LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

6
3577
0
0
110
30
1122
2110
21977
593

7
700
0
0
20
0
346
905
3827
154

8
2877
0
0
90
30
776
1205
18150
439

152

152

27

125

2715
100

2715
100

1933
15

782
85

0
40
13289
0
0
8117
0
3520

0
40
13289
0
0
8117
0
3520

0
0
3101
0
0
1697
0
210

0
40
10188
0
0
6420
0
3310

SATUAN

STOK AWAL

3
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Kapsul
Kaplet
Botol

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2
Alopurinol tablet 100 mg
Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml
Ambroxol tablet 30 mg
Aminofilin tablet 200 mg
Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
Amlodipin tablet 5 mg
Amoksisilin kapsul 250 mg
Amoksisilin kaplet 500 mg
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml

10

Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida

200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml

11

Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al.

Hidroksida. 200 mg

Tablet

12

Antalgin (Metampiron tablet 500 mg)

Tablet

13

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +

Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram

Tube

14

Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150 mg +

Heksaklorofen 2,5 mg

Supp

15

Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg

Tablet

16
17
18
19
20
21
22

Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml

Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg
Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg
Asam Mefenamat kaplet 500 mg
Asiklovir krim 5 % - 5 gram
Asiklovir tablet 200 mg

Vial
Tablet
Tablet
Tablet
Kaplet
Tube
Tablet

Botol

3577
0
0
110
30
222
2110
21977
593

PENERIMAAN
5

900

SISA
STOCK

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

10

11

23
24
25
26
27
28
29

Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg

Betametason krim 0.1% - 5 gram
Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
Deksametason tablet 0,5 mg
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml
Citirizine tab
Dekstrometorfan tablet 15 mg

Tablet
Tube
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet

0
4
60
8400
0
1474
0

100

0
104
60
8400
0
1474
0

0
28
4
2595
0
482
0

0
76
56
5805
0
992
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

3466
0
933
3
0
93
3682
574
40

3466
0
933
3
0
93
3682
574
40

360
0
383
0
0
16
912
10
0

3106
0
550
3
0
77
2770
564
40

0
85
51
10
43
3
0
0

0
85
51
10
43
3
0
0

0
85
25
2
5
0
0
0

0
0
26
8
38
3
0
0

SATUAN

STOK AWAL

30
31
32
33
34
35
36
37
38

Diaform tablet
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
Diazepam tablet 2 mg
Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
Digoksin tablet 0,25 mg
Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml
Domperidon tablet 10 mg
Efedrin HCl tablet 25 mg
Ekstrak Belladon tablet 10 mg

Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet

39

Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1

ml

Ampul

40
41
42
43
44
45
46

Erytromycin kapsul 500 mg

Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml
Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml
Etanol 70 % 100 ml
Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml
Fenobarbital tablet 30 mg
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml

Kapsul
Botol
Botol
Botol
Ampul
Tablet
Ampul

PENERIMAAN

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg

Furosemid tablet 40 mg
Garam Oralit untuk 200 ml air
Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram
Gentian Violet larutan 1 % -10 ml
Glibenklamid tablet 5 mg
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml
Griseofulvin tablet 125 mg, micronized
Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram
Ibuprofen tablet 200 mg
Ibuprofen tablet 400 mg
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
Kaptopril tablet 12,5 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Ketokonazol tablet 200 mg

Tablet
Tablet
Sachet
Tube
Botol
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

350
240
295
0
0
2100
440
35
560
109
2725
0
80
2053
0
3151
675

3000

350
240
295
0
0
2100
3440
35
560
109
2725
0
80
2053
0
3151
675

40
10
40
0
0
560
1720
13
0
56
455
0
0
828
0
933
193

310
230
255
0
0
1540
1720
22
560
53
2270
0
80
1225
0
2218
482

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
61
62
63
64
65
66
67
68
69

NAMA OBAT & PERBEKKES

Kaptopril tablet 12,5 mg
Kaptopril tablet 25 mg
Ketokonazol tablet 200 mg
Klindamisin kapsul 150 mg
Kloramfenikol kapsul 250 mg
Kloramfenikol salap mata 1%
Kloramfenikol tetes mata 0,5 %
Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg

BULAN :
TAHUN :

04
SATUAN

STOK AWAL

Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Tube
Botol
Botol
Tablet

0
3151
675
1670
100
83
0
0
10459

PENERIMAAN

96

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
3151
675
1670
100
179
0
0
10459

0
933
193
0
100
58
0
0
3553

0
2218
482
1670
0
121
0
0
6906

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

70
71

Kodein tablet 10 mg
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+
Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml

Tablet
Tablet

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

Levertran salep
Levofloksasin tablet 500 mg
Lidokain injeksi 2% - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
Metformin HCl tablet 500 mg
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml
Metilprednisolon tablet 4 mg
Metoklopramide injeksi 5 mg/ml
Metoklopropamide tablet 5 mg
Metronidazol tablet 250 mg
Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
Multivitamin tablet
Multivitamin Syrup
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
Natrium diklofenak tablet 25 mg
Natrium diklofenak tablet 50 mg

Pot
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet

90

Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500 ml

91
92

Nifedipin tablet 10 mg
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml

72

Botol

Botol
Tablet
Botol

0
2994
43
0
0
0
0
0
438
0
0
0
822
1070
55
0
0
130
0
1216

100

54
265
262

0
2994

0
926

0
2068

143
0
0
0
0
0
438
0
0
0
822
1070
55
0
0
130
0
1216

60
0
0
0
0
0
78
0
0
0
39
170
55
0
0
105
0
988

83
0
0
0
0
0
360
0
0
0
783
900
0
0
0
25
0
228

54
265
262

16
35
102

38
230
160

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

NAMA OBAT & PERBEKKES

BULAN :
TAHUN :

04

SATUAN

STOK AWAL

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr

Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
Omeprazol 20 mg
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml
Parasetamol tablet 500 mg
Pirantel tab score (base) 125 mg
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg
Piroksikam kapsul 20 mg
Piroksikam tablet 10 mg
Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml
Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml
Prednison tablet 5 mg
Propanolol tablet 10 mg (HCl)
Propiltiourasil tablet 100 mg
Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
Ranitidin tablet 150 mg
Ringer laktat larutan infus - 500 ml
Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat)

113

Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4% 30 gram

114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125

Salisil Bedak 2 % -50 gr

Sefadroksil kapsul 500 mg
Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml
Sefotaksim injeksi 500 mg/vial
Scabicid krem
Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml
Simvastatin tablet 10 mg
Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
Tiamfenicol kapsul 500 mg

Tube
Tube
Ampul
Kapsul
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Pot
Kotak
Kapsul
Botol
Ampul
Tube
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Kapsul

75
0
0
193
207
13978
158
0
0
0
2
8
1810
746
0
44
1074
61
836
500
84
97
210
52
0
0
0
6
164
0
0
0
30

96

900

1000

1000

171
0
0
1093
207
13978
158
0
0
0
2
8
1810
746
0
44
2074
61
836
500

67
0
0
563
134
6475
0
0
0
0
0
0
700
0
0
3
1223
18
276
0

104
0
0
530
73
7503
158
0
0
0
2
8
1110
746
0
41
851
43
560
500

84
97
1210
52
0
0
0
6
164
0
0
0
30

12
51
464
20
0
0
0
0
164
0
0
0
0

72
46
746
32
0
0
0
6
0
0
0
0
30

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT

NAMA OBAT & PERBEKKES

BULAN :
TAHUN :

04
SATUAN

STOK AWAL

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
126
127
128
129

NAMA OBAT & PERBEKKES

130
131
132
133
134
135
136

Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml

Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
Tramadol injeksi 50 mg/ml
Vitamin B Kompleks tablet
PERBEKALAN KESEHATAN
Abbocath no 20
Abbocath no 22
Abbocath no 24
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

137

Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah

138
139
140
141
142
143
144

Infusion Set Anak

Infusion Set Dewasa
Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13
Kapas Pembalut / Absorben 250 gram
Kasa Kompres 40/40 Steril
Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr
Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm

BULAN :
TAHUN :

04
PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
5512
0
3092

0
5512
0
3092

0
1719
0
1722

0
3793
0
1370

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

23
9
44
100
131
244
30

23
9
44
100
131
244
30

6
5
1
0
70
51
0

17
4
43
100
61
193
30

Sak

46
59
56
0
11
0
113
297

46
59
56
0
11
0
113
297

7
5
11
0
3
0
61
125

39
54
45
0
8
0
52
172

SATUAN

STOK AWAL

Ampul
tablet
Ampul
tablet

Set
Set
Pcs
Bungkus
Bungkus
Lbr
Rol

PENERIMAAN

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

145
146
147
148

Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic

Masker
Plester 5 yards x 2 inch
Sarung tangan steril 7

Rol
Lbr
Rol
Bungkus

149

Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah

Sak

150
151
152
153
154
155
156

OBAT GIGI
Air Raksa dental use
Eugenol cairan - 10 ml
Etil Klorida spray -100 ml
Glass Ionomer Cement ART
Kalsium hidroksida Pasta
Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml
Mummifying Pasta

Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol

0
181
8
299

0
181
8
299

0
81
2
299

0
100
6
0

28

28

11

17

0
0
3
0
0
0
0

0
0
3
0
0
0
0

0
0
1
0
0
0
0

0
0
2
0
0
0
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
157
158
159
160
161
162
163
164
165

BULAN :
TAHUN :

04

NAMA OBAT & PERBEKKES

Pehacain inj
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram
Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 %
Spons Gelatin cubicles
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan - 100
gram
OBAT JIWA
Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
Diazepam 5 mg tablet
Haloperidol tablet 0,5 mg
Haloperidol tablet 1,5 mg

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

140
0
970
990

140
0
970
990

0
0
0
150

140
0
970
840

SATUAN

STOK AWAL

Ampul
Botol
Botol
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet

PENERIMAAN

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

Haloperidol tablet 5 mg
Karbamazepin tablet 200 mg
Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl)
Klorpromazina HCL inj
Risperidon tablet 2 mg
Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg
Clozapine 25 mg
Imipramine tab 25 mg
Trifluoperasine Hcl 5 mg
Flufoperasin Decanaaf inj
OBAT GIZI

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul

Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah

darah kombinasi)

Tablet

178
179

Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU

Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU
OBAT TB PARU

Kapsul
Kapsul

180

Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak)

Paket

181

Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC)

Paket

182

Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak)

Paket

183

Reagensia TB

Tablet

660
1840
1700
1220
0
1140
0
20
0
80
0

660
1840
1700
1220
0
1140
0
20
0
80
0

120
0
290
240
0
240
0
0
0
0
0

540
1840
1410
980
0
900
0
20
0
80
0

8030
47
52

8030
47
52

1970
47
52

6060
0
0

12
0

12
0

0
0

12
0

1
0

1
0

0
0

1
0

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS
:
PUSKESMAS
:
Ingin Jaya
KECAMATAN
:
Ingin Jaya
PUSKESMAS PEMBANTU / Poskesdes YANG ADA
KABUPATEN/KOTA
:
Aceh Besar
NO
URUT
184
185

NAMA OBAT & PERBEKKES

Slide Microscope
Sputum Pot
OBAT MALARIA

BULAN :
TAHUN :

04
SATUAN

STOK AWAL

Set
Buah

90
140

PENERIMAAN

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA
STOCK

90
140

0
0

90
140

STOCK
OPT.

PERMINTAAN

APBA

186

Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25

mg + Sulfadoksin tablet 500 mg

Tablet

187

Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate tablet 200

mg) (2 blister @ 12 tablet)

Tablet

188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198

Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp

Artesunate injeksi, vial 60 mg
Arterakin tablet
Kuinin (Kina) tablet 200 mg
Primakuin tablet
OBAT PROGRAM
Albendazol tablet 400 mg
Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg
Doksisiklin kapsul 100 mg
Loratadin tablet 10 mg
Oseltamavir kaps 75 mg
Zink tablet

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Ampul
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet

0
0
0
18
0
0

0
0
0
18
0
0

0
0
0
0
0
0

Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Set
Set

6082
10143
0
818
0
2074

6082
10143
0
818
0
2074

JKA

JKN

ASKES

JUMLAH

561

1353

248

2162

18

101
0
0
83
0
94

5981
10143
0
735
0
1980

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Instalasi Farmasi

Yang Menyerahkan
Petugas IFK

Yang meminta
Kepala Puskesmas

( Rita Mutia , SKM )

19731124 199503 2 002

( Rahmawati )

( dr. H. T Fadhly )
Nip. 19710401 200212 1 004

HAL.1

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

12

13

14

15

16

KET
17

HAL.2

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.3

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.4

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.5

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.6

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.7

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

HAL.8

Desember
2015

LB2

PEMBERIAN
APBK

ASKES

B.STOCK

DAK

LAIN2

KET

Yang menerima
Petugas Puskesmas

( Yummilinar )
Nip. 19690924 199403 2 005