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Gesto do cuidado
Victor Grabois
A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas prticas,
e talvez, mais que tudo, permite a emoo, pois Ana uma dentre
milhes de usurios que, apresentando um problema de sade, tem
que lutar para ser cuidada. Cuidado como expresso de direitos, cuidado como expresso de responsabilizao pelo outro, como expresso de diferentes combinaes de tecnologias efetivas e adequadas a
cada situao e como expresso de um trabalho de equipe, solidrio
e articulado. Neste captulo, aprofundaremos a noo de cuidado, o
que um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e
a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjos
os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para
coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta
viagem, olhando para as unidades de sade, para seus colegas de trabalho e para dentro de voc mesmo, identificando as prticas adotadas e
pensando se devemos e como mud-las, se for o caso.
Para refletir
Como voc entende o conceito de cuidado em sade?
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Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como
do trabalho em sade, interessante observar como diferentes autores
apresentam suas definies e/ou classificaes quanto ao cuidado.
Para Ceclio e Merhy (2002),
O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente,
somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos
consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa,
compe o que entendemos como cuidado em sade.
O cuidado ao paciente tambm pode ser definido pelas diferentes atividades que o compem.
Determinadas atividades so bsicas para o cuidado ao paciente.
Estas atividades incluem: planejar e prestar assistncia a cada
paciente; monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado; modificar o cuidado quando necessrio; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (Manual do Consrcio Brasileiro de Acreditao, 2000).
Gesto do cuidado
Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedicina, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre
doenas, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e
se distanciando das concepes mais amplas de sade.
Alguns adeptos dessa rea possuem uma viso otimista, que consiste
em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no
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Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usurios, a estas corresponde um conjunto de prticas, habilidades e saberes
que so articulados pelos profissionais de sade na oferta de cuidados
a esses usurios. Estas prticas, saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vnculos, a responsabilizao pelo usurio, o acolhimento
e escuta, o emprego de conhecimentos especficos de cada profisso,
a indicao adequada da realizao de exames e procedimentos, sem
uma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definio.
Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma
unidade hospitalar (Brasil, 2002a):
A equipe de uma enfermaria aproveita a internao de um paciente
diabtico, que tambm tabagista, para incentiv-lo a abandonar
o fumo.
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A integralidade do cuidado tambm exige que os profissionais se articulem, seja no plano das diferentes unidades de sade que compem a
rede, seja entre os diferentes servios que compem um hospital. Este
um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um
acompanhamento pela equipe da Sade da Famlia no perodo ps-alta
de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado no
incio desta unidade de aprendizagem, no seguimento aps uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente?
Esta articulao depende da troca de informaes sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados
identificadas pelos profissionais que foram/so responsveis por seu
cuidado. No entanto, no se trata apenas de troca de informaes, mas
de como facilitar ao mximo o trabalho em conjunto com centralidade
no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma
equipe da Sade da Famlia, e outra parte, em um hospital regional ou
na policlnica.
ntido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondncia
com o trabalho em equipe. Existem vrias possibilidades de construo
de equipes; algumas tm potncia superior a outras.
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Para o cuidado integral com o paciente (usurio) ser viabilizado, dependeria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de ateno
que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outro
lado, da articulao pactuada entre profissionais de diferentes pontos
de ateno ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital,
por exemplo).
Exemplificando, uma gestante acompanhada em uma unidade bsica,
sua gestao caminha bem, mas ela est profundamente ansiosa, pois
no foi uma gravidez desejada, e sua famlia se encontra com dificuldades financeiras. A equipe responsvel pela paciente se rene, discute
seu caso, no apenas seu quadro clnico e o desenvolvimento fetal, mas
como ajud-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua
famlia ter uma renda melhor.
Essa gestante no sexto ms de gravidez apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se
beneficiaria da avaliao de um cardiologista. Entra em contato com o
profissional da policlnica, elabora um relatrio, marca uma consulta e
combina, na sequncia, uma vinda do cardiologista unidade bsica para
discutir o caso dessa paciente e outros casos tambm com hipertenso
arterial sistmica (HAS). Estamos falando aqui de aes longitudinais.
Para refletir
Considerando o que foi discutido sobre o cuidado, e observando
os servios em sua rea de atuao, que atributos do cuidado voc
identifica nas prticas correntes, nesses servios?
Com base nesta reflexo, que outros atributos do cuidado voc
acrescentaria, alm dos apresentados neste texto?
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Optamos por problematizar algumas das dimenses da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importncia em nossa
realidade, como o cuidado acessvel, efetivo, eficiente, seguro e aceitvel.
Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibilidade a ateno no primeiro contato na Ateno Bsica, composta
pelos seguintes elementos:
horrio de disponibilidade;
acessibilidade ao transporte pblico;
oferta de ateno sem exigncias (no nosso caso, sem qualquer
pagamento);
instalaes para portadores de deficincias;
providncias para horrios tardios;
facilidade da marcao de consulta e do tempo de espera pela
mesma; e
Para aprofundar o
estudo do tema
referente s
atribuies da ateno
primria, leia no livro
Ateno primria: equilbrio
entre necessidades de
sade, servios e
tecnologia, o Captulo 3,
Responsabilidade na
ateno primria, de
Barbara Starfield (2002),
disponvel em www.unesco.
org.br/publicacoes/livros/
atencaoprimaria.
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Para refletir
Considerando as prticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de
sade de sua regio, que exemplos expressam as dimenses apresentadas
pelos autores? possvel promover o cuidado integral em uma nica
unidade de sade, segundo os atributos analisados? Por qu?
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So os diretores das unidades de sade, os coordenadores de programas, os coordenadores das portas de urgncia, os chefes de servio nos
hospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais que
devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. No
entanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade,
centrado nas necessidades e singularidade de cada usurio e com pressupostos de estabelecimento de vnculo e responsabilizao com as suas
demandas, talvez devamos ter como consequncia um processo de gesto mais participativo, com maior implicao das equipes no desenho
das propostas que concretizaro o cuidado.
Isso significa trabalhar em algumas direes, entre outras, de um ponto
de vista mais prtico: (1) que a construo absolutamente necessria
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Gesto da clnica
As unidades do SUS se deparam com vrios desafios significativos em
seu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de oferecer
aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Institute
of Medicine (IOM, 1990), a qualidade seria o grau no qual servios
de sade para indivduos e populaes aumentam a probabilidade da
obteno de resultados de sade desejados e na sua coerncia com o
conhecimento profissional corrente. Segundo Brook and Lorh (1985),
a qualidade seria a diferena entre a eficcia e a efetividade.
A qualidade de um servio de ateno
teria trs componentes em sua determinao: excelncia tcnico-cientfica,
qualidade da relao entre profissionais e pacientes e aspectos de organizao e distribuio de recursos.
A excelncia tcnico-cientfica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de
modo certo (exemplo: utilizao das
diretrizes clnicas). A qualidade da relao com o paciente estaria diretamente ligada empatia com o paciente e seu sofrimento, respeitando
suas preferncias e valores (exemplo:
realizao do acolhimento em uma
unidade de sade). O terceiro componente relacionado forma como
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evidncias cientficas, menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Em geral, esto centradas em doenas
como HAS, diabetes, Aids, asma, insuficincia coronariana e gestao
de alto risco, entre outras. A adoo desta ferramenta coloca desafios
significativos, tanto no que diz respeito considerao das singularidades de cada paciente quanto s dificuldades de adeso a diretrizes
clnicas, no que elas trazem de evidncias cientficas e sua relao com
a experincia prvia de cada profissional.
As diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes sistematicamente desenvolvidos para orientar os mdicos e
pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias
clnicas especficas (Institute Of Medicine, 1990 apud Portela; Martins,
2008). Cuidados de sade apropriados referem-se aos cuidados para os
quais os benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as
consequncias negativas.
A utilizao de diretrizes clnicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decises dos profissionais, que muitas vezes tm sustentao
bastante frgil, do ponto de vista das evidncias cientficas.
Fatores relevantes na seleo de
tpicos para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas seriam:
importncia epidemiolgica do
agravo ou doena; custos da
assistncia, potencial de impacto
nos resultados e nvel elevado de
variao na prtica.
H dados espantosos sobre a alta variabilidade das decises dos profissionais, de eventos adversos e do acesso s tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema e at de uma mesma unidade assistencial.
Dados que no so explicveis apenas pelas diferenas de recursos nem
pela considerao das singularidades dos pacientes; a dita variabilidade
atribuda qualidade da atuao dos profissionais e dos processos
assistenciais estabelecidos.
Como resposta a tal variabilidade, a estruturao de determinados processos assistenciais uma das respostas possveis, adotando algumas
padronizaes, principalmente naquelas reas do cuidado que utilizam
mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronizao pressupe a capacidade de ordenar o processo da ateno em um sentido
uniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsveis e de
racionalizar a gesto de recursos e dos custos. Esta padronizao deve
objetivar uma avaliao adequada por parte das equipes responsveis
pelo cuidado quanto a trs alicerces fundamentais:
1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades
(singularidade) de que cada paciente portador (gravidade,
lceras, desnutrio intra-hospitalar; risco de vida);
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Para refletir
Voc j utiliza algumas dessas ferramentas de gesto da clnica?
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Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usurio e sua famlia pode contribuir para que se estabelea, de forma mais pertinente
e precisa, prioridades no atendimento (urgncia e emergncia; ocupao de um leito; marcao de uma consulta etc.); no desenho de
um plano teraputico (tema que ser abordado adiante); na adoo de
determinados protocolos clnicos; na forma de organizar o cuidado em
uma unidade de sade (fluxo em uma unidade de sade, realizao do
acolhimento, organizao da porta de urgncia, realizao de visitas
domiciliares, na organizao de redes de apoio social etc.).
Segundo Rangel-S (2005), no campo da sade o conceito de risco fundamenta as prticas da clnica e da sade pblica, cujos significados
desdobram-se da definio de risco utilizada na epidemiologia. Nesta,
o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrncia de um evento
em um determinado perodo de observao e incidncia cumulativa.
Aplicado para a planificao e a gesto, permite a identificao de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da
ateno sade.
A discusso mais aprofundada quanto ao risco como construo social
e poltica foge ao escopo deste captulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivduos, seus hbitos e estilos de vida
(que no so escolhas individuais); ao ambiente e condies em que
vivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados utilizao dos
servios de sade, derivados dos processos de trabalho, da utilizao
de determinadas tecnologias e da constituio de certos ambientes e
estruturas nos servios de sade.
A considerao destes fatores de risco tem possibilitado a elaborao
de polticas de preveno clnica de determinados agravos (por exemplo, o Manual do Ministrio da Sade quanto preveno clnica de
doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crnicas CAB
n. 14), ou de utilizao de dispositivos de classificao do risco como
forma de organizar a prioridade e a definio do ambiente adequado
para o cuidado.
Conhecer o risco para condies agudas pode permitir que se definam
adequadamente o tempo necessrio e o ponto de ateno adequado para
o cuidado; para as condies crnicas, possibilita definir a complexidade
e o ponto de ateno adequado para o cuidado (Mendes et al., 2008).
A vulnerabilidade pode ser definida em trs eixos: (1) individual; (2)
institucional ou programtica e (3) social.
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Considerar no s os riscos mas tambm a vulnerabilidade dos indivduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condies e agravos crnicos (hipertenso, diabetes, Aids,
alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade
de ao, compreenso, estabelecimento de redes de apoio diante de
uma maior ou menor vulnerabilidade. As estratgias para aumentar a
adeso a tratamentos continuados, a reduo do abandono e a incorporao de prticas saudveis devem levar em conta os fatores de risco
presentes em cada situao concreta, mas tambm dialogar com os
aspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil de
vulnerabilidade do usurio.
Para aprofundar os
conceitos de risco e
vulnerabilidade,
sugerimos a leitura do artigo
Risco, vulnerabilidade e
prticas de preveno e
promoo da sade, de
Ayres et al., no livro Tratado
de Sade Coletiva (2006).
Um exemplo relevante o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usurio com diagnstico de tuberculose pulmonar. Aplicar o esquema teraputico, fazer recomendaes, estimular o paciente
a completar o tratamento podem no ser estratgias suficientes para
reduzir o abandono de tratamento em muitos territrios sanitrios.
Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnervel
(fragilidade de suas redes de apoio, acesso difcil aos servios de sade,
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baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o tratamento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto teraputico que
inclua aes que possam fortalecer a autonomia deste paciente.
Muitos dos municpios ou unidades de sade que buscaram concretizar as formulaes conceituais em torno da integralidade, da clnica
ampliada e do reconhecimento do usurio como sujeito, ou que simplesmente tentaram modificar suas prticas de cuidado, defrontaram-se
com o desafio de como incorporar estas inovaes no cotidiano de trabalho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradas
em uma formao de sade orientada por outro olhar sobre os usurios
e sobre os problemas que os acometem. Tambm se depararam com
problemas como os mltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores,
a verticalizao do trabalho, a insatisfao com os valores remuneratrios e as perspectivas de progresso na carreira, entre outros pontos.
Para refletir
Nas unidades de sade de sua regio, como os protocolos de
acolhimento possibilitam a identificao de riscos e vulnerabilidades
apresentados pelos usurios que demandam cuidados?
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Para refletir
Em sua unidade, que modificaes poderiam ser introduzidas em
relao ao acolhimento dos usurios?
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Segundo Mendes et al. (2008), h necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento, aps a classificao de risco, que considere os
seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento
mdico; (2) definir modelos de observao de acordo com a gravidade
atribuda; (3) avaliar a estrutura fsica do atendimento; (4) modificar os
fluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos.
Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificao de risco
pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicao, corresponsabilizao e regulao da rede de urgncia e emergncia, no
sentido de definir papis, estrutura de regulao e fluxos do paciente
nesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logstica (regulao, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) e
pronturio eletrnico).
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Para refletir
Considerando o que conversamos neste captulo sobre risco e
vulnerabilidade, que elementos voc adicionaria abordagem de um
paciente com HAS com alto risco de doena cardiovascular?
Visita domiciliar
A ateno domiciliar definida pela Resoluo de Diretoria Colegiada
n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genrico que
envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas
e reabilitao desenvolvidas em domiclio. Por sua vez, a Assistncia
Domiciliar conceituada, na mesma Resoluo, como um conjunto de
atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio.
Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar
sade uma categoria diretamente relacionada atuao profissional
no domiclio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e da
internao domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vo da educao e preveno recuperao e manuteno da sade dos indivduos
e seus familiares no contexto de suas residncias. Segundo as autoras,
a visita domiciliar uma categoria da ateno domiciliar sade que
prioriza o diagnstico da realidade do indivduo e as aes educativas.
um instrumento de interveno fundamental na sade da famlia e
na continuidade de qualquer forma de assistncia e/ou ateno domiciliar sade, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar
intervenes ou o planejamento de aes.
A assistncia domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem
expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade das
unidades tradicionais de ateno bsica e estabelecendo vnculos e
aproximaes com os usurios e suas famlias, interagindo com os
espaos-domiclios. O item IV da Portaria Nacional da Ateno Bsica
(Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Sade da Famlia,
coloca como atribuio a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das
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Estes objetivos para a visita domiciliar s sero cumpridos com a participao efetiva de todos os membros da Equipe da Sade da Famlia no
processo, no podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS.
Devem ser identificados os passos que sero seguidos em cada visita e
o tempo previsto, o melhor horrio e as prioridades definidas no plano
teraputico.
A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pela
Equipe da Sade da Famlia como um momento especial de troca e de
estabelecimento de relaes de confiana, representa, no plano prtico,
uma das concretizaes de um novo modelo de ateno que considere
riscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo das
equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por
parte dos usurios e suas famlias. A fora dos modelos tradicionais, a
rotatividade dos profissionais e a existncia de equipes incompletas tm
sido obstculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe,
mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitrio
de sade.
Para refletir
Em seu municpio ou regio, o que voc sabe sobre a realizao das
visitas domiciliares no mbito das Equipes da Sade da Famlia?
As informaes e conhecimentos acerca dos usurios e familiares so
utilizados como objeto para reflexo da equipe da ESF como um todo?
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usurio; (2) definio de metas, considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usurio; (3) diviso de responsabilidades,
com a definio de atribuies na equipe pelas metas constantes do
plano teraputico; e (4) reavaliao das metas do PTS.
Na ateno bsica e na ateno especializada, em que a longitudinalidade mais presente e a presena do usurio no fugaz ou rpida, a
construo de um PTS no precisa ser um processo de curta durao.
A equipe deve incluir em suas reflexes no s os agravos e comorbidades apresentadas pelos usurios, seus fatores de risco e vulnerabilidade,
mas tambm seus desejos e projetos, assim como que sentido e que
representaes a doena tm para ele. Em um hospital, a permanncia
mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaborao de um PTS.
Para refletir
A gesto de casos e o PTS tm semelhanas? Quais seriam? Em seu local
de trabalho, as equipes se renem para discutir os casos e elaborar PTS?
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Por outro lado, a horizontalizao das equipes essencial para a qualificao deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurana aos pacientes, reduz a perda de informaes
e aumenta muito a interao entre os profissionais. Diferentes instituies hospitalares se utilizaram deste dispositivo na ltima dcada, com
sucessos evidentes na efetividade e na eficincia do cuidado.
A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referncia, seja no mbito de uma unidade de sade, seja no mbito de uma
rede de ateno sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio
matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e
contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial
pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnicopedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial.
Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipe
de referncia quanto dos apoiadores matriciais.
O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referncia
encarregada do caso e o especialista de apoio. A deciso sobre o acesso
de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada
de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador.
A atuao desta equipe matricial pode se dar em reunies regulares e
de forma cada vez mais possvel e necessria, utilizando ferramentas de
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