PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

PENGASAS DAN PENCIPTA : ALLAHYARHAM MAHAGURU DATO MEOR ABDUL RAHMAN BIN DAING UDA MD. HASHIM, DPCM

PERMOHONAN MENJADI AHLI

( No. PPM-010-04-09042013 )

(SILA PILIH SALAH SATU)

Ahli Tahunan - RM 10

Ahli Seumur Hidup - RM100

* Sertakan sekeping gambar paspot terbaru

Nama Penuh

..........................................................................................................................................................................

Alamat

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

No. Telefon

....................................................................

Email

...........................................................

No. KP (Baru)

....................................................................

Pekerjaan

...........................................................

Tarikh Lahir

....................................................................

Tempat Lahir

...........................................................

Gelanggang

..........................................................................................................................................................................

Gurulatih

..........................................................................................................................................................................

Daerah

...................................................................

Negeri

...........................................................

PENGAKUAN PEMOHON DEWASA

Saya mengaku bahawa segala butiran seperti di atas adalah benar dan berjanji akan mematuhi segala arahan Pertubuhan dan
Perlembagaannya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada saya semasa mengikuti sebarang aktiviti Pertubuhan, pihak
Pertubuhan dan mereka yang berkenaan tidak akan dipertanggungjawabkan.

Tarikh : ....................................................

......................................................................
Tandatangan Pemohon

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA (PEMOHON BAWAH 18 TAHUN)

Saya , ..................................................................................................................... No. KP ....................................................... ibubapa /
penjaga kepada pemohon di atas membenarkannya menyertai Pertubuhan ini dan akan memastikan beliau mematuhi segala
arahan Pertubuhan dan Perlembagaannya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada anak/jagaan saya semasa mengikuti
sebarang aktiviti Pertubuhan, pihak Pertubuhan dan mereka yang berkenaan tidak akan dipertanggungjawabkan.

Tarikh : ....................................................

......................................................................
Tandatangan Ibubapa / Penjaga
(UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT )

Status Permohonan : DILULUSKAN / DITOLAK

No. Ahli :

Tarikh Terima

: ......................................

No. Resit

: ......................................

PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA

No. 2338, Lot 114, Kuarters Perhutanan, Pekan Masjid Tanah, 78300 MASJID TANAH
Tel : 06-3851811 Laman Web : gayong.com.my Emel : pssgm@gayong.com.my

.............................................................
Tandatangan dan Cop