CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA.

CONOCIMIENTO DE
LA REALIDAD SANITARIA
CONCEPTO DE SALUD
Es un concepto muy debatido por lo que existen distintas definiciones:
a) estticas:
-Clsica: Ausencia de enfermedad. Es una definicin en negativo por lo que no es muy
vlida.
-Segn la OMS: completo estado de bienestar fsico, mental y social (def que toma de
Stampar). Es esttica, subjetiva y demasiado idealista: nadie tiene ese estado
completo.
b) dinmicas:
Comienzan ya con Milton Terris que retira la palabra completo y adems de ese polo
subjetivo de la de la OMS aade a la definicin un polo objetivo y por tanto medible:
y adems mxima capacidad de funcionamiento.
Otro aspecto importante de Terris es que define en su obra el continuo salud-enfermedad
como podemos ver en este esquema:
++SALUD--

--ENFERMEDAD++

BIENESTAR
MALESTAR
CAPACIDAD
FUNCIONAL
Por tanto con la obra de Terris cambi el esquema sobre la salud desde una
representacin anterior escalonada:
muerte
incapacidad
enf avanzada
1 sign+snt
horizonte cln
est. Presintom
a una representacin contnua en forma de flecha:

MUERTE
PREMATU

PRDIDA
SALUD

incapacidad
signos sntomas

ZONA NEUTRA
No es posible diferenciar
normal de patolgico

SALUD
POSITIVA

SALUD
PTIMA (def
Terris)

DETERMINANTES DE LA SALUD.
Son aquellos factores que en la representacin anterior nos llevan desde la zona neutra
hacia la derecha.
Han sido estudiados en distintos momentos a lo largo de la historia (si bien no se
hablaba de determinantes de salud) as por ejmplo en las culturas asirio-babilnicas se

hablaba del shrtu o castigo divino, la medicina hipocrtica hablaba de causas internas
(equilibrio humores) y externas),
El modelo que ms nos interesa de los distintos propuestos y sobre el que vamos a
profundizar es el siguiente:
MODELO DE LAFRAMBOISE-LALONDE-DEVER (1973):
*Laframboise era director de planificacin en Canad.
Elabor un informe que relacionaba la mortalidad con:
-Estilo de vida y conductas de salud:
tabaco: 1/3 pobl Espaa.
alcohol: 2/3.
ejercicio fsico: ponderado y adaptado a las caractersticas del sujeto.
-drogas ilegales
-hbitos alimentarios: tb pueden ser determ enf.
-Medio ambiente:
social.
Existe contamin fsica, qumica, biolgica,
fsico.
psicosocial y socio-cultural
psicolgico.
-Biologa:
maduracin y envejecimiento.
sistema interno=constitucin.
herencia.
-Sistema de cuidados de la salud:
Mortalidad por mala praxis, mala
prevencin.
organizacin enfermera,
rehabilitacin.
curativo.
*Lalonde era su Ministro de Sanidad.
Present el informe Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses. Lo
present pero dado la vuelta, en positivo (lo que haba que hacer para evitar la
mortalidad).
Hizo un salto conceptual: determinantes de la salud desde determinantes de la
mortalidad. Es un error conceptual: el inverso de algo negativo no tiene por qu ser
positivo (los determinantes de la mortalidad dados la vuelta no tienen por qu ser
determinantes de la salud).
*Dever (en EE.UU.) estudi los casos de mortalidad en Georgia para distribuirlos en los
4 determinantes anteriores (en porcentaje). Adems incluye el gasto sanitario a controlar
en cada causa.
% de muertes debidas a % del gasto dirigido a
Atencin sanitaria 11
89
Estilo de vida
43
1,5
Entorno
19
1,6
Biologa humana
27
7,9
Se interpret que el gasto estaba mal distribuido, porque el porcentaje de muertes
debido a atencin sanitaria era muy bajo y sin embargo se llevaba el mayor gasto; por
ello se decidi dedicar menos gasto a atencin sanitaria y ms a los otros campos.
PROBLEMAS Y CONSECUENCIAS DEL ESQUEMA
PROBLEMAS
*Generales.

-Una opinin no es una demostracin (Dever pidi opinin pero lo ofreci como
demostracin).
-Las causas suelen estar imbricadas.
-Hay causas que actan de forma positiva y negativa a la vez.
*De los sistemas de salud.
-Se estudi la mortalidad global y no la evitable o preventiva (la que ms bajara el
global).
-En general el sistema de salud es una respuesta a la enfermedad y no una causa de sta.
*Sobre el gasto.
-En los sistemas de salud la mayora del gasto se destina a morbilidad. La mayora de
los enfermos no originan mortalidad. Por ello se produjo un sesgo al atribuir todo el
gasto a mortalidad.
-El gasto en salud no es solo el del sistema de salud, sino que se deben aadir acciones
pblicas y privadas (colectivas o individuales) con el mismo fin (reduccin del
porcentaje relativo del gasto para el sistema de salud). Ej: buenas carreteras, anuncios
DGT,
-No se puede pedir al sistema de salud responsabilidad sobre la salud (global) si no
gestiona todo el gasto destinado a salud.
CONSECUENCIAS
*Positivas.
-Pone nfasis en los estilos de vida y medio ambiente, y no solo en la atencin sanitaria.
*Negativas.
-Se tiende a reducir el gasto en atencin sanitaria en lugar de aumentar el gasto en
cambiar los estilos de vida y el medio ambiente y mantener igual el sistema sanitario.
-Excesivo
nfasis
en
la
eficiencia=gasto/paciente
pudiendo
perder
eficacia=mejora/paciente o incluso dejando de atender determinados procesos (muy
caros y poco frecuentes, no sera rentable).
MODELOS DE TARLOV:
En 1989 y 1999 clasific los determinantes de salud en 5 niveles desde el ms
individual y dependiente del campo sanitario hasta el ms generalizado e independiente.
Excluye la atencin sanitaria como determinante, la considera una estrategia reparadora.
Nivel 1: determinantes biolgicos, fsicos y psquicos.
Nivel 2: determinantes del estilo de vida.
Nivel 3: detremiantes ambientales y comunitarios.
Nivel 4: del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental.
Nivel 5: de la estructura macrosocial, poltica y percepciones poblacionales.
Sin embargo en el mismo 1999 vuelve a proponer un esquema que si incluye la atencin
sanitaria:

ALGUNOS EJEMPLOS DETERMINANTES SALUD:

ESTILOS DE VIDA
Definicin: conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera de vivir de un
individuo o grupo.
Se producen como una interaccin entre lo aprendido durante el proceso de
socializacin y las condiciones de vida de ese individuo o grupo.
Estilo de vida saludable: es aqul que genera o mantiene la salud, haciendo menos
probable la aparicin de enfermedad e incapacidades; es decir, aade aos a la vida y
calidad de vida a los aos.
Factores determinantes de los estilos de vida:
caractersticas individuales.
Cada uno
engloba al
entorno microsocial: vecinos, amigos, familia, ambiente laboral o escolar
anterior
entorno macrosocial: inst oficiales, estruct socioeconm, grupo econm, cultura,
sistema educativo, medios de comunicacin
medio fsico y geogrfico.
CONTAMINACIN AMBIENTAL
-Atmosfrica:
smog gris (derivados del xido de azufre). En las grandes ciudades. Alteracs
respirator
smog fotoqumico (xidos de nitrgeno).
-Acstica: por encima de 75 dB relacionado con presbiacusia y deterioro intelectual.
-Radiactiva: natural (la mayoritaria s/t en nuestra zona eminentemente grantica) o
artificial (de mayor a menor: rtulos y TV>uso mdico>centrales nucleares y armas).
SALUD PBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA
SALUD PBLICA
Aplicacin del mtodo cientfico a los problemas de salud-enfermedad que toma como
sujeto de conocimiento la comunidad integrando los aspectos biolgicos y ambientales
del hombre, para promocionar la salud, detectar o curar las enfermedades o rehabilitar
de sus secuelas con el esfuerzo organizado de la comunidad. Intervencin por elo
dirigida a la poblacin en general por parte de medios pblicos: Ayto, concejalas de
Sanidad, Ministerios,
MEDICINA PREVENTIVA
Ciencia que se ocupa de impedir en el individuo, familia o grupo de poblacin la
aparicin, desarrollo y prolongacin de la enfermedad, basndose en los conocimientos
de la ciencia mdica. Acta a nivel individual o de pequeos grupos y est hecha por
mdicos, farmacuticos, enfermeras, Es por ello ms restringido que la salud pblica.
Las medidas a aplicar por ambas son segn Gordon:
a) universales: a toda la poblacin por su buen balance beneficio/riesgo: consejos
de dieta equilibrada, higiene dental,
b) selectivas: a determinados grupos poblacionales por su alto riesgo especfico
debido a su edad, sexo, trabajo, (ej: vacunacin tbc para personal sanitario).
c) Individuales.
HISTORIA DE LA SALUD PBLICA
SOCIEDADES PRIMITIVAS
*Sociedad paleoltica (recolectores): la enfermedad es por los dioses.
*Sociedad neoltica: vida en ciudades aparicin de epidemias; para curar evitar
contacto con la ciudad.

Curacin por: sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos y normas cvico-religiosas,

culturales, estticas y legislativas.
EGIPTO
Normas personales de higiene, separacin agua bebida-residual.
CULTURAS ARCAICAS
*Grecorromana (medicina hipocrtico-galnica): mantener la higiene personal, deporte,
culto a la belleza, dieta correcta, saneamiento del medio ambiente,.
EDAD MEDIA
Grandes viajes con las epidemias asociada. Retroceso marcado salvo en territorios
musulmanes: se abandona la separacin de aguas lo que conllev las epidemias fecohdricas y por parsitos y roedores. En el mundo musulmn si existe tto de aguas y
adems medidas como la prohibicin del cerdo por Mahoma debida a las grandes
epidemias de triquinosis.
RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA
-Nuevas enfermedades: ETS
-Descripciones estadsticas de epidemias (ej. Porcell, en Zaragoza, 1565).
-Teora del contagio de Fracastoro (pequeos animales invisibles influan en
putrefaccin y enfermedad).
Brutales medidas de aislamiento en enfermedades infecciosas: leproseras, cuarentenas,

SIGLOS XVIII Y XIX: NACIMIENTO DE LA SALUD PBLICA MODERNA

-Desaparicin casi total de las epidemias de peste.
-Atencin a endemias (ej. paludismo: saneamiento, limpieza de los entornos).
-Gaspar Casal (1762): Historia Natural y Mdica de Asturias. Habla de la pelagra.
-Lind (1753) experimenta la teora de combatir el escorbuto con frutas y verduras.
-Jenner (1798) comenz la vacunacin cientfica.
-Johann Peter Franck (1779-1819): obra en 6 volmenes sobre Politica Sanitaria.
-Chadwick: informe sobre la enfermedad y la pobreza. Aire, luz, agua potable, sistemas
de eliminacin agua residual fundamentales para la salud; recomienda mejor
saneamiento, creacin de cuerpos sanitarios para la proteccin de la salud pblica y el
acceso directo a determinados grupos poblacionales.
-W. Farr: Sistema Nacional de Estadsticas Vitales (informacin para que el estado
pueda vigilar y promocionar la salud). Era el encargado de las Estadsticas sanitarias de
Londres. Describe clara relacin entre la clase social y la mortalidad infantil (mayor a
menor clase).
-Pasteur, Koch: comienzo de la era bacteriolgica.
-Creacin del Seguro Obligatorio de Enfermedad en Alemania. Despus se crea en otros
estados europeos.
SIGLO XX: SALUD PBLICA ACTUAL
PRIMERA ETAPA
-Primeros modelos matemticos de epidemias.

-Centro de Salud de Peckham (Inglaterra): exmenes de salud, controles pre- y

posnatales, salud infantil, vacunaciones, seguimiento posthospitalario, ayuda social,
deportes
SEGUNDA ETAPA (despus de la II Guerra Mundial: Servicios Nacionales de Salud y
nueva Epidemiologa)
-Descenso importante de las enf. infecc. y aumento de las crnicas.
-Estudios en masa de enfermedades (ej. Framingham). Estudio de factores de riesgo
como tabaco, alcohol
-Surge la educacin para la salud, para inculcar modos de vida saludables.
-El Informe Beveridge da lugar a la creacin del Sistema Nacional de Salud ingls.
-La OMS como referencia sanitaria internacional.
TERCERA ETAPA (crisis de salud pblica, desde los aos 70)
-Cambio demogrfico en Occidente.
-Informes Lalonde-Laframboise (Canad) y Dever (EE.UU.): consideracin de los
determinantes de la salud distintos de la atencin sanitaria.
-Carta de Otawa: fundamentos para la salud: paz, vivienda, educacin, alimentacin,
ingresos econmicos, ecosistema estable, justicia social e igualdad.
-Informe Black (Inglaterra): no se ha logrado equidad en el acceso a la salud en 30 aos
de Sistema Nacional de Salud.
-Bsqueda de indicadores positivos (QALY) y no negativos (mortalidad, morbilidad).
-Conferencia de Alma-Ata (1978): integra lo asistencial + prevencin + promocin de la
salud + participacin de la poblacin en la planificacin sobre la salud.
-La Epidemiologa como herramienta clave en la Salud Pblica para valorar y mejorar
los factores ambientales o biolgicos que conducen a la enfermedad.
-Problemas de extensin de los postulados de Salud Pblica occidental a los pases en
desarrollo (Epidemiologa crtica): los problemas son radicalmente distintos hoy da y
por ello requieren distinto abordaje y diferentes soluciones.
-1986: Ley General de Sanidad en Espaa.
FUNCIONES SISTEMA DE SALUD:
Fomentar la salud y prevenir la enfermedad:
-proteccin de la salud con acciones que inciden en el medio ambiente:
-saneamiento ambiental
-higiene alimentaria
-promocin salud y prevencin de la enfermedad con acciones en individuo:
-acciones en masa
-acciones personales
Restaurar la salud: -atencin primaria
-atencin hospitalaria
CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA
Es la base de la planificacin y decisin en cuestiones de salud.
Sistema de informacin sanitaria (SIS): organizacin compuesta por personal, material
y mtodos que, en interacin, suministran datos e informes que sirvan para planificar y
gestionar servicios sanitarios.
TIPOS DE SISTEMA DE INFORMACIN SANITARIA
*Segn el tipo de datos recogidos.
-Individualizados (ej. estadsticas vitales, enf. de declaracin obligatoria EDO).

-No individualizados (ej. encuestas de mortalidad hospitalaria).

*Segn el mtodo de recogida de datos.
-Registros (ej. de mortalidad, SIDA). Ej CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos).
-Encuestas (ej. de consumo de alimentos). Tb sistemticas pero no tan exhaustivas.
-Sistemas de notificacin (ej. enf. de declaracin obligatoria).
*Segn el mbito de la recogida de datos.
-De base poblacional.
-De servicios sanitarios.
Actualmente existen redes conjuntas en toda la UE para el intercambio de informacin,
alerta y respuesta rpida, redes especficas de vigilancia,
DIFERENCIAS ENTRE ENCUESTAS Y REGISTROS
Encuestas
Registros
Temporalidad de la recogida de Discontinua
Continua
datos
Versatilidad (posibilidad de S
Difcil
modificar preguntas)
Requieren experiencia en No
S
quien los realiza
Coste
Moderado
Alto
Calidad de la informacin Depende del encuestado
No depende del encuestado
suministrada
Problemas de salud que abarca Varios
Uno
Especificidad por salud
Moderada
Alta
Mayor
validez
en Crnicas
Agudas
enfermedades
Infraestimacin
de
la Mayor (*)
Menor
frecuencia de enfermedad
(*)
Posible alternativa: Encuestas de salud por examen mdico: mayor especificidad,
posible realizacin de pruebas de laboratorio, pero mayor coste.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS) Y EL DERECHO A LA

SALUD
TIPOS DE SISTEMA SANITARIO
Sistema Nacional Seguro Obligatorio 3 Mundo
de Salud
Financiacin
> estado
> trabajadores
> estado (*)
< trabajadores
< estado
< usuarios
Cobertura
Universal
Asegurados
<50%
Tipo de atencin
curativa
S
S
S (*)
preventiva
S
+/
+/ (*)
promocin
S

Equidad
+
+/
+/
Eficiencia
+/ (**)
+/ (***)
+/ (*)
Participacin
+/

(*)
En descenso
(**)
Frmulas de pseudoprivatizacin.
(***)
Grandes esfuerzos para que no aumente enormemente el gasto.

EE.UU.
> usuarios
< estado
No cubre a 40/210 M
S
+/

+/

OBJETIVOS DE LA POLTICA DE SALUD

-Prolongar la vida.
-Disminuir la morbilidad.
-Disminuir los aos de vida potencialmente perdidos.
-Asegurar la asistencia a toda la poblacin.
-Reducir el efecto econmico de la enf.
-Reducir la incapacidad fsica y psquica:
QUALY: aos de vida con calidad.
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
-Facilitar la adaptacin del hombre a su entorno natural y social.
-Servicios de salud asequibles.
-La salud como capital humano. % del PIB invertido en salud (6% en Espapa, 13% en
EE.UU.).
-La salud como desarrollo humano. IDH (ndice de desarrollo humano), que en Espaa
es de 0,88 (23 pas; es alto desde 0,8).
PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE LA SALUD PBLICA
-Regulacin (leyes).
-Promocin de la salud: conjunto de actividades de los poderes pblicos para facilitar
que los sujetos adopten conductas saludables:
informacin sanitaria.
actividades con carcter legislativo (ej. bajar el precio de las verduras).
La promocin de la salud hace descansar la responsabilidad en las personas, pero
ayudada por los poderes pblicos.
QU ES LO PBLICO EN SALUD PBLICA?
2 acepciones de pblico:
1.-PBLICO O COLECTIVO POR OPOSICIN A INDIVIDUAL O PRIVADO.
La Salud Pblica se ocupa de lo que los individuos no pueden ocuparse de forma
aislada. Ej.
para que los hijos no fumen limita la publicidad en el tabaco.
ambiente libre de humos en la facultad
Derecho a la salud es el derecho que todos tenemos de que estas condiciones se
cumplan.
Pero tambin son objeto de la Salud Pblica las personas que no tienen suficientes
recursos para acceder a los servicios sanitarios bsicos de salud que no sean solo
asistenciales.
2.-UNA ENTIDAD PBLICA ES LA QUE ACTA EN NOMBRE DE TODOS LOS
CIUDADANOS.
Esto es as porque se le ha encargado (por las elecciones en una democracia).
Por lo tanto es tambin el campo de los poderes pblicos.
El Gobierno puede trabajar con socios (ej. sector privado), pero mantiene la
responsabilidad principal para mejorar la salud porque acta en nombre de los
ciudadanos.
LA TOMA DE DECISIONES
POSIBILIDADES
-Ordeno y mando: no gusta porque nos gusta participar en la toma de decisiones.
-Opinando pero sin criterio, dando opiniones sin fundamento.

-Se debe acercar el mundo de la toma de decisiones al mundo de la academia. Esto lo

reivindica el movimiento de la Salud Pblica basada en la evidencia (SPBE).
DETERMINANTES DE LA TOMA DE DECISIONES
-Evidencias cientficas.
-Recursos disponibles.
-Valores o preferencias de los ciudadanos.
-Otros determinantes:
con beneficios fuera de la salud.
que encaje con otras polticas del Gobierno.
pequeo riesgo de perjudicar a los interesados o a otros sectores.
relativamente poco costosas y fciles de implantar.
JUSTIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD PBLICA
NECESIDAD DE JUSTIFICACIN
Las intervenciones a menudo coartan los derechos e intereses individuales e inducen
costes econmicos. Ej.:
vacunaciones, exmenes fsicos y tratamientos obligatorios coartan la
autonoma, la integridad fsica y la libertad religiosa.
el cribado, la notificacin de enfermedades y la comunicacin a contactos
pueden invadir la privacidad.
el aislamiento y la cuarentena limitan la libertad de movimientos.
los lmites en la publicidad y la obligacin de colocar advertencias sanitarias
coartan la libertad de expresin.
las licencias de apertura, las inspecciones y el cierre de establecimientos pueden
impedir la prctica del libre comercio y reducir los beneficios empresariales.
JUSTIFICACIONES
*Riesgo para los dems: la libertad personal alcanza hasta donde daa la salud,
seguridad de la poblacin.
Esto justifica la vacunacin, cribado y tratamiento para prevenir la difusin de enf.
*Proteccin de personas incompetentes (decidir en su mejor inters o como hubieran
decidido si fueran competentes). Ej. cmo llevar los nios en los coches.
*Autoproteccin.
Ej. cinturn de seguridad, casco
Es el campo ms controvertido.
Se basa en:
-paternalismo:
los individuos tienen informacin limitada o no pueden entender una
comunicacin cientfica compleja.
los individuos tienen falta de voluntad.
el comportamiento de los individuos est condicionado por factores
sociales, econmicos, ambientales
-la actuacin puede perjudicar a la sociedad (gasto, salud).