(LPLPO)

KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

2
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
Amlodipin tablet 5 mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida
200mg/5
200Mg-Hidroksida
mg/5 ml
Antasida ml+Al.
DOEN Hidroksida.
tab,kombinasi:
200mg+Al.
Hidroksida. 200 mg
Antalgin (Metampiron tablet 500 mg)
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin
10.000
IU/gKombinasi
- 5 gram : Bismuth subgalat 150 mg +
Anti Hemoroid
DOEN
Heksaklorofen 2,5 mg
Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml
Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg
Asam Mefenamat kaplet 500 mg
Asiklovir krim 5 % - 5 gram
Asiklovir tablet 200 mg
Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg

SATUAN
3
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Kapsul
Kaplet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tube
Supp
Tablet
Vial
Tablet
Tablet
Tablet
Kaplet
Tube
Tablet
Tablet

STOK AWAL

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

788
0
0
557
30
270
4487
7228
136
98
10540
486
0
0
0
40
5652
0
0
2856
78
2172
0

548
0
0
106
0
270
792
3058
107
25
2344
130
0
0
0
0
3062
0
0
1506
8
337
0

240
0
0
451
30
0
3695
4170
29
73
8196
356
0
0
0
40
2590
0
0
1350
70
1835
0

STOCK
OPT.

PERMINTAAN
10

788
0
0
557
30
270
4487
7228
136
98
10540
486
0
0
0
40
5652
0
0
2856
78
2172
0

APBA
11

24
25
26
27
28

Betametason krim 0.1% - 5 gram

Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml
Citirizine tab

Tube
Ampul
Tablet
Botol
Tablet

250
68
6148
0
731

250
68
6148

0
3
2478

250
65
3670

0
731

0
35

0
696

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

Dekstrometorfan tablet 15 mg
Diaform tablet
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
Digoksin tablet 0,25 mg
Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml
Domperidon tablet 10 mg
Efedrin HCl tablet 25 mg
Ekstrak Belladon tablet 10 mg
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1
ml
Erytromycin kapsul 500 mg
Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml
Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml
Etanol 70 % 1000 ml
Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
682
0
0
3
0
17
3020
223
269

0
682
0
0
3
0
17
3020
223
269

0
495
0
0
0
0
12
570
36
70

0
187
0
0
3
0
5
2450
187
199

0
993
27
5
3
3

0
993
27
5
3
3

0
273
16
1
3
0

0
720
11
4
0
3

SATUAN

STOK AWAL

Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Kapsul
Botol
Botol
Botol
Ampul

PENERIMAAN

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

45
46
47
48
49
50
51
52
53

Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
Furosemid tablet 40 mg
Garam Oralit untuk 200 ml air
Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram
Gentian Violet larutan 1 % -10 ml
Glibenklamid tablet 5 mg
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg

Tablet

54

Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml

55
56
57
58
59

Griseofulvin tablet 125 mg, micronized

Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

Ampul
Tablet
Tablet
Sachet
Tube
Botol
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet

662
0
390
407
344
0
0
759
8233

662
0
390

254
0
170

408
0
220

407
344
0
0
759
8233

38
76
0
0
100
1198

369
268
0
0
659
7035

11
710
192
0
2292
112

11
710
192
0
2292
112

6
20
43
0
492
0

5
690
149
0
1800
112

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
60
61
62
63
64
65

NAMA OBAT & PERBEKKES

Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 12,5 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Ketokonazol tablet 200 mg
Klindamisin kapsul 150 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg

BULAN :
TAHUN :

04
SATUAN

STOK AWAL

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

0
0
2440
605
1820
924

Kapsul
Kapsul

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
0
2440
605
1820
924

0
0
680
305
0
60

0
0
1760
300
1820
864

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

66
67
68
69
70

Kloramfenikol salap mata 1%

Kloramfenikol tetes mata 0,5 %
Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
Kodein tablet 10 mg

Tube
Botol
Botol
Tablet
Tablet

71

Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:

Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg

Tablet

72

Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+

Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

Levertran salep
Levofloksasin tablet 500 mg
Lidokain injeksi 2% - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml
Metilprednisolon tablet 4 mg
Metoklopramide injeksi 5 mg/ml
Metoklopropamide tablet 5 mg
Metronidazol tablet 250 mg
Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
Multivitamin tablet
Multivitamin Syrup
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
Natrium diklofenak tablet 25 mg

Botol
Pot
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Botol
Tablet
Tablet

157
0
0
250
122

157
0
0

61
0
0

96
0
0

250
122

250
0

0
122

4780

4780

790

3990

230
0
0
0
0
0
230
0
0
0
1422
1208
121
0
0
712
1156

230
0
0
0
0
0
230
0
0
0
1422
1208
121
0
0
712
1156

59
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
240
46
0
0
130
1156

171
0
0
0
0
0
210
0
0
0
1422
968
75
0
0
582
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA

BULAN :
TAHUN :

04

KABUPATEN/KOTA
NO
URUT

Aceh Besar
NAMA OBAT & PERBEKKES

89

Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500 ml

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111

Nifedipin tablet 10 mg
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml
Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr
Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tab score (base) 125 mg
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg
Piroksikam kapsul 20 mg
Piroksikam tablet 10 mg
Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml
Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml
Prednison tablet 5 mg
Propanolol tablet 10 mg (HCl)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
Ranitidin tablet 150 mg
Ringer laktat larutan infus - 500 ml
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat)
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4% 30 gram
Salisil Bedak 2 % -50 gr
Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml
Sefotaksim injeksi 500 mg/vial

112
113
114
115
116

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

23
151
217
197
0
0
670
330
16815
194
137
0
230
2
11
0
894
0
0
2036
75
180
0

23
151
217
197
0
0
670
330
16815
194
137
0
230
2
11
0
894
0
0
2036
75
180
0

3
70
37
92
0
0
608
91
5355
5
137
0
230
2
1
0
0
0
0
1476
45
180
0

20
81
180
105
0
0
62
239
11460
189
0
0
0
0
10
0
894
0
0
560
30
0
0

69
94
1502
9
0

69
94
1502
9
0

14
60
452
9
0

55
34
1050
0
0

SATUAN

STOK AWAL

Botol
Tablet
Botol
Tube
Tube
Ampul
Kapsul
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Pot
Kotak
Kapsul
Botol
Ampul

PENERIMAAN

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

117
118
119

Scabicid krem
Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml

Tube
Tablet
Ampul

0
0
8

0
0
8

0
0
0

0
0
8

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

NAMA OBAT & PERBEKKES

120
121
122
123
124
125
126
127
128

Simvastatin tablet 10 mg
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
Tiamfenicol kapsul 500 mg
Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
Tramadol injeksi 50 mg/ml
Vitamin B Kompleks tablet

129
130
131
132
133
134
135
136
137

PERBEKALAN KESEHATAN
Abbocath no 20
Abbocath no 22
Abbocath no 24
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah
Infusion Set Anak

BULAN :
TAHUN :

04
PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

Ampul
tablet
Ampul
tablet

266
1202
0
0
30
0
2585
0
770

266
1202
0
0
30
0
2585
0
770

266
1202
0
0
0
0
2405
0
770

0
0
0
0
30
0
180
0
0

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Sak
Set

42
53
18
0
99
3
84
3
19

42
53
18
0
99
3
84
75
19

3
10
8
0
99
3
0
3
0

39
43
10
0
0
0
84
72
19

SATUAN

STOK AWAL

Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Kapsul

PENERIMAAN

72

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149

Infusion Set Dewasa

Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13
Kapas Pembalut / Absorben 250 gram
Kasa Kompres 40/40 Steril
Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr
Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic
Masker
Plester 5 yards x 2 inch
Sarung tangan steril 7
Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah
OBAT GIGI
Air Raksa dental use

Set
Pcs
Bungkus
Bungkus
Lbr
Rol
Rol
Lbr
Rol
Bungkus
Sak

19
1
7
0
706
206
0
79
14
336
28

19
1
7

8
0
4

11
1
3

0
706
206
0
79
14
336
28

0
34
156
0
5
4
256
7

0
672
50
0
74
10
80
21

Botol

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
151
150
152
153
154
155
156
157
158
159
160

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

Eugenol cairan - 10 ml
Etil Klorida spray -100 ml
Glass Ionomer Cement ART
Kalsium hidroksida Pasta
Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml
Mummifying Pasta
Pehacain inj
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram
Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 %
Spons Gelatin cubicles
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan - 100
gram

SATUAN

STOK AWAL

Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Ampul
Botol
Botol
Botol
Botol

0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175

OBAT JIWA
Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

Diazepam 5 mg tablet
Haloperidol tablet 0,5 mg
Haloperidol tablet 1,5 mg
Haloperidol tablet 5 mg
Karbamazepin tablet 200 mg
Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl)
Klorpromazina HCL inj
Risperidon tablet 2 mg

Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet

Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg
Clozapine 25 mg
Flufenazine decanaaf inj
Imipramine tab 25 mg
Trifluoperasine Hcl 5 mg
OBAT GIZI

176

Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah darah
kombinasi)

Tablet

177
178

Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU

Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU

Kapsul
Kapsul

200
0
1000
550
500
500
300
600
0
500
0
20
5
50
80

13942
0
0

350
2500

200
0

0
0

200
0

1000
550
500
500
300
600
0
500
0
20
5
50
80

0
50
200
0
200
300
0
200
0
0
0
0
0

1000
500
300
500
100
300
0
300
0
20
5
50
80

13942
350
2500

3082
350
2500

10860
0
0

OBAT TB PARU

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

NAMA OBAT & PERBEKKES

BULAN :
TAHUN :
04

SATUAN

STOK AWAL

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

179

Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak)

Paket

180

Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC)

Paket

181

Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak)

Paket

182
183
184

Reagensia TB
Slide Microscope
Sputum Pot

Tablet
Set
Buah

18
0

18
0

0
0

18
0

0
0
150
150

0
0
150
150

0
0
0
0

0
0
150
150

Ampul
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet

0
0
0
0
18
120
0

0
0
0
0
18
120
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
18
120
0

Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Set
Set

50
43
0
680
0
1944

700

750
43
0
680
0
1944

704
0
0
66
0
224

46
43
0
614
0
1720

JKA

JKN

ASKES

JUMLAH

412

1310

243

1965

OBAT MALARIA
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197

Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg +

Sulfadoksin tablet 500 mg
Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate tablet 200
mg) (2 blister @ 12 tablet)
Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp
Artesunate injeksi, vial 60 mg
Arterakin tablet
Kuinin (Kina) tablet 200 mg
Primakuin tablet
OBAT PROGRAM
Albendazol tablet 400 mg
Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg
Doksisiklin kapsul 100 mg
Loratadin tablet 10 mg
Oseltamavir kaps 75 mg
Zink tablet

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Tablet
Tablet

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Instalasi Farmasi

Yang Menyerahkan
Petugas IFK

Yang meminta
Kepala Puskesmas

( Rita Mutia , SKM )

( Rahmawati )

( dr. H. T Fadhly )

19731124 199503 2 002

Nip. 19710401 200212 1 004

JULI
2015

HAL.1
LB2

PEMBERIAN
APBK
12

ASKES
13

B.STOCK
14

DAK
15

LAIN2
16

KET
17

JULI
2015

HAL.2
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

JULI
2015

HAL.3
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

JULI
2015

HAL.4
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

JULI
2015

HAL.5
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

JULI
2015

HAL.6
LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.7
LB2

JULI
2015

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

Yang menerima
Petugas Puskesmas

( Yummilinar )

Nip. 19690924 199403 2 005