PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN

Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh

STATUS ANESTESI

M.R.

NAMA PENDERITA

LK/PR DIAGNOSA PRABEDAH

UMUR :

STATUS FISIK
GOL. DARAH
TINDAKAN

BB : .. Kg
TB : . Cm

TANDA VITAL PREINDUKSI

Waktu
O2
Halotan
Isofluran
Keterolak
Ondansetron
Ranitidin
Midazolam
Fentanyl
Lidokain
Ketamin
Propofol
Tracrium
Efedrin

1
A

TD :

15

2
B

3
O

30

4
AB

5
Rh

x/menit

15

30

45

_____________

dr. ANESTESI / ASISTEN

E DIAGNOSA PASCABEDAH
+/dr. OPERATOR / ASISTEN

mmHgNadi :

45

Tanggal :

RR :

PENATA ANESTESI

x/menit

15

30

Suhu :

45

15

VAS :

30

45

/ 10
Jml

L/mnt
Vol%
Vol%
mg
g
mg
mg
g
mg
mg
mg
mg

Epidural / Spinal

200
180
160
140
120
100
80
60
40

Tanda (kode)

Rsp. spontan/kontrol
Saturasi O2

INPUT :

Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%

OUTPUT :

Perdarahan
Urine
MASALAH

JENIS ANESTESI :
o General

GETA / TIVA / LMA / Face Mask

o Regional :

SAB / Epidural / Caudal

PROSEDUR ANESTESI

o ..

- Loading cairan

JALAN NAPAS :

- Premedikasi :

o Nasal Kanul

o Face Mask

o Orotrakeal

o LMA

POSISI :

- Maintenain

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN

o Supine

o Lateral

o Lithotomi

o Prone

PELAKSANA ANESTESI

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN

( _______________________________ )