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  • 1990-Trastornos Estado Animo-Aspectos Clinicos PDF

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    CAPITULO 3 1 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO (1): ASPECTOS CLINICOS La comprensién de 1os_trastornos afectivos ha ocupado, a lo largo de la historia, a fil6sofos, médicos, e investiga- dores. Asi, desde tiempos remotos nos hhan Hegado fieles descripciones escritas de una de las tipicas reacciones humanas ante la adversidad: la depresion. El esta- do de animo deprimido queda, por ejemplo, reflejado en el Antiguo Testa- ‘mento (¢j: Libro de Job, hacia el 1500 a. de C) aunque no es hasta el siglo XVI ‘cuando surgen descripciones mas deta- adas de estos cuadros. Al menos desde Hipécrates (siglo IV a. de C), el término clisico para definir las alteraciones afec- tivas fue el de «melancolia» (Robert Bur- ton, 1621: The anatomy of melancholy) si bien hoy dia parece claro que este con- cepto general englobaba también cua- dros que hoy clasificariamos como es- guizofrenias. Es Kraepelin quien a finales del siglo pasado, y basindose en autores como Kahibaum, agrupa bajo el término de locura maniaco-depresiva» diversas al- ‘Canmeto VAzQuer, teraciones del estado de dnimo, separén- dolas asi de la «demencia precoz» 0 ‘esquizofrenia. Esta concepeién unitaria Kraepeliniana no se mantenido en las modernas clasifcaciones psicopatolégi cas, Asi, en el DSM-ILR, la clasifica- cién oficial de la American Psychiatric ‘Association (APA, 1987) se propone la existencia de una serie de «trastornos del estado fnimo» que incluyen bisica- mente los. trastornos postulados por Kraepelin junto a otras formas menos graves de depresin. SINTOMATOLOGIA Sintomas de la depresion El estado de animo deprimido es una de las condiciones psicopatolégicas més frecuentes de los seres humanos. Autores ‘como Perris (1987) han sugerido que a la eépoca de 1a angustia» (los afios cin- cuenta) le ha sucedido la «época de la sor 902 “OLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA ¥ PSIOUIATRIA depresidn» (ls afios ochenta). De hecho, la depresién es el cuadro clinico més frecuente y el que potencialmente tiene mas peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, sentirse deprimido no es tun sintoma suficiente para diagnosticar una depresin. Esta distincién es impor- tante pues la depresibn-sintoma esti presente en la mayor parte de los cua- ‘ros psicopatolbgicos (e}, esquizofrenia, obsesiones, etc) y en otras condiciones rédicas, sin que por ello constituya un sindrome depresivo. Por lo tanto, si nos atuviésemos al estado de anime como linico criterio para definir la depresion incurririamos en un exceso diagnostico (0, en otros términos, en un exceso de falsos diagndsticos positivos). Asi pues, ademas del estado de animo (0 «hu: mor») hemos de emplear otros criterios simultineos pues la depresion clinica ha de concebirse como un sindrome (es decir, un patron mas © menos ordenado de sintomas} En segundo lugar, no resulta fil dife- renciar la depresién clinica de los esta- dos de animo depresivos mas o menos {tansitorios y cotidianos. Los tgoricos de Ja depresion no han llegado a un acuer- do respecto a las fronteras que delimitan tuna respuesta depresiva «normal» de luna respuesta depresiva «patologica», Para algunos autores, los estados depre- sivos simplemente varian en una dnica dimensién, un continuo de gravedad, de tal modo que Tos cuadtos depresivos s6lo en la intensidad cuantitativa Ae los sintomas (Bee, 1976, Hirschfeld & Cross, 1982) asi la depresin normal cotiiana que todos padecemos cuando ‘experimentamos algin suceso negativo, seria basicamente similar, aunque de ‘menor intensidad, a la depresion de una persona que busca ayuda profesional Los defensores de esta posicion se basan n andlisis estadisticos (¢}, analisis dis- criminantes) que muestran que las pun- tuaciones de los diferentes subtipos de- presivos en diversas escalas en realidad ‘muestran una distribucidn unimodal, lo ‘que parece efectivamente sugerir Ia idea de un continuo (Kendell, 1976). Los de- fensores del continuo proponen que tan- to las depresiones subclinicas como las clinicas comparten muchos factores sin- tomatoligicos y etioldgicos (ej: factores ‘stresantes); sin embargo, en la decision de buscar ayuda de un profesional inter- vienen variables ajenas a la propia pato- logia, como son el sexo y el nivel socioe- condmico (Boyd & Weissman, 1981), Para otros autores, por el contrario, la depresién normal difiere cualitativa. ‘mente de la depresion patoldgica y, 2 su vez, en ésta pueden diferenciarse subti- pos entre si (Akiskal, 1983, Andreasen, 1985). Como veremos mas adelante, se han efeetuado muchos intentos para ha- liar subgrupos de pacientes que pudie- ran diferir en la etiologia, la respuesta al tratamiento, la constelacion de sintomas que presentan, ¢ incluso en sus caracte- risticas bioquimicas. En cualquier caso, la depresion es uno de los cuadros clinicos més complejos y heterogéneos sintomatoldgicamente y la manifestacion de un fendmeno depresivo puede variar mucho de persona a perso- na. Asi, por ejemplo, en algunos casos la depresion se acompaiia de un estado de agitacién e insomnio mientras que en ‘otros casos aparecen profundos estados de inhibicién psicomotora e hipersom- nio. A pesar de la pluralidad de sinto- mas que potencialmente pueden apare- cer existe cierta unanimidad entre auto- res de muy distintos marcos teéricos en admitir que la depresiOn es una entidad clinica bastante homogénea (Kanfer & Hagerman, 1981), Es extremadamente raro que un pa- TRASTORNOS OFL ESTADO DE ANIMO (): ASPECTOS CLINICOS 903 ciente experimente de modo aislado al- uno de los sintomas que describimos a continuacién. Por el contrario, ademas del estado de animo deprimido suclen parecer al menos 4 6 5 sintomas asocia- dos, si bien las diferencias entre un pa- ciente y otro pueden ser muy acusadas en el patron sintomatolégico. En defini tiva, el conjunto sintomatico de las de- presiones se puede reducir a cuatro Brandes miicleos (Beck, 1976; Paykel, 1985; Rosenhan & Seligman, 1984): 4a) Sintomas animicos. La tristeza es el sintoma por excelencia de la depre- sion. Ademas de estar presente en el 90 por 100 de los deprimidos, es ésta la ueja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes (Klerman, 1987), Esta tristeza se manifiesta por sentimientos de abatimiento, pesadum- bre, infelicidad, ¢ incluso irritabilidad Sin embargo, en algunos casos de depre- siones graves el paciente puede legar 44 negar sentimientos de tristeza, alegan- do que incluso ya es incapaz de tener ningiin sentimiento; en estos casos gra- ves es frecuente que conductas como llo- rar estén casi completamente inhibidas (Whybrow y otros, 1984), La ansiedad subjetiva y la inquietud ¢s, asimismo, un sintoma emocional que suele coexistir con la depresion en un 70-80 por 100 de los casos sicndo a veces mo el 1981), sue os > pue- "ale adaen ies Le ‘izaria ities tal re or ten puesta ada: que tien apoyo amine on vestige zens» ereae on a senta, stadis dentro air us tar un sasen 186) I eve w a cate nes, I sto PsicoLocm MEDICA, SOPATOLOGIA, ¥ PSIQLIATRIA DSM-IL-R permite efectuar una clasifi cacién mixta de tal modo que una de- presion unipolar puede ser clasificada ‘como endogene. En efecto, en esta clusi= ficacién se permite afadir el diagndstico cl término de «con metancolia» cuando se juga que hay elementos endégenos ‘Como se puede apreciar en lit Tabla 5, esta subelasificacion en realidad se basa ‘en caracteristicas sintomatoidgicas dado ‘que no estd cientificamente justificado efectuar distinciones causales sobre el origen de dicha depresion. Finalmente, aunque a veces se ha tmantenido que las depresiones endoge- fas se observan fundamentalmente en personalidades normales mientras que jas no endégenas son mis propias de petsonalidades neurdticas, los datos di Ponibles actuatmente no permiten seguir sosteniendo esta afirmacion —(véase Praag, 1982). 3. Depresiones. psicdricasmeuréticas. En Psicopatologia, la distincién general «epsicbtico-neurdticon, de raigambre freudiana, tiene un débil apoyo empiri- €0. En el contexto de los trastornos afectivos, el término de depresion psie6- tica se ha utlizado indiseriminadamente para designar depresiones endégenas, depresiones graves, o depresiones con sintomas de delirios 0 alucinaciones. Por ‘otro lado, el término de depresion neu- rotica también fa sido empleado para denominar depresiones ligeras, depresio- nes secundarias a trastornos de persoua~ lidad, cstados depresivos cronieos, et. Debido a esta abrumadora impreci- sidn conceptual y terminologica, se ha desaconsejado ef uso de esta dicotomia clasificatoria (Klerman y otros, 1979; Andreasen, 1985; Pertis, 1985). Tras ar- duas discusiones y enfrentamientos con los psicoanalistas (Bayer & Spitzer, 1985) esta distincion no figura en los sistemas clasifcatorios actuales del DSM-III-R (1987). No obstante, dada la politica de compromisos adoptada en la confeccién det DSM-III, el término «dis- timia» viene a salvar ef tueco dejado por fa «neurosis depresivan, En efecto, en el DSM-III se admite el uso de «de- presion neurdticar silo come sinénimo de una depresién leve erénica (Trastor- xno Distimico), aunque esta equivalencia letminolégica también ha sido criticada ues posiblemente cn estas depresiones eronicas los factores biolégicos juegan tun papel ms relevante de te que se ereia, (Belsher & Costello, 1988). En aras de esta mayor claridad conceptual, en el DSM-IIER se puede consignar Ia carac- teristica asociada de «caracteristicas coticas», cuando un trastorno afectivo ccursa con sintomas psicéticos, le que normalmente requiere un tratamiento con neurolépticos (Leber y otros, 1983), En definitiva, los datos empiticos de- uestran que la distinci6n upsicoss/- neurosis» no constituye un buen prin pio organizativo taxonémice. Asi, por ejemplo, lo que se dio en llamar «depre- siones psicoticas» pueden darse, en el mismo individuo, en otra ctapa de su «cdopresién neurética» (Klerman y otros, 1979), por lo que no parece muy itil tal distincion, Kendell & Gourlay (1970), por ejemplo, han demestrado, mediante feenicas de andlisis disciminante, que bajo la clésica distincion edepresion psi- ‘sbtica vs. ceurétican en realidad subyace tuna distribucién unimodal basada en ta gravedad sintomatologica 4. Depresiones.primarias-secundarias, Por iiltimo, esta reciente dicotomia pue- de tener un gran valor en Ia invest cid pues permite utilizar subgrupos mis homogéneos de pacientes. De he- cho, tanto las caracteristicas demogrifi- cas de ambos subgrupos come su evotu- ion terapéutica puede que sean signifi- TRASTORNOS OEL ESTADO OF ANIMO jt). ABPECTOS CLINICOS a cativamente diferentes (Reveley & Reve- ley, 1981) Las depresiones primarias _serian aquellas que cumplen Ios requisites. de tun cuadro depresivo y que se dan en pacientes que no padecen ningin otro ‘cuatro orgénico o psiquidtrice. La razén de esta distinciin es que se considera ‘que el curso de las depresiones secunda- rias es mas luctuante pues dependeria basicamente de la evolucion de la altera- ion primuria del paciente (e alcohol mo}, En todo caso, el término wsecunda- iv» no tiene ninguna implicacién etiolé- gica, sino que simplemente hace referen- cia a la simultaneidad temporal de dos evadros (Rush, 1986), ‘A pesar de lo sugestiva que resulta esta dicotomia, la subcategoria de depre- siones secundarias es probabiemente de- tmasiado heterogénea pues abarea depre- siones secundarias a una diversidad de- masiado amplia de cuadros clinicos (An- reasen, 1985), Por otro lado, de mo- mento no se han detectado diferencias notables en cuanto a ia sintomatologia 9 4a respuesta al tratamiento de ambos subtipos, si bien algunos autores seialan que la depresién secundaria pudiera ser mas dificil de tratar (Clayton, 1983). La ‘nvestigacién futura babrd de acotar subgrupos de depresiones secundazias y proporcionar resultados

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