Obat Rujuk Balik dr.

Loeki Rahayu - Kalijaten 100

Bulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO

NAMA

NO. ASK

ABDUL GANI

00000 98426 509

ABU DJAZID

0000 078 772 582

ABU HANIFAH

0000 099 805 432

DJUMINI

0000 097 724 261

FADILAH

FAUZIAH

FX SUPONO

ISTRI

0000 100 201 577

KOESEN

0000 078 532 031

LATIFAH

0000 001 227 216

11

LILIK NAWANG

0000 078 537 892

12

MAIMUNAH

0000 078 720 772

13

MG SUDIYEM

0000 078 477 401

14

MULYONO

0000 078 537 881

15

MURMINEM

0000 101 846 553

16

NGADIRAN

0000 078 477 399

17

POEDJIONO

00000 98029 754

18

PRATIWI

0000 078 712 593

19

PURWANTI

0000 078 734 935

20

RAHADI FIRMAN

00000 78747 974

10

0000 097 722 821

0000 098 395 604
0000 078 475 803

21

RAHAYUNINGSIH

0000 099 870 849

22

RANTINI

00000 78523 367

23

ROCHMIATUN

0000 097 729 211

24

SAMSUL HADI

0000 097 726 498

25

SLAMET

26

SOEJAMAL

27

SRI HARDOJO

28

SRI OETAMI

00000 78767 133

29

SUDARJO

00000 78555 767

30

SUHARTITIK

00000 78773 657

31

SUJAMTI

000 078 770 406

32

SUJITNO

0000 101 846 542

33

SUMARMININGSIH

0000 098 840 417

34

SUNINGWATI

0000 097 732 743

35

SUWARNO

36

SUWATI

0000 078 538 893

37

DJUHARIAH

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0000 078 478 563

00000 78549 895

0000 078 554 968

0000 078 561 622

38

WAQIAH

0000 078 281 151

39

SITI MIATUN

0000 0977 8436 8

40

ABD. MUKHID

0000 0977 8435 7

SUBARNA

0000 0785 2073 5

HARIADI SOEGENG

0000 0977 8436 8

41

42

43

A. SYAHRONI

0000 0787 1301 0

44

UMI NUR K

0000 0984 2226 6

45

DIANA SHOLIHAH

0000 09767 5839

46

47

MARYAM

MAKSUM

0000 7871 2402

0000 0787 1301 0

48

SUMADI

0000 7877 1723

49

SUPARMINI

0000 9773 2877

dr. Loeki Rahayu - Kalijaten 100 Taman

an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBAT
BISOPROLOL 5 MG
AMLODIPIN 5 MG
ADALAT OROS
BISOPROLOL 5 MG
AMLODIPIN 10 MG
BISOPROLOL 5 MG
AMLODIPIN 5 MG
NEURODEX
VALSARTAN 80 MG
SPIRONOLACTON 2,5 MG
METFORMIN 500 MG
NEURODEX
ACTAPIN 5 MG
NEURODEX
VALSARTAN 80 MG
BISOPROLOL 5 MG
ECLID 80
SOHOBION
ASPILET
AMLODIPIN 5 MG
GLIMIPIRIDE 2 MG
MICARDIS 80 MG
SOHOBION
SIMVASTATIN 10 MG
BISOPROLOL 5 MG
NOPERTEN 10 MG
TENAPRIL 5 MG
BISCOR 5 MG
VALSARTAN 80 MG
GLICACID 80
HERBERZER 200
BISOPROLOL 5 MG
AMLODIPIN 5 MG
NOPERTEN 10 MG
AMLIODIPIN 10 MG
AMLODIPIN 10 MG
VALSARTAN 160 MG
AMLODIPIN 5 MG
BISOPROLOL 5 MG
NOPERTEN 5 MG
AMLIODIPIN 5 MG

DOSIS

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0-0-1
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30
30
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90
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30
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30
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30
30
30
30
30
30
30
30
30
30

TANDA TERIMA

MICARDIS 80 MG
SPIRONOLACTON 2MG
GLUCODEX
SOHOBION
ASPILET
IRBESARTAN 300 MG
AMLODIPIN 10 MG
NOPERTEN 5 MG
BISCOR 5 MG
SPIRONOLACTON 2MG
NEURODEX
AMLIODIPIN 10 MG
NOPERTEN 10 MG
SPIROLACTON 2 MG
VALSARTAN 80 MG
BISOPROLOL 2,5 MG
SOHOBION
GLUCODEX
GLUCOBAY 50 MG
NEURODEX
NOPERTEN 10 MG
METFORMIN 500 MG
SOHOBION
ASPILET
ADALAT OROS
SOHOBION
GLUCODEX
METFORMIN 500 MG
SOHOBION
BISOPROLOL 5 MG
VALSARTAN 80 MG
VALSARTAN 80 MG
AMLODIPIN 10 MG
SOHOBION
GLICAB
IRBESARTAN 75 MG
BISOPROLOL 5 MG
SOHOBION
VALSARTAN 80 MG
AMLODIPIN 10 MG
NOPERTEN 10 MG
SPIRONOLACTON 2MG
AMLODIPIN 10 MG
NOPERTEN 10 MG
BISOPROLOL 5 MG
AMDIXAL 10 MG
NEURODEX

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30
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30
30
30
30
30
30
30
30

ADALAT OROS
VALSARTAN 80 MG
HCT
ECLID 50 MG
GLIMEPIRID 3MG
GLUDEPATIC
NEURODEX
ECLID 100 MG
GLUCODEX
AMLODIPIN 10 MG
GLUDEPATIC
NEURODEX
GLURENORM 30
ECLID 50 MG
SOHOBION
GLURENORM 30
GLIMEPIRID 3MG
METFORMIN 500 MG
SIMVASTATIN 10 MG
GLUCODEX
GLUDEPATIC
BISCOR 5 MG
ADALAT OROS
AMLODIPIN 5 MG
MICARDIS 80 MG
BISCOR 5 MG
HCT 25 MG
MICARDIS 80 MG
HERBERZER 200
ASPILET
HCT 25 MG
AMLODIPIN 5 MG
VALSARTAN 80 MG
MINIASPILET
AMDIXAL 5 MG
FASORBID 10 MG
BISCOR 5 MG
SOLOSA 2MG
ECLID 50 MG
METFORMIN 500 MG
SOHOBION

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1-0-0
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1-0-0
3X1
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3X1
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30
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30
60
90
30

Baru
Baru

Baru

Baru

Baru

Baru

Baru

dr. Loeki Rahayu

KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA

Jl. Raya Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya
Telp : (031) 5947747: Fax : (031) 5997126

RUJUK
BALIK

Tgl ................................................

Nama Apotik : Sehat Jaya

Tanda tangan

Nama Dokter Provider : dr. Loeki Rahayu

(dr. Loeki Rahayu H)

Nama Dokter Penulis Resep

R/

Nama Penderita

: ....................................................................... P / I / S / A 1 2 3

Umur

: .......................................... Thn .................... Bln

No. BPJS

: ...........................................................................................................

Pelayanan Obat

Penerima Obat

( ..............................................)

( ..............................................)