Zamor i slabost miia,
Razvoj steriliteta,
Pretibijalni edemi,
Limfadenopatija,
Splenomegalija.

Pacijent sa hipertireoidizmom ne mora imati sve nabrojane simptome.

FIZIKALNI PREGLED

Mjerenje tjelesne teine,

Mjerenje krvnog pritiska,
Palpacija pulsa (frekvencija, ritam),

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Palpacija titne lijezde (moe se palpirati dobro definisan nodus ili vie
nodusa ili difuzno uveana titna lijezda),
Auskultacija titne lijezde (izraen vaskularni sum),
Neuroloki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica),
Koa (topla, vlana, barunasta),
Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti),
Kosa je tanka, svilenkasta,
Pregled oiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija ,
Palpacija limfnih vorova i slezene,
Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom boleu),
Auskultacija srca i plua: tahikardija (fibrilacija pretkomora), sistolni um.

PRETRAGE
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Porodini doktor treba da, nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda, odredi
vrijednosti FT4 i TSH.
Mjerenje TSH, koji ima funkcionalnu senzitivnost 0,02
mU/L, poeljno je za rano postavljanje dijagnoze
hipertireoidizma.
Ako su vrijednosti TSH sniene, treba odrediti nivo FT4.

Nivo
preporuke
B

U naim uslovima vrijednost FT4 i TSH treba odrediti istovremeno.

Ukoliko se dobije nejasan nalaz, potrebno je ponoviti pretragu za 7 dana.
Ako su vrijednosti FT4 i TSH van referentnih vrijednosti,
pacijenta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili
specijalisti nuklearne medicine), radi postavljanja definitivne
dijagnoze i uvoenja terapije.

Nivo
preporuke
B

Nespecifine laboratorijske pretrage

Kod hipertireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi
ukljuujui anemiju, agranulocitozu, limfocitozu, hiperkalcemiju, poviene
transaminaze, povienu alkalnu fosfatazu.
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, DKS, jonogram, AST, ALT, alkalna
fosfataza.
EKG tahikardija

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
O potrebi drugih pretraga odluuje konsultant:
Odreivanje FT3
Ako FT4 nije povien kod pacijenata sa snienim TSH,
potrebno je uraditi FT3.

Nivo
preporuke
B

Tireoidna autoantitijela
Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksidazu
(Anti TPO-at) mogu imati poviene vrijednosti i u Graves-Basedovoj bolesti i u
Hashimotovom tireoiditisu.
Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj
bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i
prognozom autoimunog hipertireoidizma.
Ultrazvuni pregled titne lijezde

Koristan je za razluivanje cistinih od solitarnih vorova i daje tane podatke

o veliini titne lijezde. Redovne ultrazvune kontrole mogu koristiti za
praenje promjena veliine titne lijezde ili promjena pojedinih vorova tokom
vremena, kao i odgovor na lijeenje.
Scintigrafija titne lijezde
Omoguava lokalizaciju mjesta nakupljanja radiojodida ili natrejeva
pertehnetata. Ova tehnika korisna je za otkrivanje podruja uveane ili
smanjene funkcije unutar titne lijezde, kao i retrosternalne strume,
ektopinog tkiva titne lijezde, hemiageneze titne lijezde i funkcionalnih
metastaza karcinoma titne lijezde.
Aspiraciona citodijagnostika
Punkcija dominantnih nodusa u multinodularnoj strumi moe jasno razlikovati
obini nodus od maligno promijenjenog nodusa. Pored ultrasonografije i
scintigrafije, citologija se smatra obaveznom dijagnostikom metodom u
preoperativnoj pripremi bolesnika.
Kompjuterizovana tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonanca
(NMR)
Nisu u rutinskoj upotrebi za postavljanje dijagnoze hipertireoidizma, ali su od
neprocjenjivog znaaja u preoperativnoj obradi hipertireoidne retrosternalne
strume, te velikih, zaputenih per magna struma.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje.

TRETMAN I PRAENJE PACIJENATA

Hipertireoza se esto javlja ciklino javljaju se faze egzacerbacije i remisije

nepredvidivog nastanka i trajanja.
Postoje tri vrste lijeenja:


Medikamentno,


Radioaktivni jod i


Hirurko lijeenje.
Izbor terapije i uvoenje terapije u nadlenosti je endokrinologa ili
specijaliste nuklearne medicine (tireologa).

MEDIKAMENTNO LIJEENJE
Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil) - antitireoidni lijekovi
Koriste se za lijeenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za
tireoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija.
Daju se dok se ne postigne zadovoljavajua remisija. Terapija poinje visokim
dozama (npr. 10-20 mg tiamazola svakih 8 sati ili 100-150 mg propiltiouracila
svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se na jednu
dnevnu dozu koja predstavlja najmanju koliinu lijeka koja moe kontrolisati
tireotoksikozu.
Funkcija titne lijezde kod pacijenata koji su na terapiji
tireostaticima, prati se kontrolom nivoa FT4 i TSH u serumu i
nivo FT4 je kljuna odrednica pri donoenju odluke o daljoj
terapiji.

Nivo
preporuke
B

Teko je predvidjeti duinu trajanja medikamentne terapije kod pojedinog

bolesnika. Smatra se da terapiju tireosupresivnim lijekovima treba sprovoditi
sve do bitnog smanjenja/iezavanja TR-at. Najee je to 1-2 godine, nakon
ega jedna treina do jedna polovina pacijenata ostaje bez tegoba due
vrijeme ili neogranieno. Smatra se da su recidivi rjei ako se u terapiji, u
kombinaciji sa antitireoidnim lijekovima, koristi i levotiroksin.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Leukopenija moe nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova.
Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije
indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih
leukocita 1500 u mm treba prekinuti davanje lijekova.
Rutinsko mjerenje leukocita i DKS slui za rano otkrivanje agranulocitoze i
preporuuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim
mjeseno.
Pacijentu treba dati savjet da u sluaju pojave visoke temperature i bolova u
grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi
porodinom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza).
Terapiju treba prekinuti i kod pojave: agranulocitoze, urtikarije, holestatske
utice, hepatocelularne toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne
artralgije.
Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje raom) na propiltiouracil,
pacijent moe koristiti tiamazol.
Nakon uvoenja terapije tireostaticima od strane konsultanta,
tireoidnu funkciju (FT4 i TSH) treba kontrolisati svakih 4-6
sedmica. Uestalost testiranja e se smanjiti na svaka 3
mjeseca kada se postigne eutireoidno stanje i pree na jednu
stardardnu dozu lijeka.

Nivo
preporuke
B

Do postizanja eutireoidnog stanja, pacijenta treba da prati tireolog, a nakon

toga kontrole su u nadlenosti porodinog doktora uz povremene konsultacije
tireologa (6-12 mjeseci).
Propranolol - beta blokeri
Blokira beta receptore. Smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Uobiajena
dnevna doza je 40 do 80 mg.
Deksametazon - kortikosteroidi
Primjenjuje se samo u sluaju prijetee tireotoksine krize. Inhibira se
sekrecija hormona kao i periferna konverzija T4 u T3.
Jodidi
Upotrebljava se u vidu rastvora KJ (Lugolov rastvor) u dnevnoj dozi 5-10 kapi
(1 kap je priblino 50 mg jodida). Primjenjuje se u preoperativnoj pripremi, ali
zajedno sa tireosupresivnim lijekovima.

10

RADIOAKTIVNI JOD

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Koncentrie se u tiroidnoj lijezdi i unitava tiroidno tkivo. Tako se proizvodi

ablacijski efekat bez hirurke intervencije. Ne postoji dokaz o karcinogenom i
leukenogenom djelovanju J u lijeenju hipertireoze, ali kod veeg broja
pacijenata se, nakon terapije, razvije hipotireoza. Ova terapija se ne
preporuuje pacijentima mlaim od 35 godina. Najee indikacije za terapiju
radioaktivnim jodom su recidivirajua hipertireoza nakon parcijalne resekcije
titne lijezde, odbijanje operativnog lijeenja ili postojanje kontraidikacija za
operativno lijeenje, bilo da se radi o multinodoznoj toksinoj strumi ili o
toksinom adenomu.
Funkciju titne lijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti
supstituciona terapija za tiroksin kod razvoja hipotireoze.
Funkciju titne lijezde nakon davanja radioaktivnog joda,
treba provjeriti odreivanjem nivoa FT4 i TSH svake 4-6
sedmica.

Nivo
preporuke
B

Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6 mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog

joda, uestalost testiranja moe biti svakih 36 mjeseci, a ako eutireoidno
stanje traje due od 12 mjeseci, testiranje se moe raditi jednom godinje.

HIRURKO LIJEENJE
U novije vrijeme preporuuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora
dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset dana
pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po shemi
koju odreuje konsultant.
Indikacije za hirurko lijeenje hipertireoidizma su: velike strume sa
simptomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na
medikamentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu
alteraciju, toksini adenom.
Praenje pacijenta nakon tireoidektomije je
radioaktivnim jodom.

isto

kao

kod

tretmana

PREVENCIJA
Funkcionalno testiranje titne lijezde (skrining) ne preporuuje se kod
asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora
rizika za nastanak hipertireoidizma.

11

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

DOBRO JE ZNATI

12

Prognoza za pacijente sa hipertireozom je dobra, ako je terapija

odgovarajua.

ak i pored agresivne terapije, neke komplikacije mogu biti ireverzibilne

(one, kardioloke, psihogene).

Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma, imaju povean rizik od nastanka

kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i preloma kuka.

Kod ovih pacijenata, neophodno je raditi na otkrivanju faktora rizika za

kardiovaskularne bolesti i osteoporoze.

Pacijenti lijeeni od hipertireoidizma imaju porast gojaznosti i insulinske

rezistencije.

Hipertireoidizam utie na endotelnu funkciju to moe biti rizik za

nastanak tromboembolizma.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

HIPOTIREOZA
E03

Hypothyreosis

Smanjena funkcija titne lijezde

CILJ ovog vodia je da doktorima porodine medicine olaka

postavljanje dijagnoze i lijeenje hipotireoze, te da ukae na to kako
treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuu hormonsku terapiju za
hipotireoidizam.

DEFINICIJA
Hipotireoza se definie kao nedovoljna koliina bioloki aktivnih hormona na
tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.

KLASIFIKACIJA
Prema vremenu nastanka:


Kongenitalni hipotireoidizam,


Steeni hipotireoidizam.
Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam):


Primarni (tireoidna lijezda),


Sekundarni (hipofiza),


Tercijalni (hipotalamus),


Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone).
Prema klinikoj slici:


Kliniki/manifestni,


Subkliniki.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Hipotireoza je posljedica primarnih poremeaja u titnoj lijezdi u vie od 98%
sluajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van titne lijezde.

13

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Primarni hipotireoidizam (> 98%) izostanak T4 i T3
UZROCI

KARAKTERISTIKE

Kongenitalni
hipotireoidizam
(priblino 1:4000
novoroenih)

Tireoidna disgenezija(90%):
- agenezija (30%),
- ektopija (60%).

Tireoidna loa
prazna.

Poremeaj sinteze hormona (10%)

- genopatije.

lijezda uveana
(struma).

Steeni
hipotireoidizam

Hashimotov tireoiditis (autoimuni

tireoiditis).

Difuzno uveana
titna lijezda,
palpatorno
bezbolna.

Atrofini tireoiditis
(autoimuni tireoiditis).

titna lijezda
smanjena, jedva
palpabilna.

Operativno uklonjeno tireoidno tkivo:

- tireoidektomija,
- subtotalna resekcija,
- lobektomija.

Lokalni nalaz zavisi

od stepena
operativne
intervencije.

Primjena J u lijeenju
tireotoksikoza.

Difuzno i/ili
multinodozneo
uveanje titne
lijezde.

Eksterno zraenje vrata zbog tumora

glave/vrata.

Smanjena/atrofina
titna lijezda.

Ostali uzroci (< 2%).

Sekundarni hipotireoidizam izostanak sekrecije TSH


Tumori hipofize,


Stanje nakon operacije i/ili zraenja hipofize.
titna lijezda je smanjena/atrofina.
Tercijalni hipotireoidizam izostanak sekrecije TRH

14

Tumori hipotalamusa,


Infekcije (encefalitis),


Sistemske bolesti (sarkoidoza).
titna lijezda je smanjena/atrofina.

FAKTORI RIZIKA

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Prisustvo difuzne ili nodozne strume,

Ranije lijeenje od Hashimotovog tireoiditisa, Gravesove bolesti, subakutnog (De
Querven-ovog) tireoiditisa, postpartalnog tireoiditisa,
Pozitivna porodina istorija autoimune tireoidne bolesti,
Ranije intervencije na titnoj lijezdi:

tireoidektomija ili druge hirurke intervencije na vratu,

terapija radioaktivnim jodom,

radioterapija u predjelu vrata.

Upotreba lijekova koji utiu na tireoidnu funkciju:

litijum karbonat, amiodaron, interferon , talidomid, stavudine.
Postpartalni period.
Pozitivna lina ili porodina anamneza autoimunih bolesti (npr. vitiligo, perniciozna
anemija, diabetes mellitus tip 1, celijakija, Sjgrens sindrom).
Bolesti hipofize:

Postojanje pituitarnog tumora,

Prisustvo simptoma hipopituitarizma,

Manifestni simptomi postojanja mase sellae (npr. Glavobolja,

bitemporalna hemianopsija, diplopija),

Hirurka intervencija ili radioterapija hipofize,

Podatak o ranijoj traumi,

Podatak o apopleksiji hipofize, ukljuujui sheehan-ov sindrom,

Bolesti koje uzrokuju hipopituitarizam (npr. metastatski karcinom

hipofize).

Hipotalamusne bolesti:

Mase na hipotalamusu ili supraselarno,

Bolesti koje prouzrokuju hipotalamusnu disfunkciju: sarkoidoza,

hemohromatoza, histiocitoza Langerhansovih elija.

Down-ov sindrom ili Turner-ov sindrom.

Primarna pulmonalna hipertenzija.
Multipla skleroza.

15

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Kretenizam se javlja kod dojenadi zbog nedostatka tireoidnih hormona. Kod
djece je u poetku teko razlikovati Daunov sindrom od kretenizma. Daunov
sindrom se razlikuje od kretenizma po karakteristinim promjenama na oima
- Brushfieldove takice na arenici, hiperekstenzibilnosti zglobova i normalnoj
grai koe i kose.
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima kod odraslih osoba:
BOLEST/STANJE
Hronina bubrena
insuficijencija
Nefrotski sindrom
Teke anemije

KARAKTERISTIKE
Klinika slika slina hipotireoidizmu.
U ovim stanjima mogu da se dobiju niske vrijednosti
ukupnog tiroksina, zbog poremeaja transportnih
proteina za tireoidne hormone.
Provjerava se FT4 i TSH.

Eutireoidna hipotiroksinemija
u tekim hroninim bolestima

Razlikovanje je vano, jer u ovim bolestima nije

potrebna supstituciona terapija tireoidnim
hormonima.

Parkinsonova bolest
U poetku, bolesti imaju slinu kliniku sliku.
Alchajmerova bolest

KLINIKA SLIKA

16

Umor,
Bolnost miia, grevi u miiima,
Smanjenje koncentracije,
Oslabljena memorija, mentalno usporavanje,
Nepodnoenje hladnoe,
Opstipacija,
Bradikardija,
Blijeda, suha, hladna koa ,
Hrapav glas,
Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet ,
Hiperlipidemija,
Struma,
Miksedem,
Poveanje tjelesne teine,
Hipotermija,

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Nii krvni pritisak,

Oslabljeno disanje,
Ataksija,
Lomljiva kosa ili opadanje kose,
Periorbitalni edem, otok lica,
Depresija,
Koma.

FIZIKALNI PREGLED

Mjerenje tjelesne teine (poveanje),

Mjerenje krvnog pritiska (esto nii krvni pritisak),
Palpacija pulsa (bradikardija,)
Palpacija titne lijezde (moe biti prisutna struma),
Koa: blijeda, suha, peruta se, hladna,
Kosa lomljiva i opada,
Neuroloki pregled (usporen govor, usporen tok misli),
Prisustvo edema: periorbitalno, otok lica, pretibijalno.

PRETRAGE
Glavni pokazatelj ovog stanja je sniena koncentracija hormona titnjae, T3
(<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te poviena koncentracija TSH (>5,00 mJ/L).
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Nakon detaljno uzete anamneze i obavljenog fizikalnog pregleda, dovoljno je
da porodini ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH.
Dijagnoza primarnog hipotireoidizma postavlja se mjerenjem
nivoa FT4 i TSH.

Nivo
preporuke
B

Ako postoje odstupanja u vrijednostima FT4 i TSH od referentnih, pacijenta

treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne
medicine), koji e procijeniti potrebu dodatnih pretraga u cilju postavljanja
konane dijagnoze hipotireoidizma i uvesti terapiju.
Nespecifine laboratorijske pretrage
Kod hipotireoze mogu se nai izmijenjeni nespecifini laboratorijski nalazi
ukljuujui hiperholesterolemiju (kod hipotireoze tireoidnog porijekla, ali ne i
hipofiznog), hipernatrijemiju, hiperprolaktinemiju, hiperhomocisteinemiju,
anemiju, poveanu kreatinin fosfokinazu, aspartat transaminaze i laktat

17

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
dehidrogenaze.
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin
fosfokinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens
kreatinina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuficijencije bubrega i
nefrotskog sindroma).
EKG
Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti T
talasi.
Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodini ljekar moe da uradi prije
upuivanja na vii referalni nivo.
U nadlenosti konsultanta tireologa su sledee pretrage:
Tireoidna autoantitijela
Poviene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest
(Morbus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atrofini
tireoiditis).
Ultrazvuni pregled titne lijezde
Vizuelizuju se oblik, veliina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena
struma se najee vidi u hroninom tireoiditisu.
Aspiraciona citodijagnostika
Punkcija titne lijezde ima poseban znaaj u dijagnostici limfocitne infiltracije
u hroninom Hoshimotovom tireoiditisu
Scintigrafija titne lijezde
Nezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.

LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj lijeenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj.
postigne eumetaboliko stanje.

TRETMAN I PRAENJE PACIJENTA

U tretmanu hipotireoidizma koristi se supstituciona terapija.

18

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Levotiroksin
Sintetiki levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam.
Poetna doza levotiroksina je 50 g kod mlaih osoba. Normalno
metaboliko stanje kod starijih osoba (naroito ako imaju sranu bolest) treba
uspostaviti postepeno, pa je poetna dnevna doza kod njih 25 g.
Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doruka.
Nadoknadom hormona treba postii da nivo TSH bude
normalan i da se pacijent dobro osjea.

Nivo
preporuke
B

Period u kome se moe oekivati stabilna koncentracija

hormona nakon promjene doze je period od 2 mjeseca, tako
da funcionalni test (FT4 i TSH) ne treba raditi u kraim
intervalima.

Nivo
preporuke
B

Kod veine pacijenata optimalna doza (doza sa kojom se

postie da je nivo TSH normalan i da je pacijent bez simtoma)
levotiroksina je 75 150 g.

Nivo
preporuke
B

Kada se postigne terapijski cilj (vrijednost TSH normalna i pacijent bez

tegoba), kontrole hormona i kontrole tireologa (endokrinologa ili specijaliste
nuklearne medicine) treba vriti jednom u 6 mjeseci.
Bioloka raspoloivost razliitih zatienih preparata levotiroksina varira, pa
nije preporuljivo da se prelazi sa jedne na drugu paralelu.

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI:

Konsultacije tireologa (endokrinolog ili specijalista nuklearne medicine)
neophodne su:

Kod sumnje na hipotireozu radi definitivne dijagnoze i uvoenja

terapije,
Kontrole pacijenata koji koriste supstitucionu terapiju svaka 2 mjeseca
dok se ne postigne stabilno stanje, a zatim jednom u 6 mjeseci,
Pacijenti sa pridruenim kardiolokim bolestima,
Pacijenti sa pridruenim drugim endokrinolokim bolestima,
Pacijenti koji imaju strumu, nodule ili druge strukturalne promjene
titne lijezde.

19

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

PREVENCIJA

Skrining hipotireoidizma u porodilitu kod novoroenadi (neonatalni TSH)

vri se radi prevencije razvoja kretenizma.
Rutinski skrining hipotireoidizma kod odraslih asimptomatskih osoba se ne
radi, osim ako su prisutni navedeni faktori rizika.

DOBRO JE ZNATI
Prekomjerna terapija hipotireoidizma moe da prouzrokuje pogoranje angine
pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.

20

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

PRILOZI
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
HIPERTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI
SRPSKOJ1:
TIREOSTATICI:

KARAKTERISTIKE
Inhibie sintezu hormona (spreava organifikaciju joda).
Ispoljava tireo (imuno) supresivno dejstvo (inhibie stvaranje
TRat).
Dobri efekti se postiu dnevnim dozama 20-40 mg.

tiamazol

Poetna doza 10-20 mg na 8 sati

Moe izazvati fatalnu agranulocitozu (uestalost 0,2-0,5%),
uglavnom ako se primjenjuje u veim dozama.
Ne preporuuje se upotreba tokom trudnoe (prijavljen
teratogeni uinak: displazija koe, atrezija ezofagusa).
Inhibie produkciju tireoidnih hormona i perifernu dejodinaciju
(konverziju) tiroksina u trijodtironin.
Utie na manje smanjenje TRat.
Koristi se za lijeenje hipertireoidizma kao dugotrajna
supresivna terapija i kod pripreme pacijenata za
tireoidektomiju.
Inicijalna doza je obino 300 mg/dan u tri pojedinane doze
(na 8 sati), a kod teih hipertireoza moe biti i vea.
Doza odravanja je oko 100-150 mg/dan.

propiltiouracil

Mogua je alergijska reakcija koja se manifestuje raom, a

povlai se uzimanjem antihistaminika.
Mogua je pojava agranulocitoze.
Kod pojave urtikarije, holestatske utice, hepatocelularne
toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artralgije,
terapiju treba prekinuti.
Doputena je upotreba tokom trudnoe.
Moe se koristiti kod pacijenata preosjetljivih na tiamazol.
Predoziranje vodi ka nastanku hipotireoidizma (nije rijetko).

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa

osnovama farmakoterapije

21

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI

HIPOTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI
SRPSKOJ:
To je tireoidni hormon koji se koristi kao supstituciona
terapija u tretmanu hipotireoidizma, kako bi se suprimirala
sekrecija tireo-stimuliueg hormona (TSH) i sprijeilo
poveanje titne lijezde.
Kontraindikovan je kod tireotoksikoze.
T4 se konvertuje u T3 intracelularno, tako da davanje T4
hormona produkuje oba hormona.
levotiroxin
natrium

Inicijalna doza ne bi trebala biti vea od 50-100 g dnevno

kod mlaih osoba, a 25-50 g kod starijih i osoba sa
kardiovaskularnim bolestima (gdje se moe davati 25 g
svaki dan ili 50 g svaki drugi dan).
Lijek se uzima u jednoj dozi, najbolje prije doruka.
Prosjena doza odravanja je obino 100-150 g.
Kod prekomjernog doziranja javlja se anginozni bol, aritmija,
palpitacija, spazam miia, tahikadija, dijareja, povraanje,
tremor, umor, ekscitabilnost, nesanica, glavobolja, crvenilo
lica, znojenje, groznica, netolerancija vruine, gubitak
tjelesne mase i miina slabost.

22

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani
materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i
nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:

Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:
Nivo
preporuke

Na osnovu
stepena dokaza

Ia i Ib

IIa, IIb i III

IV i V

Obrazloenje:
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i
randomiziranu studiju iz odreenog
podruja.
Preporuka uprkos nedostatku direktno
primjenljivih klinikih studija dobrog
kvaliteta.

23

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

LITERATURA
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.

10.

11.
12.
13.

14.

24

Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SCL, Franclyn JA.

Radioiodine Treatment of Hyperthyroidism Prognostic Factors for
Outcome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(8):
3611-3617.
American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for
Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyreoidism
and Hypothyreoidism. Endocrine practice. 2002;8 (6):457-466
British Columbia Medical Asotiation. Thyroid Disease - Thyroid Function
Tests in the Diagnosis and Monitoring of Adults. Guidelines. 2004.
Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et
al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults.
JAMA. 2006; 295:1033-1041
Cooper DS. Approsh to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(1): 3-9.
Gharib H, Tuttle M, Baskin J, Fish L, Singer P, and McDermott M.
CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint
Statement on Management from the American Association of Clinical
Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine
Society. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008; 90(1):
581-585
Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing
hypothyreoidism during pregnancy. BMJ. 2007; 335: 300-2
Hypothyroidism. American Academy of Family Physicians. 2007;
Joffe R, Brimacombe M, Levitt A, Stagnaro-Green A. Treatment of
Clinical Hypothyroidism With Thyroxine and Triiodothyronine: A Literature
Review and Metaanalysis. Psychosomatics. 2007; 48:379-384
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al.
American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid
Dysfunction. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573-1575
Reid JR, Wheeler SF. Hypertthyreoidism: Diagnosis and Treatment.
American Family Physician. 2005;
Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363:793-803.
Roos A, Linn-Rasker S, Domburg R, Tijssen J, Berghout A. The Starting
Dose of Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. Arch Intern
Med. 2005; 165: 1714-1720
Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja
Luka 2008.

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al.
Subclinical Thyroid Disease. Scientific Review and Guidelines for
Diagnosis and Management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238.
16. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association,
British Thyroid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function
Tests. 2006.
17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease:
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127.
18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of
hypothyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent
information. Special special circumstances, such as hyperthyreoidism
during pregnancy, Graves ophthalmopathy, iodine-induced
hyperthyroidism, and subclinical hypothyroidism, are also considered.
Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.

25

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU
Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine,
ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim
saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne
zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine
medicine Republike Srpske.
Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o.
Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni
zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu
2
zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

Na izradi vodia radila je radna grupa u sastavu :

prof. dr Gostimir Mika, specijalista nuklearne medicine, Nacionalni
koordinator za bolesti titne lijezde RS, ef Katedre za histologiju i
embriologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom
zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u
Banjaluci,
prim. mr sc. med. Kosana Staneti, specijalista opte i porodine medicine,
Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije,
ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju
Medicinskog fakulteta u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu

imali uticaja na konane preporuke.

3

lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama

za razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

26

Imena autora su navedena po abecednom redu.

FUNKCIONALNI TESTOVI TITNE LIJEZDE

Ukoliko:
Prima tireosupresivnu terapiju
Ukoliko postoje:

Lijeen hipertireodizam

Kliniki znaci oboljenja titne

lijezde (jo nedijagnostikovanog)

Sumnja se na oboljenje hipofize ili

hipotalamusa

Nespecifini simptomi i znaci kod

osoba s povienim rizikom

Prima lijekove koji utiu na funkciju

titne lijezde

Trudnoa

Supsituciona terapija?

Istorija zraenja u podruju vrata

Suspektan hipertireoidizam sa
normalnim nivoom fT4

Mjerenje nivoa
TSH fT4 fT3

Mjerenje nivoa
TSH

Mjerenje nivoa
TSH i/ili fT4 fT3

Normalan nivo

TSH

STOP

Normalan nivo

TSH

da

NE radi se
fT4 fT3

malo

Mjerenje nivoa
fT4

STOP

ne

TSH
povien/snien

mnogo

Mjerenje nivoa
fT4

Nivo fT4

STOP

visok

nizak

normalan

NE radi se
fT3

Razmotriti leziju hipofize ili

hipotalamusa ili egzogeni
unos T3

Mjerenje nivoa
fT3

STOP

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERTIREOIDIZMA

SIMPTOMI I ZNACI

Mjerenje nivoa
TSH

snien

Nivo TSH

Mjerenje nivoa
fT4

normalan

Nivo fT4

povien
(rijetko)

Mjerenje nivoa
fT4

povien

Nivo fT4

povien

Mjerenje nivoa fT3

u domenu specijaliste -

Primarni
hipertireoidizam

Sekundarni
hipertireoidizam

SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE

(tireolog)