PE RTUBUHAN S ILAT SENI GAYONG MAL AYSIA

PENGASAS DAN PENCIPTA : ALLAHYARHAM MAHAGURU DATO MEOR ABD UL R A HMAN BIN DAINGUDAMD. HAS HIM,DPCM

( No. PPM-010-04-09042013 )

Cawangan Bandar
Sri Indah

PERMOHONAN MENJADI AHLI

(SILA PILIH SALAH SATU)

Ahli Tahunan - RM 10

Ahli Seumur Hidup - RM100

* Sertakan sekeping gambar paspot terbaru

Nama Penuh :
.................

.........................................................................................................................................................

Alamat
.................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.................
No. Telefon

: ....................................................................
...........................................................

Email

No. KP (Baru) : ....................................................................

...........................................................

Pekerjaan

Tarikh Lahir

: ....................................................................
...........................................................

Tempat Lahir :

Gelanggang
.................

.........................................................................................................................................................

Gurulatih
.................

.........................................................................................................................................................

Daerah

: ...................................................................
...........................................................

Negeri :

PENGAKUAN PEMOHON DEWASA

Saya mengaku bahawa segala butiran seperti di atas adalah benar dan berjanji akan mematuhi segala araha
n Pertubuhan dan
Perlembagaannya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada saya semasa mengikuti sebarang aktiviti
Pertubuhan, pihak
Pertubuhan dan mereka yang berkenaan tidak akan dipertanggungjawabkan.
Tarikh : ....................................................

..................................................................

....
Tandatangan Pemohon
KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA (PEMOHON BAWAH 18 TAHUN)
Saya , ..................................................................................................................... No. KP .........................................
..............
ibubapa /
penjaga kepada pemohon di atas membenarkannya menyertai Pertubuhan ini dan akan memastikan beliau
mematuhi segala
arahan Pertubuhan dan Perlembagaannya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada anak/jagaan saya
semasa mengikuti
sebarang aktiviti Pertubuhan, pihak Pertubuhan dan mereka yang berkenaan tidak akan dipertanggungjawabkan.

Tarikh : ....................................................

..................................................................

....
Tandatangan Ibubapa / Penjaga
(UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT )

Status Permohonan : DILULUSKAN / DITOLAK

No. Ahli :

Tarikh Terima

No Resit

: ......................................

.............................................................

Tandatangan dan cop