Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Program PMKP

    Uploaded by

    Princess Cencen
    6 views98 pages
    gjgbv

    Original Title

    Program PMKP(1)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    gjgbv

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views98 pages

    Program PMKP

    Uploaded by

    Princess Cencen
    gjgbv

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 98
    rshs PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG TAHUN 2016 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG. Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40181 Telepom (020485, 204864 (nnn) Fai (2) 2002216, 2002889 et . shs KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG NOMOR HK.02.04/A03/2731/I1/2016 TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG, Menimbang Mengingat bahwa sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009, setiap rumah sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. bahwa sebagai acuan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dalam memberikan — pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu disusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf b, perlu menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan Keputusan Direktur Utama. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Memperhatikan 3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4, Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 6. Peraturan Menteri_ Kesehatan RI_No. 1673/MENKES/PER/XII/2005 tentang Organi- sasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung; 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI _Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri_ Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 9. Peraturan Menteri_ Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan ‘Tindakan Kedokteran; 10. Peraturan Menteri| Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Kesela- matan Pasien Rumah Sakit; 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang —_Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 12, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 ‘Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit; 13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang _berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit; 14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1081/MENKES/SK/X/2007, tentang Susunan Uraian Jabatan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung; Pertimbangan Direksi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Kepetusan ini. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagaimana disebutkan pada Diktum Kesatu dijadikan sebagai acuan dalam melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Keputusan ini mulai berlaku sejak —_tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 17 Februari 2016 f /WDIREKTUR UTAMA go fy. AYI BOEMBARSARI NIP195711091984102001 techs LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG NOMOR HK.02.04/A03/2731/11/2016 TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG TAHUN 2016 LEMBAR PENGESAHAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG TAHUN 2016 Bandung, 17 Februari 2016, DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN DIREKTUR UTAMA UNIVERSITAS PADJADJARAN t RSUP Dr. HASAN SADIKIN6# fo, pe, Yoni Fuadah Syuisriani dr.MSi.SpF.DFM dr. Ayt Djembarsari, MARS NIP 1970060319970520174 NIP195711091984102001 MENGETAHUI, KETUA DEWAN PENGAWAS RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG. Tye Drg. Tritarayati, SH, M.HKes DAFTAR IST Latar Belakang...... 1 B. | Tujuan. 2 C. | Kesesuaian dengan Rencana Strategis.. 3 D. = 4 E.|Mutu dan Dimensinya dalam Pelayanan| 6 F. — 7 ATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN MUTU = DAN 9 ._| Kegiatan Pokok. I B._| Rincian Kegiatan.. 12 BAB Ii | CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN. ae | 21 ‘A. | Langkah-langkah upaya peningkatan Mutu dan| 21 Keselamatan Pasien. — 1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu.... 21 2. Pengukuran (pengumpulan dan validasi data) _|_22 3. Analisis data. ssussessesusseeernee | 25 4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan| 26 dipertahankan) dengan PDSA. . ._[Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data ...__| 29 BAB IV | SASARAN. 30 A. | Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, | 30 standar prosedur operasional, dll. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses| 31 Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway)... C. | Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu pada Area | 31 Klinis dan Manajerial, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu. D | Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada 34 tingkat unit (SMF /Instalasi) E. | Penyusunan/penetapan 34 keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu. F. | Analisis _mendalam terhadap trend dan variasi | 36 yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Indetifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near-miss events). 37 ‘Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya. 37 Penyusunan dan —_Implementasi Manajemen Risiko. Program 38 Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien.... 39 Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang | 39 aman... Proses pengadaan peraiatan medis, suplai/obat | 39 dan SDM yang memperhatikan dan keselamatan Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan| 40 Keselamatan Pasien.... BAB V_| SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN.. 41 BAB VI | MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN 45 45 46 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9.04 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung BABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi fokus perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Pada Pasal 29 UU tersebut disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan. kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan pada Pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada UU tentang Rumah Sakit tersebut, serta sesuai dengan Rencana Strategis Bisnis (RSB) Academic Health Center RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) Tahun 2015-2019, RSHS harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan keselamatan pasien. Agar upaya tersebut dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi di RSHS, diperlukan Program Peningkatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | (4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Mutu dan Keselamatan Pasien atau Quality Improvement and Patient Safety (QPS) Program RSHS, yang dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSHS. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diintergrasikan dengan upaya-upaya lainnya yang mendukung tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menyeluruh di tingkat rumah sakit. Integrasi dilakukan antara lain dengan upaya-upaya/ program: 1. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit (prevention and control of infection). 2, Peningkatan keselamatan pasien rumah sakit (hospital patient safety). 3. Peningkatan sasaran keselamatan pasien (international patient safety goals) 4, Pendidikan kedokteran dan penelitian pada subjek manusia (human subject research). 5. Pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUP Dr. Sadikin Bandung. 2. Tujuan Khusus a. Tersusunnya revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional, dil. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. Terlaksananya proses asuhan pada lima area prioritas dengan menggunakan clinical pathway. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ¢ Meningkatnya mutu asuhan Klinik dan manajerial pada tingkat rumah sakit (hospitalwide). d. Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi). @. Meningkatnya kepatuhan pada implementasi enam sasaran keselamatan pasien (international patient safety goals) ff Menurunnya trend atau variasi yang tidak diinginkan (KTD) yang terkait dengan mutu dan keselamatan pasien. g- Menurunnya insiden kejadian infeksi nosokomial h. Tersusunnya RCA untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila ada) dan implementasi tindak lanjutnya. i, Tersusunnya program manajemen risiko (FMEA, ICRA, HVA). j. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses pendidikan kedokteran dan penelitian dengan subjek manusia. k. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM. 1 Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. ©. Kesesuaian dengan Rencana Strategis Bisnis (RSB) 1. Akreditasi pelayanan RSHS melalui penjagaan mutu dan keselamatan pasien. 2. Peningkatan kepuasan pelanggan baik pasien maupun peserta didik. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 0) 4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung D. Prioritas Masalah Masalah yang menjadi prioritas dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tahun 2016 adalah: 1, Proses-proses utama yang kritikal, berisiko tinggi, dan cenderung bermasalah (critical, high risk, problem-prone, primary processes) yang langsung terkait dengan mutu asuhan. Untuk tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada proses di atas, diperlukan standarisasi dari proses asuhan melalui penyusunan pedoman praktek klinis dan alur Klinis (clinical pathway) dan atau protokol klinis yang digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis. Sebagai bahan evaluasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipilih lima area prioritas dengan fokus penerapan clinical pathway pada lima diagnosis pasien. 2. Proses-proses klinis dan manajerial yang berisiko tinggi bagi pasien, memerlukan biaya tinggi, diberikan dalam volume besar dan cenderung menimbulkan masalah (processes that are high risk to patients, high cost, provided in high volume, or are problem prone). Area klinis penting yang ditetapkan untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: asesmen pasien; pelayanan laboratorium; pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); oR wee 10. 11. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 penggunaan anestesi dan sedasi; penggunaan darah dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; riset klinis; Untuk kepentingan pengukuran mutu, ditetapkan indikator kunci dari masing-masing area klinis di atas (a s.d. k), dan paling sedikit lima dari sebelas indikator klinis tersebut harus dipilih dari Joint Commission International Library of Measures. Sedangkan area manajerial penting yang ditetapkan untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a PR me ao pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan _pasien, keluarga pasien dan staf. Untuk kepentingan pengukuran mutu, ditetapkan indikator kunci dari masing-masing area manajerial di atas (asd. i). Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 3. Sasaran keselamatan pasien yang mencakup sasaran keselamatan pasien I s.d. VI. Untuk masing-masing sasaran, harus ditetapkan indikator kuncinya. ‘Mutu dan Dimensinya dalam Pelayanan Kesehatan Mutu dalam pelayanan kesehatan dapat diartikan pemberian pelayanan yang benar (sesuai kebutuhan pasien) pada waktu yang tepat (ketika pasien memerlukannya) dengan cara yang benar (menggunakan pemeriksaan atau tindakan yang tepat) untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan yang terbaik. Apabila dilihat berdasarkan dimensinya, _pelayanan kesehatan yang bermutu memiliki ciri-ciri sebagai berikut: 1, Aman (safe) ‘Tidak menimbulkan cedera/bahaya kepada pasien a) Sesuai dengan sasaran keselamatan pasien, b) Aman untuk semua pasien dalam semua proses 2. Bfektif (effective) Menghasilkan output/outcome yang diharapkan. a) Berbasis bukti (evidence-based) b) Diberikan berdasarkan pengetahuan ilmiah. 3. Berfokus pada pasien (patient-centered) Asuhan diberikan dengan menghargai dan sesuai pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai dari masing-masing pribadi pasien. Semua keputusan klinis didasarkan pada pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai pribadi pasien tersebut. 4. Tepat waktu (timely) Diberikan sesuai jadwal (tanpa penundaan atau tidak harus menunggu karena alasan yang tidak semestinya) sehingga Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 94 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung tidak membahayakan baik untuk pasien maupun pemberi pelayanan. 5. Efisien (efficient) Dilakukan tanpa pemborosan terutama pemborosan dalam hal pemakaian peralatan, suplai, ide dan tenaga/orang, dan dilakukan dengan kompeten. 6. Adil (equitable) Diberikan dengan kualitas sama kepada semua pasien tanpa membedakan gender, etnis, asal daerah dan status sosial-ekonomi. F. Cakupan Program Program adalah kumpulan kegiatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Oleh karena itu, untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSHS diperlukan penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Program tersebut bersifat komprehensif artinya bahwa program harus berlaku di seluruh rumah sakit dan mencakup scluruh komponen pelayanan rumah sakit. Dengan demikian, Program PMKP ini harus ada yang dikembangkan untuk tingkat rumah sakit dan juga untuk tingkat unit kerja (SMF/Instalasi) yang dibuat oleh masing- masing unit kerja dengan mengacu pada progam PMKP RSHS sehingga peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini menjadi upaya bersama dan terintegrasi di seluruh RSHS. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan berhasil apabila: 1. digerakkan oleh kepemimpinan; Program Peningatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 2. dilakukan untuk merubah budaya rumah sakit (menjadi bagian dari tugas rutin sehari-hari); 3. secara proaktif dilakukan identifikasi dan upaya penurunan risiko dan penyimpangan; 4. difokuskan pada isu prioritas dengan menggunakan data yang valid; 5. perbaikannya bersifat langgeng. Oleh karena itu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi tanggung jawab bersama dimulai dari Direksi, Kepala SPI, Ketua Komite, Kepala SMF/Departemen, Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Unit, Kepala Subbag/Seksi, dan seluruh tenaga fungsional, administrasi, dan penunjang, termasuk peserta didik (PPDS). Pimpinan RS bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan ke arah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui Rencana PMKP yang tertuang dalam bentuk Kebijakan, Pedoman PMKP, dan Program PMKP sesuai visi dan misi RSHS, agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan rencana PMKP secara reguler dan Pimpinan RS wajib menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan kepada governance body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf RS. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SUP Dr Hasan Sadikin Bandung | “2 £© BAB IL KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Program PMKP merupakan perumusan _ strategi komperhensif untuk mengembangkan pelayanan Kesehatan RSHS sesuai standar dengan memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien secara berkesinambungan. Di dalam program tersebut, terdapat tiga kegiatan utama yaitu peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, manajemen risiko dan peningkatan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara besama-sama secara efektif dan efisien untuk menjamin pemberian asuhan/pelayanan pasien yang bermutu tinggi dan aman. Namun demikian, pada dasarnya keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan dari manajemen risiko. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan berdasarkan masukan data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen. Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien diperiukan keterlibatan/partisipasi pimpinan rumah sakit, dukungan teknologi dan lainnya (technological and other supports), serta pelatihan bagi staf (training programs for staff} sesuai dengan perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam program PMKP, yang dimaksud dengan: 1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (hospital quality improvement) adalah upaya yang sistematis dan terus Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 (4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung menerus yang menghasilkan peningkatan yang bisa diukur dalam mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan status kesehatan pasien. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah upaya untuk menghindari (avoidance), mencegah (prevention) dan memperbaiki kejadian yang tidak diharapkan (adverse outcomes/injuries) yang diakibatkan dari proses pelayanan Kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien dapat diartikan juga sebagai suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sedangkan menurut Permenkes No. 1691/MENKES/PER/ ‘VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak Janjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. |. Manajemen risiko (risk management) adalah suatu proses pencegahan untuk mengelola risiko, terdiri dari indentifikasi risiko yang dapat menyebabkan cedera kepada pasien, staf atau pengunjung, menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi risiko tersebut dan mengembangkan rencana untuk mengatasi risiko apabila risiko tersebut tidak dapat dicegah atau dihindari. Potensi risiko mencakup semua aspek 10 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 () 4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pelayanan kesehatan, termasuk kesalahan medis, pencatatan rekam medis elektronik, manajemen fasilitas, dll Program PMKP yang dikembangkan ini mengacu pada standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS) dalam Joint Commission International (JCI) Accreditation Standards for Hospitals, including Standards for Academic Medical Centers dan standar PMKP dalam Buku Standar Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium Development Goals (MDGs). Untuk Sasaran Keselamatan Pasien mengacu pada International Patient Safety Goal (IPSG) dari Joint Commission International (JCI) Accreditation Standards for Hospitals including Standards for Academic Medical Centers dan Peraturan Menkes RI No, 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Di samping itu, Program PMKP RSHS ini juga disusun dengan memperhatikan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock Survey Akreditasi JCI di RSHS pada tanggal 3-14 Agustus 2015 yang lalu, dan bimbingan/pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI dan KARS. A. Kegiatan Pokok Kegiatan pokok dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSHS adalah: 1. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional, dil. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan Klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical Pathway). 1 Program Peningkatan Mutu dan Kesel RSUP_ 3. Penyusunan/penetapan indikator mutu area klinis dan area manajerial, analisis data dan upaya perbaikannya. 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi). 5. Penyusunan/penetapan indikator sasaran kesclamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu 6. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. 7. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya. 8. Penyusunan root cause analysis (rca) untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila ada) dan implementasi tindak lanjutnya. 9. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko (FMEA, ICRA, dan HVA) 10. Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien. 11. Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang aman. 12. Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM yang memperhatikan dan keselamatan pasien. 13. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. B, Rincian Kegiatan Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut: 12 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 2 () 4 6 SUP Dr. Hasan Sadikin Bandung A. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional, dil. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. Identifikasi diperlukannya —kebijakan, _panduan/ pedoman, standar prosedur operasional yang baru untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien. 2. Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada dengan ketentuan/standar yang baru. 3. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang baru dan merevisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang ada. B. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). Clinical pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk menjamin integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan asuhan yang bermutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: 1. Penyusunan clinical pathway yang dikoordinasikan oleh Komite Medik. 2. Penerapan clinical pathway Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway Untuk kepentingan evaluasi, ditetapkan lima area prioritas yang dinilai dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Pemilihan lima area prioritas 2. Penetapan lima area prioritas dengan SK Direktur Utama 13 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 () 4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 3. Penyusunan dan penerapan alur klinis (clinical pathway) pada 5 area prioritas. 4. Monitoring dan evaluasi penerapan alur Klinis (clinical pathway) 5. Perbaikan proses asuhan klinis. Clinical pathway dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Clinical pathway diterapkan oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas, diaudit dan dianalisis oleh Komite Medik dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu pada Area Klinis dan Mangjerial, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi: 1. Pemilihan indikator pada: a. Sebelas Area Klinis Penting (Important Clinical Areas) b. Sembilan Area Manajerial Penting (Important Managerial Areas). 2. Penyusunan profil/kamus indikator mutu area klinis dan manajerial. 3, Penetapan indikator dengan keputusan Direktur Utama. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data, validasi dan analisis data, pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 4 D. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan P: TRSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung | “01° 5. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 6. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi). Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: 1. Workshop dengan para Kepala SMF/Instalasi untuk menentukan indikator mutu unit masing-masing. 2. Penyusunan profil/kamus indikator mutu unit. 3. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu). 4, Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDSA. 5. Presentasi capaian indikator mutu unit secara regular di tingkat direksi. Penyusunan/penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: 1. Pemilihan dan penetapan indikator sasaran keselamatan pasien. 2. Penyusunan profil/kamus indikator sasaran keselamatan pasien. Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien. 4. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 15 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SUP De Hasan Sadikin Bandung | 2020 5. Perbaikan sasaran kesclamatan pasien dengan menggunakan siklus PDSA. 6. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien F. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: 1. Pemilihan dan penetapan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) 2. Penyusunan profil/kamus —indikator —_sasaran keselamatan pasien. 3. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 4, Perbaikan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan menggunakan siklus PDSA. G. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Indetifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near-miss events) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi: 1. Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. 2. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. 3. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera (KNC). 4. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. 16 5. Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera. Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. |. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya. Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah: 1. Penyusunan profil/kamus indikator infeksi rumah sakit. 2. Pengembangan sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online. 3. Pelatihan penggunaan sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online. 4, Pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit. 5. Perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui —kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit. Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf diperlukan manajemen risiko yang dilakukan secara proaktif atau reaktif. Alat (tools) yang dipergunakan untuk manajemen risiko adalah: 7 Root Cause Analysis/RCA (reaktif) Failure Mode and Effect Analysis/ FMEA (proaktif), Infection Control Risk Assessment/ICRA (proaktif), dan Hazard Vulneribility Analysis/HVA (proaktif). Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: Identifikasi risiko Penentuan prioritas risiko Pelaporan risiko Manajemen risiko Investigasi kejadian yang tidak diharapkan, dan Manajemen klaim yang terkait Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-unit kerja terkait, termasuk dengan Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3, Unit-unit pemilik risiko (SMF/Instalasi), dll. Sebagai acuan dalam penyusunan dan implementasi seve oF Pw N program manajemen risiko disusun panduan/kerangka kerja manajamen risiko. Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien. Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah: 1. Pelatihan bagi peserta PSPD dan PPDS (residen/trainee) dalam hal standar akreditasi rumah sakit berdasarkan JCI Accreditation Standards 5 Edition. K, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ps RSUP Dr, nan Sudfen Bandung | 2026 2. Melibatkan peserta didik dalam pengumpulan data untuk program monitoring mutu. 3. Supervisi oleh DPJP terhadap peserta didik terutama terkait dengan asuhan pasien yang bermutu dan aman. Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang aman, Pelaksanaan penelitian pada pasien sebagai subjek penelitian harus aman bagi pasien tersebut. Untuk itu kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini adalah: 1. Penetapan kriteria pasien untuk bisa dijadikan sebagai subjek penelitian. 2. Monitoring, pelaporan dan analisis dampak dari penelitian terhadap pasien sebagai subjek penelitian, dalam bentuk adverse event atau severe adverse event, 3, Tindakan yang diambil oleh peneliti apabila terjadi adverse event atau severe adverse event. Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh Komite Etik Penelitian dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM yang memperhatikan dan keselamatan pasien. 1. Perencanaan kebutuhan peralatan medis, suplai/obat dan SDM. 2. Pengkajian dari Health Technology Assessment terutama untuk pengadaan peralatan medis dan suplai/obat. 3. Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama. 4, Bvaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerja sama. 19 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 (4 6 SUP Dr. Hasan Sadikin Bandung M. Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia RSHS memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan Bagian SDM, Bagian Pendidikan dan Penelitian serta Instalasi Pendidikan dan Pelatihan. Kegiatan rinci dari kegiatan pokok ini adalah pelatihan yang diselenggarakan di dalam dan di luar RSHS, meliputi pelatihan, antara lain: Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Manajemen risiko. Pencegahan dan pengendalian infeksi. Sasaran keselamatan pasien. Pengumpulan, validasi dan analisis data. Pelatihan diberikan kepada para Kepala SMF/Instalasi, champion PMKP unit kerja, peserta didik (PPDS), tenaga perawat, pengumpul dan validator data, dan tenaga Kesehatan non keperawatan. geey er 20 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SUP Dr. Hasan Sadkin Bandung | “0° BAB IT CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan manajemen mutu dan keselamatan pasien, dimulai dari perencanaan (penyusunan program dan penentuan indikator mutu dan keselamatan pasien), pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan. Kegiatan-kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan problem solving dengan melibatkan seluruh karyawan rumah sakit dimulai dari pimpinan rumah sakit sampai petugas pemberi pelayanan langsung kepada pasien (front liner). Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pimpinan ikut berperan serta dalam melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran) keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melaporkannya kepada Dewan Pengawas dan Kementerian Kesehatan RI. A. Langkah-langkah upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu ‘Terdapat dua level indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yaitu indikator mutu pada tingkat rumah sakit (hospitatwide) dan indikator mutu pada tingkat unit (SMF/Instalasi). Keduanya dapat berupa indikator pada area Klinis, manajerial atau sesaran keselamatan pasien. Untuk 2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 ()4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung indikator mutu pada tingkat unit dapat juga dipilih dari JCI international Library of Measures atau Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing-masing unit kerja. Indikator mutu untuk tingkat rumah sakit dipilih oleh pimpinan rumah sakit sedangkan indikator mutu untuk tingkat unit dipilih oleh kepala unit (SMF/Instalasi) yang spesifik di unitnya. Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit dilakukan berdasarkan prioritas, dengan kriteria: a. berisiko tinggi bagi pasien, b. memerlukan biaya tinggi, ¢. diberikan dalam volume besar, atau d. cenderung menimbulkan masalah. 2. Pengukuran (pengumpulan dan validasi data) Pengukuran indikator mutu dilakukan —_ melalui pengumpulan data dan validasi data. Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data awal (data yang dikumpulkan pengumpulu data). a. Pengumpulan data Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur. 2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2016 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Dalam kamus indikator dijelaskan mengenai: nama indikator, kategori indikator, jenis indikator, definisi operational indikator, numerator, denominator, formula/rumus pengukuran indikator, sumber data, alasan pemilihan indikator, frekuensi pengumpulan data, target sampel dan ukuran sampel, area monitoring, target (standar) capaian indikator, rencana pengumpulan dan analisis data, rencana diseminasi data, dan formulir pengumpul data. Format dari kamus indikator adalah sebagai berikut: Kategori indkator “ons indkator Ph salah satu) (OPerbakan Prioritas Strategie Ostuktur (OPerbakan di tingkat SMFMntaast Poses outcome Poses dan outsome Nama indiator: Defnisl Operasiona: ‘Aasan Perihan ndkator Numerator: Denominator: Formula: Sumber Data Periode Waktu Pelaporan: Frokuensi Pengumpulan Data: 1 Havin Mingguan > Bulanan c Lainnye sbutkan MetodologiPengumpulanData ‘Target sampel dan Jumieh Sempal Pith salah satu: _ CRetrospekt ‘ea Monitoring OKonkuren Target (standa capalan inator Reneana engumpulan Data dan Analisis Data Bageimane Hasil Data Akan Didesiminastan Kepada Stal ‘Nama Formuiir Pengumpul Data (Audit Tool Name): 23 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 'RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung | “1 Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir pengumpul data dari masing-masing indikator mutu. Contoh formulir pengumpul data (untuk pengumpulan data indikator “Asesmen Awal Medis Dilengkapi dalam 24 Jam Pertama Setelah Pasien Masuk Rawat Inap) adalah sebagai berikut: FORMULIR PENGUMPUL DATA JUDUL INDIKATOR : Bulan Saree 2016 ‘Asesmen awal medisdilengkapi dalam 24 jam pertama Ruang —:Seluruh ruang rawatinap setelah pasien masuk rawat nap ‘Sumber: Rekam medis/data administra Data lainnya oe ee | ee pasen | Lat | Medio Inap | Medi Dilengkapi | Awal Meds Dilengkapl Tol | Jam [To | dam | =2Ajem ] >24jam 7 2 3 a s | 6 | 7 8 9 0 7 2 3 Dst UMLAR 90%, maka data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid” (lihat SPO Validasi Data). Validator pada saat mengumpulkan data untuk validasi menggunakan format pengumpul data yang sama dengan pengumpul data. Hasil validasi haus dilaporkan dan didokumentasikan. 3. Analisis data. Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (ihat SPO Analisis Data): a. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit sendiri (Mis: membandingkan data _bulanan, triwulanan, semesteran dan tahunan). b. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan data/hasil pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (with similar organization), bila memungkinkan. c. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan standar (with standard) , bila memungkinkan 25 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan P: RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 d. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan praktek yang terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui (recognized desirable practices identified as best or better practices or practice guidelines). 4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan) Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study, dan Act). Siklus PDSA (lihat Gambar 1) merupakan model empat langkah untuk melakukan perubahan/perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, schingga harus dilakukan secara berulang-ulang untuk _perbaikan peningkatan mutu yang terus menerus. Preset deaties plore 1 fh ath 2. Bera. ls pet Datslenmend Bg oe vain betas cn SS Kenbeglancal rg el 2 Tepanapa yang shan a Ianfesis} umes aglon Pretodagan dara deck Shox as sore 4, Blom demun mash pets megan leblanc 26 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan P RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 1, Plan (Merencanakan) Pada tahap Plan (Merencanakan) dilakukan identifikasi peluang (opportunity), analisis proses yang berjalan dan pengembangan solusi/perbaikan. a. Identifikasi peluang Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase, yaitu: identifikasi masalah, pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang = masalah dan penyelesaiannya melibatkan banyak unsur/unit) dan pendefinisian masalah. Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”. Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk dilakukan solusi. . Analisis proses yang berjalan Pada aanalisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini, Pemahaman proses bisa dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan _ penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan munculnya masalah-masalah tersebut. Penentuan penyebab dapat menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa (cause-effect analysis/fishbone diagram). 7 .gkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SUP Dr Hasan Sadikin Bandung | “OL c. Pengembangan solusi yang optimal Setelah penyebab-penyebab munculnya masala teridentifikasi langkah selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa diambil dan merekomendasikan solusi terbaik untuk pebaikan. 2. Do (Melaksanakan/menguji coba) Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan. 3. Study (Mengevaluasi) Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas implementasi (uji coba) dari solusi/perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran perubahan/perbaikan dengan target yang telah ditetapkan. Pengukuran perubahan/perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan run chart, control chart, Pareto diagram, histogram. check sheet, atau kuesioner. 4, Act (Bertindak) Melakukan tindakan berdasakan hal-hal yang dipelajari pada tahap Study, Bila perubahan/perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-langkah PDSA dengan rencana (Plan) yang —berbeda. ~—Bila_—berhasil, —_jadikan perubahan/perbaikan tersebut sebagai standar (standardize) dan berlakukan pada lingkungan yang lebih Iuas. Pergunakan apa yang telah dipelajari_- untuk —-merencanakan perbaikan/peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi. 28 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan P SUP Dr. Hasan Sadikin Ban 2016 B, Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut (lihat Gambar 2): 1 Data dikumpulkan oleh pengumpul data di unit kerja kemudian dilakukan validasi oleh validator. Dalam pengumpulan dan validasi data dilibatkan peserta PPDS. Data dianalisis dan dilakukan upaya perbaikan mutu oleh masing-masing unit kerja kemudian kepada direktur yang terkait dengan tembusan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien paling lambat pada tanggal 5 setiap bulannya, Hasil analisis dan perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dijadikan sebagai bahan pertimbangan/ rekomendasi kepada Direktur Utama untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Pertimbangan/rekomendasi dibahas pada rapat pimpinan paling lambat pada setiap pertengahan bulan. Direktur Utama mengeluarkan kebijakan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Gambar 2 ‘Nogaapeatbyine Rae 019) prenege Henan. 7 ERE euccts . Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 046 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung BAB IV SASARAN Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan menggunakan prinsip SMART, yaitu: Specific (spesifik), measurable (dapat diukur), achievable (dapat dicapai), realistic yet challenging (realistik dan menantang), dan timely (tepat waktu). Pemilihan indikator dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit Kerja, sedangkan implementasi dan monitoringnya Gilakukan dengan melibatkan para kepala unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit, Indikator yang dipilih dan ditetapkan untuk masing-masing kegiatan pokok adalah sebagai berikut: A. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar Prosedur operasional, dil. untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. Teridentifikasinya kebijakan, panduan/ pedoman, standar Prosedur operasional yang diperlukan untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien. 2. Teridentifikasinya kesesuaian kebijakan, _panduan/ pedoman, standar prosedur operasional yang sudah ada dengan ketentuan/standar yang baru. 3. Tersusunnya kebijakan, panduan/pedoman, __standar Prosedur operasional yang baru dan terlaksananya revisi kebijakan, panduan/pedoman, ‘standar prosedur operasional yang ada. 30 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical Pathway). 1. Tersusunnya lima clinical pathway pada lima area klinis prioritas. 2. Terimplementasinya lima clinical pathway 3. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penerapan lima clinical pathway. Alur Klinis (Clinical Pathway) pada Lima Area Klinis Prioritas No | eee Clinical Pathway 1 | SMF ~—~Timu | Kepatuhan penerapan clmical Kesehatan pathway Community Acquired Anak ‘Pneumonia pada bayi 2 | SMF Neuroiogi | Kepatuhan penerapan cliical” 100% pathway Cerebral Infarction Due To Trombosis Of Cerebral Arteries (Stroke Infarky 3/| SMF —~“Timu | Kepatuhan penerapan clinical 100% Penyakit Dalam | pathway Infark Miokard Akut 4 [SMF Bedah | Kepatuhan penerapan clinical 100% pathway Karsinoma Payudara Operabel 5 | SMF Obstetri | Kepatuhan penerapan clinical 100% dan Ginekologi | pathway Kehamilan dan Persalinan dengan Gawat Janin (Tindakan SC) Penyusunan/Penetapan Indikator Mutu pada Area Klinis dan Manajerial, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu. 1, Tersusunnya indikator pada: a. Sebelas Area Klinis Penting (Important Clinical Areas) 31 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 704 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Indikator pada Sebelas Area Klinis Penting (IAK) Kode Area Klinis Nama Indikator ‘ Indikator | __ Penting Target TAK TI [Asesmen Pasien | Pemberian aspirin <30 ment setelah | 100 diagnosa pada stroke iskemike TAK1.2”|'Asesmen Pasien | Kelengkapan Asesmen Awal Media 24] 100% Jain Setelah Pasien Masuk Rawat Inap TAK2.1 | Pelayanan TTAT pemeriksaan laboratorium hematalogi | = 90% Laboratorium | rutin < 30 menit di instalasi Gawat daruree (GD) RSHS TAK2.2_| Pelayanan ‘Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan | TOO Laboratorium __| Laboratorium TAKS.1 | Pelayanan Gagal film X-Ray di radioiogi Instalast | =D % Radiologi Gawat Darurat (IGD) RSHS TAK3.2__| Pelayanan ‘Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan | T0076 Radiologi Radiologi = 60 menit TAK 4 ProsedurBedah | Emergency Response Time 2 ERT untuk | 330 Caesarean Section ai, Fetal Distress mnt TAKS | Penggunaan Kepatuhan pemberian antibiotik proflaksis | 100% Antibiotik dan | pada pasien yang akan dilakukan operacl Pengobatan dalam waktu 30-60 menit sebelum insisi Lainnya TAK6 | Kesalahan Medi- | Kejadian —nyaris cedera (KNG) pada} 8 di ruang pemulihan TAKS | Penggunaan Da-| Labu darah batal 20% rah dan Produk Darah TAK 9) Ketersedisan, Tei | Kelengkapan Pengisian Informed Consent T 100% dan Penggunaan | Pasien Rawat Inap, CatatanTentang Pasien TAK 10 | Pencegahan dan | Tnfekal Daerah Operaai (DO) Dh Pengendalian, Pengawasan, ‘serta Pelaporan Infeksi TAK TT” [Penetitian Klinis | Angka Kejadian adverse event dan severe | O¥ advers avent pada penelitian klinis intervensi 32 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadi Bandung 2016 b. Sembilan Area Manajerial Penting (Important Managerial Areas). Indikator pada Sembilan Area Manajerial Penting (AM) Kode ‘Area Manajerial Nama Indikator Target Indikator Penting IAM /Pengadaan rutin peralatan | Temuan ketidaktersediaan | 20% keschatan dan obat penting | obat rutin formularium untuk ‘memenuhi | nasional kebutuhan pasien TAM 2 [Pelaporan “aktivi-tas yang | Pengembalian vekam medi | 100% iwajibkan oleh peraturan | lengkap dalam satu kali 24 peruundang-undangan jam TAMS | Manajemen risiko Kejadian kecelakaan kerja [0 tertusuk benda’—_tajam infeksius TAM4 | Manajemen — penagunaan | 1. Waktu Tanggu Rawat 60 mnt sumber daya Jalan (WTRJ) 2. Waktu Tunggu Operasi | « 48 jam Elektr (WTE) 3. Waktu Tunggu Pelayanan | <3 jam Radiologi (WTPR} 4. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTO) | « 30 mnt TAM 5 [Harapan dan kepuasan | 1, Kecepatan Respon > 75% pasien dan keluarga tethadap Komplain (KRK) 2, Indeks kepuasan 275% ‘masyarakat (IKM) Pr TAM 6 | Harapan dan Kepuasan staf | Kepuasan pegawal 2 62,51% ‘menggunakan indeks per kepuasan pelanggan internal | Semester Bagian SDM TAM7 | Demografi —pasien dan | Tren 10 besar diagnosis 5 diagnosis klinis TAM8 | Manajemen keuangan Rasio_pendapatan operasional |= 81% tethadap biaya operasional (OBO) IAM Pencegahan dan pengen- | Persentase tensimeter TOO% dalian kejadian yang dapat | (sphygmomanometer) yang menimbulkan masalah bagi | telah dikalibrasi kesclamatan pasien, kkeluarga pasien dan staf _| 33 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | > (4 ¢ RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2. Tersusunnya profil/kamus indikator mutu area klinis dan manajerial. 3. Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data, validasi dan analisis data, pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 4. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. 5. Terlaksananya perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/Instalasi). 1. Terlaksananya workshop dengan para Kepala SMF/Instalasi untuk menentukan indikator mutu unit masing-masing. 2. Tersusunnya indikator mutu unit, minimal 2 indikator dari masing-masing unit. 3. Terususunnya profil/kamus indikator mutu unit. 4, ‘Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator mutu (dengan PDSA), pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu). 5. ‘Terlaksananya presentasi capaian indikator mutu unit secara regular di tingkat direksi. Penyusunan/penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu. 1. Tersusunnya sebelas indikator sasaran keselamatan pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 2016 Kode Indikator cones Indikator Target ISKP 1 | Identifikasi pasien | Kepatuhan petugas ramah | 100% secara benar sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara benar ISKP2 | Peningkatan Kepatuhan menggunakan | 100% efektivitas metode TBaK pada PPDS pada komunikasi verbal | saat melakukan komunikasi dan/atau telepon. | lisan atau melalui telepon kepada DPJP. ISKP 2.1 | Pelaporan hasil kritis [Waktu pelaporan hasil keitis | 100% pemeriksaan dari petugas laboratorium dan Giagnostik radiologi. TSKP2.2 | Komunikasiserah | Kepatuhan menggunakan | 100% terima pasien metode SBAR dalam Komunikasiserah teria pasien. ISKP3 | Peningkatan Kepatuhan pelaksanaan | 100% keamanan obat yang | pengecekan ganda sebelum perlu diwaspadai, | pemberian NaCl 3% di unit pelayanan pasien, ISKPS.1_| Pengeloiaan Kepatuhan pelabelan dan | 100% penggunaan elektrolit | penyimpanan elektrolit_pekat pekat secaraaman. | NaCl 3% infus di unit pelayanan pasien. ISKP4 | Kepastian tepat a. Kepatuhan pembuatan 100% Jokasi, tepat tanda (marking) pada sisi prosedur, tepat lokasi operasi pada pasien pasien operasi yang alcan dioperasi », Kelengkapan pengisian 100% verifikasi pre operatif TSKP 4.1 | Pelaksanaan time out | Penerapan daftar tile 100% keselamatan pasien yang dilalculcan operasi ISKP5S | Pengurangan risiko | Kepatuhan petugas kesehatan | 100% infekesi terkait | dalam melakukan kebersihan pelayanan keschatan_| tangan (hand hygiene). ISKP6 | Pengurangan risiko | Kepatuhan perawat dalam | 100% jatuh melaiculcan pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang ‘sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk rang rawat inap 35 Program Penngkatan Mat dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 ‘Tersusunnya kamus indikator sasaran keselamatan pasien, Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien. 4, Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator sasaran Keselamatan pasien (dengan PDSA), pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan Penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu). F. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. 1. Tersusunnya enam indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) Nama Area Indikator Pee Target Semua reaksi transfusi | Kejadian reaksi | < 0,01% yang sudah transfusi dikonfirmasi. 112) Semua kejadian serius | Insiden serius akibat | 0% akibat efek samping obat | efek samping obat dianalisis 173" | Semua kesalahan obat | Kesalahan dispensing | <1% yang signifikan obat oleh depo farmasi Gianalisis rawat jalan dan poli spesialis angerek 114 | Semua perbedaan besar | Ketidaksesuaian 0% antara diagnosis pra- | diagnosis pre operasi operasi dan pasca- dan post operasi di operasi dianalisis Instalasi Bedah ‘Sentral (IBS) 175 | Bfek samping atau pola | Kejadian — desaturasi | 0% efeksamping selama | pada pasien yang sedasimoderat atau | dilakukan —_sedasi mendalam dan sedang dalam pemakaian anestesi 176 | Kejadian-kejadian lain, | Kejadian infeksi jamur | 0% seperti wabah penyakit | pada bayi di Ruang menular NICU 36 Program Peningkatan Mutu dan Keslamatan Psien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 ‘Tersusunnya kamus indikator sasaran keselamatan pasien. Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien, 4, Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator sasaran keselamatan pasien (dengan PDSA), pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu). F. Analisis mendalam terhadap tren dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya. 1, Tersusunnya enam indikator tren dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) Kode Nama Indikator cee Indikator cares IT | Semua reaksi transfusi | Kejadian reaksi = 0,01% yang sudah transfusi dikonfirmasi. 112” | Semua kejadian serius | Insiden serius akibat | 0% akibat efek samping obat | efek samping obat dianalisis 1T3 "| Semua kesalahan obat | Kesalahan dispensing | <1% yang signifikan obat oleh depo farmasi dianalisis rawat jalan dan poli spesialis anggrek 1T4 | Semua perbedaan besar | Ketidaksesuaian O% antara diagnosis pra- | diagnosis pre operasi operasi dan pasca- dan post operasi di operasi dianalisis Instalasi Bedah Sentral (IBS) 175 | Bek samping atau pola |Kejadian desaturasi | 0% efeksamping selama | pada pasien yang sedasi moderat atau dilakukan’ sedasi mendalam dan sedang dalam | pemakaian anestesi 1T6 | Kejadian-kejadian lain, | Kejadian infeksi jamur | 0% seperti wabah penyakit | pada bayi di Ruang menular NICU. 36 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 (4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2. Tersusunnya profil/kamus indikator sasaran keselamatan pasien. 3. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian indikator trend an variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan menggunakan PDSA, pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu). G. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Indetifikasi dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near-miss events) Kegiatan rinci untuk kegiatan pokok ini meliputi: 1. Tersusunnya definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. 2. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera. 3. Terlaksananya pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera (KNC) sesuai standar prosedur operasional. 4. Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan ditetapkannya rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. 5. Terlaksananya tindaken untuk mengurangi kejadian nyaris cedera. H. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya. 1. Tersusunnya profil/kamus indikator lima jenis infeksi rumah sakit. 37 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien| RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 1. Tersusunnya profil/kamus indikator lima jenis rumah sakit. Indikator Kejadian Infeksi 2016 infeksi (Pedoman Surveilans Infeksi, Kemenkes 2011) No Indikator Kejadian Infeksi Target, Infection (BSI) IKL.1 | Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)/ Blood Stream | =S%o IKI.2 | Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) 1% IK1.3 | Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) $5,8%o (sK/UTI) IKL4 |Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection | <4. 7% (1DO/SSI) IKL5 |Infeksi Daerah Operasi/Surgical Site Infection | <2% 2, Terwujudnya sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online. 3. Terlaksananya pelatihan penggunaan sistem pelaporan infeksi rumah sakit secara online. 4. Terlaksananya pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit. 5. Terlaksananya perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Risiko 1. Tersusunnya daftar risiko (risk register) rumah sakit. 2. Tersusunnya laporan FMEA untuk satu proses berisiko tingkat rumah sakit. 3. Tersusunnya ICRA sebagai laporan proses multidisiplin yang memfokuskan pada penurunan risiko infeksi melalui kegiatan perencanaan, rancangan dan konstruksi fasilitas termasuk renovasi dan pemeliharaan fasilitas. 38 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien | 9 04 6 SUP Dr. Hasan Sadikin Bandung J. Pemberian asuhan pasien yang dilakukan oleh peserta PSPD dan PPDS secara bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien. 1, Terlaksananya pelatihan bagi peserta PSPD dan PPDS (residen/trainee) tentang standar akreditasi rumah sakit berdasarkan JCI Accreditation Standards 5% Edition. 2. Terlibatnya peserta didik dalam pengumpulan data untuk program monitoring mutu. 3. Terlaksananya supervisi oleh DPJP terhadap peserta didik terutama terkait dengan asuhan pasien yang bermutu dan aman. K. Pelaksanaan penelitian pada subjek manusia yang aman. 1, Tersusunnya kriteria penetapan pasien sebagai subjek penelitian, 2. Terlaksananya monitoring, pelaporan dan analisis dampak dari penelitian terhadap pasien sebagai subjek penelitian, dalam bentuk adverse event atau severe adverse event, 3. Terlaksananya pengelolaan pasien yang mengalami adverse event atau severe adverse event pada penelitian dengan menggunakan pasien sebagai subjek penelitian. L. Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM yang memperhatikan dan keselamatan pasien, 1, Terlaksananya penapisan teknologi (Health Technology Assessment) untuk pengadaan peralatan medis dan suplai/obat sesuai SPO. 2, Tertuangnya persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama. 39 3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Paslen | 9.4 6 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ‘Terlaksananya evaluasi kontrak atau perjanjian kerja sama, dengan ketentuan: a. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, frekuensi dan mekanisme pelaporan, dan bagaimana rumah sakit akan memberikan respon bila mutu yang dipersyaratkan atau diharapkan tidak terpenuhi. b. Data mutu yang dilaporkan yang berada dalam kontrak harus diintegrasikan dalam program monitoring mutu rumah sakit. ¢, Pimpinan klinis dan manajerial berpartisipasi dengan Program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu mutu dan keselamatan dari kontrak dengan pihak ketiga M, Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 1. Terlaksananya pelatihan untuk Kepala SMF/Instalasi, PPDS, Dokter, Perawat, dan tenaga lainnya dalam bidang: a, Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. Manajemen risiko. c. Pencegahan dan pengendalian infeksi. d. Sasaran keselamatan pasien. Terlaksananya pelatihan untuk pengumpul dan validator data tentang teknik pengumpulan, validasi dan analisis data. Program Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung BABV SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN 2016 Skedul (jadwal) pelaksanaan untuk masing-masing kegiatan seperti yang dijelaskan pada Bab II adalah sebagai berikut: Wo TKEGIATAN POKOKT KEGIATAN RING! BULAN. 2[3[4[sTel7 [slew a 2 T Penyusunanvrevis! Kebjakan, panduanl ‘pedoman, standar prosedur operasional, dll untuk peningkatan mutu dan ‘eselamatan pasion ‘dentifikasi diperukannya __Reblekan, Peanduan’ pedoman, slander prosedur ‘operasional yang baru untuk terlaksananya ‘eningkatan mutu den keselamatan pasion ‘secara efek dan efsien, ‘Mengecek —‘kesesuaian Febjaan, Panduanpedoman, slandar _prosedur operasional yang eudah ada dengan ketentuaistandaryeng baru Menjusun Kebijakan, panduanipedoman, slander prosedur operasional yang bani ddan merevisiKebjakan, panduanfpedoman, standarprosedur eperasional yang ada Penyusunan, Penerapan dan Evaluasl Proses Asuhan Kiinis dengan Menggunskan Alur Klinis (Clinical Pathway). Penyusunan dial pathway Penerapan ciel pathway olele ‘Montorng dan evaluasi penerapan dinial pathway Penyusunan/Penetapan indikator ‘Mutu pada Area Kiinis dan Manajrial, Pengumpulan dan Analisis Data den Upaya Perbaikan Mutu. Pemilnanindkato Kins dan manajaal Penyusunan proflkamus.indkator muti ‘area kinis dan manajra, Penetapan indkator dengan keputusan Diektur Utama. Penyusunan Keblaken dan andar prosedur operasional pengumpulan data, ‘validasi dan anaisis data, pelaporan dan desiminesipubikasi ta Pencalatan (sensus heron), vail dan analsis data sertapelaporan dan ‘esiminasipubixasi data Perbaikan ‘muti dengan” menggunakan kus PDSA. a Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2016 Peningkatan muta dan Keselamalan _pasien pada tingkat unit (SMFfinstalas) Workshop dengan para Kepala SMFnslsi unt menentkan inktor muta unt masing mang. Penyusunan proflkamus indkalor muti unit Pencaiaian (census haven), valdasl dan ‘analsis dala seta pelaporan den

    You might also like