PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA CAWANGAN SARAWAK

(The Scouts Association of Malaysia, Sarawak Branch)

Persatuan Pengakap Daerah Miri, Sarawak

D/A Lot 2237, Jalan Foetida, Lutong Baru, 98100 Miri

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN

Saya / kami (nama ibu/bapa/penjaga) ______________________________________________________________
Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) ____________________________________________________
Tingkatan/Tahun _____________________ No Kad Pengenalan __________________________ dari Sekolah
_________________________________ PPM Daerah Miri untuk menyertai SEMUA AKTIVITI dalam Perkhemahan
Pasca UPSR Sempena 100 Tahun Pengakap Kanak Kanak Sedunia mulai 22 September 2016 - 25 September 2016 di
Institut Pendidikan Guru Kampus Sarawak, Miri.

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak saya/kami
mengikut

peraturan

SURAT

PEKELILING

IKHTISAS

KEMENTERIAN

PENDIDIKAN

MALAYSIA

KP(BS) 8541/JLD.XIV/(24) BERTARIKH 10 OKTOBER 1998, PARA 3(C).

Sesungguhnya

saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya

akan diambil oleh pihak

penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera
bagi pihak ibu bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya
mengaku anak saya/jagaan saya telah mempunyai INSURANS TAKAFUL YANG SAH yang diuruskan oleh pihak
sekolah di mana anak saya bersekolah.

Sekian, Terima Kasih

Saya yang benar,

Nama : ____________________________________
Kad Pengenalan : ____________________________
Tarikh: ____________________________________
DISEMAK OLEH
DISAHKAN OLEH

PEMIMPIN KUMPULAN

PENGETUA/GURU BESAR

DILULUSKAN OLEH

PESURUHJAYA DAERAH