Lampiran 1: Kuesioner Mini Mental State Examination Skor Skor Responden Pertanyaan Maksimum, Ej “Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? 3 Tanggal? Hariapa? Bulan aj Sedang ada di manakah kita sekarang:Negara? Kota?Nama tempat? Ruang apa? Lantaiberapa? Peneliti menyebutkan tiga buahbendayang __tidakberhubungan, tiap satu benda disebutkandalam waktusatu detik. Kemudian peneliti memintarespondenmenyebutkan ketiga benda tersebutkembali. Tiapbenda yang dapat disebutkan denganbenar olehresponden diberikan nilai satu poin.Apabilaresponden tidak dapat menyebutkandengan benarketiga benda tersebut. hal ini dapat diulangi scbanyakenam kali.Bila _responden sudah melewati tahap inimintaresponden untuk mengingat ketiga katatersebutkarena akan ditanya kan kembali. “Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dariangka 100. Namun_ tiap angka yang Andasebutkantersebut haus sudah dikurangi 7.” Alternatif lain: “Mengeja kata DUNIA dari belakang.”(A-I-N-U-D) “Sekarang coba_sebutkan tiga bendayang tadi sudahsaya sebutkan pada Anda.” Tunjukkan kepada responden dua buahbenda,sepertijam tangandan pensil, —laluminta.~—_responden untukmenyebutkan nama —_benda tersebut. “Coba_ulangi frase ini: tidak jika, 60dan.akan tetapi” Berikan responden __selembar kertas,kemudian katakan“Ambil kertas yang ada di depan Andadengan tangankanan Anda, lipatmenjadi_ dua, dan letakkan dilantai.” “Coba baca kalimat ini sambil melakukanapa_ yangtertulis.” (Instruksi yang tertulis “pejamkan mataanda”). Pe “Tolong tuliskan sebuah kalimat tentangsesuatu.(Kalimat ini harus mengandung subjekdan kata kerjayang masuk akal). “Tolong gambarkan Kembali gambar ini,”(Penelitimemberikan _selembar kertas kosong danmemintaresponden menggambarkan gambar yangdimaksud.Kesepuluh sisi_ gambar harus tergambardan keduanyasaling memotong) 30 TOTAL 6lLampiran 2: Kuesioner DASS Petunjuk Pengisian Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup schari-hari, Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu: 0; Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah, 1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang, 2: Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering, 3; Sangat sesuai dengan saya, atau sering sckali. Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Tbw/Saudara selama satu minggu belakangan ini, Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara. No PERNYATAAN 0 1 2 3 L Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele. 2_| Saya merasa bibir saya sering kering 62Saya sama sckali tidak dapat merasakan perasaan positif, Saya mengalami _ kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau * | tidak dapat bernafas —padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya). 5 | Saya sepertinya tidak” kuat lagi untuk > _| melakukan suatu kegiatan, ¢ | Saya cenderung bereaksi —berlebihan terhadap suatu situasi. 7 | Saya_merasa goyah (misalnya, Kaki terasa mau ‘copot’) 8__| Saya merasa sulit untuk bersantai. Saya menemukan diri saya berada dalam 9 situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir. 10 | Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan. 11 | Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. jy | Saya_merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. 13. | Saya merasa sedih dan tertekan. Saya menemukan diri saya menjadi tidak 14 | sabar— ketika —mengalami —_penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu). 15 | Saya merasa lemas seperti mau pingsan. 1 | Saya merasa saya Kehilangan minat akan 6 segala hal vu Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai scorang manusia. 18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. 63Saya berkeringat secara _berlebihan (misalnya: tangan_berkeringat), padahal 2 temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya 20 | Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. 21 | Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. 22 | Saya merasa sulit untuk beristirahat. 23. | Saya mengalami kesulitan dalam menelan. 24 Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan. Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun 5 | sava tidak schabis melakukan aktivitas fisik ~ | (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah). 26 | Saya merasa putus asa dan sedih. Saya merasa bahwa saya sangat mudah 27 marah. 28 | Saya merasa saya hampir panik. yg | Saya merasa suit untuk tenang_setelah sesuatu membuat saya kesal. Saya takut bahwa saya akan “terhambat™ 30. | olch tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan. 31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi 32 | gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan, 33. | Saya sedang merasa gelisah. 34. | Saya merasa bahwa saya tidak berharga 64Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi = saya. ~—suntuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. 36 Saya merasa sangat ketakutan, 37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan 38. | Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. 39. | Saya menemukan diri saya mudah gelisah. Saya merasa Khawatir dengan situasi 40 | dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. 41 Saya merasa gemetar (misalnya: padi tangan). 42 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu. Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih. 65Lampiran 3: Kuesioner KSBPJ Insomnia Rating Scale Dibawah ini terdapat pertanyaan berilah Lingkaran (O) yang sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu pada satu kotak pilihan untuk setiap nomer pertanyaan I. Lamanya tidur. Berapa jam Bapak/ Ibu tidur dalam sehari? 0 = Lebih dari 6,5 jam 1 = antara 5 jam 30 min — 6 jam 29 min 2. = antara 4 jam 30 min — 5 jam 29 min 3 = Kurang dari 4 jam 30 min TL. Mimpi- mimpi 0 = Tidak bermimpi 1 = Kadang- kadang terdapat mimpi (mimpi yang menyenangkan) 2 = Selalu bermimpi (mimpi yang mengganggu) 3 = Mimpi buruk UL. Kualitas dari tidur 0 = Tidur dalam, sulit dibangunkan 1 = Tidur sedang, tetapi sulit terbangun 2 = Tidur sedang, tetapi mudah terbangun 3 = Tidur dangkal dan mudah terbangun 66IV. Masuk tidur 0 = Kurang dari 15 min 1 = Antara 15 — 29 min 2 = Antara 30 — 60 min. 3 = Lebih dari 60 min V. Bangun malam hari. berapa kali Bapak/ Ibu terbangun semalam? 0 = Tidak terbangun 1 = Terbangun 1 — 2 kali 2 = Terbangun 3 — 4 kali 3 = Lebih dari 4 kali VI. Waktu untuk tidur kembali setelah terbangun malam hari 0 = Kurang dari 15 min 1 = Antara 15- 29 min 2 = Antara 30 — 60 min 3 = Lebih dari 60min VIL Bangun dini hari. Pagi hari apakah Bapak/ Ibu terbangun? 0 = Tidak terdapat bangun dini hari/ bangun pada saat terbiasa bangun 1 = Setengah jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi 2 = Satu jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi 3 = Lebih dari satu jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi 67VII. Perasaan segar waktu bangun 0 = Perasaan segar 1 = Tidak begitu segar 2 = Perasaan tidak segar 3 = Sangat tidak segar 68Lampiran 4: Kuesioner WHOQOL-BREF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF 69‘The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF (© World Health Organization 2004 All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, ‘Switzeriand (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; emall: bookorders@who int) Requests for permission to reproduce or translate WHO publications —ivhether fer sale of for noncommercial distribution—should be addressed to Publications, at the above address (fax: +41 22 791 4806; email: permissions @who int) ‘The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, terntory, city or area or ofits authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for Which there may not yet be full agreement. ‘The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of Proprietary products are distinguished by intial capital letters. ‘The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result ofits use Acknowledgements ‘Translation of this document was performed on bebalf of the World Health Organization by Dr Ratna Mardiati; Satya Joewana, Catholic University Atm Jaya, Fakarta; Dr Hartati Kuiadi, [sfanderi, Indonesia Ministry of Health and Riza Saraita, Fatmavvati Drug Dependence Hospital, Jakarta, 70WHOQOL-BREF Pertanyaan bert ini menyanghut perasaan anda terhadap Iualitas hidup, Kesehatan can hal- hal lain dalam hidup anda, Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada dengan plihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jka anda tidal yakin tentang jawaban yang akan anda berikan teshadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik, CCamkunlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan,kesenangan dan perhutin anda, Karni akan bertanya apa yang anda pikkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir. via, bersamaan buh ana ‘Seberape sering anda membutulan trap ee ee oe ee 1. | Bassas menu ards : higupandi? i : a Se saga || nk Mamas momadan | menussan Basttivs sie | SYA Y men 2, | Ssbeapa pas end eadepetetan) : ji : vl : Pertaryannberikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami a-ha beik ini dalam empat minggu tera Tae Deca [Dep | Sones | Dn pma seta | S848] Sting | seine | tein 5, | scbempa auras st isk nde mencezal ala daar orakitas ses s 4 3 2 1 meds suk dp erties dim kehicnpan 5 4 3 2 1 sohan-har and ‘Seberapa jah anda menikanathidup and? |] 1 2 3 4 6. Sebsrapa jah anda merase dup anda eet leas 4 5 f__[Sexnpasmahendsmempe teresa? | if 2 [3 a 5 [Sriram ctoapvamanantsrackn |, |. | 7 5 i ehidupanande shah? 2 a] sebcrpm shat ngkurgan dara ad feels : : tng Catan nau dan rar) i : ertanyaan beri in adalah tentang seberapa pnb anda lan a-ha bao ini dalam 4 putea ane Tan am [sean | seine | staan | mane 10, | Araiahanda mami vttiesye | : ‘i 5 capa erat str? : Ti gaan anda pt mene ; > ; 7 penal ih a 7 72 [Apc ande manila aku vane] : 7 : 7 semen kebutuan ana 2 15 Scberpn jou terion informe beg Kehdupan anda da] 1 2 3 4 en Ke hai? 14] seberapn ering ana meni issemparan na bersenang- 1 2 3 4 s senangekresi? soraniva | ok | PEE [nk | sonectne [5 Scherapa bk emagran de : r dalam bergaul? 1 z 4 smeatie | tak | isn bin Son semuaskan_|memuaskan sai Mermuaskan | jaermmskan 6 | Sebempa pnd dl Gr ; : : i ats? 2 7 Peterapa pa ana de enamine : : ikon acivitas kebidupan 7 e i Pe aa search? FS [Scenpe pent anda ie ; : 7 7 7 enampnan an ik kere? 2 I. [Sberapa pana anda ery ; . : i dirt anda? * i o-_|Sebsrap peak nda dengan ; : 7 [ 7 Iban personal / sel aa? 2 i. | Seberapa pest anda dengan : : 2 Z kshidupen seksua an? a 22. | sebsrap pasa anda dengan ingen anda perl de 1 2 3 4 teman anda? fs _|Sebsrapa pnskah anda dengan Kons emp anda tinge sat 1 2 3 4 a | Seterapa pastah nda den aes : anda pd layanan keselwatan? i a a : ce fs] Sebarap peak anda dengan ; : 7 [ 7 rasortas his anda lan? 2 Peranyonn berikut merajuk pada seberapa sering anda merasakon atau mengalam’ hal-hall berikut dalam empet minggu terakhit Teakpemat | Sone | Cubupsering | Soest seine] Sela fs. | Seberan seni anda memuiia perasan new sep fooing : : : : : Biv” tevepan, pst ase, coma : ian degre 72‘Komentar pewawanca eneangpenillan int? TabeDeihr in har iengapl eetah wwancar ssleeil [quis for conpiag domain scores Trsstomet ane oa YT. [Domain (605)=1QH=91D+QIS~OIU=QITFOIS O+0-0+O0+o0+0+0 2 [Domain? GF Ge G7 GOI EEOI O+o+o+o0+o0+0 29, Domains Q™0+021-@r> oro+o 30. [Domain 4d 4+ 09 012+ 13018 O14 ONO D+o+-o+oO+o+o+oro 73Lampiran 5: Kuesioner Demografi 1. Nama (inisial): 2. Jenis kelamin 3. Umur u u u Laki-laki Perempuan 60-74 tahun 75-90 tahun. Di atas 90 tahun 4. Pendidikan u 5. Agama u sD SMP SMA Perguruan tinggi Tidak bersekolah Katolik Kristen, Islam Buddha Hindu "46, Status perkawinan U Kawin U Tidak kawin U Janda u Duda 7. Jumlah anak yang dimiliki ul u 2 uo 3 U Lain-lain 8. Jumlah kunjungan keluarga setiap minggu. WU Tidak pemah ux uo ax fee 9. Pekerjaan U Pensiunan UU Wiraswasta LU Tidak bekerja UU Lain-lain : ti)Lampiran 6: Kuesioner Data Tambahan 1 Apakah ada kejadian kurang menyenangkan yang anda alami 4 minggu terakhir? a. Ada b. Tidak Apakah anda sedang menderita suatu penyakit? Jika ya, sebutkan penyakit tersebut uo Ya, U Tidak Apakah anda memiliki aktivitas rutin sehari-hari? oe b. Tidak Apakah anda mengkonsumsi obat-obat tertentu? Jika ya, sebutkan nama obat yang dikonsumsi ees: U Tidak Apakah anda mengkonsumsi kopi secara berkala? u Ya LU Tidak 76Apakah anda merasa ada gangguan dari lingkungan sckitar yang menyebabkan anda susah untuk tidur? uo Ya LU Tidak Apakah anda merasa mengalami gangguan tidur? Jika ya, sudah berapa lama? a. Ya i. 3 minggu b. Tidak Apakah anda biasa tidur siang? Jika ya, berapa lama anda tidur siang? a Ya, b. Tidak aeLampiran 7: Hasil Uji Statistik KualitasHidup * PolaTidur Crosstabulation Count feseeeaePolalidarseerees| Tidak Insomnia T a KualitasHidup — Buruk 1 Biasa 24 Baik 1 7 Sangat Baik 1 45 Symmetric Measures ee Valiie | Approe Sig Nominal by Nominal Contingency Coefficient L 582 N of Valid Cases KualitasHidup * LamaGangguanPolaTidur Crosstabulation Count LamaGangguanPola’ Ir Insomni Kronis KualitasHlidup Sangat Baik 78‘Nominal by Nominal Contingency Coefficient Nof Valid Cases Crosstab Count fatten Pola Tidurateeetcsd Total Domain! —Buruk 14 8 Baik 31 7% Total 45, 10 Symmetric Measures ee I Value Sig. Nominal by Nominal Contingency Coetficient N of Valid Cases 35. Crosstab Count | PolaTidur S| Tidak Insomnia Total Domain2 — Buruk Baik TotalSymmetric Measures r $ Nominal by Nominal Contingency Coefficient 2 061 N of Valid Cases Crosstab PolaTidur Tidak Insomnia | tnsomia | Tota Domain3 — Buruk 33 Baik 12 Total 45 Count Symmetric Measures eee JV alte eA Nominal by Nominal Contingency 029 Coefficient N of Valid Cases 5 Crosstab Count iasseeee PolaTidunee sree] Tidak Insomnia Total 30 15 45 80Symmetric Measures Valuer | Approx sig Nominal by Nominal — Contingency Coefficient 27 032 N of Valid Cases 5 81Lampiran 8: Surat Ijin Penelitian GRIYA USILA SANTO YOSEF YAYASAN KARYA MURNI CABANG SURABAYA Sekretariat : JI, Jelidro I No. 33 Telp : 031-7442342 Fax : 031 ~ 7402207 SURABAYA. Perihal : Izin Penelitian Kepada ‘Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya Di SURABAYA Salam dalam Kristus, Dalam rangka penelitian skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini Suster KSSY, dengan ini memberikan izin kepada: Nama : Stephanie Pereira NRP_ : 1523011027 Judul : Hubungan Pola Tidur dengan Kuslitas Hidup Orang Lanjui Usia di Griya Usia Lanjut St. Yosef Surabaya untuk melakukan penelitian di Griya Usia Lanjut St. Yosef Surabaya pada bulan Juni 2014-September 2014 Surabaya, 29 September 2014 82FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA KOMITEETIK Setelah aspek etika ditelaah, maka dengan ini diterangkan bahwa Kelaikan Etika dapat diberikan untuk Penelitian: Hubungan Pola Tidur Dengan Kualitas Hidup Orang Lanjut Usia Di Griya Usia Lanjut St. Yosef Surabaya Penulis: Stephanie Pereira Nrp.1523011027 ype 4 Joni 2014 83Lampiran 10: Surat Pernyataan sebagai Responden FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA SURAT PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini ‘Nama Umur Alamat Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh: ] Nama Stephanie Pereira Pendidikan Mahasiswa sem.6 Fak Kedokteran UKWMS } Alamat Jalan Babatan Pantai Utara 12/7 Surabaya / 085646685363 Judul Penelition ; Hubungan Pola Tidur Dengan Kualitas Hidup Orang Lanjut ‘Usia Di Griya Usia Lanjut St. Yosef Surabaya. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sejujur-jujumya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Surabaya, 2014 Peneliti «_ Responden: (Stephanie Pereira ) ( ) 84Lampiran 11: Grafik Hasil Penelitian = Laki-laki (n=25) m Perempuan (n=30) Gambar 11.1. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin = 60-74 tahun (elderly) (n=28) = 75-90 tahun (old) (n=27) Gambar 11.2. Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Usia 85= Sangat Buruk (1-0) = Buruk (n=2) Elderly (n=28) Old (n=27) Gambar 11.3. Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Usia dan Kualitas Hidup = SD (7) 7.3% = SMP (n=18) = SMA (n=21) = Perguruan Tinggi (n=4) ‘= Tidak Bersekolah (n=) Gambar 11.4. Distribusi Responden Berdasarkan Pendidikan Terakhirm Surabaya (n=48) ™ Gresik (n=1) ® Sidoarjo (n=1) m™Pacet (n=1) ™ Mojokerto (n=1) = Kediri (n=1) = Banjarmasin (n=1) = Maluku (n=1) Gambar 11.5. Distribusi Responden Berdasarkan Kota Asal m= Insomnia (n=10) | Tidak Insomnia (n=45) Gambar 11.6. Distribusi Responden Berdasarkan Pola Tidur 8783,3% m Laki-laki (n=30) m Perempuan (n=30) 20% 16.7% Insomnia Tidak Insomnia Gambar 11.7. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin dan Pola Tidur 30. 3S 92.9% 25 5 7 70.4% = Insomnia (n=10) = Tidak Insomnia lo (n=45) 7.1% Elderly Old Gambar 11.8. Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Usia dan Pola Tidur 8830 4 25 4 Insomnia 53.3% Tidak Insomnia = Sangat Buruk (1=0) = Buruk (n=2) = Biasa (n=30) = Baik (n=22) = Sangat Baik (n=1) Gambar 11.9. Distribusi Responden Berdasarkan Pola Tidur dan Kualitas Hidup = Transient insomnia (n-0) = Short term insomnia el = Insomnia kronis (n=9) Gambar 11.10. Distribusi Responden Berdasarkan Lama Gangguan Pola Tidur 8918%, -3,6% = Sangat Buruk (n=0) = Buruk (n=2) mBiasa (n=30) = Baik (n=22) = Sangat Baik (n=1) Gambar 11.11. Distribusi Responden Berdasarkan Kualitas Hidup m= Sangat Tidak Memuaskan (n=0) m Tidak Memuaskan (n=5) m= Biasa (n=19) = Memuaskan (n=23) = Sangat Memuaskan (1-8) Gambar 11.12 Distribusi Responden Berdasarkan Kepuasan terhadap KesehatanKesehatan _ Psikologis Fisik (n=55) — (n=55) 72,7% 72,7% Sosial (n=55) Lingkungan (n=55) Gambar 11.13. Distribusi Responden Berdasarkan Nilai 4 Domain Kualitas Hidup 1