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PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
Curso: ENFEMERIA EN SALUD DE
LA MUJER Y DEL NIO
Profesora:
Lic. Ruth Ponce
Alumno:
Jurado Garayar
Victoria Katherine
1
Cdigo:
080865D
I.
VALORACIN
DE
ENFERMERA
1. OBSERVACION
Paciente adolescente de 17 aos, puerpera de 1 dia por parto vaginal mas
episiotomia. Refiere leve dolor en la zona de la episiorrafia.
Despierta, en reposo, orientada en tiempo , espacio y persona, ventilando
espontaneamente, en aparente regular estado general, con via perfiferica en
miembro superior izquierdo pasando ClNa + oxitocina 20UI.
Al examen fisico:
Leve palidez y mucosa hidratadas, mamas blandas con estrias pezones bien
formados, secretotas de leche; abdomen blando depresible, leve dolor a la
palpacion, utero en proceso de involucion, G.U. buena higiene, loquios
hematicos escasos sin mal olor, presencia de episiotomia; no presencia de
edemas ni tombiflebitis.
2. ENTREVISTA
Nombre y apellido
: Inga Cruzado Deysi
Edad
: 17 aos
Sexo
: femenino
Grado de instruccin : incompleta- 4 secundaria
Ocupacin
: ama de cas
Lugar de nacimiento : San Martin
Estado Civil
: soltera
Fecha de nacimiento : 08-10-93
Numero de hijos
:1
Pareja
: Richard Sergio Salazar (19 aos)
Domicilio
:Mz.B Lt.30G Urb. La Capitana Huachipa- SJL
Edad gestacional
: 39 semanas
Grupo O+
3. Datos de hospitalizacin
Hospital
: Maternidad de Lima
Servicio
: obstetricia A -Adolescencia
N de cama
: 128
Fecha de ingreso
:02-51
Motivo de ingreso
: contracciones uterinas y perdida de liquido.
Tiempo de hospitalizacin : 04 das
Modalidad de ingreso
: emergencia
Dx Clnico
: purpera 1 da por parto vaginal +
episiotomia con bordes afrontados
Historia Clnica
: 964925
4. Historia de la gestante
3.1. Antecedentes gineco-obsttricos
-Menarqua: 13 aos
-Primera relacin sexual: 16 aos
-Hepatitis A: 9 aos
3.2 Relato de la enfermedad:
Paciente ingresa por emergencia el dia lunes 02 a las 6pm, por
presentar contracciones uterinas frecuentes, dio a luz el dia 03 a las
00:16, pasa a sevicio a las 3 am.
5. Historia
del recien nacido
Parto: 03/05/11
Hora: 00: 16
Sexo: masculino
Peso: 3300 gr
Talla: 49.5 cm
EG confiable: 40 sem. (capurro)
Permetro ceflico: 34.5 cm
APGAR: 1 minuto: 04
5 minuto: 07
OBSERVACION: .
EXAMEN FISICO:
CABEZA
OJOS
OIDO
S
NARI
Z
BOCA
CUELL
O
TORAX
ABDO
MEN
GENI
T
ALES
EX
TREMIDADES
D.
C
ADERA Y
CLA. VICULA
Sin problemas.
6. Examen Fsico
- Cuida su salud:
SI(x)
- Realiza controles mdicos peridicos
SI(x)
controles pre natales
Tabaco
NO(x)
- Estado de higiene: buena higiene
Corporal: interdiario
5
NO( )
NO( ) tuvo 7
NO(x)
SI( )
Estilo de alimentacin: D- A- C
Esta en algn programa de atencin integral
Cumple con sus citas
Asiste a charlas educativas de salud
Pone en practica los conocimientos recibidos
SI( )
SI(x)
SI( )
SI(x)
NO(x)
NO( )
NO(x)
NO( )
DOMINIO 2: NUTRICIN
DOMINIO 3: ELIMINACION
- Hbitos vesicales: 4 a 5 veces al da
- Hbitos intestinales: hace 2 dias no hace deposiciones
- Sudoracin: normal(x)
diaforesis( )
- Respiracin: Oximetria de pulso (99%)
- Tos: Si( )
NO(x)
- Secreciones: SI(x) NO()
- Ruidos respiratorios: normal(x) roncantes( ) sibilantes( )
crepitantes( )
estertores( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
- Problemas sexuales: no
- Alteracin del rol sexual: no
- Secreciones anormales: no
03/05/11
De la madre:
Presin
Arterial: 15/90
Pulso
7
04/05/11
Presin Arterial:
110/90
Pulso
: 70 x
: 68 x
Respiracin
: 24 x
Temperatura
: 37.6 C
Respiracin
: 20 x
Temperatura
: 37.8 C
Del bebe:
T: 36.8
FR: 50 x
FC: 140 x
SPO2: 98%
Dolor / molestia: NO ( )
SI (X)
paciente refiere dolor en zona
de episiorrafia)
Tiempo y frecuencia: al movimiento
Tiempo y frecuencia: al movimiento
Nauseas: NO (x)
SI ( )
FOBIAS: NO (X)
SI ( )
7. Valoracin Funcional
Respiracin
: respiracin: normal 12-20x
Digestivo
: Apetito: aumentado
Sed: aumentada
Peso:48 kg
Talla:1.47
Orina
: Caractersticas normal
Funciones vitales:
: Temperatura: 37.5
8
Pulso: 88x
Respiracin: 18x`
P.A.: 120/70
Actividad y ejercicio : deficiencia deambulacin.
Eliminacin intestinal : ausente
8. Valoracin Diagnstica
Exam
Fech
en
a
Solicit
ado
02/05/
Hemo
11
globin
a
Plaque
tas
Resul
tado
11.2
gr%
277.0
00
Valor
es
norm
ales
13-18
g/100
ml
150.0
00450.0
00
mm3
8. Valoracin hemodinmica
VALORACI
N
Pulso FC
Presin
arterial
Temperatura
C
COM
ENT
ARI
O
Los
valor
es
se
encu
entra
n
dentr
o del
rang
o
norm
al
Frecuencia
respiratoria
Fec
ha
DISPOSITIVOS APLICADOS
Apli
c.
Abocat
02/
05/
11
10. Observacin:
Adolescente de 17 aos
Adulto joven
Adulto maduro
Adulto mayor
Grado
I
Grado
III
Gado II
Grado
IV
Grado de dependencia RN
Grado
I
Grado
III
Gado II
Grado
IV
1. Paciente primigesta
2. Refiere dolor por episiotomia
3. Apetito y sed aumentados
4. Paciente no ha defecado
5. Paciente duerme por cortos perodos de tiempo.
6. Refiere sentir temor por cuidar a su bebe
7. La paciente desconoce acerca de lactancia materna exclusiva
10
Fec
ha
Ca
mbi
o
03/
05/
11
DATOS
PACIENTE
REFIERE
DOLOR EN
ZONA DE
EPISIORRAFI
A
beb
evitar
desgarros
hervida,
empapada
bien
tomando
con
una
baos
compresa
de
asiento.
reparacin
quirrgica,
prcticamente
Interpretacion:
DATOS
La paciente
desconoce
acerca de
lactancia
materna
exclusiva
El amamantamiento
El
calostro
tiene
efectos
materna
las
tcnicas
de
La
lactancia
se
prepara
preparada
fsica
Posteriormente
se
ensear
DATOS
Paciente
duerme por
cortos
perodos de
tiempo
Normalmente
la
persona
duerme
segn
hormonal,
el
sentimiento
de
DATOS
apetito y sed
aumentados
traspiracin
DATOS
Paciente no
ha defecado
una
disminucin
hiperdistensin
del
intestinal
peristaltismo,
con
apareciendo
La causa ms comn de
consecuencia
heces
fecales
menos
DATOS
refiere sentir
temor por
cuidar a su
bebe
Diagnostico:
nacido
agudo r/c
Interrogar al
episiotom
paciente
de
a
acuerdo
al
dolor
Valorar
el
dolor
con
escala del 0 al
10
Administrar
analgsico
segn
prescripcin
medica:
FUNDAMENT
O
El dolor es el
sntoma mas
comn por el
que
los
pacientes
buscan ayuda
y
pueden
reflejar
malestar fsico
o emocional
como
resultado de
la
estimulacin
de
las
terminaciones
dolorosas en
las estructura
somticas o
viscerales,
este
generalmente
dificulta
la
homeostasia
en
las
personas.
El observar y
apreciar
el
tipo del dolor
que presenta
el
paciente
nos
permite
valorar
el
grado con que
esta
afectndolo y
de
esta
manera
RESULTADO
ESPERADO
Aliviar
el
dolor en la
paciente.
contribuir
a
disminuir este.
Distraer
la
atencin del
paciente
hacia
otros
objetos:
televisin,
peridicos,
revistas, etc.
Los
analgsicos
son
medicamentos
depresores
del SNC que
acta
como
atenuantes o
supresores de
la
de
la
percepcin
dolorosa. Se
indican
en
aquellos
estados
patolgicos
que
transcurren
con
dolor
produciendo
rpido alivio
de
estos
sntomas
como sucede
en el paciente
observndose
as un mejor
estado en su
comportamien
to.
La distraccin
orienta
la
atencin del
paciente hacia
otros objetos,
originando
que
piense
menos en el
dolor
y
disminuyendo
as
la
integridad de
este.
Dx. DE
ENFERME
RIA
Lactancia
materna
ineficaz
R/C dficit
de
conocimie
ntos
y
habilidad
materna
INTERVENCIO
N
FUNDAMENT
O
Demostrar y
redemostrar
el
mtodo
correcto de la
lactancia.
Una
buena
posicin
al
pecho
es
aquella en la
que tanto la
madre como y
el nio estn
en
una
postura
cmoda.
El
amamantar no
duele y debe
de ser algo
placentero
para ambos.
Conservar
limpio
el
pezn
lavndolo
y
secndolo
despus
de
cada
amamantamie
nto, as como
el lavado de
manos antes
de coger el
pezn.
Recomendar
el no uso de
jabones
ni
cremas para
el cuidado del
pezn.
Es importante
la higiene de
la
mama,
tener siempre
limpio
el
pezn
para
evitar
infecciones, y
porque
durante
la
lactancia
se
puede quedar
algo de leche
y saliva del
nio,
que
puede
macerar
y
provocar
grietas.
Se
limpia
despus
de
cada
toma
con un paito
hmedo con
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
identificara y
aprendera la
tcnica
correcta de
amamantamie
nto.
agua tibia, y
protegerlo con
una gasa.
Recomendar
el lubricar los
pezones con
la
misma
leche
materna.
Indicar el no
uso
de
sostenes
ajustados.
Ensear los
ejercicios
para pezones
planos .
Conviene
evitar
los
jabones y las
lociones que
resequen
la
piel, ya que
con la succin
se
pueden
abrir grietas y
provocar
pequeas
heridas. No es
recomendable
utilizar
tampoco
ninguna clase
de
crema.
Basta
la ducha
normal.
Por que es la
mejor forma
de lubricarlos
y evitar las
heridas
en
ellos. Luego
de lubricarlos
se debe de
dajar secar al
aire.
Porque el uso
de
estos
medios,
podria
ocasionar que
los pezones
se
vuelvas
sensibles,
causando
serios
problemas en
ellos. Puede
ocasionar
mastitis.
Dx.
DE
ENFERMERIA
Alteracin del
patrn
del
sueo
R/C
dolor en el
postparto,
atencin del
beb,
estancia
hospitalaria y
cambios en el
estilo de vida.
INTERVEN
CION
Investigar
las causas
por las
cuales no
puede
dormir
Interaccio
nar
positivam
Evitara
las
grietas de lo
spezones, y la
mastitis.
FUNDAMENT
O
El
sueo
proporciona
un descanso y
el
restablecimien
to
del
organismo la
privacin del
sueo
produce
efectos
notables en el
funcionamient
o de sujetos
sanos
y
enfermos. La
persona
privada
de
sueo
es
probable que
se encuentre
irritable,
nerviosa,
angustiada o
bien aptica y
generalmente
se presentan
en
los
pacientes
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
lograra
descansar las
horas
normales (8
horas diarias).
deprimidos ya
que
temen
que
algo
grave les va a
suceder.
ente,
afectivam
ente.
La interaccin
paciente
enfermera
deber ser de
mutuo respeto
y cordialidad
esto
favorecer en
el apoyo de la
paciente
en
su tratamiento
y por ende en
su
recuperacin.
El sueo es
un periodo de
descanso
para el cuerpo
y la mente
durante
el
cual
la
voluntad y la
conciencia
estn
inhibidas en
forma parcial
o total
INTERVENCIO
N
FUNDAMENT
O
Investigar las
El
Dx. DE
ENFERME
RIA
Alteracin
sueo
RESULTADO
ESPERADO
del patrn
del sueo
R/C dolor
en
el
postparto,
atencin
del beb,
estancia
hospitalari
a
y
cambios
en
el
estilo de
vida.
causas por
proporciona
un descanso y
el
restablecimien
to
del
organismo la
privacin del
sueo
produce
efectos
notables en el
funcionamient
o de sujetos
sanos
y
enfermos. La
persona
privada
de
sueo
es
probable que
se encuentre
irritable,
nerviosa,
angustiada o
bien aptica y
generalmente
se presentan
en
los
pacientes
deprimidos ya
que
temen
que
algo
grave les va a
suceder.
las cuales no
puede dormir
Interaccionar
positivamente
,
afectivamente
.
La interaccin
paciente
enfermera
deber ser de
mutuo respeto
y cordialidad
esto
favorecer en
el apoyo de la
paciente
en
su tratamiento
y por ende en
Paciente
lograra
descansar las
horas
normales (8
horas diarias).
su
recuperacin.
El sueo es
un periodo de
descanso
para el cuerpo
y la mente
durante
el
cual
la
voluntad y la
conciencia
estn
inhibidas en
forma parcial
o total
Dx. DE
ENFERMER
IA
INTERVENCIO
N
FUNDAMENT
O
Desequilibr
io
hidroelectr
olitico R/C
perdida de
fluidos en
trabajo de
parto
y
puerperio
inmediato
Aumentar la
ingesta
de
lquidos en el
paciente.
El
aumento
del ingreso de
lquidos
ayudara
a
recuperar el
balance
de
lquido
corporal que
ha perdido el
paciente.
Vigilar
que
ingiera
el
agua
promedio
diario (aprox.
2000 ml.) para
evitar
un
desequilibrio
As
lo
mantendremo
s al paciente
dentro de los
parmetros
RESULT
ADO
ESPER
ADO
Paciente
lograra
hidratars
e y se
hidroelectrolti
co
por
exceso.
Pasar
electrolitos
por va EV.
estables.
Informar
al
paciente
de
los objetivos
del control de
los liquidos.
Realizar BH
mantend
r
estable.
No
presenta
ra
complica
ciones
Dx. DE
ENFERMERIA
INTERVEN
CION
FUNDAMENT
O
Estreimiento
r/c el temor a
la dehiscencia
de la herida,
dolor
y
puerperio
inmediato
Coordinar
la
administra
cin
de
una dieta
rica
en
residuos.
Los alimentos
con
gran
cantidad
de
fibras
estimulan el
peristaltismo
intestinal
el
cual
incrementa
las
evacuaciones.
Increment
ar
la
ingesta de
lquidos
previa
educacin
de
la
paciente.
Estimular
la
deambula
cion.
La ingestin
de agua tibia
activa
el
peristaltismo
masivo,
ayudando a
estimular los
reflejos
gastrocolicos
y
rectal.
Limpia
el
recto
y
estimula
la
peristalsis
para que se
produzca
la
defecacion.
Administr
ar laxante
bajo
prescripci
n mdica
El
levantamiento
temprano
o
precoz,
al
activar
la
circulacin de
retorno
favorece
la
funcin
intestinal
y
vesical
RESULTAD
O
ESPERADO
La paciente
ser capaz
de recuperar
la
frecuencia
normal de
defecacin.
Si a las 72 hs.
postparto no
se produce la
evacuacin
intestinal se
administrara
laxantes
suaves
favoreciendo
la eliminacin
de sustancias
del intestino
ya que acta
a nivel de
este
modificando
la
consistencia
del
bolo
intestinal
provocando
por lo tanto la
eliminacin de
las heces.
Dx. DE
ENFERMER
IA
Temor R/C
desconoci
miento en
el cuidados
del recin
nacido.
Ansiedad
R/C
cambios en
el entorno.
INTERVENCI
ON
FUNDAMEN
TO
Brindar
apoyo
psicolgico.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente se
mantendr
tranquilo.
enfermera,
pacientefamilia,
pacienteinstitucin,
para
favorecer un
clima
afectivo
adecuado y
mitigar
el
impacto vital
estresante
del
acontecimie
nto
de
hospitalizaci
n.
Brindar un
entorno
cmodo y
agradable.
Reduccin
de
estres:
puede incluir
tcnicas de
relajacin y
respiracin,
mejor
manejo del
tiempo,
ejercicio
fsico,
caminar.
Sentir un
estado
de
satisfaccin
y
comodidad,
proporciona
ndo ayuda y
colaboracin
en
su
cuidado.
Las tcnicas
de reduccin
del
estrs
son
unas
herramienta
s
muy
demandada
s
en
la
recuperaci
n
psicolgica
del paciente
ya que estn
indicadas en
tratamiento
psicosomti
Brindar
comfort
co
y
en
aquellas
persona que
el
estrs,
ansiedad o
angustia
provoco
desordenes
funcionales.
El
entrenamien
to
en
relajacin
constituye
una de las
estrategias
psicolgicas
de
intervencin
ms
utilizadas en
la prctica
clnica. En
general, hoy
da
con
independenc
ia
del
mtodo, el
entrenamien
to
en
relajacin se
emplea
prcticament
e en todas
aquellas
situaciones
cuyo
tratamiento
requiere
o
aconseja la
reduccin de
la actividad
simptica
del sistema
neurovegeta
tivo, de la
tensin
muscular o
del estado
de
alerta
general del
organismo.
Por que as
lograremos
satisfacer
sus
necesidades
humanas
bsicas para
que sienta
tranquilidad
y
alivio,
mostrndos
e
colaborador.
V. EJECUCION:
PROCEDI
MIENTO
EQUIP
O
T
I
E
M
P
O
TECNICA
OPORT
UNIDAD
Bao
diario
Hule
,
ropa de
cama
,
esponja ,
jabn
,
champ ,
guantes
1
5
m
i
n
u
t
o
s
Llevar
el
equipo
completo,
proteger la
cama con
hule
y
solera.
Lavar
la
cara, ojos,
odos
y
cuello
Diariame
e en
maana
luego d
bao
Indicarle
que evite
dormir
durante el
da.
Enfermer
a.
5
m
i
n
.
Aumentar
la ingesta
de
lquidos.
Una jarra
de agua.
Alimentos
de forma
liquida.
C
a
d
a
3
h
.
Aseo
bucal
Cepillo
de
dientes
Pasta
4
m
i
segn gua,
enjuagar y
secar. Lavar
hombros,
brazos
y
axilas,
introducir la
mano en el
lavatorio,
lavar entre
los dedos,
enjuagar y
secar.
Lavar
las
piernas
y
pies.
Brindarle al
paciente
distraccione
s,
como:
darle a leer
un libro.
Ayudarlo
para
que
pueda
levantarse.
Salir
a
caminar.
Brindar al
paciente 2
3 litros de
agua diario.
Aumentar la
ingesta de
alimentos
en
forma
liquida.
Cada ve
que
paciente
requiera.
Cada ve
que
paciente
se
encuentr
en
condicion
s
d
ingerir
lquidos.
Preparacin
psicolgica
Colocarle el
equipo a su
M/T/N
dental
Escupide
ra
Vaso con
agua
Toalla
n
u
t
o
s
Control
del pulso
y
la
respiraci
n
Reloj con
segunder
o
Lapicero
azul
y
rojo
Papel y
hoja
grfica de
funciones
vitales
1
2
m
i
n
u
t
o
s
alcance
Sentar
al
paciente y
protegerlo
con la toalla
Hacer que
se
cepille
los dientes
Enjuagar la
boca
Lavarse las
manos
Explicar el
procedimien
to a utilizar
Que
el
paciente
permanezc
a sentado o
acostado
Que
coloque su
brazo
en
una
superficie
de apoyo
Colocar la
yema de los
dedos
ndice,
medio
y
anular por
el
rea
donde pasa
la arteria
Observe y
cuente
el
numero de
latidos
Con
los
dedos en la
mueca,
contar
cuantas
M/T/N
Control de
la
temperatu
ra
Termme
tro oral
Torundas
de
algodn
Alcohol
Papel,
lapicero
azul, hoja
grfica
5
m
i
n
u
t
o
s
Control de
la presin
arterial
Esfigmo
manmet
ro
Estetosco
pio
Lapicero
y papel
Hoja
grafica
Alcohol y
torundas
de
algodn
3
m
i
n
u
t
o
s
veces sube
y baja la
caja
torcica
Anotar los
resultados
Graficar en
la
hoja,
lapicero rojo
para
el
pulso
y
azul en la
respiracin
Lavado de
manos
Explicar al
paciente
Realice
asepsia del
termmetro
Colocar el
termmetro
en la boca
Limpie con
la torunda
Leer
la
temperatura
M/T/N
M/T/N
Explicar el
procedimien
to
Acomode
en posicin
cmoda
Coloque la
porcin de
goma
del
manguito
Sujete
el
manmetro
Localice el
Cambio de
va de acceso
Brnula
Llave
triple va
Rionera
Torundas
de
algodn
Esparadr
apo
Cloruro
de Sodio
Jeringa
Guantes
Mascarill
a
1
0
m
i
n
pulso
humeral
Coloque el
estetoscopi
o
Cierre
la
vlvula de
la
pera
insufladota
e infle
Abra
lentamente
la vlvula
Escuche los
sonidos
y
observe el
manmetro
Abra
completame
nte
la
vlvula
Retire
el
manguito
Grafique en
la hoja de
funciones
vitales
Lavarse las
manos
Despus de
realizar un
lavado
estril de la
piel,
se
coloca
un
pequeo
catter con
una aguja
en
su
interior
a
travs de la
piel dentro
de la vena y,
Cada
das
VI. EVALUCACION:
Valoracin:
ANEXOS
EPISIOTOMIA
Es la herida quirrgica que se realiz en los genitales para facilitar el
paso vaginal del beb y evitar desgarros incontrolados de la vagina y
rganos cercanos. Es una herida relativamente pequea con
cicatrizacin rpida.
OBJETIVO
Mantener el rea limpia: Se debe asear los genitales varias veces al da,
sobretodo luego de orinar o defecar.
Tratar de mantener seca el rea: Trate de airear sus genitales y
mantenerlos secos en algn momento del da para facilitar la cicatrizacin,
recuerde que la herida se encuentra en un lugar que permanentemente
estar hmedo debido al flujo de sangre que tendr luego del parto. Puede
utilizar un secador de pelo (tibio) o una lmpara que emane calor para ello.
Cambie sus toallas sanitarias constantemente y realice un aseo en cada
cambio utilizando soluciones jabonosas antispticas (con desinfectante),
para prevenir infecciones, el rea donde est la herida est en contacto
directo y constante con sangre que fluye del tero y puede contaminarse
con los grmenes provenientes del intestino (ano).
Evite el estreimiento comiendo alimentos con fibra.
Realice los ejercicios Kegel: contraer los msculos que usa para retener la
orina varias veces al da.