Curs 1

Medicin
Medicin de urgen

1992 - nfiinarea MU ca specialitate -rezideniat 3 ani

1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat

Sisteme medicale de urgen:integrat i elemente separate

Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea

Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM

SUA: 30 ani - American Academy of EM

Medicina de urgen -scop

Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor care amenin vital viaa, organele sau membrele unui
pacient

Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i afeciunilor asociate oricrei situaii care pune n pericol
viaa;

Sistem integrat prespital, spital, intra i interspitalicesc;

Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament precoce

Intervenii la dezastre i accidente n mas

Medicin de Urgen -Resuscitare cardiorespiratorie
Resuscitarea Cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii

Resuscitarea de baz- BLS adult i copil

Resuscitarea avansat- ACLS, ATLS, PALS

Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii

DEFIBRILARE
PRECOCE
Cauzele stopului
cardio-respirator
Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i inferioare sunt:

Sngele

Lichidul de vrstur

Corpii strini (ex. bolul alimentar)

Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale

Starea de com (prin cderea bazei limbii)

Epiglotita

Laringospasmul

Bronhospasmul

Secreiile bronice

Lichidul de edem pulmonar

Cauzele stopului
cardio-respirator
Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a stopului cardio-respirator n situaiile urmtoare:

Ischemia miocardic

Sindromul coronarian acut

Hipertensiunea arterial

Valvulopatiile

Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)

Acidoza

Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca

Hipotermia

Electrocuia
Suportul vital de baz (BLS) la adult

961 , 112

ALS

BLS

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support) sau resuscitarea de baz cuprinde principalele
cunotiine teoretice i aptitudini practice de care are nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o
situaie amenintoare de via, n special n stopul cardio-respirator.

A:
AIRWAY - libertatea cilor aeriene
B:
BREATHING
- asigurarea ventilaiei care s suplineasc mecanica repiratorie i s permit
realizarea schimburilor alveolocapilare.

C:
CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie
eficient i oxigenarea esuturilor, n special a creierului.

BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de dezobstrucie a cilor aeriene diferit

B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas

C- puls la brahial 5-10 sec

compresii toracice 5/1 ventilaii
adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulan dup 1 min
call fast-call first
Resuscitarea cardioulmonara avansata

Stop cardiorespirator
Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Verificarea
ritmului cardiac
FV / TV fr puls

FV/TV

Resuscitare deVerificarea
baz i defibrilare
automat/semiautomat:
pulsului
+/Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
In timpul
resuscitarii:
cilor
aeriene
Ci aeriene: deschiderea
asigurarea
ventilaiei
artificiale
Respiraie:
Verificare
pozitie
corecta
a electrozilor
Non
compresii
toracice
Circulaie:
Verificare
pozitie
corecta a sondei IOT
evaluarea
ritmului
i
defibrilarea
cu
200,
200,
360J
FV/TV
Defibrilare:
Verificare acces venos

Defibrilare 3

Evaluarea
dupla3primele
ocuri electrice
FV/TV
care nuritmului
raspunde
SEE:
Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min
sau
FV / TV persistent
Vasopresina 40 U i.v., doza unica

Suport vital avansat i tratament

Resuscitare
ProtocolResuscitare
FV/TV frA.Ci
pulsaeriene:
Nonintubaie
FV/TV orotraheal
: adrenalina
1 mg la fiecare 3
(IOT)
3 min
1 min B.Respiraie:
5 min
verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor
de protezare a cilor aeriene
Administrare
bicarbonat, antiaritmice,
ventilaie artificial cu O2 100 %
pacing

C.Circulaie: acces i.v.

verificarea ritmului pe monitor
in functie de ritm
Cauzeadministrarea
reversibile medicaiei
de stop cardiorespirator
D.Diagnostic diferenial: Toxice
cutarea i tratarea cauzelor reversibile
Hipovolemie

Hipoxie
Tamponada pericardica
Adrenalina 1Torace
mg i.v. repetat
la fiecare 3-5
sau
H+ - Acidoza
(Pneumotorax)
cuminute
supapa
Vasopresina
U i.v., doza unic
Hiper/hipopotasemie
Tromboz40coronarian
(IMA)
Hipotermie
Tromboembolism pulmonar
Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
2 procainamida
amiodarona, xilina, magneziu,
Administrare de bicarbonat de sodiu
Repetarea defibrilrii

Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb
- se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de
glucoz 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaron i apoi de o perfuzie cu 1 mg/min
timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pn la doza maxim cumulat n 24 h de 2,2 g.
Xilina - indicaie de clas nedeterminat
- datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat
apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra
niciodat mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.
Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim total de 17 mg/kgc .
Protocolul in asistola

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Suport vital avansat si tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

Pacing transcutanat

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

3
Persistena
asistolei
Resuscitarea a fost efectuat corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii?
Este indicat oprirea resuscitrii?

Protocolul in disociatia electromecanica

Disociaia electro-mecanic
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:
Verificarea strii de contient
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulatie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Cauze potenial reversibile

hipovolemie
hipoxie
H*-acidoz
hiper/hipopotasemie
Sindromul postresuscitare
hipotermie

toxice (medicamente, droguri)

tamponada cardiac
torace (pneumotorax) sub tensiune
tromboz (sindrom coronarian acut)
tromboembolism pulmonar

Succesul resuscitrii = rentoarcerea la circulaia spontan (ROSC)

Tulburri de reperfuzie
Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute
Leziuni de reperfuzie
Toxicitate cerebral a produilor de metabolism secundari ischemiei i hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)
Coagulopatie Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min)
repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04
mg/kgc

Terapia postresuscitare

Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-cerebrale

Transport n departamentul de urgen i terapie intensiv

Identificarea i tratarea cauzei SCR

Terapie antiaritmic pentru prvenirea recurenei

Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale

Prevenirea MSOF i a ocului septic

Curs 2
ocul
-ab
-abordare n urgenpartea I-a
ocul - definiie, epidemiologie

Insuficien circulatorie care determin un dezechilibru ntre necesarul i oferta de oxigen

SUA- 1 milion cazuri n ED/an

Intervenie precoce i la pacientul netraumatic - ora de aur

ocul clasificare

Hipovolemic- scderea volumului circulant

Cardiogenic- disfuncie de pomp

Distributiv- maldistribuie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen

Obstructiv- obstrucia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonar, tamponada cardiac,
pneumotorax sub tensiune)
ocul: fiziopatologie

CaO2- coninutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mic cantitate de O2 dizolvat n plasm

CaO2 = 0,0031+
0,0031+PaO2+
PaO2+1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml)

DO2-eliberarea de O2- rezult din CaO2 i DC (CO)

DO2 i VO2 (eliberarea i consumul de O2) este o balan sensibil ntre ofert i cerere

SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat de esuturi - sngele venos va avea
o saturaie de 75%

Oferta de O2 insuficient- primul mecanism compensator este creterea DC

Dac creterea DC e insuficient- crete procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2
(saturaia in O2 a sngelui venos)
ocul-fiziopatologie

Cererea>oferta - se intr n anaerobioz- acid lactic

Acidoza lactic:
datorat eliberrii inadecvate de O2 (ca n ocul cardiogenic)
Cerere foarte crescut (consum de O2 = VO2 crescut)- status epilepticus
Utilizarea inadecvat a oxigenului la nivelul esuturilor (oc septic sau sdr. postresuscitare)

Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofert

- utilizat n triaj, diagnostic, tratament, prognostic

TAM=DCxRez vasc. periferic, DC scade- rez. vasc. periferic crete

TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulare
Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieni- SN simpatic:

Vasoconstricie arteriolar- redistribuia circulaiei

Creterea FC i contractilitii miocardice- DC crescut

Constricie pe vasele de capacitan

Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstricie

Eliberarea ADH, activarea sist. renin- angiotensin-retenie de Na i ap- meninerea vol. intravascular
ocul- fiziopatologie- efectele celulare ale scderii O2

Depleie de ATP- disfuncia pompei membranare- influx de Na i eflux de K

Edem celular, celulele nu mai rspund la hormonii de stres (insulin, cortizol, glucagon, catecolamine)

Distrucii intracelulare- moarte celular

Hiper K, hipo Na, acidoz metabolic, hiperglicemie, acidoz lactic

ocul- mod de prezentare

Simptome ce sugereaz pierderea de volum: sngerare, vrsturi, diaree, poliurie, febr

Simptome ce sugereaz: sdr. coronarian acut, IC congestiv, beta-blocante

Context anafilactic

Tulburri neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului mintal-com

ocul- examen fizic

CV: distensia venelor gtului, tahicardie, aritmii, scade pres. de perfuzie coronarian, scade compliana ventr.,
crete pres. diastolic n VS, edem pulmonar

Respirator: tahipnee, crete FR, crete spaiul mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detres
respiratorie a adultului

Viscere: ileus, sngerri gastrointes., pancreatit, colecistit alitiazic, ischemie mezenteric

Renal: scderea ratei de filtrare glomerulare, redistribuia fluxului renal, oligurie

Metabolism: alcaloz respiratorie, apoi acidoz metabolic, hipo/hiperglicemie, hiperK.

ocul tablou clinic

Temperatura

Hipertermie sau hipotermie (endogen=oc hipometabolic sau exogen).

Frecvena cardiac

De obicei crescut; poate exista i bradicardie paroxistic n oc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante,

afeciuni cardiace preexistente.

TAS

In faza precoce poate fi crescut pentru c este mecanism compensatoriu i crete DC, apoi scade.
TAD

Crete la debut prin vasoconstricie arteriolar i apoi scade.

Presiunea pulsului:

TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei i de volumul diastolic: crete precoce n oc i apoi scade nainte de

Pulsul paradoxal

Modificarea TAS cu respiraia. Creterea i scderea presiunii intratoracice afecteaz debitul cardiac

TAS.

Se ntlnete n astm, tamponad cardiac i insuficien cardiac decompensat.

TAM = TAD + (TAS TAD)/3
Depinde de DC i RP, asigur perfuzia tisular adecvat, scade n oc.
Indexul de oc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)
depinde de efortul VS n insuficiena circulatorie acut
SNC:
SNC:agitaie,delir, confuzie, obnubilare, com- scderea pres. perfuzie cerebral
Piele:rece, umed,transpirat, cianoz
C-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolismmaetabolism- vezi mai sus

ocul - ex. paraclinice

Evaluare de baz: HLG, electrolii, glicemie, uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urin, ecg, Rx. toracic

Evaluare secundar: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, funcie hepatic

Monitorizare non-invaziv: CO2-end tidal, DC calculat, ecocardiogram

Monitorizare invaziv: presiune de umplere capilar, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2

Pt. etiologie i complicaii: culturi, CT cranian, pelvin, abdominal, puncie lombar, nivel de cortizol, eco
pelvin i abdominal
ocul - tratament

A IOT, ventilaie mecanic, aspiraie traheal

B scderea travaliului respirator, sedare, ventilaie mecanic, scderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %,
PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3

C resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos periferic i central, vasopresoare pt. TAM > 60
mmHg i TAS > 90 mmHg

DO2 rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare, cldur, anxiolitice), Hb > 10 g%

ocul-ageni vasoactivi

Dopamina:0-25mcg/kg/min, alfa,beta,D

Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min, alfa1,beta1

Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa)

Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min

Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1

Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2

ocul parametrii de evaluare a terapiei

Tradiional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant (intra/extracelular)

Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg

Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp

Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp

FC 60-100/min

PPC > 60 mmHg = TAD PVC

Oxigenarea tisular: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l

ocul hipovolemic: cauze

ocul hemoragic

Hipovolemie absolut: diaree, vrsturi, febr, poliurie, diuretice, arsuri etc.

Hipovolemie relativ: pierderi n spaiul III- ocluzie intestinal, pancreatit, infarct enteromezenteric, edeme

ocul traumatic (oc hemoragic, oc spinal, oc obstructiv)

Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plmn, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneal,
fracturi de oase mari i bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis

Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrit, esofagit, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie
mezenteric

Genitourinar: sngerare vaginal, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retenie de placent, ruptur
uterin, sarcin ectopic

Vascular: anevrisme, disecie de aort, malformaie arteriovenoas

ocul hemoragic - fiziopatologie

Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatic pt. meninerea volumului circulant efectiv

Vasoconstricie, centralizarea circulaiei, scderea diurezei

Modificarea forelor Starling prin contracia sfincterului precapilar: crete presiunea hidrostatic interstiial,
deshidratare celular- reumplere transcapilar

Crete extracia tisular de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO)

ocul hemoragic: mecanismele decompensrii

Pierderea vasoconstriciei sfincterului precapilar vasodilataie, hipotensiune, ischemie miocardic i a SNC,

Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
transudarea de lichid interstiial

capilare
Pierderea
de Creterea
< permeabilitii
15
15-30
30-40
40

Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare

snge %
Scderea deformabilitii eritrocitare

Edemul750
endotelian
800-1500
1500-2000
2000

- Volum ml

TAS

nemodificat
nemodificat

Normal

Redus

Foarte mic

Nemodificat
Nemodificat

Crescut

Redus

Foarte mic
(nemsurabil)

FC

Tahicardie
uoar

100-1
100-120

120 (slab)

> 120 filiform

Reumplere
capilara

Normal

ntrziat
>2s

ntrziat
>2s

Nedete
ctabil

Nedetectabil

FR

Normal

Normal

Tahipnee
> 20/min

Tahipnee
> 20/min

Debit urinar

> 30

20-30

10-20

0-10

Culoare
Alert
normal

Palide

Palide

Palide i reci

Anxios 7sau
agresiv

Anxios, agresiv
sau obnubilat

Obnubilat,
confuz sau
comatos

TAD

ocul hemoragic: clinic i paraclinic

Extremitati
Stare de
constienta

ocul hemoragic: obiective terapeutice

Oxigenarea pulmonar adecvat

Controlul hemoragiei

nlocuirea pierderilor

Monitorizarea efectelor terapiei

Suportul contractibilitii miocardice

Reechilibrarea acido-bazic i electrolitic

Susinerea funciei renale

ocul hemoragic: tratament

ABC

Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremitilor, bandaj compresiv, chirurgie

nlocuirea pierderilor: abord venos periferic i central, nlocuirea volumului intravascular, nlocuirea
transportorului de oxigen, corecia anomaliilor de coagulare
Soluii cristaloide

Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- nlocuiesc i deficitul interstiial, echilibrare rapid intra i extravascular;
se administreaz 3:1 fa de volumul de snge pierdut

Hipertone: soluie hiperton de NaCl- volum redus de perfuzie pentru o refacere volemic satisfctoare,
efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare cerebral extrem (Na >170 mEq/l)

Accesibilitate economic
Soluii coloide

Remanen intravascular mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemic adecvat,
meninerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile n insuficiena cardiac i renal

Albumin, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasm

Pre crescut, reacii anafilactice, efect antiplachetar i de trucare a rezultatului compatibilitii directe,
blocarea sistemului histiocitar, transmiterea infeciilor
Transfuzia de snge i derivate

Creterea capacitii de transport a O2

Snge homolog izogrup, izoRh, integral, mas eritrocitar, eritrocite splate

Snge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilat

Corectarea tulburrilor de coagulare, tratamentul CID: plasm proaspt congelat, heparinoterapie

Aport de acid citric (din conservant) i de K, hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de snge sau
plasm transfuzate)

Autotransfuzia
ocul hemoragic: tratament
Clasa I
2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid
Clasa II
1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic
Clasa III
1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid + 1-1,5 l snge integral sau un volum echivalent de mas eritrocitar

Clasa IV
1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l snge integral sau un volum echivalent de mas eritrocitar i
coloid
Eficiena terapiei

Tensiunea arterial

FC, FR

Debit urinar

PVC

Stare de contien

Coloraia tegumentelor, timp de umplere capilar

Parametri paraclinici (CO2, pH mucoas gastric, IC, SmVO2, acid lactic)
ocul
-ab
-abordare n urgenpartea a II-a
ocul anafilactic

Anafilaxia- o reacie sistemic, sever de hipersensibilizare nsoit de hipotensiune i compromiterea cilor

aeriene cu risc vital, determinat de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din mastocite)

Sindromul anafilactoid- aceeai reacie fr IgE

Incidena: n SUA variaz ntre 5/1000 i 2/10000

ocul anafilactic: cauze

Medicamente

peniciline i alte ATB

aspirin

trimetroprim

AINS

Alimente i aditivi

Fructe de mare, pete

Soia, nuci

Fin, lapte, ou

Glutamat monosodic, tartrazin

Nitrai i nitrii

Altele

nepturi de himenoptere

Insecte

Substane de contrast din radiologie

ocul anafilactic-fiziopatologie

Reacie hipersensibilizare tip I-IgE

Degranularea mastocitelor
Eliberare de mediatori
Activarea complementului
Modularea metabolismului ac.arahidonic
Dar i reacii de hipersensibilizare tip II i III

ocul anafilactic-clinic

Urticarie

Angioedem
Dureri abdonimale nesistematizate
Grea, vrsturi, diaree
Bronhospasm
Rinoree
Conjunctivit
Lipotimie sau palpitaii
Anafilaxia= orice combinaie a acestor semne i hipotensiune sau compromiterea cii aeriene

Evoluia semnelor clinice

Prurit
Eritem
Urticarie
Dispnee, anxietate, lipotimie, sincop
sincop
Apariie n 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de deces

Recurena simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacieni

Diagnostic pozitiv i diferenial
Pozitiv= istoric i examen fizic
Diferenial:

Reacii vasovagale
Ischemia miocardic
Status astmaticus
Convulsii
Epiglotit
Angioedem congenital
Obstrucie de ci aeriene prin corpi strini
Laborator: histamin, triptaz crescute

Tratament

A- angioedem, eliberarea cii aeriene

B- IOT sau oxigenoterapie
C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie
Adrenalin- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, oc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)
Perfuzie 1-4 mcg/min

10

S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000

Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg
Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.
Blocani H1- difenhidramin 25-50 mg i.v., i.m., p.o.
Blocani H2- ranitidin 50 mg i.v.
Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.
Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min
Aminofilin 5-6 mg/kg i.v.

ocul septic- definiii

Infecie: fenomen microbian caracterizat prin rspuns inflamator la prezena microorganismelor sau invazia
unui esut gazd steril de ctre aceste microorganisme

Bacteremie: prezena bacteriilor n snge

Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > 2 dintre urmtoarele:
T < 36 sau T > 38 C
FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

ocul septic- definiii

Sepsis:
Sepsis: rspuns sistemic la infecie => 2 din urm
urmtoarele condi
condiii din infecii:
T < 36 sau T > 38 C
FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature
oc septic: sepsis + hTA, tulburri de perfuzie, acidoz lactic, oligurie, alterarea statusului mental

Sdr. de disfuncie organic multipl: alterarea funciilor organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fi
meninut fr intervenie
Fiziopatologie

Focarul infecios:abces, pneumonie, peritonit,pielonefrit,celulit

Exotoxine(TSST-1,toxin A), endotoxine
Reacie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofile

Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor activator plachetar) , ac. arahidonic i

metabolii,C5a,kinine, substane deprimante pt. miocard (MSD), NO

Efecte:depresie miocardic, dilatarea ventr., vasodilataie, disfuncia cel. endoteliale, afectare organic
multipl, hipotensiune refractar la trat. oc
Tablou clinic

Aspect general: confuzie, letargie, agitaie, com, hiper-, hipotermie, extremiti calde
C-V: tahicardie, DC crescut, RVP sczut, depresie miocardic

Pulmonar: sindrom de detres respiratorie, edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18
mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complian pulm. < 40 ml/cm ap),
ap), creterea permeabilitii

11

Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrit, pielonefrit)
Tablou clinic

Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubin crescute

Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID (activarea coagulrii, creterea PAI-1, scderea

fibrinogenului)

Endocrin: hiperglicemie, creterea cortizonului i glucagonului)

Acido-bazic: alcaloz respiratorie, acidoz metabolic

Cutanat: infecii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciit), secundare sepsisului (acrocianoz, necroze
tisulare), secundare endocarditei infecioase (vasculite cu complexe imune)

Diagnostic

T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvat

inadecvat
Diferenial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuficien adrenal
Evidenierea focarului infecios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infecii cutanate sau tisulare
Paraclinic:
Evaluarea statusului hematologic i metabolic
Etiologia infeciei

Complicaii
Tratament

A-B: oxigenare, ventilaie- SaO2 > 90 %

C:
Administrarea de fluide 0,5 l/5 min 6 l
Suport inotrop: noradrenalin, dopamin
Monitorizare hemodinamic
Terapie antimicrobian:
antimicrobian: empiric (G +/-)
Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon
Adult: cefalosporin III/penicilin + aminoglicozid
G + nafcilin/vancomicin
G anaerobi: metronidazol/glindamicin
ATB- terapie conform ATP-gram

Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie doz mare

Linii terapeutice noi

Ac monoclonali fa de endotoxine (E5 i HA-1A): pentoxifilin, dobutamin, amrinon, corticosteroizi

Terapie anticitokine
Ac fa de receptori TNF i IL-1
Ac fa de complement: CD 11/18 complex

12

Oxid nitric
Inhibitori de ciclooxigenaz (ibuprofen)

ocul cardiogenic- etiologie

Contractilitatea:
IMA
Anevrism VS
Cardiomiopatie
Contuzie miocardic
Miocardit acut
Disfuncie VS (toxice, droguri)
Aritmie/ BAV
Probleme mecanice:
Postsarcin
Regurgitare mitral acut prin ruptur/disfuncie de muchi capilari
SAo
CMH
Disecie de aort
Ruptur de sept ventricular
Presarcin
Stenoz mitral
Mixom atrial
Embolie pulmonar masiv
Ruptur de sept ventricular
Ruptur de cord cu tamponad
Disecie de aort cu tamponad pericardic
Tamponad pericardic

Fiziopatologie

Clase IMA:
I- DC normal + presarcin normal- mortalitate 3 %
II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)- mortalitate 9 %
III- DC sczut, presarcin normal (volum, inotrop pozitiv)- mortalitate 23 %
IV- DC sczut, presarcin crescut- mortalitate > 50 %

Tablou clinic

Semnele afeciunii cardiace: durere anginoas, dispnee, astenie

Semne de oc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatic compensatorie, oligurie
Semne de insuficien ventricular stng acut i de insuficien ventricular dreapt acut

13

Diagnostic

Examen fizic
Ecg 12 derivaii
Radiografie toracic- suprancrcare pulmonar, ICT
Gaze arteriale
Enzime miocardice
Ecocardiografie transtoracic i transesofagian

Monitorizare hemodinamic invaziv

Tratament

Afeciuni cardiace: tromboliz, PTCA, chirurgie cardiovascular

EPA: ventilaie mecanic, vasodilatatoare, diuretice
Suport inotrop pozitiv: dopamin, dobutamin, balon de contrapulsaie aortic
Intervenii chirurgicale n urgen

ocul neurogenic- definiie

Hipotensiune i bradicardie aprute dup leziunea acut a mduvei spinrii cu ntreruperea influxului

simpatic

oc spinal- pierderea temporar a activitii reflexe medulare aprut dup o leziune total a mduvei spinrii
Epidemiologie- traumatisme nchise (accidente rutiere, moto), traumatisme deschise (arme albe, arme de foc)

Fiziopatologie

Eveniment traumatic: compresiune, dilacerare a mduvei

Leziuni medulare secundare(zile, sptmni)-ischemie, leziuni arteriale locale, tromboze intraarteriale
Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpatic
Hipotensiune, bradicardie

Tablou clinic

Context traumatic( nchis sau deschis)

Hipotensiune cu teg. calde i uscate, posibil hipotermie
Bradicardie
Leziune mai sus deT1- blocare ntreg SNVS
Leziune T1-L3- ntrerupere parial a SNVS

Tablou diferit n traumatisme penetrante( component hemoragic)

Tratament

14

A cu protecia coloanei cervicale

B- ventilaie, oxigenare
C- resuscitare cu fluide: cristaloide
D- evaluare neurologic
E- evaluare secundara a pacientului cu traum
Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg n prima or apoi 5,4 mg/ kg/h ,23h
Suport vasopresor- dopamin, dobutamin

Urgen
Urgene de mediu
Cuprins

Arsuri i deger
degerturi

Intoxicaia cu monoxid de carbon

Hipotermia

Urgen
Urgenele legate de c
cldur
ldur
necul i accidentele de scufundare
Accidente de altitudine
Medicina
Medicina de dezastre sau catastrof
catastrof

Arsuri
Clasificare etiologic
etiologic
Epidemiologie
Elemente de fiziopatologie
Clinic
Leziuni de inhalare
Tratament:

prespital

departamentul de urgen

Spital
- transfer n Centrul de arsuri i Chirurgie Plastic
Arsuri: Clasificare, epidemiologie

Arsuri:

termice
chimice
electrice
Frecven: 1,25 mil./an (SUA)
Vrsta: 18-35 ani, lichide fierbini-copii 1-5 ani i btrni

Mortalitate: 4 % (SUA)
Arsuri: fiziopatologie

Efectele asupra homeostaziei

homeostaziei locale i sistemice:

alterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor i electroliilor din ocul arilor

Modif hemodinamice:depresie miocardic cu scderea DC (fact depresie miocardic circulani, creterea

RVP)

Acidoz metabolic (hipoxie, hipoperfuzie tisular)

15

Alterri hematologice(cretere Ht, vscozitate sang.- anemie)

Pierdere de lichide semnificativ
Zona de distrugere- necroz +flictene
Zona de reacie edematoas perilezional (alterarea permeabilitii capilare, edem, sechestrare volemic

local)

Pierdere de lichide 10-20 %,rapid- oc

oc hipovolemic.
hipovolemic.

Arsuri: fiziopatologie

Leziunea produs de arsur este o leziune progresiv:

Local:
Eliberarea substanelor vasoactive
Tulburri ale funciei membranei celulare

Formarea edemului perilezional

Sistemic:

Ax neurohormonal ( histamin, kinine, serotonin, ac. arahidonic, radicali liberi de O2)

Afectare pluriorganic (cord, pulmon,rinichi,ficat, metabolism)

Factori care influeneaz prognosticul:

gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vrsta,
patologie preexistent
Arsuri termice:
elemente clinice
clinice

Suprafaa ars
- regula cifrei 9
- A. B. Wallace

Arsuri termice: elemente clinice

clinice

Profunzimea:

Gr. I - eritem, edem, c

cldur
ldur local
local, usturime, 7 zile

Gr. II - epiderm i cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flicten
flicten, vindecare cu restitutio ad
integrum 14-21 zile

Gr. III - epiderm i derm profund, flicten

flicten hemoragic,
hemoragic, vindecare per secundam intentione
intentionem cu cicatrice,
escar subire, elastic, nedureroas, de obicei alb

Gr. IV - piele, esut

esut celular subcutanat, mu
muchi, os, escar, vindecare imposibil
imposibil, gref
gref cutanat
cutanat .
Gravitatea arsurilor (ABA)

Grave

Gradul I-II,
I-II, > 25 %, 10-50 ani

Gradul I-II,
I-II, > 20 %, < 10 sau > 50 ani

Gradul III-I
V, > 10 %
III-IV,

Palme, plante, fa,

fa, perineu

Articulaii mari

Extremiti circumferenial

Asociate cu leziuni de inhalare

Asociate cu fracturi sau alte traumatisme

Arsuri electrice

Arsuri la n.n. sau vrstnici

Pacieni cu risc crescut: afeciuni cardiace, pulmonare, diabet

Medii
Gradul I-II,
I-II, 15-25
15-25 %, 10-50 ani
Gradul I-II,
I-II, 10-20
10-20 %, < 10 sau > 50 ani
Gradul III-I
V, < 10 %
III-IV,
Uoare
Gradul I-II,
I-II, < 15 %, 10-50 ani
Gradul I-II,
I-II, < 10 %, < 10 sau > 50 ani
Gradul III-I
V, < 2 %
III-IV,

Leziuni prin inhalare

16

Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm, edem al cilor aeriene, scderea activitii
surfactantului,obstrucie, atelectazie

Intoxica
Intoxicaie cu CO sau cianuri:hipoxie tisular

Diagnostic: istoric i examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, sput carbonacee,
wheezing)

Indica
Indicaiile IOT:

arsuri profunde periorale i ale fe

feei,

Ini
Iniierea resuscit
resuscitrii cu fluide
Tratamentul durerii

arsuri circumfere
circumferenia
iale ale g
gtului,
insuficien
insuficien respiratorie acut
acut,
Alter
Alterri progresive ale vocii,
depresie respiratorie sau com
com,

edem supraglotic sau inflamaie la bronhoscopie

Arsuri: tratament n prespital

Stop procesului de ardere

Eliberarea cilor aeriene

Oxigenoterapie sau IOT profilactic

Protec
Protecia zonei arse
Transport
Arsuri: abordare n urgen
urgen

ABC

Fluide cristaloide:
Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafa
suprafaa (%),
(%), n primele 24 h ( n primele 8 h, n urm
urmtoarele 16 h)

Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilar

capilar, status mental, DU(0,5-1ml/kg/h)
DU(0,5-1ml/kg/h)

HLG, electroli
electrolii, uree, creatinin
creatinin, glicemie,

Gaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopie

Profilaxie antitetanic
antitetanic

Tratamentul durerii: morfin

morfin, anxiolitice

Sond
Sond naz
nazogastric
ogastric
Arsuri: tratament local

Ini
Iniial: pansament curat uscat

Toaleta primar a plgii,

Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcire local (reduce producia de histamin, kinine, Tx B2)

Arsuri ntinse: pansamente sterile, transfer rapid

Arsuri circumfereniale: escarotomie

ATB topice
Arsuri chimice

Substane din agricultur, industrie, laboratoare, militare, uz casnic

Acizi (organici i anorganici)- necroz de coagulare

Alcali- necroz de lichefiere

Alte substane: fosfor, Mg- leziuni locale i generale

Leziunile (eritem, edem, flicten, necroz) depind de: concentraia substanei ,cantitate, timp de contact,
mecanism de aciune, zona afectat, integritatea tegumentelor.
Arsuri chimice- tratament

Diluarea agentului chimic i ndeprtarea de pe tegumente

Scderea vitezei reaciilor chimice i fizice

Diminuarea procesului inflamator nespecific

Irigarea abundent cu ap sau SF (excepie oxid de Ca, fenol)

Tratament general n cazul arsurilor > 20 %

Tratament local:
local: excizie, chirurgie plastic
Arsuri electrice

17

Gravitatea leziunilor depinde de:

Intensitate (A)
Tensiune (U)
Tipul curentului (ca sau cc)
Rezistena la punctul de contact i de ieire
Durata contactului
Traseul curentului n corp
Factori de mediu asociai

Clinic:

Local: marc electric, leziune de gradul IV

General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie
Arsuri electrice- tratament

Resuscitare cardiorespiratorie

Tratamentul aritmiilor cardiace

Resuscitare volemic: Ringer sau SF 20-40 ml/kg n prima or

Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l

Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe

Imunizarea antitetanic

Prevenirea infeciei cu anaerobi

Degerturi i
leziuni de nghe

Def: leziuni tisulare consecutive aciunii frigului

Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Rzboi Mondial

Factori predispozani: temp., umiditatea, vntul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecia

Fiziopatologie

Aspecte clinice

Tratament: prespital, dep. de urgen

Deger
turi i leziuni de nghe
Degerturi
nghe: fiziopatologie

Stadiu prenghe:
prenghe: rcirea esuturilor, creterea vscozitii sangvine, ciclu vasoconstricie/ vasodilataie
capilar

Stadiu de nghe:
nghe: formarea cristalelor de ghea extracelular, deshidratarea intracelular, hiperosmolaritatea,
trecerea lichidelor prin membrana celular

Complicaii ischemice i vasculare:

vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de
mediatori( prostaglandine i radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase, vasoconstricie i unt arteriovenos,
limitarea necrozei i gangrena uscat

Clasificarea leziunilor de nghe

nghe

Gr. I:
I: eritem, edem, hiperemie, descu
descuamare tegumentar
tegumentar, 5-10 zile

Gr. II:
II: afectarea profund
profund, eritem, edem, flictene clare, descu
descuamarea pielii cu formare de escare

Gr. III:
III: afectare profund
profund p
pn la esutul subcutanat, edem, teg. gri-albstrui, flictene violacee sau
hemoragice, necroz
necroz tegumentar,
tegumentar, gangren n cteva zile

Gr. IV:
IV: afectare mu
muchi, tendoane, oase, esuturi uscate, cianotice, necrozate/flictene,
necrozate/flictene, edem, gangrena apare
la cteva ore
Leziuni de nghe
nghe: tratament

n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, re

renc
nclzire

n spital: baie de ap
ap 40-42 C n 10-30 min, analgezice parenteral(morfin
parenteral(morfin 0,1 mg/kg, meperidin 1-1,5
mg/kg)

Tratament local:

debridarea veziculelor clare,

pansament vezicule hemoragice,
unguent local, profilaxie antitetanic
antitetanic, penicilina G (500.000/6 h),
h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice
Tratament chirurgical

Intoxicaia cu monoxid de carbon

18

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu

Fiziopatologie
Manifestri
Manifestri clinice
Diagnostic
Tratament

Intoxicaia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

Legare de pigmeni respiratori i enzime:

Hb
Reduce capacitatea de transport O2
Modific curba de disociere HbO2
Formare HbCO anemie chimic
Mioglobin (miocardic)
Citocrom P450

Citocrom aa3

Efecte toxice directe la nivel tisular

Intoxicaia cu monoxid de carbon: manifestri clinice
Neurologic:

Oboseala

Vertij

Grea, vrsturi

Labilitate emoional

Parestezii

Letargie

Somnolen

Cefalee

Com

Convulsii

Oprire respiratorie

sdr. de interval:
interval: 2 zile - o lun
Cardiovascular:

Durere toracic (ischemie miocardic)

Palpitaii (aritmii)

Hipotensiune

Prelungirea timpului de umplere capilar

Stop cardiac
Alte efecte:

Rabdomioliz

Necroz acut tubular

Edem pulmonar toxic

CID

Leziuni tegumentare (flictene)

Intoxicaia cu monoxid de carbon: diagnostic

Istoric

Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor

Paraclinic: co-oximetria, HbCO

Laborator:HLG, acidoza metabolic, gaze arteriale

Ecg:ischemie miocardic

Enzime miocardice,mioglobin

Radiografie toracic

CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaia cu monoxid de carbon: tratament

19

ABC , resuscitare n SCR

Forme uoare:

Oxigen 100 % pe masc 4 h/ IOT

Forme severe:

Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 2,8 AT 90 min

Hipotermia

Definiie

Clasificare

Etiologie

Clinica

Particulariti electrocardiografice
Tratament: prespital, dep. de urgen

Hipotermia- definiie

temperatura central < 35 C esofagian sau rectal

clasificare:

uoar
medie

35-32 C
32-28 C

grav
< 28 C
Hipotermia- cauze

Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie)

Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie

Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke)

Sepsis

Boli dermatologice, arsuri

Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme

Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)

Hipotermia- efecte

Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i conducere;

Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. i volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de
aspiraie);

Metabolism: scderea utilizrii O2 i prod. CO2;

SNC: depresie, confuzie, letargie, com;

Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz, necroz tubular ac., insuficien renal
(mioglobinurie, hipoperfuzie);

CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine, modificarea testelor de coagulare);

Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz.

ECG: Unda J Osborn
Alungire PR, QRS, QT,
QT, inversiune T
Bradicardie sinusal, ritm
ritm jonc
joncional
Extrasistole, bloc AV
Fibrilaie sau flutter atrial

Fibrila
Fibrilaie ventricular,
ventricular, asistol

HipotermiaHipotermia- tratament

Resuscitare cardio-respiratorie

nclzire pasiv: mediu cald

nclzire extern activ: imersie n ap cald, pturi electrice, mpachetri calde, radiator, aer cald

20

nc
nclzire intern
intern activ
activ:
ventila
ventilaie cu O2 cald,
fluide i.v. calde,

lavaj gastric, colonic,peritoneal,

colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar,
cardio-pulmonar, circula
circulaie
extracorporeal
extracorporeal
Urgenele legate de cldur

Definiie, epidemiologie

Factori de risc

Fiziopatologie

Forme clinice

Diagnostic clinic i paraclinic

Complicaii

Temperatura;

Tratament
Prognostic
Hipertermia: definiie,
definiie, epidemiologie

Grup de manifestri ce apar n contextul expunerii la cldur (nu doar la soare !);

Mai frecvente vara, dar nu numai;

Grupe cu risc: vrstnici, afec. cardiopulmonare

Factori de mediu:
Umiditatea;
Expunerea la soare;
Curenii de aer;

Modul de mbrcare;
Aspect aparte la sportivi;
Factori de risc

Factori fizici: febr, deshidratare, boli cronice, afeciuni dermatologice, tulburri psihice, hipertermie
malign;

Creterea greutii corpului;

Efort prelungit (atlei, militari, pompieri)

Vrstele extreme: foarte mici i vrstnici (capacitate de vasodilataie i debit cardiac sczut);

Medicamente: alpha agoniti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocain, blocante-Ca, betablocante, diuretice;
Fiziopatologie

Pierderea de cldur se realizeaz prin mecanisme centrale i periferice:

Radiaia (< 20 C) 65 % din pierderi;

Conducia

(< 20 C) 2 % n aer, x 25 n ap;

Convecia

10-15 %;

Evaporarea
(> 20 C) transpiraie;

Creterea temperaturii centrale stimuleaz vasodilataia periferic - scade TA - scade DC;

Transpiraie deshidratare, hipovolemie.

Edemele
Temperatur crescut;

Persoane neaclimatizate;

Vasodilataie periferic;

Poziie ortostatic;

Trat.: exerciii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare

21

Spasme musculare dureroase;

Membre sup. i inf.;
Balan negativ a sodiului;
Trat.: hidratare oral o linguri sare/un pahar ap.
Edem cerebral/ AVC datorat cldurii (heatstroke)
Temperatur central > 40,5 C;
Modificri ale statusului mental;
Mortalitate 10 %;

Leziuni ale tuturor organelor i sistemelor;

Aciunea endotoxinelor i citokinelor.
Examene paraclinice (markeri ai complicaiilor)
Tratament: rcire extern

Metode prin imersie (risc de vasoconstricie, convulsii) imersie n ap rece i ghea;

Metode prin evaporare (permit resuscitarea):

ndeprtarea hainelor;
pulverizarea apei;
mpachetri reci;

necul i accidentele de scufundare

necul: definiie, epidemiologie

Fiziopatologie

Diagnostic

Complicaii

Tratament de urgen:
prespital
departamentul de urgen
Spital
Accidente de scufundare (submersie)

necul: definiie

necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia n ap

Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup imersia n ap

Hipotermie asociat imersie n ap rece (<

(<20 C) sau f. rece (<
(<5 C)

Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani

SUA 1500 decese/an la copii

Fiziopatologie

Aspirarea apei (nec umed);

Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime;

Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC);

Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i
22 ml/kg pentru a modifica electroliii;

Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare;

Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare
Complian
Producie
Difuzie
Difuzie
pulmonar

surfactant
surfactant
--------------------------
Atelectazie

22


unt intrapulmonar

Hipoxemie
Efecte pulmonare

Leziuni alveolare

Scderea capacitii funcionale pulmonare

Edem pulmonar noncardiogenic

Mediatori ai inflamaiei

Vasoconstricie

Sindrom de detres respiratorie

Alte efecte ale necului
Efecte cardiovasculare:

Creterea permeabilitii capilare

Hipovolemie

Disfuncie contractil miocardic

Hipotensiune sever

Tulburri de ritm
Efecte SNC:
leziuni de hipoxie- n relaie cu prognosticul pe termen lung
Alte efecte:

CID

Insuficien renal

Insuficien hepatic

Acidoz metabolic

Disfuncie multipl de organ (MSOF)

Diagnostic

Contextul anamnestic,
Durata imersiei n ap,
Posibile traumatisme asociate,
Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri,
Temperatura apei,
Gradul de contaminare al apei,
Antecedente: convulsii, afeciuni cronice,
tentativ de suicid etc.

Examen fizic

Asimptomatic;

Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea strii de
contien;

Stop cardio-respirator;

Decedat.
Explorri paraclinice

Analiza gazelor arteriale;

Hemoleucogram;

Electrolii n snge;

Enzime hepatice;

Dozri toxicologice (alcool, droguri);

Monitorizare continu a saturaiei de O2;

Radiografie toracic;

Radiografie de coloan cervical;

23

Computertomografie cranian;
Electrocardiogram;
Tratament n prespital

Resuscitare cardio-respiratorie de baz;

Salvarea efectuat de ctre echipe specializate;

Manevra Heimlich controversat

controversat n prezent;

Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili;

Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %;
Transport la spital.

Intervenia n departamentul de urgen

Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic;

Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez, temp.;

Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore;

Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz;

IOT i ventilaie mecanic;

Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);

Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide;

Medicaie inotrop pozitiv;

Monitorizare gaze arteriale (acidoz bicarbonat de sodiu);

Tratamentul hipotermiei;
Tratament n spital

Obiectiv: meninerea integritii SNC;

Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC);

Tratamentul sdr. de detres respiratorie;

Ventilaie cu PEEP;
ATB terapie profilactic nerecomandat;

Corticoterapie opinii divergente;

Monitorizarea funciilor vitale
Complicaii
Prognostic

Tulburri de ritm;

Pneumonie de aspiraie sau chimic;

Sepsis;

Sechele neurologice;

Depinde de durata i severitatea hipoxiei;

SCR - deces 35 - 60 %;

Sechele neurologice
60 100 %;

Accidente de scufundare
Barotrauma (efect mecanic al presiunii):

-la coborre: la niv urechii, sinusurilor;

-la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac

Barotrauma pulmonar: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiial,

Embolia gazoas arterial: cord, creier, plmn

Boala de decompresie (efect al inhalrii gazelor cu presiune crescut):

afectare multisistemic (formare de bule din gazele inerte dizolvate n snge dat. scderii presiunii)

manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, mduva spinrii, pulmonare

Intervenia rapid: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport- camer hiperbar (recompresie)
Urgen
Urgene legate de altitudine

Hipoxie acut

24

Boala acut de nlime

Edem cerebral de nlime
Edem pulmonar de nlime
Retinopatie
Edem periferic

Probleme de somn i alte sdr. neurologice

Hipoxie acut
acut

Sc
Scderea PaO2<30mmHg, prin sc
scderea presiunii atm. a O2

Sc
Scderea SaO2<50~60 %

Hiperventila
ie, sc
Hiperventilaie,
scderea PaCO2, alcaloz
alcaloz respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urin
urin

Retenie de fluide (renin- angiotensin- aldosteron)

Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, com

com
Boala acut
acut de nlime
(Acute Mountain Sickness)
> 2000 m- hipoxie hipobaric- edem cerebral (citotoxic/vasogenic)
Form uoar:
uoar: cefalee frontal, iritabilitate, tulb.
tulb. de somn, simptome gastrointestinale (anorexie, greuri, vrsturi)

Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamid

125-250 mgx2
Form medie:
medie: cefalee sever, dispnee, oligurie, alterarea statusului mental

Tratament: oxigenoterapie, dexametason 4mg la 6h, acetazolamid, terapie hiperbar

Edem Cerebral Acut

Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, com

com

Semne neurologice de focar/nervi III i VI

Cobor
Coborre, evacuare

O2 22-4 l/min pt. SaO2>90

SaO2>90 %

Dexametazon
Dexametazon 4mg la 6h

Terapie hiperbar
hiperbar

Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC
ischemic tranzitor
Edem Pulmonar Acut
Medicina de catastrof
catastrof

Dezastru = accident major care prin numrul victimelor, severitatea i tipul leziunilor depete volumul
resurselor medicale

Responsabiliti medicale:

Comanda operaiunilor medicale

Evaluarea volumului i naturii victimelor
Adunarea i triajul victimelor
Tratamentul n urgen
Transportul nspre spital

COMELE
Obiectivele cursului

Alterarea strii de contien

25

Starea de com: definiie, etiologie, fiziopatologie

Starea de com: diagnostic pozitiv i diferenial, management n urgen
Intoxicaii: etiologie

Intoxicaii: evaluare i management n urgen

Cauzele alterrii strii de contien (come, delir, demen)

Infecii: meningite, encefalite, sepsis, infecii tract urinar, respiratorii;

Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO)

Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie),
hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatic, uremie, hipotermie

Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiac, embolie pulmonar, BPOC

Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creterea PIC, AVC (hemoragic),
vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensiv, formaiuni nlocuitoare de spaiu, convulsii sau status postcritic

Psihiatrice: psihoze, depresie sever

Come: definiie,epidemiologie

Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien, implicnd reducerea reaciilor fa
de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor
vegetative, circulatorii i respiratorii.

Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular
activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii
talamici i cortexul cerebral.

Rspuns inadecvat la stimulii din mediul nconjurtor (GCS)- J. Tintinalli

Stare a contienei n care nici o stimulare nu o poate modifica i nu se manifest nici o tentativ de a evita
stimulii dureroi- C. Popa

Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen

Come- Mecanisme fiziopatologice

Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come
(come anatomice,
neurologice);
neurologice); afectare cerebral primar n hemoragii, hernierea trunchiului, tromboz de arter bazilar, disfuncie
cortical bilateral;

ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come

(come metabolice)
metabolice) prin:

ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);

Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau
medicamentoase, epilepsie)
Come- clasificare etiologic
Come de cauz neurologic
Boli cerebro-vasculare:
cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de

snge);

Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-venoase, posttraumatic);

Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).

Posttraumatice:

Contuzii;

Dilacerri;

Hemoragii intracerebrale posttraumatice;

Hematom subdural;

Hematom epidural.
Infecii:

Meningite;

Encefalite;

Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:

Tumori cerebrale primitive;

Tumori cerebrale secundare (metastaze).

Epilepsia (status epilepticus)
Come- clasificare etiologic

26

Encefalopatii metabolice:
Hipoglicemie;
Cetoacidoz diabetic;
Hiperglicemie;
Uremie;
Insuficien hepatic;
Porfirie;
Mixedem;
Hiponatremie;
Hipercalcemie;
Hipocalcemie.
Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din CPC decompensat.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain);
Intoxicaia cu monoxid de carbon;
Intoxicaiile cu metale grele.
grele.
Cauze fizice:
Hipotermia;
Hipertermia.
Stri careniale:
careniale:
Deficit de vitamin B1;
Deficit de acid nicotinic;
Deficit de vitamin B12.
Infecii sistemice severe:
Septicemii;
Endocardite.

Boli hematologice:

Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii);

Sindroame anemice severe.

Disfuncii endocrine:

Afeciuni tiroidiene;

Afeciuni paratiroidiene;

Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic
Scorul Glasgow

Debutul:
Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
Progresiv (formaiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);
Coma toxic metabolic:
metabolic:
micri simetrice fr deficit motor unilateral
reflexe simetrice
rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);
Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni supratentoriale):
hemiparez
asimetria reflexelor.

Gradul de rspuns contient:deschiderea

contient:deschiderea ochilor; starea pupilei, rspunsul motor i verbal
Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei
ca favorabil

Tipul respiraiei: respiraie

respiraie Cheyne-Stokes;
hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime), dispnee Kussmaul

27

Semnificaii:Leziune
Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic sau cauz toxic , acidoz metabolic sau lez pontomezencefalic

Ochii:

Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor):

Inegalitate pupilar

Midriaz progresiv;

Midriaz fix.
Semnificaii:

Semn de focalizare neurologic;

Sindrom de hipertensiune intracranian;

Injurie grav SNC (punte).

Micrile globilor oculari

Reflexul cornean:

Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire

Semnificaie:

Testarea integritii nervilor cranieni V i VII;

Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic;

Absen bilateral a reflexului n coma profund.

Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului
muscular) = semn de paralizie

Reflexul de deglutiie:
Dispare la pacientul comatos;
deglutiie:
Paralizia nervilor cranieni V i XII.

Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii subarahnoidiene);

Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale).

Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a
celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii
Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund

Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (com profund).

Reflexe anormale (patologice):

Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete ) semnific leziune controlateral a tractului
corticospinal (semn de focalizare neurologic)
Come- atitudine terapeutic
1.a.
1.a.Examinare primar:lipsa
primar:lipsa reactivitii,coloana cervical,A,B,C;

b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamin 100 mgi.v.,glucoz 50 ml

50%,naloxon 2mg i.v./s.c.;

C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postur i micri, rspuns verbal i

motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;
2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozri hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv i monitorizare,
b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau diuretice de ans,steroizi,hiperventilaie, capul la 45 grade
OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONTIEN

Meninerea libertii cilor aeriene superioare;

Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic);

Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei ulcerelor corneene;

Meninerea echilibrului termic;

Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice
(accidentale);

Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale;

28

Meninerea eliminrii urinare;

Meninerea eliminrii fecale;
Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului incontient

INTOXICAIILE
Apar n dou circumstane:

accidental: mai ales la vrstele extreme

voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

DIAGNOSTIC

Anamneza:
tratamente urmate
debutul i evoluia semnelor clinice
ora ingestiei, doza ingerat presupus
se caut cutii goale, numrul comprimatelor
asocierea cu alte toxice

context psiho-social
DIAGNOSTIC

Semne neurologice
tulburri de comportament
tulburri ale strii de contien
convulsii
paralizii

starea pupilelor
DIAGNOSTIC

Semne respiratorii:
halen specific
tulburri ale frecvenei i amplitudinii respiraiei
tulburri ale hematozei

modificri stetacustice (edem pulmonar, aspiraie, obstrucie a cilor respiratorii superioare)

DIAGNOSTIC

Semne cardiovasculare:
insuficien respiratorie acut: colaps, oc
stop cardio-respirator

Semne cutanate

coloraia pielii: cianoz (CO), paloare (anemie)

Tulburri de reglare a echilibrului termic

DIAGNOSTIC

ECG
tulburri de ritm
tulburri de conducere
tulburri de excitabilitate

29

tulburri de repolarizare
ELEMENTE DE GRAVITATE

vrsta, terenul

timpul scurs de la ingestie

intoxicaii masive,polimedicamentoase
toxicitatea substanei
sindrom de aspiraie
insuficien respiratorie acut
tulburri ale strii de contien, convulsii
hipotermie sever
leziuni asociate
colaps, oc
stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Hipoglicemie
Accident vascular cerebral

Com de alt etiologie

Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat

ABC-resuscitare
Ex. fizic rapid: semne vitale
teg.uscate/umede
pupile dilatate/mici
Toxidroame identificabile/tratament
Anamneza
Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic

Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)
Decontaminarea

General
General (tegumente, mucoase)
Gastro-intestinal
Gastro-intestinal:
Golirea stomacului- varsatura (ipeca), spalatura gastrica,
Prevenirea
Prevenirea absorbtiei: carbune activat, irigare intestinala totala, purgative

Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa
(metanol, aspirina etc.)
etc.)
Decontaminarea gastro-intestinala

Principiul- Primum non nocere

Varsatura provocata- sirop de ipeca
Indicatii: adulti + copii>5 ani
Contraindicatii: stare de constienta alterata
convulsii,
convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice,
nesistemice, gravididate inaintata
Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica
-sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss)
-pneumotorax

30

-pneumomediastin
Decontaminarea gastro-intestinala

Lavajul gastric:sonda naso-gastrica

-1-2 l volum total, apoi carbune
- nu are valoare daca ingestia > 1h
Contraindicaii:subst. caustice,corpi strini ascuii, imposibilitatea de protecie a cilor aeriene;

Carbunele activat: -1g/kg

-Raport optim fata de toxic 10:1
-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med.
med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin,
fenobarbital, teofilin
Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucia
aspiratie,obstrucia intestinului subire

Laxative: cresc peristaltismul intestinal

Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg

Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari
electrolitice sau de fluide;
-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti

Contraindicatii: ocluzie intestinala

Indicatii: -subst.
-subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de Ca-retard, pachete de pilule

Toxidromul- simpatomimetic

flight and fly

Cocaina, amfetamine, alcool
Midriaza
Diaforeza
Tahicardie
HTA
Tratament: rcire, sedare (benzodazepine)
Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Toxidromul- anticolinergic

Hipertermie
Tahicardie
Hipertensiune arteriala
Midriaza
Tratament: sedare (benzodiazepine)
Physostigmina pt. revenirea starii de constienta
Protectie anticonvulsivanta
Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic

Hipersalivatie
Lacrimare

31

Emisie de urina
Diaree
Varsaturi
Bradicardie
Bradipnee, hipersecretie bronsica
Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUIT

dezobstrucie oro-faringian
oxigenoterapie pe masc
protecie termic
abord venos
sond gastric- decontaminare
determinarea glicemiei, temperaturii
monitorizare puls, TA, ECG
n caz de colaps
reumplere vascular
eventual amine vasopresoare
n caz de insuficien respiratorie

IOT
DE TIUT

Nu se recomand efectuarea splturii gastrice la domiciliu!

O midriaz bilateral areactiv poate fi cauzat de toxic i nu de anoxie!
Orice tentativ de autoliz trebuie spitalizat!

n caz de dubiu asupra dozei ingerate se consider c doza absorbit este cea maxim corespunztoare
ambalajelor goale gsite
DE EVITAT

Abordul venos central sistematic

Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat n caz de tulburri ale strii de
contien: risc de vrsturi i aspiraie

Oprirea prematur a resuscitrii cardio-pulmonare, mai ales n situaia asocierii unei hipotermii
INTOXICAII CU BARBITURICE

Barbiturice cu aciune lent care determin com cu instalare progresiv

Barbiturice cu aciune medie sau de scurt durat care determin com precoce
Diagnostic:
cefalee, vertij
pupile normale/dilatate
somnolen/com
hipoventilaie, apnee
abolirea reflexului de tuse
tahicardie, hipotensiune, colaps

32

flictene n punctele de presiune

hipotermie
modificri ECG
Riscul respirator i cardiovascular este mai mare n cazul barbituricelor cu aciune scurt
Au n general evoluie benign
Diagnostic
stare de pseudo-ebrietate, agitaie paradoxal
pupile normale/dilatate/miotice
somnolen/com
tahicardie, hipotensiune, colaps
flictene n punctele de presiune
hipotermie
modificri ECG

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE

n cazul sedrii folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicat

Antagonist: Anexate - antagonizeaz efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fr meninere,
existnd riscul unei recderi rapide n somn

Protocol de utilizare pentru Anexate:

Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dac nu se obine efectul dorit n 60 secunde se repet doza de 0,3 mg, apoi 0,2
mg/or, crescndu-se progresiv cu 0,2 mg/or n cazul recderii, fr a depi o doz total de 2 mg

Pot apare convulsii

Riscul major este atribuit afectrii cardio-vasculare
Doza toxic este peste 0,5 g
Prognosticul vital este afectat la o doz de peste 2 g
Diagnostic

sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscciunea gurii, midriaz bilateral, tahicardie sinusal,
encefalopatie

agitaie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, com

colaps, oc
depresie respiratorie
hipotermie
tulburri ECG

INTOXICAII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Exist un timp de laten de 1-4 ore de la ingestie i pn la apariia simptomelor.

Nu se folosete Anexate n cazul intoxicaiei cu benzodiazepine i antidepresive triciclice.

33

INTOXICAIA CU DIGITALICE

Doza toxic este estimat la 2-5 mg, riscul vital apare dup 15 mg.
Spitalizarea este obligatorie.
Diagnostic
greuri, vrsturi, sughi
dureri abdominale, diaree, melen
somnolen, psihoz, cefalee, tulburri vizuale, convulsii
bradicardie, hipotensiune, colaps
tulburri ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST, diminuarea undei T, und U, QT scurt
Exist un risc crescut de asistolie n timpul splturii gastrice prin reflex vagal
De obicei contiena este pstrat
Se evit folosirea drogurilor alfa sau betamimetice
Nu se folosesc soluii cu potasiu sau calciu

INTOXICAIA CU OPIACEE

Apare mai ales la toxicomani

Diagnostic
mioz
apnee, tulburri respiratorii
bradicardie, hipotensiune arterial
somnolen, com
tulburri ECG

Oxigenoterapia determin de multe ori revenirea strii de contien, lipsa acestuia d suspiciunea de anoxie
cerebral sau intoxicaii asociate

Risc infecios: SIDA, hepatit, septicemie

Midriaza poate apare datorit unei anoxii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profunde

INTOXICAIA CU
MONOXID DE CARBON

Diagnostic:
expunere, sursa de CO
astenie, cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, com
polipnee, tent viinie a pielii
semne cardiace: angor, colaps, tahicardie
semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm
semne musculare: rabdomioliz
Indicaiile oxigenoterapiei hiperbare
tulburri ale contienei
deficit motor, iritaie piramidal
femei nsrcinate, copil mic

34

ischemie miocardic
nivelul HbCO peste 20%
Pulsoximetria poate arta n mod fals valori cvasinormale!!!

La pacienii cu arsuri grave deseori nu se observ semnele cutanate ale intoxicaiei cu CO (se fac determinri
repetate ale HbCO)
INTOXICAIA CU
ALCOOL ETILIC

Diagnostic
antecedente, context psiho-social
tulburri de comportament
halen alcoolic
tulburri ale strii de contien, com
apnee
colaps
vrsturi
Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult
Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaia cu alcool
Se pare c nu este eficient splarea gastric, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiraia coninutului

gastric

Sedativele cresc alterarea contienei

INTOXICAIA CU
ORGANOFOSFORICE

Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazic ireversibil, folosite n agricultur

Diagnostic
astenie, parestezii, fasciculaii, crampe musculare, parez, paralizie muscular
cefalee, tulburri de comportament, convulsii
tulburri ale strii de contien, com
sindrom muscarinic sau nicotinic
Sindromul muscarinic
hipersecreie bronic, bronhospasm sever
bradicardie, hipotensiune
greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree
hipersecreie lacrimal, micoz, scderea acutiii vizuale
hipersialoree, hipersudoraie
Sindrom nicotinic
pareza apoi paralizia muchilor respiratori
tahicardie, hipertensiune
Nu se face spltur gastric

35

n caz de bradicardie: Atropin 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute pn la apariia semnelor de
atropinizare, nebulizare cu Atrovent

Se evit folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor i morfinelor

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic

contextul apariiei intoxicaiei

cefalee, agitaie, com

depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraie cu funingine,
bronhospasm

tahicardie, hipotensiuje, colaps, oc

keratoconjunctivit
semne de intoxicaie cu CO
tulburri ECG

n ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficien respiratorie acut
Pulsoximetria poate arta valori cvasinormale false!!!
n cazul tulburrilor hemodinamice se administreaz Hidroxicobalamin 5g perfuzie n 15 minute

Urgene
Urgene respiratorii

Obiective
Dispnea
Hipoxia
Hipercapnia
Insuficiena respiratorie acut
Criza de astm bronic

Dispneea

Definiie: senzaie subiectiv de respiraie dificil, cu efort sau disconfort

2/3 dintre prezentrile pentru dispnee au cauze cardiace sau pulmonare
Tipuri:
Tahipnee: frecven crescut,
Ortopnee: IVS, dar i paralizie diafragmatic, BPOC
Dispnee paroxistic nocturn: ortopnee ce trezete pacientul

Hiperpnee, hiperventilaie: necesiti metabolice crescute

Dispneea: fiziopatologie

Receptori tendinoi din aparatul Golgi din musculatura respiratorie

36

Chemoreceptori pentru hipercapnie

Chemoreceptori pentru hipoxie
Receptori mecanici i termici din CAS

Receptori din parenchimul pulmonar ce rspund la ntindere, iritaia cii aeriene, edem pulmonar interstiial i
complian pulmonar

Receptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS i artera pulmonar

Dispneea: cauze

Calea aerian: tumor, corp strin, angioedem, stenoza cii aeriene, bronectazii, traheomalacie

Cardiac: IVS, ischemie miocardic, pericardit, tamponad pericardic, miocardit, aritmii, cardiomiopatie,
unt intracardiac, boli valvulare, criz hipertensiv

Parenchim pulmonar: astm bronic, BPOC, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, alveolit, fibroz
pulmonar, sarcoidoz, ARDS

Pleural i perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize pleurale, traumatisme toracice, distensie
abdominal, cifoscolioz, pectus excavatus, sarcin

Vascular: embolie pulmonar, gazoas, grsoas, amniotic, hipertensiune pulmonar, boal tromboembolic,
vasculite, fistul arteriovenoas

Neuromuscular: AVC, paralizie frenic, sdr. GUILLAUM-Barre, paralizie de muchi respiratori, botulism,
neuropatie, miopatie

Altele: acidoz metabolic, oc, sdr. de debit cardiac sczut, hipoxie, intoxicaie cu CO, metHb, febr,
hiper/hipotiroidism, hiperventilaie psihogen
Dispneea: evaluare clinic

Tahipnee, tip de dispnee

Tahicardie
Stridor
Utilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari, intercostali
Imposibilitatea de a vorbi din cauza scurtrii respiraiei
Agitaie, letargie

Micri paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseal diafragmatic

Paraclinic

Pulsoximetrie- SaO2
Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2
Radiografie toracic- pt. identificarea unei boli primare pulmonare, pleurale, cutie toracic
Spirometrie
Ecg, explorri ale ap. cardiovasc., Hb
Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %

Hipoxemie

37

Def.: eliberare insuficient de O2 la esuturi

Cauze: DC sczut, Hb sczut, SaO2 sczut
Hipoxemia: scderea O2 din sngele arterial (PaO2)

Insuficiena respiratorie acut

deteriorare sever a schimburilor gazoase ce impune ventilaie mecanicPO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg n repaus, respirnd aer la nivelul mrii
clasificare fiziopatologic

Insuficien pulmonar hipoxemic (normo, hipocapnic)

PaO2 < 55-60 mmHg
PaCO2 < sau = 40 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:

Disproporie ventilaie/ perfuzie (V/Q)

Tulburri de difuziune sau unt intrapulmonar

Insuficien pulmonar hipoxemic (hipercapnic)

PaO2 < 55-60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:

Inegalitate V/Q i hipoventilaie alveolar

PaCO2 crescut care crete travaliul ventilator

clasificare Cournaud

Prin alterarea mediului ambiental

Prin alterarea ventilaiei

De tip central (afectarea centrilor respiratori)

Toracopulmonar:

Ci aeriene
Cutie toracic, musculatur
Afectarea parametrilor pulmonari

Alterarea difuziunii alveolocapilare

Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2)
Alterarea difuziunii capilarotisulare
Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac sczut, embolie pulmonar)
2.Frac
2.Fracia de unt QS/QT
QS/QT crescut, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie)

3.Reducerea complianei pulmonare- ventilarea spaiului mort (fibroz pulm. etc.)

Insuficiena respiratorie acut- algoritm de diagnostic

Semne clinice

Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie oral, cianoza extremitilor, respiraie cu muchii accesorii, semne
la examinarea clinic a toracelui

Neurologice: apatie, anxietate, somnolen pn la com

Cardiovasculare: extremiti reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie

Date paraclinice

38

imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotorace

Gazometrie sanguin (Astrup)

Insuficiena respiratorie acut- terapie

Tratament etiologic:
Evacuarea coleciilor pleurale
Tratamentul insuficienei cardiace stngi cu staz pulmonar (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.)
Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice
Dezobstrucia cilor respiratorii
Oxigenoterapie
Ventilaia mecanic: invaziv i noninvaziv

Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)

Oxigenoterapia

Corectarea hipoxemiei
Modificarea efectului de unt

Tehnica administrrii:
umidificarea i nclzirea aerului
Flux 5 l/min
Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese n T, mti faciale, mti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale,
mti de O2 fr valve cu FiO2 de 0,35-0,60
Insuficiena respiratorie acut- Ventilaia Mecanic

Definiie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor respiratorii n timpul fazei inspiratorii
Indicaii:
Hipoxemia secundar hipoventilaiei i insuficienei acute ventilatorii
Cost de O2 extrem de ridicat al respiraiei
Creterea travaliului ventilator
Obiective:
Punerea n repaus a muchilor ventilatori
Minimalizarea cheltuielilor energetice
Reexpansionarea pulmonar

Ameliorarea gazelor arteriale

Ventilaia mecanic- obiective

Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase

Reducerea efortului respirator
Ameliorarea dispneei
Acioneaz asupra cauzelor ce au determinat insuficiena respiratorie acut (alturi de trat. farmacologic)
Interfa pt. PPV: - sonda IOT
- masca pt. NPPV

Indicaii IOT

Necesitatea securizrii cii aeriene pentru a controla funcia respiratorie i a aplica mijloace terapeutice

Incapacitatea de a proteja cile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiraie gastric)

specifice

39

Insuficien ventilatorie
Necesitatea aplicrii PEEP
Incapacitatea de a elimina secreiile traheobronice
Necesitatea de a hiperventila pacientul
Stopul cardiorespirator

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Indicaii: BPOC ac. (IRA hipercapnic)

EPA (IRA hipoxemic)
Pneumonii severe
IRA dup transplantul de organ
Avantaje:-evit complicaiile IOT
-confortul pacientului
-conserv mec. de aprare ale ap.
respirator, vorbirea
-flexibilitate mare n instituirea i
renunarea la ventilaia mecanic
NPPV- criterii pentru selecia pacienilor
Pacient contient i cooperant (posibil minim sedare)
Stabilitate hemodinamic
Nu necesit IOT pentru protecia cii aeriene i aspirarea secreiilor
Fr traumatisme faciale

Exist posibilitatea i acceptul fixrii mtii faciale

Eficiena NPPV

Corectarea gazelor arteriale i necesitatea IOT

Parametri de monitorizare n IRA hipercapnic
Reducerea PCO2
Creterea pH-ului n 1-2 h
Durata sczut a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM Meduri, 1991)
Parametri de monitorizare n IRA hipoxic
mbuntirea schimburilor gazoase PO2 crete dup 1 h
Scderea frecvenei respiratorii
Scderea PaCO2 n EPA

Astmul bronic- evaluare iniial

Istoric:
Examinare fizic: ascultaie, utilizare musc. resp. accesorie, frecven cardiac, frecven respiratorie
PEFR sau FEV 1
SaO2, alte teste

3 clase de gravitate i terapie

1. FEV 1 sau PEF > 50 %

Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze n prima or (albuterol 2,5-5 mg la 20 min)

40

O2 pn la SaO2 > 90 %
Corticoizi oral (dac nu se obine rspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze

2. FEV 1 sau PEF < 50 %

Beta2 agonist inhalator 3 doze n prima or (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) sau continuu 1 h
Anticolinergic- bromur de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau inhalator 18 mcg/puf
O2 pn la SaO2 > 90 %
Corticoizi oral sau i.v. (dac nu se obine rspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-

4 doze
3. Iminen de stop respirator

IOT i ventilaie mecanic cu O2 100 %

Beta2 agonist nebulizat n sistemul de ventilaie sau anticolinergic
Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze

Monitorizare clinic i paraclinic (gaze arteriale, SaO2)

Rspuns favorabil

FEV sau PEF > 70 %

Rspuns pozitiv la 60 min de la ntreruperea tratamentului
Examen fizic
fizic normal

Domiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral, educaia pacientului

Rspuns incomplet- supraveghere n urgen

Monitorizare FEV sau PEF, saturaia SaO2

Beta2 agonist inhalator i anticolinergic
Corticoizi oral sau i.v.

Oxigenoterapie
Rspuns nefavorabil

FEV sau PEF < 50 %

PaCO2 > 42 mmHg
Examen fizic: simptome severe, confuzie
Terapie intensiv: beta2 agonist inhalator i anticolinergic, corticoizi i.v.
Oxigenoterapie sau ventilaie mecanic
Adrenalin 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 doze

41

42