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Ana Miranda
University of Valencia
University of Antioquia
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Sonia Jarque
University of Valencia
University of Barcelona
21 PUBLICATIONS 95 CITATIONS
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INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
afecta a numerosos nios y se caracteriza por un patrn de extrema, persistente y recurrente falta de atencin, sobreactividad e
impulsividad [1]. Constituye un trastorno con un marcado carcter crnico, si bien las manifestaciones esenciales del mismo se
modulan en funcin de los estadios evolutivos por los que atraviesa el sujeto. Antes de los 7 aos resulta problemtico y controvertido realizar un diagnstico de TDAH; pero, de acuerdo con
los informes retrospectivos y diversos estudios longitudinales,
parece ser que un elevado porcentaje de los escolares con TDAH
ya manifestaba conductas tpicas del sndrome que eran inapropiadas en cuanto a su intensidad durante los aos preescolares.
Estudios recientes [2] han demostrado que entre los preescolares remitidos para valoracin psiquitrica, la psicopatologa ms comn es el TDAH (86%), seguida de otros trastornos
de comportamiento disruptivo (61%), del nimo (43%) y trastornos de ansiedad (28%). Tambin se ha comprobado que en la
etapa de preescolar puede distinguirse la combinacin de sntomas que definen los diferentes subtipos de TDAH del DSM-IV.
Byrne et al [3] comunicaron, en un reciente trabajo, que un 68%
de los nios de su estudio presentaban un TDAH del subtipo
hiperactivo-impulsivo, un 28% cumpla los criterios del TDAH
del subtipo combinado y, finalmente, un 4% se diagnosticaban
de TDAH del subtipo inatento. Estos datos porcentuales sugieren que en los primeros aos de vida los sntomas relativos al
TDAH ms frecuentes son los elevados niveles de actividad y
de impulsividad, mientras que los problemas atencionales son
considerablemente menos prevalentes. No obstante, una variable que puede influir en la obtencin de estos resultados se
refiere a que en esta etapa evolutiva las exigencias atencionales
son significativamente menores que en la etapa de educacin
primaria, momento en el que los recursos atencionales son cada
vez ms necesarios y, por tanto, sus carencias son ms fcilmente observables. De hecho, algunos autores han planteado que el
TDAH del subtipo hiperactivo-impulsivo, que se encuentra fundamentalmente en nios preescolares, constituye un precursor
evolutivo del TDAH del subtipo combinado, que se representa
mucho ms entre los nios en edad escolar [4].
Por otra parte, hay indicadores de la gravedad con la que se
manifiesta el trastorno de atencin ya desde la primera infancia.
As, Wilens et al [2] encontraron que los nios preescolares con
TDAH tenan niveles similares de psicopatologa comrbida a
los encontrados en nios con TDAH de edad escolar
De cualquier modo, la determinacin de la significacin
estadstica de las dificultades comportamentales de los nios
pequeos resulta una tarea compleja, debido a que muchas de
las conductas de inters son conductas normativas durante este
perodo. Desde una perspectiva evolutiva, el incremento en negatividad y oposicionismo durante esta etapa anuncia el establecimiento de la independencia, as como el deseo del nio de
hacer las cosas por s mismo y la consiguiente frustracin frente
a las limitaciones. Cuando tales conductas reflejan conductas
evolutivas normativas que no afectan al funcionamiento ni a la
adaptacin global del nio, es incorrecto considerarlas como
sntomas psicopatolgicos. Sin embargo, las conductas que interfieren significativamente con el desarrollo del nio y su funcionamiento social deben valorarse como signos clnicos. En
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forman parte del comportamiento, y se han basado en la utilizacin de listas de valoracin del comportamiento.
En consonancia con las interpretaciones actuales del trastorno hiperactivo en el proceso de evaluacin, es conveniente incluir
mltiples medidas que recojan la variedad de sntomas presentes
y aporten informacin til sobre los problemas que suelen aparecer asociados. Es ms, en la etapa de EI resulta especialmente
necesario realizar un adecuado diagnstico diferencial para descartar que los niveles elevados de desatencin, hiperactividad e
impulsividad formen parte de un trastorno diferente al TDAH. En
definitiva, se trata de adoptar una perspectiva funcional y comprensiva, centrarse en los dficit y los excesos del funcionamiento del sujeto y analizar la naturaleza de estos problemas, con el fin
de seleccionar las tcnicas de intervencin ms adecuadas. Desde
esta perspectiva funcional, el proceso de diagnstico se fundamenta en entrevistas y escalas de estimacin cumplimentadas por
padres y profesores, tcnicas para la observacin directa del comportamiento y la aplicacin de procedimientos de evaluacin
centrados en el nio.
Entrevistas con los padres y con los profesores
Mediante esta tcnica se busca obtener informacin detallada
sobre la historia clnica y evolutiva del nio, la historia del problema, los procedimientos de disciplina que aplican los padres y
las tensiones familiares que puedan existir. Quiz la entrevista
estructurada ms frecuentemente utilizada sea la entrevista diagnstica para nios, DISC (del ingls, diagnostic interview schedule for children), y las posteriores revisiones de la misma, que
se basan en el DSM-III-R y en el DSM-IV, respectivamente [10].
No obstante, cabe anotar que, para su uso con preescolares, debe
incluirse la parte del trastorno de comportamiento disruptivo y
deben modificarse algunos de los tems para adaptarse mejor a las
caractersticas, edad y contextos de estos nios.
La entrevista puede ser tambin el medio ms adecuado para
que los padres y los maestros cumplimenten, con la gua de las
directrices del profesional, el cuestionario adaptado del DSM-IV
para el diagnstico del TDAH. Para su valoracin se siguen los
criterios diagnsticos aplicables a los nios en edad escolar. Sin
embargo, ya que los preescolares exhiben con frecuencia comportamientos disruptivos apropiados para su edad, y que stos
tienden a disminuir a medida que el nio adquiere habilidades
prosociales y de toma de perspectiva, se necesita realizar comparaciones con dichos progresos evolutivos, que los sntomas aparezcan en dos o ms contextos y que no haya indicio de dao
neurolgico previo, de un trastorno generalizado del desarrollo o
de un trastorno psictico. La utilidad de este instrumento para el
diagnstico del TDAH en la etapa de EI se pone en evidencia en
estudios que demuestran que permite clasificar correctamente a
un elevado porcentaje de nios hiperactivos con edades entre los
3 y los 6 aos [3].
De cualquier modo, una vez se ha establecido el diagnstico
de TDAH, es conveniente que tanto los padres como los profesores cumplimenten diversas escalas de estimacin conductual,
con el fin de obtener una informacin ms detallada del comportamiento del nio. Su objetivo fundamental, por lo tanto, es la
clasificacin descriptiva de acuerdo con la sintomatologa conductual que manifiesta el sujeto y su nivel de gravedad.
Escalas de estimacin conductual
Las escalas de estimacin del comportamiento que suelen utilizarse con ms frecuencia en el proceso de evaluacin del TDAH,
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tareas tipo Stroop que, adems de la capacidad inhibitoria, exigen demandas en la flexibilidad cognitiva y la resistencia a la
interferencia [27]. En su versin clsica (test de color-palabra de
Stroop) se percibe una fuerte influencia de las habilidades lectoras, razn por la cual se han necesitado adaptar y disear
nuevas tareas para probar su utilidad en la evaluacin de nios
que no son lectores competentes. El sun-moon Stroop es quiz
uno de sus principales exponentes y, tanto en sus inicios [28]
como en estudios posteriores [26,27], se ha empleado con grupos de nios en edad preescolar. Requiere tanto el aprendizaje
y recuerdo de dos reglas (p. ej., decir noche en presencia de la
imagen del sol y decir da en presencia de la luna) como la
inhibicin de una tendencia natural para proporcionar una respuesta verbal diferente. Consta de una fase de entrenamiento o
pretest y otra de evaluacin compuesta por 16 ensayos, en los
cuales no se proporciona retroalimentacin.
Por otra parte, disponemos de tareas que intentan evaluar la
habilidad del nio para demorar, atenuar o suprimir totalmente
una respuesta impulsiva. La tarea de stop [29] es una de las ms
importantes dentro de esta categora. No obstante, no existen
baremos para su aplicacin a nios en edad preescolar. Asimismo, el empleo de la tarea de emparejamiento de figuras familiares
(MFFT) [30] ha presentado hallazgos contradictorios, e incluso
algunos autores [24] han considerado que en el perodo preescolar no tiene mucho valor discriminativo. Por tanto, parece que el
componente de control de los impulsos identificado como desinhibicin comportamental a esta edad se refleja ms claramente en
conductas disruptivas y descontroladas, agitacin y falta de persistencia que en la forma de impulsividad cognitiva que evala el
MFFT [24]. Por esta razn, quiz algunas tareas empleadas en
nios preescolares son de tipo ms comportamental, como es el
caso del test de la estatua [31], que, en un perodo de 75 segundos,
requiere la inhibicin y supresin total de conductas e impulsos
motores ante la presencia de distractores provocados por el examinador. O el juego de las manos de Luria [32], que ya se ha
empleado exitosamente en el estudio de preescolares [33] y requiere la produccin de movimientos manuales opuestos a los del
examinador, y que pueden modificarse a partir de la retroalimentacin.
Memoria de trabajo
Una segunda habilidad que parece constante en la mayora de
los modelos de funcionamiento ejecutivo y que, adems, se
altera en los nios con TDAH, hace referencia a una forma
especial de memoria que implica el recuerdo y el procesamiento
de la informacin almacenada en la memoria a corto plazo, con
miras a la realizacin de tareas futuras o el planteamiento de
predicciones hipotticas [4,25,31]. Esta habilidad suele involucrarse en el desempeo de diferentes tareas ejecutivas. As, por
ejemplo, aunque generalmente se ha descrito como una prueba
para evaluar habilidades organizacionales y de planificacin, el
uso de la memoria de trabajo no verbal se involucra en la organizacin y reproduccin de diseos complejos como la figura
compleja de Rey-Osterrieth [34]. Se reconoce, adems, que para
su ejecucin requiere habilidades de bajo nivel, como percepcin visual y habilidades visuomotoras. Asimismo, diversos
estudios sobre la copia y reproduccin de la forma B han demostrado que es mucho ms simple que la forma A y, por tanto, se
adapta mejor a los nios pequeos.
De igual forma, en un intento por crear instrumentos que
permitan aislar a la memoria de trabajo de otras habilidades eje-
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cin inicial con dos ensayos, se clasifican cinco tarjetas de acuerdo con el primer criterio y luego se pasa a la fase de poscambio,
que exige la clasificacin de cinco tarjetas a partir del segundo
criterio. Se ha demostrado su utilidad en la comprensin del desarrollo de las habilidades ejecutivas [26] y, en particular, en la
evaluacin de nios mayores de 3 aos [42].
Dentro del segundo grupo de tareas que reflejan las habilidades relacionadas con el lenguaje interno se encuentran aquellas que requieren habilidades de fluidez, como el test de fluidez
lxica [43], que forma parte del test Illinois de aptitudes psicolingsticas (ITPA); comprende cuatro subtests (demostracin,
partes del cuerpo, animales y frutas) que evalan la fluidez del
nio a partir del nmero de conceptos expresados verbalmente
en 60 segundos.
Atencin
Ciertos estudios dirigidos a la evaluacin de las habilidades atencionales sugieren que las tareas computarizadas del tipo del test
de ejecucin continua (CPT) [44] pueden ser apropiadas para
nios en edad preescolar [45-47]. No obstante, es requisito que
tengan una duracin suficiente (p. ej., 9 minutos en lugar de 6,
como ocurre en la versin original), para lograr una valoracin de
la atencin sostenida. En concreto, a partir de la aparicin aleatoria de una serie de nmeros o letras en la pantalla del ordenador,
se pide al nio que preste atencin y responda, con la presin de
una determinada tecla, ante la presencia de un nico estmulo que
funciona como objetivo. Los errores de omisin y comisin se
toman como indicadores de la ejecucin. De la misma manera, se
considera que test de cancelacin, como el rapidly recurring target
figures [48], siguen el mismo principio del CPT y, por tanto, son
adecuados para la evaluacin de estos nios. Sin embargo, es
importante tener en cuenta el tipo de estmulos empleados; para
su administracin a preescolares, se sugiere como mejor alternativa la subprueba de cancelacin de rombos. A diferencia del
CPT, al no tener limitacin en el tiempo, ste se convierte en otro
indicador de la ejecucin del nio.
Ahora bien, aunque la utilizacin de muchos de estos instrumentos evidencia un incremento en el inters por el estudio del
funcionamiento ejecutivo en el campo de la psicopatologa evolutiva, es poco lo que hasta ahora se sabe sobre el desarrollo de
estas capacidades. En particular, son pocos los estudios realizados con nios en edad preescolar que cumplen los criterios diagnsticos del TDAH y los hallazgos parecen ser inconsistentes.
As, algunos investigadores han sealado que, en comparacin
con nios control, los nios hiperactivos entre 4 y 5 aos de edad
evidencian retrasos significativos en la adquisicin de habilidades acadmicas como las matemticas y la lectura. Tambin se
observan dificultades en tareas que reflejan dficit en el control
motor y en otras habilidades ejecutivas como la atencin sostenida y la memoria de trabajo verbal y no verbal [24]. Por el contrario, estudios ms recientes sugieren que el TDAH en el perodo
preescolar se asocia con dficit especficos en el control inhibitorio y no con el funcionamiento ejecutivo general [49,50].
Los estudios con nios de difcil manejo realizados por
Hughes et al [7,8,51], tambin han aportado algunas luces para la
comprensin de las manifestaciones neuropsicolgicas del TDAH
en etapas tempranas. As, en un grupo de 40 preescolares con un
promedio de 4 aos de edad, estos autores encontraron que, mientras la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva estn intactas, la planificacin y el control inhibitorio se alteran. Tambin se
sugiere una desviacin en el desarrollo cognitivosocial, que con-
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claramente incrementan el riesgo de presentar problemas persistentes e influyen negativamente en las interacciones en contextos
familiares y escolares.
Los datos aqu expuestos parecen reflejar que, por su gran
trascendencia y magnitud, estas conductas interfieren en el desarrollo y el funcionamiento social, de manera que van ms all
de las manifestaciones comportamentales normales que se evidencian durante este perodo evolutivo. Por lo tanto, la primera
infancia y la etapa preescolar pueden considerarse como perodos crticos durante los cuales pueden hacer su aparicin los
problemas comportamentales significativos clnicamente, y
marcar el inicio de una trayectoria hacia un comportamiento
crnico y antisocial.
Por otra parte, la utilidad relativa de los acercamientos dimensionales frente a los categoriales para evaluar la psicopatologa,
especialmente en nios pequeos, es un tema de debate. Aunque
algunas listas de problemas de conducta se han validado en nios
de 2 aos, generalmente no ofrecen informacin acerca de la
gravedad y persistencia de los sntomas. Por lo tanto, una forma
de paliar las dificultades que se derivan de la utilizacin de las
pruebas estandarizadas es el empleo de los registros de observacin, ya que constituyen un mtodo evolutivamente sensible con
el que se pueden complementar los informes de los padres en la
evaluacin de los nios ms pequeos. De todas formas, todava
no se ha investigado suficientemente la relacin existente entre
estos registros y los mtodos estandarizados de evaluacin de
problemas de comportamiento.
Reiteramos la importancia de considerar todo el proceso de
valoracin comportamental y evaluacin neuropsicolgica como
una lnea de base para, posteriormente, si es el caso, establecer un
diagnstico especfico de TDAH. Asimismo, teniendo en cuenta
las inconsistencias provocadas por el amplio proceso de desarrollo de las habilidades implicadas en este trastorno, hacemos nfasis en la observacin de los comportamientos y conductas desadaptativas durante el proceso de evaluacin y, en particular, en
los contextos naturales.
No obstante, la gravedad de los problemas, el alto nivel del
deterioro funcional y los informes de los padres sobre el sufrimiento que produce el comportamiento del nio, resaltan la necesidad de que estas familias tengan la oportunidad de acudir a los
servicios de salud. En este sentido, la literatura seala que, aunque la administracin de psicoestimulantes en etapas tempranas
del desarrollo puede ser una estrategia de intervencin efectiva en
algunos casos, se debe proceder con cautela debido a la relativa
carencia de estudios empricos que avalen sus efectos teraputicos a corto plazo y, especialmente, a largo plazo. Pero, sobre todo,
porque se ha demostrado que en este perodo evolutivo los efectos
secundarios, as como la variabilidad de las respuestas de los
nios a las medicaciones estimulantes, son superiores a los que
aparecen en etapas posteriores. Por ello, diversos estudios se han
dirigido a analizar tambin los efectos de las intervenciones de
corte psicosocial, basadas en el entrenamiento a padres y maestros de nios preescolares con TDAH. En lneas generales, se ha
encontrado que el entrenamiento a padres suele ser efectivo para
mejorar los problemas que estos nios manifiestan en el contexto
del hogar, pero la informacin de que disponemos es limitada en
relacin con la generalizacin de estos resultados positivos a otros
contextos naturales como la escuela. Por ltimo, a pesar de que no
se ha analizado suficientemente la eficacia de las intervenciones
en el contexto del aula en la etapa de EI, los resultados parecen ser
prometedores.
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