LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

SATUAN

STOK AWAL

3
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Kapsul
Kaplet
Botol

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
Amlodipin tablet 5 mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml

10

Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida

200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml

11

Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al.

Hidroksida. 200 mg

Tablet

12

Antalgin (Metampiron tablet 500 mg)

Tablet

13

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +

Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram

14

Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150 mg +

Heksaklorofen 2,5 mg

15

Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg

Tablet

16
17
18
19
20
21
22

Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml

Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg
Asam Mefenamat kaplet 500 mg
Asiklovir krim 5 % - 5 gram
Asiklovir tablet 200 mg

Vial
Tablet
Tablet
Tablet
Kaplet
Tube
Tablet

Botol

Tube
d

30
0
0
0
30
1596
4820
22059
135

PENERIMAAN
5

1000
1500
3600
3000

78
16284
75

3000

0
98
88
40
11853
0
0
18369
0
2899

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

6
30
0
0
1000
30
3096
8420
25059
135

7
30

0
0
596
770
3622
96

8
0
0
0
1000
30
2500
7650
21437
39

78

22

56

19284
75

1022
0

18262
75

0
50

2000

5000
1000

SISA
STOCK

148

38

110

88
40
13853
0
0
23369
0
3899

34
0
2648

54
40
11205
0
0
22544
0
3632

825
267

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

10

11

23
24
25
26
27
28
29
30

Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg

Betametason krim 0.1% - 5 gram
Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml
Citirizine tab
Citirizine syr
Dekstrometorfan tablet 15 mg

Tablet
Tube
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Botol
Tablet

0
168
0
28847
0
3850
146
0

250

0
418
0
28847
0
3850
146
0

25
2653
1050
1

0
393
0
26194
0
2800
145
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

SATUAN

STOK AWAL

310
0
406
3
0
3
510
354
0

31
32
33
34
35
36
37
38
39

Diaform tablet
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
Digoksin tablet 0,25 mg
Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml
Domperidon tablet 10 mg
Efedrin HCl tablet 25 mg
Ekstrak Belladon tablet 10 mg

Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet

40

Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1

ml

Ampul

Erytromycin kapsul 500 mg

Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml
Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml
Etanol 70 % 100 ml
Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml
Fenobarbital tablet 30 mg

Kapsul
Botol
Botol
Botol
Ampul
Tablet

41
42
43
44
45
46

0
0
126
17
47
3
0

PENERIMAAN

500

1000
100

PERSEDIAAN
310
0
906
3
0
3
1510
454
0
0
0
126
17
47
3
0

SISA
STOCK
0
303
0
3
270
47

9
3
9
0

310
0
603
3
0
0
1240
407
0
0
0
117
14
38
3
0

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml

Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
Furosemid tablet 40 mg
Garam Oralit untuk 200 ml air
Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram
Gentian Violet larutan 1 % -10 ml
Glibenklamid tablet 5 mg
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml
Griseofulvin tablet 125 mg, micronized
Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 12,5 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Ketokonazol tablet 200 mg

Ampul
Tablet
Tablet
Sachet
Tube
Botol
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

30
574
1101
971
0
0
1807
0
52
1750
125
0
1284
70
2171
0
234
497

500

192

100

30
574
1101
1471
0
0
1807
0
52
1750
317
0
1284
70
2271
0
234
497

0
24
240
140

370
0
160
82
770
0
765
44
167

30
550
861
1331
0
0
1437
0
52
1590
235
0
514
70
1506
0
190
330

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
65
66
67
68
69
70
71
72

NAMA OBAT & PERBEKKES

Klindamisin kapsul 150 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salap mata 1%
Kloramfenikol tetes mata 0,5 %
Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
Kodein tablet 10 mg
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg

BULAN :
TAHUN :

04
SATUAN

STOK AWAL

Kapsul
Kapsul
Tube
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet

602
2645
7
0
0
0
0
5660

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

500

1102
2645
199
0
0
0
200
5660

132
680
4

970
1965
195
0
0
0
200
5260

192

200

0
400

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+

Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml

85
86
87
88
89
90

Levertran salep
Levofloksasin tablet 500 mg
Lidokain injeksi 2% - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml
Metilprednisolon tablet 4 mg
Metoklopramide injeksi 5 mg/ml
Metoklopropamide tablet 5 mg
Metronidazol tablet 500 mg
Metronidazol tablet 250 mg
Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
Multivitamin tablet
Multivitamin Syrup
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
Natrium diklofenak tablet 25 mg
Natrium diklofenak tablet 50 mg

91

Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500 ml

92
93
94
95
96
97

Nifedipin tablet 10 mg
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml
Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr
Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol 20 mg

Botol
Pot
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Botol
Tube
Tube
Ampul
Kapsul

720
0
0
29
0
624
948
0
0
0
410
2900
536
5
0
0
0
0
510
157
250
122
0
0
0
2098

300

1500

1020
0
0
29
0
3624
948
0
2000
0
2410
2900
536
245
0
0
0
0
2010

900

157
250
122
0
0
0
2998

3000

2000
2000

240

32

25
174
56
0
190
305
126
5

410
34
25
26

958

988
0
0
4
0
3450
892
0
2000
0
2220
2595
410
240
0
0
0
0
1600
123
225
96
0
0
0
2040

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA

BULAN :
TAHUN :

04

KABUPATEN/KOTA
NO
URUT

Aceh Besar
NAMA OBAT & PERBEKKES

98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml

Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tab score (base) 125 mg
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg
Piroksikam kapsul 20 mg
Piroksikam tablet 10 mg
Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml
Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml
Prednison tablet 5 mg
Propanolol tablet 10 mg (HCl)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
Ranitidin tablet 150 mg
Ringer laktat larutan infus - 500 ml
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat)

114

Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4% 30 gram

115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130

Salisil Bedak 2 % -50 gr

Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml
Sefotaksim injeksi 500 mg/vial
Scabicid krem
Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml
Simvastatin tablet 10 mg
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
Tiamfenicol kapsul 500 mg
Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
Tramadol injeksi 50 mg/ml
Vitamin B Kompleks tablet

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

539
17280
150
2737
0
0
9
11
4058
686
500
37
2723
193
88
3699

250
10000

789
27280
150
4737
0
0
9
11
6058
686
500
37
5723
233
88
3699

116
6710
0
1135

673
20570
150
3602
0
0
9
11
4676
662
500
20
4878
213
88
3310

112
0
2896
0
0
0
4990
6
2020
0
0
0
500
0
15967
0
12937

24

136
0
4896
0
0
0
7990
6
2620
0
0
0
500
0
15967
0
19737

16

SATUAN

STOK AWAL

Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Pot
Kotak
Kapsul
Botol
Ampul
Tube
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Kapsul
Ampul
tablet
Ampul
tablet

2000

2000

3000
40

2000

3000
600

6800

0
0
1382
24
0
17
845
20
0
389

456

196
4
340

0
1040
1439

120
0
4440
0
0
0
7794
2
2280
0
0
0
500
0
14927
0
18298

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

131

PERBEKALAN KESEHATAN
Abbocath no 20

Pcs

0
131

0
131

0
129

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

SATUAN

STOK AWAL

132
133
134
135
136
137

Abbocath no 22
Abbocath no 24
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

151
169
80
351
567
128

138

Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah

Sak

139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149

Infusion Set Anak

Infusion Set Dewasa
Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13
Kapas Pembalut / Absorben 250 gram
Kasa Kompres 40/40 Steril
Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr
Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic
Masker
Plester 5 yards x 2 inch
Sarung tangan steril 7

7
51
82
0
12
0
195
208
0
454
32
1355

150

Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah

Sak

151

OBAT GIGI
Air Raksa dental use

Botol

Set
Set
Pcs
Bungkus
Bungkus
Lbr
Rol
Rol
Lbr
Rol
Bungkus

10
0
0

PENERIMAAN

100

48
50

100
500

1000
12

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

151
169
80
451
567
128

6
0
16
149
15
7

145
169
64
302
552
121

55
51
132
0
12
100
195
708
0
454
32
2355

50
0
20

5
51
112
0
12
100
155
553
0
294
28
1805

22
0
0

0
0
40
155
160
4
550
19

3
0
0

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162

Eugenol cairan - 10 ml
Etil Klorida spray -100 ml
Glass Ionomer Cement ART
Kalsium hidroksida Pasta
Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml
Mummifying Pasta
Pehacain inj
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram
Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 %
Spons Gelatin cubicles
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan - 100
gram

Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Ampul
Botol
Botol
Botol
Botol

0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

NAMA OBAT & PERBEKKES

OBAT JIWA
Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
Diazepam 5 mg tablet
Haloperidol tablet 0,5 mg
Haloperidol tablet 1,5 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Karbamazepin tablet 200 mg
Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl)
Klorpromazina HCL inj
Risperidon tablet 2 mg
Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg

BULAN :
TAHUN :

04

SATUAN

STOK AWAL

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet

0
300
0
800
2550
2310
1323
2412
590
0
630
0

PENERIMAAN

1000
1000

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

300
0
800
2550
2310
1323
2412
1590
0
1630
0

300
0
800
2380
2160
1260
1992
1300
0
1410
0

0
170
150
63
420
290
220

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

174
175
176
177
178

Clozapine 25 mg
Imipramine tab 25 mg
Trifluoperasine Hcl 5 mg
Flufoperasin Decanaaf inj
OBAT GIZI

Tablet
Tablet
Tablet
Ampul

Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah

darah kombinasi)

Tablet

179
180

Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU

Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU
OBAT TB PARU

Kapsul
Kapsul

181

Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak)

Paket

182

Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC)

Paket

183

Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak)

Paket

184
185
186

Reagensia TB
Slide Microscope
Sputum Pot

Tablet
Set
Buah

0
0
80
0
0

150

18278
7
25
0

350
2200

1
0

0
0
30
100

150
0
80
0
0

18278
357
2225
0

1803
0
11

16475
357
2214
0

4
0

4
0

0
0
30
100

0
0

150
0
80
0
0

0
0
30
100

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

SATUAN

OBAT MALARIA
187

Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25

mg + Sulfadoksin tablet 500 mg

Tablet

STOK AWAL

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199

Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate tablet 200

mg) (2 blister @ 12 tablet)
Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp
Artesunate injeksi, vial 60 mg
Arterakin tablet
Kuinin (Kina) tablet 200 mg
Primakuin tablet
OBAT PROGRAM
Albendazol tablet 400 mg
Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg
Doksisiklin kapsul 100 mg
Loratadin tablet 10 mg
Oseltamavir kaps 75 mg
Zink tablet

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Tablet

Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Set
Set

0
0
0
0
0
0
0
5805
10143
0
590
0
3456

JKA

JKN

ASKES

JUMLAH

468

1503

164

2135

Ampul
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet

0
0
0
0
0
0
0
5805
10143
0
590
0
3456

0
0
0
0
0
0
0
5805
10143
0
572
0
3196

0
0
18
260

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Instalasi Farmasi

Yang Menyerahkan
Petugas IFK

Yang meminta
Kepala Puskesmas

( Rita Mutia , SKM )

19731124 199503 2 002

( Rahmawati )

( dr. H. T Fadhly )
Nip. 19710401 200212 1 004

HAL.1

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

12

13

14

15

16

KET
17

ED

HAL.2

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.3

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

Juli

2016

HAL.4
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.5

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.6

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.7

Juli

2016

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

Yang menerima
Petugas Puskesmas

ZAIDAR
Nip.196903061994032007