SURAT —PERNYATAAN, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama “Muchiis Fauzi Nasution,drg. ‘NIPNRPTT pa Status Kepegawaian NON PNS ‘Satuan Kerja AsaV/Instansi Pengusul Peminatan Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis program studi Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia. ‘Alamat Korespondensi ‘J.Belat No.141 Kel Sidorejo, Kee. Medan Tembung, Kab Kota Medan, Medan 20222 No.Telpon & HP = 1081265909069 ‘Alamat Keluarga J.Belat No.225 Simpang JLWilliem Iskandar, Kec Medan Tembung, Kab Kota Medan, Medan 20222. ‘Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS/PPDGS Kemenkes dengan ini memberikan ‘pemyataan sebagai berikut, 1 Demikian ‘Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan Dpkter Spesalis/Pendidikan Dokter Gigi Spesiais. ‘Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diteritkan atsupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apebila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Keschatan dan Insttusi Pendidikan. Selama menjadi peserta PPDS/PPDGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar Ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit pengusul paling, |ambat 30 (tiga puluh) har setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan surat keterangan lulu ‘Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersediaditempatkan di RSU DR PIRNGADI Provinsi Sumatera Utara. ‘Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka S telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Keschatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan olch bukan alasan akademis, atau ‘menghentikan bantuan biays pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang Progam Bantuan Pendidikan Dokter Spesials! Pendidikan Dokter Gigi Spesialis, ‘Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka S dan 6, saya bersedia mengembalikan bentuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokater Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis. ppemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterai cukup tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihek manapun ‘untuk digunakan sebagaimana semestinya. Ketua Program Studi Iimu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia Medan, 87. soli 80, Saks