PROTOCOLOS EN CIRUGA

COLORRECTAL

Ferrer Mrquez M, Belda Lozano R, Reina Duarte A.

PROTOCOLOS EN CIRUGA
COLORRECTAL
Editores
Ferrer Mrquez M, Belda Lozano R, Reina Duarte A.

lvarez Garca A.
Belda Lozano R.
Belda Poujoulet R.
Blesa Sierra R.
Fabiano P.
Ferrer Ayza M.

Ferrer Mrquez M.
Fuentes Porcel O.
Glvez Miras A.
Maturana Ibez V.
Moreno Serrano A.
Moreno Marn P.

Reche Molina I.
Reina Duarte A.
Rubio Gil F.A.
Solvas Salmern M.J.
Torres Melero J.
Verdejo Lucas G.

INDICE
1. Hemorroides

2. Fisura anal

15

3. Prurito anal

23

4. Fstula perianal

27

5. Enfermedad diverticular

36

1. Diverticulitis aguda. Tratamiento hospitalario

38

2. Diverticulitis aguda. Tratamiento ambulatorio

44

6. Incontinencia fecal

49

7. Cncer colorectal

58

8. Cncer de recto

66

9. Ileostoma de proteccin

78

10. Fast-track en ciruga colorectal

81

11. Seguimiento tras ciruga de cncer colorectal

88

12. Cncer colorectal. Tratamiento adyuvante

93

1. Cncer de colon. Adyuvancia

94

2. Cncer de recto. Neo y adyuvancia

96

13. Metstasis hepticas

99

14. Carcinomatosis peritoneal de origen colorectal y apendicular

119

15. Prtesis metlicas autoexpandibles

149

16. Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

154

1. Adenomas duodenales

159

2. Tumores desmoids

160

3. Seguimiento tras colectoma total

163

17. Cncer colorectal hereditario no polipsico

175

18. Vlvulo de colon

181

ANEXO. Informacin para pacientes

187

Enfermedad hemorroidal

188

Fisura anal aguda

190

Fisura anal crnica

192

Prurito anal

Incontinencia anal

Enfermedad diverticular

Preparacin domiciliaria para ciruga colorectal

Dieta pobre en fibra

Dieta rica en fibra

Dieta: suplemento de fibra

Dieta: pacientes oncolgicos

Rehabilitacin multimodal

196
199
201
207
209
212
216
217
223

PRLOGO

La Ciruga es una ciencia aplicada. Es decir, posee dos vertientes troncales: una es el
saber hacer manual e instrumental, que en gran medida se basa en la experiencia
acumulada, y que por tanto, es un saber emprico; la otra vertiente abarca la
bsqueda continua de fundamentos cientficos, cada da ms complejos, que engloban
diversas disciplinas y que delimitan lo que podramos llamar un saber analtico, y su
mxima expresin ncleo de La Ciruga-, la indicacin quirrgica sustentada por
argumentos cientficos. Ambos saberes, el emprico y el analtico, conforman lo que, a
mi juicio, es la base de La Ciruga o, mejor dicho, el epicentro del Cirujano: el saber
quirrgico.
Como dice el Prof. Cristbal Pera en su libro El cuerpo Herido(*), el cirujano supera
la simple artesana cuando, adems de realizar actos quirrgicos repetidos, los
fundamenta cientficamente, se plantea interrogantes, propone hiptesis imaginativas
y trata de probarlas aplicando una metodologa cientfica. Es decir, antes de hacerlo
bien, debemos decidir bien qu hacer y porqu, y arropar nuestra decisin con la
mxima evidencia cientfica disponible.
Y eso es lo que pretendemos con esta pequea obra, fruto destilado de bastantes aos
de trabajo quirrgico nuestro saber emprico-, pero tambin, la expresin de una
inquietud cientfica que, esperamos, sirva para dirigir sabiamente nuestro esfuerzo
quirrgico y el de aquellos cirujanos a quienes interese la Ciruga Colorrectal. Son
protocolos basados en una visin dual de la toma de decisiones: por una lado,
protocolos sustentados por un equipo, que coordina y estimula su aplicacin,
implicando si es necesario a otras disciplinas; y por otro, protocolos sujetos a una
revisin continua que nos permita pulirlos -o cambiarlos- si nuestra experiencia o La
Ciencia as lo recomiendan.
Esta es la primera edicin de nuestros protocolos pero tambin es algo ms. Es nuestra

manera de entender La Ciruga, lejos de personalismos y artesanas ya obsoletas- y

asentada en un fantstico equipo, que tengo el honor de coordinar.

Dr. Reina Duarte

Jefe de Seccin
Unidad de Ciruga Colorrectal
CH Torrecrdenas, Almera
(*) El cuerpo herido. Cristbal Pera; Eds. El Acantilado, Barcelona, 2003.

HEMORROIDES
Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

GENERALIDADES
No existe una definicin precisa de hemorroides ya que su naturaleza exacta no est
perfectamente establecida. Actualmente se consideran como unos almohadillados
vasculares compuestos de arteriolas, vnulas, comunicaciones arteriovenosas, mucosa,
submucosa, tejido elstico, tejido conectivo y msculo liso, que se desplazan
distalmente, se prolapsan, se congestionan, se dilatan y sangran. En condiciones
normales contribuyen a la continencia anal, tanto mediante factor mecnico como
sensitivo, discriminando entre slidos, lquidos o gases, aspectos que hay que tener
siempre presentes a la hora de decidir el tratamiento.
Existen diferentes clasificaciones, siendo la ms generalizada la efectuada desde el
punto de vista anatmico, teniendo en cuenta el lugar de origen.
Las hemorroides del plexo hemorroidal superior se denominan hemorroides internas,
las cuales se originan por encima de la lnea pectnea y estarn cubiertas por mucosa,
epitelio columnar o epitelio de transicin. Las que nacen del plexo hemorroidal
inferior, localizadas por debajo de la lnea pectnea y cubiertas por epitelio escamoso
modificado o piel se denominan hemorroides externas. Las hemorroides internas,
dependiendo del tamao alcanzado, se subdividen en varios grados, siendo la
clasificacin ms ampliamente utilizada la siguiente:
Grado I: Existe un mnimo abultamiento en la luz del canal anal, visible
exclusivamente mediante anuscopia.
Grado II: Durante los esfuerzos de la defecacin se exteriorizan a travs del orificio
anal, reducindose espontneamente al cesar dichos esfuerzos.
Grado III: El prolapso no slo se produce tras los esfuerzos, sino que puede surgir
espontneamente, precisando ser reducidas manualmente.
Grado IV: Las hemorroides permanecen siempre prolapsadas, resultando imposible
su reduccin.

10

DIAGNSTICO
CLNICA: El sntoma principal de las hemorroides internas es la hemorragia, presente
sobre todo con el estreimiento y que suele aparecer al final de la deposicin en forma
de gotas, aunque a veces es de mayor intensidad. Se trata de sangre roja, por su
procedencia arterial.
En periodos prolongados con las hemorroides prolapsadas, la hemorragia puede surgir
por el roce de la ropa interior o tras la realizacin de determinados esfuerzos.
El segundo sntoma en importancia es el prolapso, aunque a veces se presenta con
considerable retraso en relacin con la hemorragia. Cuando ocurre, su aparicin
coincide con la defecacin, reducindose posteriormente de forma espontnea. Ms
tarde el prolapso acontece con mayor facilidad, experimentando el enfermo la
sensacin de una bola de carne que se exterioriza tras mnimos esfuerzos,
precisando la reduccin manual. Por ltimo, en casos avanzados, estn
constantemente exteriorizadas, siendo imposible su reduccin.
En casos de hemorroides complicadas, el dolor pasar a ocupar un plano fundamental
en la sintomatologa.
Las hemorroides externas, en condiciones normales, suelen ser prcticamente
asintomticas. Sin embargo, la trombosis hemorroidal, forma habitual de
presentacin, origina un dolor extraordinariamente intenso que imposibilita la
deambulacin y el permanecer sentado, y que se incrementa con la defecacin
EXPLORACIN: Aporta datos sumamente importantes. A la inspeccin podr
observarse la existencia de hemorroides prolapsadas, bien porque permanecen en esta
situacin de manera constante, o bien tras la realizacin de un esfuerzo.
El tacto rectal es de gran utilidad para descartar la existencia de una tumoracin en
canal anal o en los ltimos centmetros del recto, as como otras lesiones de esta
localizacin.
Sin embargo, ni la inspeccin ni el tacto rectal permitirn la comprobacin de
hemorroides de grado I y II no complicadas. Para su determinacin son necesarios
procedimientos diagnsticos orientados no solo a su visualizacin directa, sino a

11

descartar la existencia de otros procesos que podran permanecer enmascarados bajo

el cuadro hemorroidal.
ANUSCOPIA: Absolutamente fundamental y al alcance de cualquier mdico. Tras
introducir el anuscopio, si existen hemorroides, se podrn visualizar sobresaliendo en
la luz intestinal. Si el paciente efecta un esfuerzo, al retirarlo paulatinamente, las
hemorroides pueden acompaar al instrumento hacia el exterior, efectundose de
esta forma la valoracin del grado hemorroidal.
Si las exploraciones anteriores no han revelado de manera clara la existencia de una
lesin que justifique la sintomatologa, de forma especial en relacin con prdidas
sanguneas, deber completarse con la prctica de colonoscopia, sobre todo en
enfermos que sobrepasen los 40 aos de edad.

TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico no es efectivo para hemorroides con un grado importante de
prolapso (grados III y IV). Sin embargo, ante hemorroides menos prominentes, puede
ser la primera opcin teraputica

1. Dieta rica en fibras . Un RCT (dieta rica en fibra durante 6 semanas vs

palcebo) confirma su eficacia disminuyebdo el sangrado y el disconfort.
2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en las
comidas abundantes frutas y vegetales.
3. Es importante la ingesta de 6-8 vasos de agua al da.
4. No estar sentado en el retrete ms de 10 minutos.
5. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5
minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves.
6. Flavonoides micronizado con 10% de Hesperidina y 90% de Diosmina.
Actua mediante la inhibicin de ciertos mecanismos de respuesta
inflamatoria, mantiene la integridad del epitelio, aumenta el tono venoso y
reduce el edema.. Su accin (disminuyedo el sangrado en hemorroides grado I

12

y II) est confirmada por tres RCT. No se comercializa en U.K. En Espaa, una
opcin es:
- DAFLON 500: 2 grageas cada 8 horas, durante 4 das y 2 grageas cada 12
horas, los 3 das restantes.
Otras posibilidades:
- VENORUTON (Rutsidos): Aumenta la resistencia capilar; 3 cpsulas al da;
no efectos 2 ni interacciones.
7. Laxantes de volumen.
- METAMUCIL:1 a 3 sobres al da antes de las comidas (7 das).
-CENAT (plntago ovata): Efecto de incremento del bolo fecal, regulador del
trnsito (disfunciones diarrea-estreimiento, colon irritable, diverticulosis,
estreimiento pot-operatorio...); 2-6 cucharadas al da, antes o despus de las
comidas, acompaado de un vaso lleno de agua.
- PLANTABEN (plntago ovata): Igual CENAT; 1-3 sobres diario
8. Tratamientos Locales.
Se trata solo de tratamiento sintomtico. No existe ninguna evidencia sobre
su efectividad en el tratamiento, aunque muchos pacientes refieran alivio del
dolor y/o sangrado. Solo deben utilizarse en episodios agudos y de forma muy
limitada (no ms de dos semanas seguidas, puede producir prurito o anusitis).
- SYNALAR RECTAL (corticoide, mentol y bismuto, lidocaina); 2-3 das,
despus de evacuar (cnulas).
- RUSCUS LLORENS (corticoide, ruscogenina -es antiinflamatorio-, mentol y
zinc); Supositorios (1-2 diarios); Pomada (3-4 veces al da).
- PROCTOLOG (ruscogenina, trimebutina -es anestsico y espasmoltico, til
tambin en fisuras o si hay hipertona-); supositorios o pomada (1-2 da).
-HEMORRANE (dos corticoides, castao de indias o cicatrizante y benzocana);
Pomada 2, veces al da, despus de los baos.

13

BIBLIOGRAFA
1. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice
Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised). Dis Col Rectum
48(2), 189-94; 2005.
2. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High Fiber diet reduces
bleeding and pain in patients with hemorrhoids. Dis Col Rectum 25: 454-6;
1982
3. Thanapongsathorn W, Vajrabukka T. Clinical Trial of oral diosmin (Daflon) in
the treatment of hemorrhoids. Dis Col Rectum 35: 1085-8; 1992
4. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the
early control of bleeding for acute internal hemorrhoids. Br J Surg 87: 868-72;
2000
5. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavonidic fraction
compared favourably with rubber band ligation and fiber alone in the
management of bleeding hemorrhoids: RCT. Dis Col Rectum 43: 66-9; 2000.
6. Webster DJ, Gough DC, Craven JL. The use of bulky evacuants in patients with
haemorrhoids. Br J Sur 65: 291; 1978.
7. Seow-Choen F. Minor anorectal conditions. En : Robin K. S. Philips Colorectal
Surgery (3 eds), London: 265- 82 ; 2005.

14

FISURA ANAL
lvarez Garca A, Moreno Serrano A

15

GENERALIDADES
La fisura anal es una lcera en el epitelio escamoso del ano, localizada exactamente en
la porcin ms distal de la unin muco-cutnea. Se localiza generalmente en la lnea
media posterior (en 10% de mujeres y 1% de hombres puede ser anterior) y su
aparicin en otras localizaciones (fisuras atpicas) puede indicar: EII, TBC, ETS,
neoplasia local, traumatismo (sexual o no) o tras QT.

DIAGNSTICO
- Clnica de dolor anal +/- intenso, +/- crnico, asociado con la defecacin,
aunque persiste tras la misma. El paciente suele referir rectorragia no muy
llamativa, generalmente relacionada con la defecacin. El paciente no refiere
fiebre, ni supuracin perianal, ni la aparicin de una tumoracin o bulto
anal o perianal.
- En anamnesis es importante anotar:
* Hbito Intestinal. La diarrea y el estreimiento pueden ser factores
desencadenantes, que deben ser corregidos con tratamiento mdico.
As mismo, puede orientarnos hacia EII u otra patologa digestiva
asociada
* Sintomatologa digestiva. Sospechar EII, colon irritable, CCR
* Continencia. Especialmente en mujeres, antecedentes obsttricos,
edad avanzada Ante la duda, dar Diario Defecatorio.
* Intervenciones proctolgicas previas
- La exploracin es a veces imposible (en ese caso puede estar indicada: uso
de gel de lidocana, infiltracin local o exploracin bajo anestesia). No es
necesario el tacto rectal completo ni anuscopia.
* Posicin de Sims.
* Simple separacin de los glteos, instar al paciente a que haga un
esfuerzo defecatorio. Esto, con una ligera palpacin perianal, permite
muchas veces: visualizar la fisura, valorar la hipertona e identificar

16

hemorroides centinela, papilas hipertrficas etc.

- Anotar en la Historia:
1.

Localizacin de la fisura

2. Exposicin o no de las fibras del EAI

3. Hipertona.
4. Presencia de hemorroides centinelas, skin tags prominentes,
papilas hipertrficas.
5. Si es posible la anuscopia: presencia de hemorroides, proctitis,
papilas prominentes, masas
6. Si fisura atpica, investigar hbitos sexuales u otros antecedentes
relacionados.
- Si sospecha de incontinencia o ciruga anorrectal previa: Estudio
manomtrico

TRATAMIENTO
1. El tratamiento conservador est indica para el tratamiento de la fisura anal aguda.
* Ingesta abundante de lquidos
* Ablandadores del bolo fecal y parafinas
*Analgsicos tpicos
* Suplementos de Salvado (Estudio prospectivos)
* Baos de asiento agua templada (Estudio prospectivos)
Recurrencias: 68-16%
2. Tratamientos Mdicos
a) Gliceril trinitrato (GTN)
El tratamiento con GTN cicatriza la fisura mejor que el placebo, independientemente
de la dosis, pero se asocia a dolor de cabeza en alrededor del 25% de los pacientes.
b) Bloqueadores de los canales del Ca++ (Diltiazen)
El Diltiazen tpico es igual de eficaz que el GTN pero se asocia a menores efectos
adversos y debera ser recomendado como primera lnea de tratamiento para la fisura

17

anal. Puede asociarse a prurito anal.

c) Toxina Botulnica (TB)
La TB es igual de eficaz que el GTN pero es ms cara. Puede ser usada como segunda
lnea, en pacientes resistentes al Diltiazen o GTN. La tcnica, la dosis y el sitio de
inyeccin no afectan a su eficacia.
3. Tratamiento Quirrgico.
a) La Esfinterotoma Lateral Interna (ELI) cicatriza la mayora de las fisuras, con menor
recurrencia que el tratamiento mdico, pero asociada a una mayor tasa de
incontinencia y ensuciamiento. Debe ser reservada para aquellos pacientes en los que
falla el tratamiento mdico.
TCNICA:
* Dar Consentimiento informado especfico
* Anuscopio o similar
* Incisin a las 3:00 h en litotoma
* Diseccin roma del esfnter interno (EI); seccin en la longitud de la fisura, y
no ms de la longitud del EI
* No diferencias si se cierra o no la incisin
* Puede hacerse como ciruga ambulatoria
*Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias
b) Fisurectoma (asociada o no a ELI). Es til cuando la fisura se asocia a fstula. Debe
evitarse su asociacin con esfinterotoma posterior, ya que ocasiona deformidad anal y
descarga mucosa/ensuciamiento en 1/3 de los pacientes.
TCNICA:
* Dar consentimiento informado especfico
* Escisin de tejido fibrtico de la fisura, curetaje de lecho y hemorroide
centinela
* Alta segn dolor/clnica en 48 h
* Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias

18

c) Dilatacin anal. Cicatriza un menor nmero de fisuras y se asocia con una mayor
tasa de incontinencia que la ELI y generalmente no est indicada en el tratamiento de
la fisura anal.
d) Colgajo de avance. Es efectivo en el tratamiento de la fisura anal presenta
solamente complicaciones menores. Debe recomendarse en pacientes sin hipertona
(baja presin de reposo a la manometra). Se han descrito varios tipos, pero el V-Y se
asocia a una menor tasa de complicaciones
* Alta segn dolor/clnica.
*Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias.

FISURA ANAL EN NIOS

Inicialmente, debe tratarse de forma conservadora. Si no mejora, se puede usar GTN o
Diltiazen. Si falla el tratamiento mdico, puede indicarse ELI.

19

ALGORITMO TERAPUTICO

20

ALGORITMO TERAPUTICO

21

BIBLIOGRAFA
1. Hoexter B. Anal Fissure. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and
Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 19-22; 2005.
2. Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al. Practice
parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum.
2004 Dec;47(12):2003-7.
3. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI.The management of anal
fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008 Nov;10 Suppl 3:1-7.

22

PRURITO ANAL
lvarez Garca A, Moreno Serrano A

23

GENERALIDADES
Cuadro clnico que se caracteriza por picor y escozor perianal, muy persistente, y que
en ocasiones, puede ser tan intenso como para afectar a la calidad de vida de los
pacientes
Incidencia del 1-5%, en la poblacin general; ms frecuente entre 20-40 aos; algo
frecuente en hombres.
Patogenia: PICOR RASCADO MS RASCADO DERMATITIS EXHUDADO
INFECCIN PICOR

Primario (idiomtico):
1.

Dieta: caf (incluyendo descafeinado, granizado e incluso en helado), te,

cola, chocolate, cerveza, leche, tomates, ctricos, vitamina C, especias,
picantes. Generalmente la alimentacin incrementa el umbral de prurito
en pacientes predispuestos.

2.

Higiene compulsiva o excesiva.

Secundario:
1.

Patologa Anal: (En general cualquier problema que impida que el ano
cierre de forma adecuada, produciendo ensuciamiento, exudado e
inadecuada higiene anal): prolapso rectal, hemorroides, fstula, fisura,
skin tags, incontinencia, ectropion, adenoma velloso, hidrosadenitis
supurativa, carcinoma anal o rectal, proctitis actnica, EII

2.

Infecciosa: Herpes, condiloma, papiloma, sfilis, gonorrea, TBC, cndida,

escabiosis, pediculosis

3.

Ciruga Anal: anastomosis colo o ileo-anal, pouch ileal, polipectoma

endoanal

4.

Dermatitis de contacto: jabones, detergentes, perfumes, cremas,

anestsicos tpicos

5.

Dermatopatas: psoriasis, eczema, liquen, enfermedad de Bowen, Pagets

24

extramamario
6.

Frmacos: Locales: cremas esteroides, anestsicos o Sistmicos: aceite

mineral, colchicina, quinidina, hormonas anabolizantes, tetraciclinas,
eritromicina o cualquiera que produzca diarrea.

7.

Enfermedades sistmicas: DM, ictericia obstructiva, uremia.

DIAGNSTICO
Historia Clnica: Hbitos dietticos, exposicin reciente a alrgenos, parsitos
(generalmente prurito de predominio nocturno), ETS, hbito intestinal, tratamientos
farmacolgicos, enfermedades sistmicas
Exploracin:
Inspeccin:
-

Cambios cutneos del anodermo (estadio 0: normal; estadio 1: eritema;

estadio 2: blanca, liquenificada; estadio 3: ulceracin y liquenificacin).

Simetra (origen diettico) o no (infeccioso) de las lesiones.

Patologa ano-rectal acompaante

Tacto rectal y rectoscopia rgida.

Biopsia perianal si sospecha.
Pruebas diagnsticas especficas para excluir prurito secundario (si sospecha).

25

BIBLIOGRAFA
1. Froese DP. Pruritus Ani. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and
Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 49-53; 2005.
2. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y, Shmueli A, Strauss-Liviatan N, et al. Topical
capsaicin--a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus
ani: a randomised, placebo controlled, crossover study. Gut. 2003
Sep;52(9):1323-6.

26

FSTULA PERIANAL
Blesa Sierra I, Maturana Ibez V

27

GENERALIDADES
Se trata de la comunicacin entre el canal anal y la piel de la regin perineal,
recubierta de tejido de granulacin. Es frecuente la existencia de antecedentes de
drenaje espontneo o quirrgico de un absceso perianal.
Las fstulas perianales pueden idiopticas

(las ms frecuentes), o secundarias a

patologa especfica como enfermedad de Crohn, cncer anorrectal, traumatismos,

cuerpos extraos, radiacin...
En la mayora de los casos no existen estas causas especficas, aceptndose entonces
un origen criptoglandular, teora propuesta por Eisenhanmer y Parks, segn la cual, las
fstulas perianales se produciran por infeccin de las glndulas anales, cuyo cuerpo se
sita en el espacio interesfintrico a la altura de la lnea dentada. Desde all, la
infeccin se podra extender a travs de los espacios de regin anorrectal.
Afecta principalmente a varones entre la segunda y sexta dcada de la vida, y aunque
su

frecuencia no se conoce con exactitud, se estima que hasta el 30% de las

intervenciones proctolgicas son realizadas por este motivo.

Clasificacin.
Es fundamental conocer la anatoma de la regin para realizar un diagnstico y
tratamiento correctos.
Existen distintos espacios anorrectales:
1. Espacio interesfintrico, entre el esfnter anal interno y el externo.
2. Fosa isquiorrectal, por fuera del esfnter anal externo y por debajo de la
musculatura del suelo plvico.
3. Espacio supraelevador, tambin llamado espacio pararrectal.
4. Espacios superficiales: submucoso, marginal y perianal.

28

La clasificacin ms aceptada de las fstulas es la de Parks, que se fundamenta en la

relacin del trayecto fistuloso con el aparato esfinteriano anal.
Fstula subcutneo mucosa: no se considera que tenga origen cripotglandular.
Se producira por sobreinfeccin de otro proceso anorrectal como fisura anal.
Su frecuencia es inferior al 10%.
Fstula interesfinterica: Es la ms frecuente (hasta el 60%). Puede ser simple o
tener trayectos secundarios ascendentes por el espacio interesfinterico.
Fstula transesfinteriana: hasta el 48%, pudiendo atravesar el esfnter anal
externo a nivel alto, medio o bajo, segn interesen al fascculo profundo,
superficial o subcutneo del esfnter anal externo. Tambin puede tener
asociados trayectos ascendentes o al espacio postanal profundo.
Fstula supraesfinteriana: Hasta el 12%. Se acepta su origen criptoglandular.
Ascienden por arriba del musculo puborrectal, luego bajan a la piel perianal a
travs de la fosa isquiorrectal.
Fstula extraesfinteriana: Hasta el 7%, sin relacin con los esfnteres del ano.
Trayecto desde el recto, atraviesa musculatura plvica y la fosa isquiorrectal.
Su causa ms frecuente es la yatrognica durante el tratamiento de una
fstula transesfinteriana, o tras fistulectomia durante el

drenaje de un

absceso. Otras causas pueden ser enfermedad de Crohn, cncer de recto,

traumatismo, sepsis plvica
Fstula en herradura: con uno o varios orificios fistulosos externos, por
extensin circunferencial. Es ms frecuente en las fistulas transesfinterianas.
El orificio fistuloso interno suele localizarse a nivel de la lnea media posterior
y pueden asociarse a un absceso en el espacio postanal profundo.

DIAGNSTICO
EXPLORACIN CLNICA:
Es muy importante realizar una adecuada valoracin preoperatoria en la Consulta de
Ciruga, con el objetivo, entre otros, de determinar si estamos ante una fistula simple o

29

compleja, e indicndonos si se precisa o no completar el estudio mediante otras

pruebas.
Tendremos que valorar una serie de caractersticas como la localizacin del o de los
orificios fistulosos externos, la distancia de stos al ano, y si el trayecto es palpable
desde orificio externo hasta margen anal. En caso de que se pierda el trayecto en el
borde del esfnter anal externo, sospecharemos que se trata de una fstula
transesfinteriana alta o media, si se palpa hasta el espacio interesfintrico, suele
tratarse de una fstula transesfinteriana baja o interesfintrica .
Debemos realizar tacto rectal intentando palpar orificio interno e intentar palpar si
hay colecciones asociadas. Emplearemos la regla de Goodsall (orientativa), para
intentar localizar el orificio interno. Segn la misma, si el orificio externo est en la
hemicircunferencia anterior, el interno suele estar de forma radial en su trayecto ms
corto, si est en hemicircunferencia posterior, el orificio interno suele localizarse en
lnea media posterior.
En el caso de que el orificio fistuloso externo supure de forma importante,
sospecharemos la existencia una cavidad abscesificada asociada.
No se recomienda exploracin con estilete en cosulta.
Tras la exploracin, los datos que nos orientarn a la presencia de una fstula compleja
son:
-

Trayecto no palpable.

Palpacin de absceso del supraelevador.

Presencia de orificio fistuloso externo alejado del margen anal.

Paciente con enfermedad de Crohn,

Fstula recidivada,

Paciente con incontinencia o factores de riesgo de la misma.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-

Ecografa endoanal. Se trata de una prueba explorador dependiente. No se

considera necesaria salvo ante la existencia de una fstula compleja. Se

30

intentara identificar el orificio interno y si existe integridad de esfnteres

previa a la intervencin.
agudeza. Tiene

El uso de aua oxigenada puede aumentar su

limitaciones para diferenciar los trayectos fistulosos de

fibrosis, as como para la valoracin de fistulas extraesfinterianas y

supraelevadores.
-

RMN plvica. Muchos autores lo consideran el gold standar diagnstico.

Delimita de forma precisa el tracto rpimario y la presencia de extensiones
secundarias. Tambin tiene limitaciones para la discriminacin entre trayecto
y fibrosis. La concoirdancia entre los hallazgos

quirrgicos y la RMN

convencional es de hasta el 96%.

-

TAC abdomino-plvico. Se realiza con contraste intravenoso y rectal. Indicada

en determinados casos como la valoracin de la extensin del proceso en
enfermedad de Crohn, o ante la sospecha de absceso supraelevador
secundario a patologa intraabdominal.

Manometra. En pacientes con ciruga previa de la zona, con incontinencia

previa o factores de riesgo de la misma.

Rectosigmoidoscopia. Indicada ante la sospecha de enfermedad inflamatoria

intestinal.

Se considera que la mejor exploracin es la que se realiza en quirfano bajo

anestesia.

TRATAMIENTO
Hay que recordar que es muy importante intentar determinar preoperatoriamente si
estamos ante una fstula simple o compleja para planificar la estrategia quirrgica,
intentando disminuir el riesgo de recidiva y de incontinencia.
Preparacin preoperatoria: en fstulas simples no suele realizarse preparacin aunque

31

algunos cirujanos prefieren evacuacin previa con enema. Ante fstulas complejas que
puedan requerir plastias de la zona, suele hacerse preparacin mecnica y profilaxis
antibitica, pues la infeccin puede conducir al fracaso de la ciruga.
Exploracin en quirfano: permite realizar de forma adecuada la exploracin fsica
(palpacin, anuscopia, exploracin con estilete sin forzar, instilacin con agua
oxigenada) bajo anestesia, intentando determinar el trayecto y el orificio fistuloso
interno. En caso de no localizar el orificio interno, se recomienda no realizar la
intervencin, por alto riesgo de recurrencia y de incontinencia.
En funcin del tipo de fstula, pueden emplearse diferentes estrategias quirrgicas:
Fistulotoma: en fstulas interesfintricas y transesfinterianas bajas (sin
factores de riesgo de incontinencia), se puede realizar la fistulotoma
(extirpacin del orificio fistuloso externo y del trayecto por fuera del aparato
esfinteriano para estudio anatomopatolgico, con puesta a plano y legrado
del lecho del resto del trayecto. En caso de que ms del la mitad del esfnter
externo este incluido, la fistulotoma puede asociarse a incontinencia.
Fistulectoma: algo ms agresiva que la anterior. Implica extirpar todo el
tejido subyacente y circundante con la fstula. Su ndice de recurrencias es
muy similar a la fistulotoma aunque su riesgo de incontinencia es algo mayor.
Presenta las mismas indicaciones que la fistulotoma.
Setn: cualquier sustancia empleada en el tracto y que rodea al esfnter
comprometido. Los materiales ms empleados han sido la seda y otros no
absrobibles (vessel loops, penrose). Se recomienda su uso ante fstulas
complejas con gran cantidad de esfnter comprometido que ponga en riesgo
la continencia del paciente. En la colocacin del sedal se debe realizar la
seccin de la mitad inferior de la mucosa y del

esfnter anal interno,

destechando la cripta, salvo cuando se utiliza el sedal como tutor de trayecto

o como drenaje del mismo. Es uno de los tratamientos ms utilizados en
fstulas secundarias a enfermedad de Crohn. No se recomienda el empleo de
sedales cortantes ya que afectan a la continencia.

32

 Colgajo de avance mucoso-muscular: Consiste en un fragmento de tejido

rectal que se emplea para taponar la zona del orificio interno. Se han descrito
distintos tipos segn forma, siendo el trapezoidal el ms empleado. Segn el
espesor pueden ser de espesor total (mucosa, submucosa y fibras del esfnter
interno) o parcial (mucosa y submucosa). Se considera por algunos autores el
tratamiento de eleccin

en caso de fstulas supraesfinterianas y

transesfinterianas altas.
Colgajo de piel y tejido celular subcutneo: como alternativa al colgajo
mucoso-muscular, en caso de fibrosis de la zona .
Fistulectoma y esfinteroplastia: Se utiliza principalmente ante de fstulas
altas, sobre todo si hay incontinencia o factores de riesgo de la misma.
Tambin en aquellos pacientes en los que existe fibrosis de la mucosa por
ciruga previa (colgajo de avance). No se recomienda realizar este
procedimiento si la zona est muy contaminada.
Sellado con pegamentos biolgicos: precisa de estudios a largo plazo. Tiene
como ventaja no actuar sobre mecanismos de continencia. Se realiza legrado
del trayecto, lavado con H2O2 y sutura del orificio interno, se instila cola de
fibrina, con una cnula sellando el trayecto. Su indicacin seria la fistula de
trayecto nico sin cavidades asociadas, sin sobreinfeccin aadida. Es
necesaria la correcta identificacin de los orificios fistulosos interno y externo.
Ligadura del trayecto interesfintrico (LIFT):. Se trata de una tcnica reciente
que est despertando amplio inters, ya que se ha descrito como sencilla y
reproducible. No acta sobre la cripta. Realizada adecuadamente no
compromete la continencia. Sobre todo indicada en fstulas complejas y
recidivadas. Precisa tambin seguimiento a largo plazo y estudios adecuados.

33

ALGORITMO TERAPUTICO

34

BIBLIOGRAFA
1. Clintron JR, Park JJ,Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, Abcarian H. Repair of
fistulas-in-ano using autologous fibrin tissue adhesive. Dis Colon rectum
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3. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JE. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg
1976;63:1-12.
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recosntruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of
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an effective new technique for complex fistu- lae. Dis Colon Rectum 2010;
53: 43-46.

35

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

36

GENERALIDADES
- Afecta al colon sigmoide en el 95% de los casos.
- El 35% de las diverticulosis sigmoideas tiene divertculos ms proximales.
- El 30% de la poblacin de ms de 60 aos tiene divertculos. Este porcentaje se eleva
al 60% en la poblacin de ms de 80 aos.
- La mayora de estas personas permanecen asintomticas.

Diverticulitis no-inflamatoria: El diagnstico se hace al analizar la pieza resecada (tras

ciruga electiva), en la que no se encuentran signos inflamatorios que justifiquen la
clnica (15-35% de las resecciones). Se asocia con un mayor % de persistencia de la
clnica tras la ciruga, por lo que algunos autores la atribuyen a otra patologa: EII,
colon irritable

Diverticulitis crnica atpica: Se aplica a pacientes con clnica persistente pero que
nunca desarrollan un cuadro claro de diverticulitis aguda. En el 24% de ellos no se
encuentran signos inflamatorios en el momento de la reseccin.

Diverticulitis Maligna: Forma particularmente severa de diverticulitis, con fibrosis

intensa y flemn perclico que se extiende ms debajo de la reflexin peritoneal,
asociado con frecuencia a fstula y obstruccin. Se asocia con una alta morbimortalidad postoperatoria. Algunos autores lo consideran un Crohn mal diagnosticado

37

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1.

SOSPECHA CLNICA

2.

TAC
Grado

Clasificacin de Ambrosetti/ Doringer-Neff

Ia

Divertculo inflamado

Ib

Diverticulitis + pericolitis (> 4 mm)

Ic

Absceso < 3cm

II

Absceso > 3 cm

III

Absceso extraplvico
Peritonitis purulenta

IV

Perforacin libre
Peritonitis fecaloidea

38

3.

TRATAMIENTO

Estadio Ia o Ib no subsidiario de Tratamiento Ambulatorio:

Valorar clnica y nmero de factores de riesgo, y optar por (de menos a ms
factores de riesgo):
- AMOXICILINA CLAVULANICO 1 g/8h.
O bien,
- ERTAPENEM (Invaz) 1g/24h.
O bien,
- MEROPENEM (Meronem) 1g/8h.

- Si Alergia a Penicilinas:
* CIPROFLOXACINO 500/8h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.
O bien,
* AMIKACINA (BICLIN) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 8h.

Diverticulitis con absceso (Estadio Ic o II):

- Si absceso > o igual de 5 cm: PUNCIN PERCUTANEA.
- MEROPENEM (Meronem) 1g/8h.
- Si Alergia a Penicilinas:
* AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.

Diverticulitis que NO responde a tratamiento previo (ambulatorio o no):

- Valorar NUEVO TAC.
- MEROPENEM (Meronem) 1g/8h.
- Si Alergia a Penicilinas:
* AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.

Perotinitis purulenta/ Fecaloidea:

- CIRUGA (Si es posible, resecar siempre hasta la reflexin peritoneal).

39

- IMIPENEM (Tienan) 500 mg/6 u 8 h

- Si Alergia a Penicilinas:
* AMIKACINA (Biclin) 500 mg/ 12 h + METRONIDAZOL 500 mg/8h
- VANCOMICINA 1gr/12 h

Peritonitis terciaria:
Hace referencia a la persistencia y sobreinfeccin de una peritonitis
secundaria por fallo del tratamiento antimicrobiano y/o quirrgico previo.
- MEROPENEM (Meronem) 1g/8h + VANCOMICINA 1gr/12 h.
O bien,
- MEROPENEM (Meronem) 1g/8h + LINEZOLID (Zyvoxid) 600 mgr/ 12h.
- Valorar aadir un ANTIFNGICO:
* Si estabilidad hemodinmica: FLUCONAZOL (Diflucan) 200 mg/8h
* Si sepsis grave: CASPOFUNGINA (Cancidas) 5 mg/ 24 h.

Duracin del Tratamiento:

- Debe prolongarse durante al menos 5 das.
- La antibioticoterapia puede suprimirse si:
* Temperatura inferior a 37,5 durante 24h.
* Recuento de leucocitos inferior a 12000/mm

* Tolerancia oral, motilidad intestinal recuperada.

En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco de infeccin
residual es prcticamente nula.

Al Alta:
- Dieta rica en fibras.
- Control en consultas externas al mes del alta.

40

4.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR: CONSULTA EXTERNA.

- Historia clnica.
- Pedir: colonoscopia y enema opaco (til para ciruga laparoscpica).
- Iniciar tratamiento de mantenimiento (Dar hoja para el paciente).
*RIFAXIMINA(*) (Zaxine, Spiraxin) 400 mg/12h, todos los das durante un
ao. (8, 9, 10) o durante una semana al mes.
* PARACETAMOL 1gr/ 8h solo si nota dolor.
* DIETA: rica en fibras.

5.

INDICACINES DE CIRUGA PROGRAMADA

* Muy variable. Debe ser absolutamente individualizada.
* La decisin debe basarse en: edad, morbilidad asociada, frecuencia y
severidad de los brotes y persistencia o no de cronicidad clnica.
* El nmero de brotes no implica necesariamente ciruga. No hay tampoco un
consenso claro en indicar ciruga tras un nico brote en pacientes jvenes.
* Existe evidencia grado III para indicar ciruga tras un brote de de
diverticulitis complicada tratado de forma conservadora.
* La ciruga resectiva de sigma debe incluir:
- Distalmente hasta el recto.
- Proximal: reseca el segmento ms severamente afecto suele ser
suficiente.
- Se recomienda ciruga laparoscpica.

6.

PRESENTACIONES POCO COMUNES

1.

Diverticulitis en paciente joven.

- Generalmente hombres, obesos, con mayor incidencia en colon derecho.

- Hay evidencia de que la diverticulitis en el paciente joven est cambiando. Es
cada vez ms frecuente y no presenta un mayor riesgo de complicaciones, por

41

lo que actualmente NO se recomienda reseccin quirrgica tras un primer

brote.
- La indicacin quirrgica programada se basa en la prediccin del riesgo de
padecer complicaciones serias (que requieran ciruga urgente). La edad, de
forma aislada, no es un factor predictivo de complicaciones. El factor
predictivo ms aceptado es la severidad del brote segn el TAC.

2.

Divertculo Rectal.

- Generalmente un divertculo verdadero que incluye todas las capas de la

pared.
- En principio, el tratamiento es antibitico.

3. Diverticulitis Cecal.
- Mucho ms frecuente en pases asiticos. Se presenta en pacientes 20 aos
ms jvenes que los afectos por diverticulitis sigmoidea.
- Clasificacin de la Diverticulitis Cecal:
I: Inflamacin limitada al divertculo cecal.
II: Masa cecal inflamada.
III: Absceso y/o fstula.
IV: Perforacin libre o peritonitis difusa.
- Tratamiento:
* Si diagnstico previo: Similar a diverticulitis sigmoidea.
* Si hallazgo intraoperatorio:
Grado I o II: Apendicetoma y diverticulectoma (si el
divertculo es fcilmente identificable).
Grado II (no divertculo identificable), III, IV, fallo en
tratamiento

mdico

sospecha

de

neoplasia:

Hemicolectoma derecha.

42

4. Divertculo Gigante de Colon.

- Reseccin si es sintomtico.

5. Diverticulitis en Colon Transverso.

- Predomina en jvenes y en mujeres.
- Tratamiento similar a la diverticulitis sigmoidea, aunque se opere, en
general, con ms frecuencia debido a su frecuente confusin con cncer.

43

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. SOSPECHA CLNICA
2. TAC

Grado

Clasificacin de Ambrosetti/ Doringer-Neff

Ia

Divertculo inflamado

Ib

Diverticulitis + pericolitis (> 4 mm)

Ic

Absceso < 3cm

II

Absceso > 3 cm

III

Absceso extraplvico
Peritonitis purulenta

IV

Perforacin libre
Peritonitis fecaloidea

44

3. VALORAR CRITERIOS DE EXCLUSIN:

-

Grado Ic o superior.

> 80 aos.

Comorbilidad: DM, Cardipata, I. renal, Obesidad

Tratamiento previo antibitico.

Inmunosupresin o Tratamiento con corticoides.

Social: lejana, soledad, incomprensin del tratamiento.

Clnica: muy sintomtica, fiebre alta, vmitos, mal estado general

No aceptacin por parte del paciente.

4. TRATAMIENTO
- El tratamiento tiene en principio una duracin de 10 das.
- Dieta Lquida durante tres das:
* Al menos 1500cc de bebidas isotnicas/ da.
* Agua: Ingesta libre.
- Tratamiento Ab:
* AMOXICILINA CLAVULANICO 1 g/8h.
* Si Alergia a Penicilinas:
CIPROFLOXACINO 500/8h + METRONIDAZOL 500 mg/8h.
- Analgsicos: Paracetamol 1gr/8h oral.
- Revisin en urgencias el da 4.

5. REVISON DEL 4 DA
- Si mejora clnica evidente:
* Seguir con antibitico.
* Dieta Blanda, pobre en fibras.
* Paracetamol condicional al dolor.
* Revisin en urgencias el 7 da.

45

- Si no mejora: ingreso y exclusin del protocolo.

- Si empeoramiento: nuevo TAC, ingreso y exclusin del protocolo.

6. REVISON DEL 7 DA
- Persiste mejora:
* Ab hasta el dcimo da.
* Dieta normal (rica en fibras).
* No analgesia.
* Revisin en consulta externa (1 mes).
- Si no mejora: ingreso y exclusin del protocolo.
- Si empeoramiento: Nuevo TAC, ingreso y exclusin del protocolo.

46

ALGORITMO TERAPUTICO

47

BIBLIOGRAFA
1.

Pelez N, Pera M, Courtier R, Snchez J, Gil MJ, Pars D, et al.

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patients with uncomplicated acute diverticulitis]. Cir Esp. 2006
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2.

Mizuki A, Nagata H, Tatemichi M, Kaneda S, Tsukada N, Ishii H, The outpatient management of patients with acute mild-to-moderate colonic
diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 1;21(7):889-97.

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Thorson AG, Goldberg SM. Benign Colon: Diverticular Disease. En: The
ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer Science, 269-85,
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4.

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is not "virulent". Am Surg. 2002 Dec;68(12):1044-7.

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Guzzo J, Hyman N.Diverticulitis in young patients: is resection after a

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Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S, et al.

Acute left colonic diverticulitis: can CT findings be used to predict
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Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular
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9.

Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for

sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):939-44.

48

INCONTINENCIA FECAL
lvarez Garca A, Moreno Marn P

49

GENERALIDADES
La incontinencia anal (IA) consiste en la eliminacin involuntaria, a travs del conducto
anal, de gases, heces lquidas o slidas, en mayor o menor cuanta.
Los mecanismos responsables de la continencia anal son mltiples y complejos. As
pues, pueden ser causa de IA:
-

Impactaciones fecales.

Diarreas de causas especficas.

Lesiones neurolgicas centrales o perifricas.

Lesiones musculares de los esfnteres anales interno (EAI) y externo (EAE).

Dependiendo del mecanismo patognico de la IA, as ser la estrategia teraputica que

se resume en las siguientes modalidades:
-

Medidas higinico-dietticas (lavados rectales, uso de paales y compresas,

tapones anales, etc).

Tratamiento rehabilitador de la regin rectoanal (biofeedback).

Ciruga (esfinteroplastias ms plicatura del msculo puborrectal, colocacin

de esfnteres artificiales).

Electroestimuladores musculares.

EVALUACIN DIAGNSTICA
OBJETIVOS:
-

Valorar la gravedad y el impacto social de la IA en cada paciente.

Seleccionar los pacientes que se van ha beneficiar de un estudio funcional y

morfolgico anorrectal, para aplicar el tratamiento adecuado; y aquellos en
los que sern suficientes las medidas higinico-dietticas o el tratamiento
especfico de la patologa desencadenante.

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA:

-

Anamnesis: encaminada a determinar la gravedad y calidad de los escapes

(gases, heces lquidas o slidas), la frecuencia de estos episodios, las medidas

50

usadas para paliarlos (compresas, antidiarreicos), y el grado de afectacin

social (encuestas de calidad de vida). Se recogern antecedentes como
caractersticas y nmero de partos, ciruga rectoanal previa, y enfermedades
asociadas (Diabetes Mellitus, enfermedades neurolgicas, incapacidades
fsicas, etc).
-

Inspeccin y exploracin fsica: se valorarn la presencia de cicatrices,

patologa anorrectal asociada (prolapsos mucosos, hemorroides, dermatitis,
etc), sensibilidad perianal y reflejo cutneo-anal. El tacto rectal nos permitir
descartar una impactacin fecal y valorar, de forma grosera, el tono muscular
de los esfnteres anales. Si se sospecha patologa de la mucosa rectal, se
podr completar el estudio con una anuscopia/rectoscopia.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA EL ESTUDIO FUNCIONAL RECTOANAL:

-

IA secundarias (sin patologa rectoanal subyacente: diarreas infecciosas, por

enfermedades colorrectales, frmacos; impactacin fecal, etc) ya que se
presuponen ntegros los mecanismos de continencia anal.

Importante deterioro fsico o psquico o secuelas neurolgicas graves (ACV,

lesin SNC) que impidan estudios y tratamientos concretos. En estos
pacientes, se aplicarn medidas higinico-dietticas o, en casos extremos,
colostoma permanente.

EXPLORACIN FUNCIONAL Y MORFOLGICA

El objetivo de esta exploracin es identificar qu estructuras anatmicas o mecanismos
de continencia estn alterados.
La recogida, en diarios de 30 das , por el paciente, de las caractersticas de los escapes
y circunstancias en que se producen, son indispensables para valorar la gravedad de la
IA y los resultados del tratamiento.

51

Diario defecatorio

Escala de continencia

La manometra anorrectal valora la presin de reposo del canal anal (el 80% depende
del EAI), la fuerza de contraccin voluntaria del EAE, la sensibilidad rectal (capacidad
de detectar la llegada de heces al recto) y la facultad de acomodacin del recto
(compliance rectal).
La ecografa endoanal detecta posibles lesiones de los esfnteres anales interno y
externo, y del msculo puborrectal. Junto con la anterior, constituyen las pruebas
diagnsticas bsicas para el diagnstico de la IA.
La RNM de pelvis puede detectar lesiones esfinterianas en caso de no disponer de
ecografa endoanal.
El anlisis de las latencias motoras de los nervios pudendos (nervios motores que
inervan al EAE) tiene su utilidad ante una posible actitud quirrgica.
El resultado de todos estos estudios, nos permitir objetivar si, la causa de la IA, es
muscular (lesin EAI, EAE o mixta) y/o neurolgica (neuropata pudenda).

52

TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS-FARMACOLGICAS

1.

Educacional: hbitos defecatorios, ejercicios anales (ANEXO 3).

2.

Dietticos:

3.

Dieta rica en fibra para aumentar el volumen.

Identificar y retirar los alimentos que provoquen intolerancia.

Farmacolgicos:
-

Enemas y supositorios (Glicerina/Bisacodil) en pacientes con

incontinencia pasiva y soiling secundario a una evacuacin incompleta.

Antiflatulentos: Dimeticona; Lactasa (enzima que ayuda a la digestin

de carbohidratos).

Agentes antidiarreicos: Loperamida (incrementa el tono del EAI y la

absorcin de fluidos, inhibe la secrecin de moco, enlentece el
trnsito gastrointestinal, y mejora la incontinencia anal pasiva tras
proctocolectoma); Difenoxilato/atropina; Codena (pero con mayores
efectos secundarios); y Colestiramina.

ADT: Amitriptilina (permite el desarrollo de heces formadas al

disminuir la amplitud y frecuencia de los complejos motores del recto,
e incrementa el tiempo de trnsito colnico).

Antagonista 5-Ht3: Alosetron (enlentece el trnsito colnico,

incrementa la compliance colnica a la distensin, y disminuye la
hipersensibilidad visceral).

Agonistas alfaadrenrgicos: Fenilefrina gel (agonista alfa 1, incrementa

la presin basal, mejores efectos al 10-20%, provoca dermatitis local y
cardiotoxicidad); Metoxamina; L-Eritrometoxamina (4 veces ms
potente que la Fenilefrina, induce altas contracciones del EAI).

Estrgenos: incrementan las presiones en reposo y contraccin en

53

mujeres postmenopusicas.

BIOFEEDBACK
Con esta tcnica (mediante manometra, EMG intra-anal o externa, o baln) se
pretende aumentar la fuerza y duracin de la contraccin, mejorar la sensacin
rectal y la coordinacin sensorio-motor (compliance). La mejora se sita en torno
al 70%, pero puede empeorar con el tiempo. Est indicado en la IA idioptica,
neuroptica, tras esfinteroplastia y ensuciamiento.

CIRUGA
1.

Reparacin directa del EAE: con superposicin anterior o plicatura posterior

del mismo. Clsicamente ha sido la intervencin de primera eleccin en
pacientes con defectos del esfnter anal externo aislado o bien en lesiones del
esfnter interno. Se asume que para poder reparar el esfnter, los grados de la
lesin no deben ser mayores de 150-180. Consigue resolver los sntomas en
el 80% de las pacientes, sin embargo, estudios posteriores apuntan que a
largo plazo los resultados empeoran aproximadamente un 25%.

2.

Implantacin de esfnter artificial (Pro-con device): dispositivo consistente en

un catter de goma flexible con un sensor de infrarrojo en el extremo y
multiperforado en la parte distal. Se conecta a un beeper, el catter se
introduce en el recto, inflando un baln de 20cc, que acta de barrera
mecnica temporal. Cundo las heces entran en el recto, son detectadas por
el sensor, avisando, al paciente, de la inminente necesidad de defecar. La
defecacin es voluntaria desinflando el baln y quitando el catter.

3.

Graciloplastia con o sin estimulacin elctrica crnica (implante de generador

de impulsos): indicado en lesiones irreversibles del EAE. Se utiliza musculatura
estriada para crear un neoesfnter que rodee el canal anal que incremente,
as, el tono de reposo. Es una tcnica de cierta complejidad y con una
morbilidad importante, por lo que debe realizarse en centros especializados.

54

4.

Colostoma: slo en sintomatologa intratable, en pacientes no candidatos a

otras terapias o por fracaso de las mismas.
TRATAMIENTOS MNIMAMENTE INVASIVOS

1. Neuromodulacin percutnea: la estimulacin elctrica de las races sacras

(mediante implante de un electrodo en el foramen S3) est indicada en
alteraciones neurolgicas, con musculatura estructuralmente intacta. Mejora
la presin de reposo y contraccin, as como, la sensacin rectal.
Complicaciones: infeccin, descolocacin, rotura, disfuncin, dolor con la
estimulacin, deplecin de batera y prdida de eficacia clnica. Su eficacia
teraputica a largo plazo es la cuestin que ms evidencia ha reunido en la
literatura junto a su inocuidad. Se consigue una reduccin del 60-70% de
episodios de incontinencia. Los datos de remisin completa son ms variables
pero destacables: 41-70% segn series. La neuromodulacin del tibial
posterior es una tcnica sencilla y altamente reproducible que se aplica en la
zona posterior del malolo tibial en sesiones de 30 minutos semanales o
bisemanales. Los resultados son esperanzadores en aproximadamente dos
tercios de los pacientes, aunque los resultados a largo plazo estn todava por
estudiarse.
2. Agentes formadores de masas: Consiste en la inyeccin de agentes en el canal
anal para producir un efecto que masa que permita la correcta adaptacin del
ano. Actualmente los productos ms utilizados son Bioplastique

Durasphere . Posiblemente dada la inocuidad del tratamiento se pueda

utilizar como complemento a otros tratamientos o bien en incontinencias
leves, sin embargo hacen falta estudios para poder determinar indicaciones y
resultados
3. Radiofrecuencia (procedimiento SECCA): el calor provoca una rpida
contraccin del tejido colgeno por la cicatrizacin, remodelando y
reafirmando el canal anal, con integridad de la mucosa. Puede producir
ulceracin del anodermo, sangrado y dolor anal.

55

ALGORITMO TERAPUTICO

56

BIBLIOGRAFA
1.

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Robson K, J Lembo A. Fecal incontinence in adults. 2012 UpToDate.

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57

CNCER COLORRECTAL
Ferrer Mrquez M, Glvez Miras A

58

GENERALIDADES
- El cncer colorectal (CCR) representa el 15% de todos los tumores diagnosticados en
hombres/mujeres, siendo la segunda causa de muerte por cncer.
- La incidencia del cncer de colon ha ido aumentando en los pases occidentales y la
del cncer rectal se ha estabilizado.
- La mortalidad es de 10 casos/100000 habitantes/ao.
- Existe un predominio en el sexo masculino en el cncer de recto y es similar en ambos
sexos respecto al cncer de colon.
- El cncer colorectal es la segunda neoplasia en los pases desarrollados, despus de la
de cncer de pulmn en el hombre y de mama en la mujer.

PATOGENIA
El cncer de colorectal es ms prevalente en los pases desarrollados y se ha
comprobado que se puede adquirir el riesgo de una zona determinada al emigrar a
esta zona. La patogenia de esta enfermedad obedece a complejas interrelaciones
entre la configuracin gentica de los sujetos y su entorno medioambiental. EL cncer
colorectal se genera como resultado de una acumulacin de mutaciones de genes
especficos que controlan la divisin celular, la apoptosis y la reparacin del ADN.
Existe tambin abundante evidencia de que estos factores genticos y moleculares
tienen una relacin directa con los factores dietticos y medioambientales.

EVIDENCIA DISPONIBLE

A) Generalidades
1. Se recomienda que todos los pacientes con clnica y factores de riesgo sean
derivados de forma diferenciada a las dems rutinas clnicas (Proceso Cncer
Colorectal). Los pacientes as derivados deben ser investigados por:
colonoscopia, rectoscopia rgida (y si no es completa, enema opaco con doble

59

contraste).
2. Se debe tener Biopsia preoperatoria de todos los tumores colorrectales.
3. Con excepcin de los pacientes con clnica urgente, todos los pacientes con
CCR deben ser estadiados previamente a la ciruga: TAC/ECO abdominal,
radiografa de trax y CEA para determinar: a) la extensin local de la
neoplasia y b) la presencia de metstasis hepticas y/o pulmonares. En
pacientes con cncer rectal se debe realizar tambin: RMN plvica y ecografa
endoanal, especialmente en aquellos pacientes T1 en los que se considere
reseccin local.
4. Se deben investigar los antecedentes familiares de CCR u otras neoplasias
intestinales para, basndose en la historia familiar o en criterios clnicos,
identificar grupos o familias de alto riesgo. El riesgo de cncer a lo largo de la
vida puede variar del 10-100% en los pacientes de alto riesgo. Se debe
considerar el estudio gentico.

B) Acceso al tratamiento
1. Una vez tomada la decisin teraputica (de acuerdo con el paciente) el
tratamiento prescrito debera iniciarse dentro de los 30 das siguientes.
2. Todos los pacientes de CCR deben ser informados acerca de su enfermedad
y expresar por escrito su consentimiento informado al tratamiento. Su caso
concreto debe ser discutido por un equipo multidisciplinario.
3. Los pacientes con CCR deben tener acceso a una enfermera especializada
en estomaterapia.

C) Preparacin para la Ciruga

1. El paciente que requiera un estoma debe ser valorado e informado por la
enfermera de estomaterapia que preparar al paciente para eventualidad de
que el estoma estuviese indicado. Es importante el marcado en planta del
estoma.

60

2. No hay evidencias de que la preparacin pre-operatoria del colon deba ser

utilizada de forma rutinaria en ciruga colorectal.
3. En ciruga por CCR est indicada la profilaxis tromboemblica con
Heparinas de bajo peso molecular.
4. En ciruga por CCR est indicada la profilaxis antibitica.

D) Tratamiento Quirrgico Electivo

1. La llamada Reseccin Curativa persigue la reseccin completa (quirrgica
e histolgica) de la lesin. La proporcin de resecciones curativas variar
segn la precocidad en el diagnstico de la neoplasia. En pases de nuestro
entorno, un 60% se considera aceptable.
2. Cualquier neoplasia colorectal cuyo margen inferior, por rectoscopia rgida,
se site a 15 cm o menos del margen anal, ser considerada como una
Neoplasia de Recto.
3. Se recomienda realizar una Escisin Total del Mesorrecto (ETM) en los
tumores localizados en los 2/3 distales del recto (12 cm o menos), bien como
parte de una Reseccin Anterior Baja (RAB), o como una Amputacin
Abdomino-perineal (AAP). En tumores del tercio proximal del recto, el
mesorrecto debe resecarse a no menos 5 cm por debajo del borde inferior del
tumor. Se debe evitar, si fuese posible, la lesin de nervios y plexos plvicos y
la perforacin iatrognica del tumor durante la ciruga.
4. La mortalidad esperada debe ser menor del 20% para los casos urgentes y
menor del 7% en ciruga programada en el CCR.
5. Se debera auditar la proporcin de fugas anastomticas tras ciruga por
CCR. Las cifras aceptadas en la literatura son del 8% para las RAB y del 4% para
otro tipo de resecciones. Las resecciones anteriores ultrabajas estn gravadas
con un ndice mayor de fugas, por lo que se recomienda un estoma de
proteccin.

61

Ileostoma de proteccin. Indicaciones: i)Todos los casos que hayan realizado

tratamiento con QRT neoadyuvante, salvo consideraciones especiales; ii) Se
recomienda en casos que presenten factores de riesgo como: comorbilidad
asociada, obesidad, inmunosupresin, varones con pelvis estrecha. Se
programar cierre de ileostoma a partir de la octava semana de la ciruga.
6. La reseccin local del cncer de recto est limitada a los tumores T1,
menores de 3 cm de dimetro, bien o moderadamente diferenciados. Se debe
explicar que es posible que una vez resecada la pieza y analizada
histolgicamente, se requiera ciruga ms radical.
El tratamiento local del T2 + RT debe ser valorado de forma individualizada ya
que su uso sistemtico, por ahora, no posee evidencia suficiente y aunque
existen estudios que lo avalan, el tratamiento local del T2 + RT, de forma
sistemtica, solo debera ser realizado en el curso de estudios randomizados
aprobados por el Comit tico.
El tratamiento local se podr realizar por Reseccin Endoanal (6 cm o menos
del margen anal) o Microciruga Endoscopia Transanal (TEM) en tumores
localizados desde los 4 cm a: 12 cm cara anterior, 15 cm caras laterales y 18
cm cara posterior.
7. No est contraindicada la Ciruga Laparoscpica en el tratamiento CCR. Las
resecciones laparoscpicas deben realizarse por un equipo coordinado y
entrenado en este tipo de ciruga.
8. Se recomienda el uso de una Hoja Operatoria especfica para la ciruga del
CCR.

F) Tratamiento de urgencia
1. El tratamiento urgente del cncer colorectal debe realizarse, en la medida
de lo posible, en horario diurno, por cirujanos miembros de la unidad de
ciruga colorectal .
2. En pacientes con obstruccin intestinal debe realizarse un TAC para excluir

62

pseudobstruccin de forma previa a la ciruga.

3. En pacientes con obstruccin de colon, la colocacin de una prtesis
autoexpansible por un experto es un tratamiento aceptado. Este
procedimiento puede realizarse como tratamiento paliativo o como puente a
la ciruga.

G) Terapia adyuvante
1. La radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cncer colorectal
debe llevarse a cabo previa discusin del caso por un equipo multidisciplinar y
bajo la direccin de onclogos con especial dedicacin.
2. Todos los pacientes deben ser debidamente informados, antes de
comenzar el tratamiento, acerca de:
i. Las complicaciones, ya sean banales o graves, que pueden ocurrir a
corto y largo plazo en el transcurso de la radioterapia y
quimioterapia.
ii. Los beneficios esperables.
iii. Opciones de tratamiento.
3. Los pacientes con un tumor de recto resecable deben ser considerados para
tratamiento neoadyuvante.
4. Para llevar a cabo el descenso del estadiaje (downstaging) asociado a
quimioterapia se recomienda la realizacin de radioterapia ciclo largo.
5. La radioterapia debe realizarse, de forma general, preoperatoriamente. Sin
embargo en aquellos pacientes que presenten factores pronsticos para
recurrencia local (en tumores con evidencia de margen circunferencial afecto,
ganglios linfticos mesorrectales afectados y/o invasin extramural), la
radioterapia y quimioterapia postoperatoria debe ser considerada para los
casos en los que no se recibi radioterapia preoperatoria.
6. La realizacin de radioterapia preoperatoria utilizando 3 o 4 campos
definidos preoperatoriamente est recomendada en el cncer de recto, ya

63

que disminuye la morbimortalidad asociada a este tratamiento.

H. Tratamiento de la enfermedad avanzada

1. En pacientes con carcinoma rectal no metastsico e irresecable debe
considerarse la radio y quimioterapia de inicio. Tras completar el tratamiento
el tumor deber ser estadiado nuevamente con visos a la realizacin de una
ciruga con intencin curativa.
2. Los

paciente con metstasis hepticas o pulmonares potencialmente

operables deben ser valorados por el comit oncolgico para la correcta

evaluacin de la/s lesin o lesiones, de modo que pueda establecerse un plan
ptimo para la reseccin de toda la enfermedad metastsica.
3. Los pacientes con evidencia de enfermedad metastsica irresecable deben
ser presentados en el comit oncolgico inmediatamente despus del
diagnstico para la valoracin de quimioterapia paliativa.
4. Los cirujanos y onclogos deben establecer vnculos de comunicacin
efectivos con los especialistas en cuidados paliativos.

I. Seguimiento
Se desarrollar ms adelante en profundidad.

J. Anatoma Patolgica
1. Todos los plipos y neoplasias deben ser remitidos al servicio de anatoma
patolgica para su examen.
2. La realizacin del examen del espcimen de cncer colorectal debe
realizarse por un patlogo acreditado en la materia.
3. El nmero de ganglios considerado ptimos es de 12 ganglios.

64

BIBLIOGRAFA
1. Allison JE, Potter MB. New screening guidelines for colorectal cancer: a
practical guide for the primary care physician. Prim Care. 2009 Sep;36(3):575602.
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4. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, Tanaka S, Ito Y, Ajioka Y, et al. Japanese

Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the
treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2011 Oct 15.

65

CNCER DE RECTO
Reina Duarte A, Belda Lozano R

66

GENERALIDADES
El carcinoma de recto es uno de los tumores ms recientes del mundo occidental.
Actualmente es la segunda cauda de muerte por cncer es Espaa. En el momento del
diagnstico, slo el 80% ser potencialmente curable. En los ltimos aos se ha
producido una serie de progresos en el tratamiento del cncer de recto que se traduce
en una mejora de los resultados. Este logro se debe a la aceptacin y difusin de la
tcnica denominada escisin total del mesorrecto. La implantacin de esta tcnica ha
implicado otras modificaciones en el estudio de las piezas de reseccin que han
permitido introducir dos nuevos factores pronsticos: La integridad del mesorrecto y
la afectacin del margen circunferencial.

DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN PREOPERATORIA

A todos los pacientes se les realizar una historia clnica detallada, con una anamnesis
completa incluyendo:
Antecedentes personales, haciendo hincapi en factores de riesgo
(plipos rectales, neoplasia previa, enfermedad inflamatoria intestinal,
intervenciones quirrgicas previas).
Antecedentes familiares (cncer).
Caractersticas de la clnica que presenta (rectorragias, cambio intestinal,
presencia de moco en heces, tenesmo rectal, anemia ferropnica, dolor
abdominal, sensacin de masa).
Exploracin fsica detallada con atencin a la presencia de dolor o masas
abdominales, hepatomegalia y cicatrices abdominales, incluyendo tacto
rectal obligatorio siendo fundamental informar de la distancia a la que
est el tumor del margen anal, cuadrantes que ocupa, movilidad de la
lesin, fijacin a planos profundos y relacin con estructuras vecinas. Es
importante tambin valorar la integridad y funcin del esfnter anal.
La estadificacin en el preoperatorio es necesaria para decidir la tcnica quirrgica que
se va a utilizar o la indicacin de quimiorradioterapia preoperatoria:

67

Fibrocolonoscopia: Localizacin y caractersticas del tumor. Toma de

biopsia para confirmacin histolgica. Descarta la presencia de lesiones
sincrnicas. Se estima que entre u 5-10% de los cncer de recto tienen
cncer sincrnicos y que el 30% presenta plipos adenomatosis
adicionales. Si la colonoscopia es incompleta, un enema de bario con
doble contraste o una colonoscopia virtual con holografa por TC
constituyen alternativas adecuadas. Si no es posible la vigilancia
preoperatoria del colon, debera efectuarse colonoscopia intraoperatoria.
Rectoscopia rgida: Obligatoria ante la sospecha de cncer de recto.
Utilizamos esta medida como referencia en caso de discordancia con la
colonoscopia.
Ecografa endorrectal: Permite determinar la T (afectacin transmural)
con una fiabilidad entre el 64-91% y la N (adenopatas perirrectales de
tamao patolgico) de la lesin con una fiabilidad del 64% y el nmero de
cuadrantes afectados. El estadio tumoral se determina con los criterios de
Hildebrandt.
RM plvica: Indicada en todos los pacientes con sospecha de neoplasia de
recto. Permite identificar invasin del margen circunferencial con una
fiabilidad del 66-91%. Permite detectar ganglios infiltrados con una
fiabilidad similar a la ecografa endoanal.
Radiografa

trax

TC

abdominal:

Las

metstasis

surgen

mayoritariamente en el hgado y en el pulmn siendo estas dos tcnicas

las empleadas con mayor frecuencia para identificar metstasis a
distancia. Si el paciente tiene sntomas sugestivos de posible metstasis
en otros rganos deben solicitarse estudios adicionales de imagen (entre
ellos PET).
CEA: marcador tumoral en relacin a neoplasias de origen endodrmico.
Permite obtener un valor control para el seguimiento posterior.

68

Clasificacin uTNM (Hildebrandt)

PREPARACIN PREOPERATORIA
El paciente ingresa el da previo a la intervencin para comenzar a realizar la
preparacin mecnica antergrada del colon mediante solucin bonh o
fosfosoda.
Se comprueba preoperatorio y consentimiento informado.
Se realizan pruebas cruzadas (tipaje y escrutinio).
Profilaxis tromboemblica con Enoxaparina sdica 40 mg/sc y medias de
compresin elstica. Durante la intervencin se utilizarn medias de
compresin intermitente.
Profilaxis antibitica durante la induccin anestsica con Augmentine 2g i.v.
En quirfano se realiza lavado retrogrado del recto con suero fisiolgico y
solucin yodada.

69

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se debe especificar preoperatoriamente la intencin del tratamiento (intencin
curativa o paliativa). La ciruga sigue siendo el tratamiento curativo cuando el tumor no
est diseminado. La intencin paliativa se ofrece para paliar los sntomas ocasionados
por el tumor (sangrado, obstruccin) en caso de enfermedad diseminada o tumores
irresecables.
El cncer de recto puede tratarse con intencin curativa con cualquiera de las
siguientes opciones quirrgicas: La reseccin local, la reseccin anterior y la
amputacin abdominoperineal. Los criterios para decidir la tcnica se basan en
aspectos relacionados con el tumor (localizacin y extensin), otros relacionados con
el paciente, y por ltimo, la capacidad del cirujano para realizar la intervencin.

1.

Procedimientos locales

Los beneficios del procedimiento local para el cncer de recto incluyen una morbilidad
y mortalidad mnimas y recuperacin postoperatoria rpida. Permiten preservar la
funcin genitourinaria y slo causan una alteracin mnima de la continencia anal. El
principal inconveniente de los procedimientos locales es que, si se practican de forma
incorrecta, provocan altas tasas de recidiva local con deterioro de la supervivencia.
Reseccin transanal: La exresis local del tumor se fundamenta en el hecho
de que los tumores rectales limitados

la mucosa y submucosa (pT1)

presentan metstasis nodales simultaneas en un porcentaje bajo de casos (317%) mientras que cuando afecta la muscular propia (pT2) la incidencia de
afectacin linftica se eleva a 12-38%.
Sus indicaciones:
-

Tumores tcnicamente accesibles (mximo 7cm del margen anal).

Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1).

Bien o moderadamente diferenciados.

Tamao inferior a tres centmetros.

Ausencia de ganglios linfticos (pN-).

70

Debe incluir exresis completa de la lesin con 1cm de margen libre y

escisin completa de la pared rectal hasta la grasa perirrectal. La pieza se fija
y se marcan los mrgenes para su estudio anatomopatolgico.
Microciruga endoscpica transanal (TEM): Se trata de una tcnica novedosa,
mnimamente invasiva que permite buen acceso al tercio medio y superior del
recto (hasta los 20 cm del margen anal). Utiliza un kit de microciruga
endoscpica. El equipo consta de un rectoscopio de 4cm de dimetro, que
puede ser de entre 10 y 20 cm de longitud. Se realiza insuflacin del recto con
CO2 para mejorar el acceso al campo quirrgico.
Sus indicaciones:
-

Tumores localizados a 18-20cm en cara posterior o 10-12cm en cara

anterior del margen anal.

pT0, pT1

Bien o moderadamente diferenciados.

Tamao inferior a tres centmetros.

Ausencia de ganglios linfticos (pN-).

Carcinomas bien o moderadamente diferenciados, pT2 pN0 en pacientes

de ms de 70 aos o pacientes ms jvenes con importantes factores de
riesgo. En tumores con estadio T2 existe aun mucha controversia acerca
de la efectividad de la TEM plantendose algunos autores la necesidad de
ampliar a un tratamiento coadyuvante

Debe incluir exresis completa de la lesin con 1cm de margen libre y

escisin completa de la pared rectal hasta la grasa perirrectal. La pieza se fija
y se marcan los mrgenes para su estudio anatomopatolgico.
2.

Procedimientos radicales.

La mayora de los pacientes con cncer de recto operable requieren una proctectoma
radical. El objetivo bsico es extirpar el cncer de recto, el mesenterio rectosigmoide y
el mesorrecto con mrgenes libres. De acuerdo con la valoracin anatomopatolgica

71

final, las resecciones radicales con intencin curativa pueden clasificarse as: r0, si
todos los mrgenes estn limpios; r1, si existe tumor microscpico en el margen; y r2,
si existe patologa macroscpica.
Reseccin anterior: Actualmente la proporcin de resecciones anteriores debe ser
superior al 60%, llegando hasta el 90% en los centros con especial dedicacin a la
ciruga colorectal, es decir, menos de un 10% de amputaciones abdominoperineales.
-

En los tumores del tercio superior de recto situados entre los 11 y 15 cm

del margen anal, no es necesario realizar una exresis total del
mesorrecto. La exresis debe incluir un margen mnimo de 5 cm por
debajo del tumor.

En los tumores de los dos tercios inferiores, los criterios oncolgicos

obligan a realizar la escisin total del mesorrecto y original la
denominada reseccin anterior ultrabaja.

Es aconsejable realizar primero la diseccin posterior, luego los laterales y

finalmente la anterior, con peor visibilidad sobre todo en el varn

Ocasionalmente, en los tumores rectales muy bajos, a menos de 5cm del

margen anal, sin afectacin del aparato esfinteriano, tras la escisin total
del mesorrecto hasta el nivel de los msculos elevadores del ano, puede
ser necesario para obtener un margen distal adecuado, recurrir a la
diseccin en el plano interesfintrico; es preciso practicar una
anastomosis coloanal de Parks, realizada de forma manual a travs del
ano.

Las secuelas funcionales de las anastomosis ultrabajas y coloanales son,

sobre todo, la urgencia y el aumento de la frecuencia defecatoria. Hay
evidencia cientfica de que el reservorio colnico disminuye estos
trastornos y mejora la calidad de vida de estos pacientes. El reservorio
colnico ms utilizado es la J de colon, que no debe superar los 6 cm.

Es conveniente combinar una ileostoma de proteccin en caso de

resecciones anteriores bajas o ultrabajas ante la presencia de los

72

siguientes casos por riesgo de dehiscencia:

o

Reseccin anterior < 6cm

Radioterapia previa

Problemas tcnicos durante la ciruga (Rodetes rotos, tensin en

la anastomosis, test de fuga positivo)

Varn obeso

Paciente con patologa mdica asociada grave

La ileostoma en asa no evita la dehiscencia pero s la fuga y sus

consecuencias, como la peritonitis, la reintervencin o el riesgo de muerte y
de estoma permanente.

Amputacin abdominoperineal: La amputacin abdominoperineal

implica la

reseccin en bloque del rectosigma, el recto y el ano, junto con el mesenterio, el

mesorrecto y los tejidos blando perianales. Se completar con colostoma terminal
permanente.
En los tumores del tercio inferior de recto, si la indicacin es correcta, la reseccin
anterior ofrece los mismos resultados oncolgicos, en cuanto a recidivas locales y
metstasis a distancia que la amputacin abdominoperineal (AAP).
Desde el punto de vista oncolgico, la AAP debe limitarse a los tumores que infiltran el
aparato esfinteriano. En la actualidad, en los pacientes con funcin esfinteriana
aceptable y una anatoma plvica favorable, la ciruga con preservacin de esfnteres
es posible, habitualmente para los cnceres de recto localizados por encima de un
centmetro de la lnea dentada. Otra indicacin de la AAP es la existencia de una
incontinencia fecal previa a la aparicin de la sintomatologa tumoral y los tumores en
pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de
fracaso anastomtico o bien de incontinencia fecal grave.
Se debe tomar la decisin de realizar una AAP o una ciruga conservadora de esfnteres
una vez estudiado completamente el paciente y antes de comenzar con el tratamiento
neoadyuvante, en particular la radioterapia preoperatoria. Dicho de otro modo, el

73

posible efecto de reduccin tumoral inducido por la radioterapia preoperatoria no

debe modificar la decisin del tipo de intervencin que ha sido programada antes de
realizar cualquier tratamiento.

Intervencin de Hartmann: El procedimiento de Hartmann es una opcin rara vez

utilizada que slo desempea un papel limitado en el cncer de recto. Puede ser una
buena eleccin si la posibilidad de recidiva local es alta (tal como ocurre en el cncer
perforado) o si el paciente refiere una disfuncin esfinteriana preexistente. En estas
situaciones , la diseccin perineal expone al paciente a una morbilidad innecesaria. El
recto distal o el conducto anal se cierran con grapas y se dejan in situ en la pelvis. Se
completa con colostoma terminal.

74

ALGORITMO TERAPUTICO SEGN ESTADIO

75

ALGORITMO TERAPEUTICO. TRATAMIENTO CANCER PRECOZ DE RECTO

76

BIBLIOGRAFA
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77

ILEOSTOMA DE PROTECCIN EN ESCISIN

TOTAL DEL MESORRECTO
Belda Lozano R, Fabiano P

78

La escisin total del mesorrecto (ETM) ha sido aceptada como el tratamiento estndar
del cncer de recto. Sin embargo existe un elevado riesgo de fuga anastomtica
asociada a ETM ya que esta altera de forma fundamental el remanente rectal.
La dehiscencia es una de las complicaciones ms graves, con ms impacto en la
mortalidad y que puede afectar a los resultados oncolgicos de la ciruga. La prctica
de un estoma derivativo parece disminuir el ndice de fugas sintomticas segn un
nico ensayo randomizado en el resto de ensayos parece que aun no evitando la
complicacin puede atenuar el impacto de la dehiscencia, disminuyendo la
morbimortalidad posoperatoria y disminuye el nmero de recidivas.
Con base en los estudios previos no se puede aconsejar de manera sistemtica la
colostoma o la ileostoma como estoma derivativo; aunque la ileostoma parece mejor
tolerada por el paciente y se asocia a una menor tasa de complicaciones tras el cierre.
De cualquier forma, la realizacin de un estoma derivativo puede implicar una
morbilidad en si misma que asciende hasta el 20% si tenemos en cuenta los problemas
propios del estoma as como los derivados de su cierre
Se exponen a continuacin los factores de riesgo de fuga de anastomosis que segn
nuestro anlisis de la literatura actual deben ser indicacin de proteccin de la
anastomosis.

1.

Reseccin anterior baja < de 6cm

2.

Radioterapia previa

3.

Problemas tcnicos durante la ciruga

Rodetes rotos
Tensin en la anastomosis
Test de fuga positivo

4.

Varn obeso

5.

Paciente con patologa mdica asociada grave

79

BIBLIOGRAFA

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rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008
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80

FAST-TRACK EN CIRUGA COLORRECTAL

Belda Lozano R, Ferrer Mrquez M

81

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA APLICACIN DEL PROTOCOLO

-

Pacientes mayores de 18 aos, programados para intervencin quirrgica de

cncer colo-rectal sin estomas y sin ciruga asociada.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
-

Ciruga Urgente

ASA IV

Se continuar dando la preparacin mecnica del colon en: RECTO, TEM.

1. PREOPERATORIO
Todos los pacientes que cumplan los criterios para entrar en el protocolo
sern ampliamente informados. Entrega y explicacin de folleto informativo.
Pacientes Malnutridos (prdida de ms del 10% de peso corporal en menos de
3 meses o albumina

<3.5 g/dl) sern tratados por unidad de nutricin

recibiendo un suplemento hiperproteico dos veces al da, como mnimo toda

la semana previa a la ciruga.
Dieta libre de residuos durante 5 das previa a la ciruga (especificada en
folleto).

2. DA -1
No se preparar el colon (salvo cancer de recto). Se administrarn dos enemas
casen a las 20.00 horas.
Ingesta normal la maana. Por la tarde ingesta de lquidos a demanda. A lo
largo de la tarde, 4 bricks en total de NUTRICIA PREOP . Total: 800 ml (4
bricks, Cada Brick tiene 200 cc, 25 gr.de hidratos de carbono, osmolaridad de
240 mmol/l.; 100 kcal). (NO SE USAR EN DIABTICOS).
Profilaxis tromboembolia pulmonar segn jucln.
Profilaxis antibitica habitual segn jucln.

82

3. DA 0
Dos horas antes de la Ciruga, ingesta de bebida rica en hidratos de carbono
(NUTRICIA PREOP, 2 bricks, 400 ml -50 gr de hidratos de carbono).

(tras la ingesta del nutricia preop) Dos horas antes un Enema casen .
Profilaxis antibitica.
No uso de premedicacin sedante.

EN EL QUIRFANO
A. CIRUJANOS:
-No usar drenajes.
- Tcnicas mnimamente invasivas.
- Infiltrar previo a entrada de los trocares con Bupivacaina a 0,25%.
-Sonda nasogstrica (cuando se estime) que se quitar siempre antes de la
extubacin.

B. ANESTESISTAS

CIRUGIA LAPAROSCOPICA :

Induccin de secuencia rpida para Intubacin orotraqueal.

Infiltracin de los puertos de laparoscopia con anestesia local (con
Bupivacaina 0.25 % con vasoconstrictor -para disminuir

sangrado en los

puertos- 10cc + Mepivacana 2% 10cc ). Infiltrar al comienzo de la intervencin

y al finalizar la misma.
Valorar colocacin Epidural.
Anestesia General habitual. (Intentar Remifentanilo al ser una ciruga poco
dolorosa en intraoperatorio y S que usamos Fentanilo en la induccin). Evitar
mrficos.
Profilaxis NVPO : Dexametasona 4 mg (tras induccin) Ondansetron 4mg.
Antes de finalizar ciruga administracin de dosis de carga de analgesia
postoperatoria con Ketorolaco 30 mg+ Dexketoprofeno 50 mg y/o

83

paracetamol 1 gr.
Colocar el ELASTMERO de 24 horas de 48 horas antes de salir

de

quirfano ( Pensamos que la mejor pauta es : ketorolaco 90mg

Dexketoprofeno 150 mg para 24 horas. Puede sustituirse el Dexketoprofeno
por Nolotil.
Aadir Perfalgan 1 gr cada 6 horas.

CIRUGA ABIERTA :
Anestesia combinada General-Epidural.
Induccin de secuencia rpida para IOT.
EPIDURAL TORACICA (T7-T9) segn nivel de incisin.
Mantener en intraoperatorio a criterio del anestesista en perfusin continua o
bolos con el anestsico local que se utilice normalmente. (LEVOBUPIVACAINA
0.125% en perfusin continua a 8-10 ml /h.) Igual pauta en el postoperatorio. No
utilizar mrficos.
En el postoperatorio aadir Perfalgan 1 gr cada 6 horas + AINE cada

6 horas.

Igual pauta para profilaxis de NVPO.

Mantenimiento: 0xigeno/aire con FiO2 >80%.
Monitorizacin: La rutinaria adems de Doppler esofgico. Va arterial/central
slo si se encuentra imprescindible. Fluidos: Mantenimiento con Hartmann (5
cc/kg/h). Bolus de Voluven de 250 cc. Mantener Hb> 8.0 gr/dl. Optimizacin del
Volumen de eyeccin (Stroke Volume SV-) con la sonda Doppler esofgica:
250 cc en bolus a discrecin y si SV>10%, se repite hasta que no alcance esta
elevacin del 10%. No aadir nuevos bolus a menos que SV caiga o exista prdida
sangunea.
Algo de hipotensin es de esperar cuando se utiliza analgesia epidural durante la
intervencin. El tiempo de flujo corregido (FTc) ser probablemente alto
(>360ms). Si la hipotensin se mantiene despus de la correccin del SV usar
vasoconstrictor.

84

 Considerar Inotrpicos si la velocidad pico (PV) desciende y la clnica sugiere

dficit de funcin ventricular.
Temperatura: Calentador de lquidos y colchoneta calentadora

TRAS LA CIRUGA
-

Mascarilla con flujo alto de Oxgeno durante 2 horas, independientemente de

la Saturacin. -Despus de dos horas, gafas nasales solo para mantener
SpO2>95%.

Mantener la PAM >65 mm Hg. 250 cc de Voluven y revisin por el anestesista

si hay tensiones ms bajas

DA DE LA INTERVENCIN EN LA PLANTA/REA

Por la tarde incorporar al paciente y llevar a un silln (al menos 2horas)

Dieta lquida (800-1000 cc) incluir 2 unidades de IMPACT ORAL 237 ml

(dieta hiperproteica enriquecida en L-arginina, ac. grasos omega 3 y
antioxidantes : 334 Kcl , 18,1 g. de protenas, 44,7 g. de CH. , 9,2 g. de
grasas con un 17 % de ac. g. omega 3 y 27 % MCT )

Mnima diuresis (500 cc en primeras 24 horas) (Si no llega a500cc, indica

un problema)

Analgesia con 1 gr. Paracetamol/ 6 horas.

Inspiron incentivado

4. DA +1

Dieta lquida, con ingesta de al menos 2 litros (incluidas 3 unidades de IMPACT

ORAL , especfico para post-operatorio).

Movilizacin con estancia en silln al menos 6 horas al da.

Al menos 2 paseos por la habitacin.

Suspender fluidos IV si se tolera. Mantener va heparinizada.

Se mantiene la bomba epidural de analgesia (si la hubiera).

85

Paracetamol 1gr/ 6 horas.

Lactulosa 1 sobre/12 h (si es posible, y preferiblemente, se utilizar algn

preparado de magnesio).

Inspirn incentivado.

Retirar sonda vesical.

Establecer y puntuar los criterios de alta

- Solo analgesia oral (si/no)
- movilizacin adecuada: (si/no)
- Tolera nutricin solida (si/no)
- Emite aires (si/no)
- Ausencia nauseas (si/no)
- Quiere ir a casa/ acepta el alta): (si/no)

5. DA +2

Suspender catter epidural. Comenzar con Aines.

Dieta blanda/normal

Movilizacin a demanda.

Establecer y puntuar los criterios de alta.

6. DA +3

Revisin del estado general del paciente

-Suspender perfusin y valorar analgesia oral

Establecer y puntuar los criterios de alta.

Evaluar criterios de alta y toma de decisin sobre la misma.

Al alta cita al mircoles siguiente

86

BIBLIOGRAFA
1. Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, Senagore AJ, Delaney CP. Enhanced
recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: a
meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery.
2011 Jun;149(6):830-40.
2. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet. 2008 Mar 8;371(9615):791-3

87

SEGUIMIENTO TRAS CIRUGA DE CNCER

COLORRECTAL
Belda Lozano R, Glvez Miras A

88

GENERALIDADADES
El seguimiento de los pacientes con cncer colorectal durante aos despus de la
ciruga definitiva y/o el tratamiento adyuvante constituye una prctica clnica comn.
A pesar de esta prctica extendida, existen considerables controversias acerca de cul
es la frecuencia con la que debe verse los pacientes, qu pruebas deben realizarse y si
estas diferentes estrategias conllevan algn impacto importante sobre los resultados
de los pacientes.
Lo que la literatura nos dice:
1. La fase ms importante del seguimiento son los primeros dos o tres aos
despus de la extirpacin del tumor primario, ya que durante ese tiempo se
manifestarn la mayora de las recidivas.
2. El uso de la obtencin de imgenes hepticas parece asociarse con una mejor
supervivencia.
3. Los resultados psicolgicos del seguimiento de pacientes con cncer pueden
ser positivos o negativos. Los resultados positivos incluyen la sensacin de
seguridad y apoyo. Los resultados negativos incluyen una falsa sensacin de
confianza, una mayor ansiedad, miedo asociado con la deteccin temprana de
una recidiva incurable, la morbilidad y mortalidad asociadas con las
operaciones realizadas como consecuencia de resultados anormales y el
estrs causado por los resultados falsos positivos
Lo que la literatura no nos dice:
Los resultados de metanlisis sugieren un beneficio de supervivencia global al
intensificar el seguimiento de pacientes despus de la ciruga curativa para el
cncer colorectal. Debido a la amplia variacin entre los programas de
seguimiento usados en los estudios incluidos, no es posible inferir con
evidencia cientfica a partir de los datos la mejor combinacin y frecuencia de
visitas a la clnica, las pruebas de sangre, procedimientos endoscpicos e
investigaciones radiolgicas, para aumentar al mximo los resultados para
estos pacientes

89

Se propone una gua prctica con el inters de homogeneizar, en la medida de lo

posible, el seguimiento de estos pacientes
6M

12M

18M

24M

36M

48M

60M

HISTORIA

MARCADORES

ECO*

TORAX

TUMORALES

COLONOSCOPIA

* En cancer de recto se propone la realizacin de TAC abdominoplvico.

0 Si colonoscopia incompleta preoperatorio.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)

El Antgeno Carcinoembrionario (CEA) es una glicoproteina de 180000 daltons, fcil de
determinar, de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes intervenidos de
carcinoma colorrectal y como marcador de respuesta teraputica en aquellos
pacientes con enfermedad diseminada.
El CEA no posee una sensibilidad y especificidad absolutas para el cncer colorrectal.
As, elevaciones plasmticas del CEA pueden estar provocadas por otras enfermedades
no neoplsicas como la cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria intestinal, lcera
pptica, pancreatitis e insuficiencia renal. El tabaquismo es otra causa frecuente de
elevacin del CEA. Por este motivo, el CEA no debe utilizarse para el cribado ni
diagnstico del cncer colorrectal.

90

CEA en estadios I, II y III

La determinacin del CEA en los pacientes afectos de carcinoma

colorrectal en estadios I, II y III se debe realizar segn las indicaciones ya
descritas previamente.

Una elevacin del 30% sobre el valor previo puede indicar la aparicin de
una recurrencia de la enfermedad. Por este motivo, al detectar una
elevacin del CEA, se realizarn 2-3 determinaciones seriadas para
confirmar dicha elevacin. Estas determinaciones se realizarn en un
intervalo de tiempo de 2-4 semanas.

En caso de confirmarse el aumento del CEA debemos realizar de forma

rpida una serie de exploraciones para diagnosticar la recurrencia de la
enfermedad en una fase que pueda ser resecada quirrgicamente.

Las exploraciones recomendadas son:

TC toracoabdominal

Colonoscopia

PET-FDG

CEA en estadio IV
El CEA ha demostrado su utilidad como marcador de respuesta teraputica en la
enfermedad diseminada. Su determinacin se realizar segn el Protocolo
teraputico utilizado.

91

BIBLIOGRAFA
1. Wille-Jorgensen P, Balleby L. Follow-up in colorectal cancer: questions to be
answered. Colorectal Dis. 2011 Sep;13(9):959-60.
2. Kelly MJ, Bown E. Colorectal cancer follow-up. Colorectal Dis. 2010
Feb;12(2):157.
3. Tappenden P, Chilcott J, Brennan A, Pilgrim H. Systematic review of economic
evidence for the detection, diagnosis, treatment, and follow-up of colorectal
cancer in the United Kingdom. Int J Technol Assess Health Care. 2009
Oct;25(4):470-8.

92

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CNCER

COLORRECTAL
Reche Molina I, Reina Duarte A

93

CNCER DE COLON. TRATAMIENTO ADYUVANTE

- Recomendado iniciar a las 6-8 semanas de la ciruga.
- No lmite de edad.
- Sin antecedentes de cardiopata en los ltimos 6 meses.
- Funcin conservada de mdula sea, hgado y rin.
- Buen estado general (ndice de Karnofsky 70%).

A) Indicaciones:
Pacientes en Estadio II:
- Tumores de alto grado.
- Oclusin intestinal.
- Perforacin intestinal.
- T3 con adherencia a otros rganos.
- T4.
- A valorar por Comit aquellos pacientes con menos de 12 ganglios en la
diseccin, siendo stos negativos (pN0).
- Invasin linftico y/o venosa.
Pacientes en Estadio III.
Pacientes en Estadio IV: implantes peritoneales resecados.

B) Quimioterapia:
FOLFOX-4
Da 1
* cido flico: 200 mg/m2/ ev en 2 horas.
* Oxaliplatino: 85 mg/m2/ev en 2 horas.
* 5-Fluorouracilo: 400 mg/m2/ev bolus.
* 5-Fluorouracilo: 600 mg/m2/ev, perfusin 22 horas.

94

Da 2
* cido flico: 200 mg/m2/ev, en 2 horas.
* 5-Fluorouracilo: 400 mg/m2/ev bolus.
* 5-Fluorouracilo: 600 mg/m2, perfusin en 22 horas.
* Repetir cada 15 das.
Repetir cada 14 das, un total de 12 ciclos (6 meses).

C) Contraindicaciones: neuropata previa y/o en pacientes no tributarios a

quimioterapia endovenosa en infusin por patologa concomitante o estado general,
se valorar:
- Capecitabina: 1250 mg/m2/12 horas x 14 das, va oral, repetir cada 21 das,
durante 6 meses.

95

CNCER DE RECTO ESTADOS II Y III: TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Y

ADYUVANTE
A) Estadio clnico II y III resecables (uT1-2 N+, uT3 N, uT4 N)
Tratamiento combinado preoperatorio:
- Radioterapia (45-50 Gy).
- 5-Fluorouracilo en infusin continua: 300 mg/m2 5 das a la semana.
A las 4-6 semanas de finalizar el tratamiento:
- Ciruga.
A las 6-8 semanas de la ciruga:
- cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das.
- 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das.
En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con
Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

B) Estadio clnico III irresecable (uT4 N0 )

- Radioterapia 3D (55-60 Gy).
- 5-Fluorouracilo en infusin continua: 300 mg/m2 5 das a la semana.
A las 6-8 semanas valorar ciruga:
- Tumores resecables: ciruga.
A las 6-8 semanas:
- cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das.
- 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das.
- Tumores irresecables: valorar en Comit de Tumores.
En caso de no poder realizar radio-quimioterapia preoperatoria (cardiopata,
estado funcional) se administrar radioterapia preoperatoria a dosis de 54-60
Gy en 27-30 fracciones.
En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con
Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

96

Repetir cada 4 semanas, un total de 4 ciclos.

C) Tumores localizados a ms de 12 cm del margen anal: ciruga y no tratamiento

neoadyuvante
- Localizados por encima de la reflexin peritoneal: ciruga y tratamiento
adyuvante segn criterios utilizados en el Cncer de Colon.
- Localizados por debajo de la reflexin peritoneal: ciruga y tratamiento
combinado postoperatorio segn anatoma patolgica.

D). Estadio patolgico II y III sin tratamiento preoperatorio (pT3-4 y/o pN1-2 M0)
- En aquellos pacientes que no han realizado tratamiento combinado
preoperatorio se realizar tratamiento combinado postoperatorio.
* cido folnico: 20 mg/m2 da x 5 das.
* 5-Fluorouracilo: 425 mg/m2 da x 5 das.
* Radioterapia: 45-50,4 Gy. Se realizar durante el tratamiento con
quimioterapia sistmica (con reduccin de dosis de 5-FU a 400
mg/m2 da x 5 das durante la concomitancia).
- En pacientes con pN + se valorar realizar quimioterapia adyuvante con
Oxaliplatino (Xelox, FOLFOX-4), un total de 6 meses.

E) Criterios de exclusin.
- > 80 aos.
-

Enfermedades

concomitantes

graves,

particularmente

enfermedad

inflamatorio intestinal.
- Enfermedad maligna secundaria.
- Obstruccin intestinal.
- ndice de Karnofsky > 80%.

97

BIBLIOGRAFA
1. Prall F, Wohlke M, Klautke G, Schiffmann L, Fietkau R, Barten M. Tumour
regression and mesorectal lymph node changes after intensified neoadjuvant
chemoradiation for carcinoma of the rectum. APMIS. 2006 Mar;114(3):20110.
2. Ammann K, Kirchmayr W, Klaus A, Muhlmann G, Kafka R, Oberwalder M, et al.
Impact of neoadjuvant chemoradiation on anal sphincter function in patients
with carcinoma of the midrectum and low rectum. Arch Surg. 2003
Mar;138(3):257-61.
3. Read TE, McNevin MS, Gross EK, Whiteford HM, Lewis JL, Ratkin G, et al.
Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and
acute toxicity. Dis Colon Rectum. 2001 Apr;44(4):513-22.
4. Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL,et al.
5. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical
Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005 Nov 20;23(33):8512-9.
6. Benson AB 3rd, Desch CE, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL, Minsky BD, et al.
2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer
surveillance guidelines. J Clin Oncol. 2000 Oct 15;18(20):3586-8.

98

METSTASIS HEPTICAS
Fuentes Corcel O, Moreno Marn P

99

GENERALIDADES
El hgado es el lugar ms frecuente de aparicin de metstasis (MH) del
adenocarcinoma colorectal. Aproximadamente un 50% de los pacientes las desarrolla
en el transcurso de la enfermedad (entre el 15-25% con carcter sincrnico, lo que
implica peor pronstico, y el 20-25% restante de modo metacrnico).
Las MH causan unas dos terceras partes de las muertes por dicho tumor y slo su
reseccin quirrgica ofrece la posibilidad de curacin. En todo caso, la ciruga ofrece
las mejores cifras de supervivencia de los tratamientos actualmente disponibles (40% a
los cinco aos y 24% a los diez www.livermetsurvey.org, 2009).
Slo el 20-33% de las MH son incialmente resecables y el ndice de recidivas (la mayor
parte de las cuales ocurren en el hgado) tras dicha reseccin puede alcanzar hasta las
dos terceras partes o ms de los casos, siendo ms elevado cuando ha sido necesaria
quimioterapia (QT) neoadyuvante que en el caso de MH inicialmente resecables.
Asimismo, an siendo resecada toda la enfermedad, la presencia de metstasis
extrahepticas empeora notablemente el pronstico y la recurrencia puede ser
considerada la regla en estos enfermos.
Entre el 10-30% de las MH consideradas inicialmente como irresecables pueden llegar
a ser resecables con las nuevas pautas de QT y los avances tcnicos en la reseccin
heptica, hasta tal punto que ninguna de las conocidas escalas pronsticas clsicas
sirven para excluir antes de QT ningn enfermo de la posibilidad de reseccin y el
factor pronstico fundamental es la posibilidad de conseguir un margen de reseccin
negativo (Neuman, 2010).
La ciruga debe considerarse en todos los pacientes en los que se puede resecar la
totalidad de la enfermedad macroscpica con suficiente hgado funcional remanente
(Surez, 2011). Ms concretamente, se consideran metstasis hepticas resecables las
que cumplen todas y cada una de las siguientes condiciones:
-

Posibilidad de reseccin R0 heptica y extraheptica (si es que existe). No se

considera enfermedad extraheptica la extensin local a estructuras
adyacentes, la diseminacin intraluminal biliar con trombos tumorales y la

100

recurrencia locorregional del primario,

-

Preservacin de al menos dos segmentos hepticos adyacentes con

adecuados flujos aferente y eferente y drenaje biliar, con un volumen residual
funcionante heptico suficiente (20% en hgado sano al menos dos
segmentos adyacentes-, 30 % en pacientes con hepatopata previa incluidas
QT preoperatoria, esteatosis o hepatitis- y 40% en cirrticos Child A,

Paciente capaz de soportar dicha intervencin.

El concepto de irresecabilidad se define como aquellas MH que no cumplen alguno o

algunos de los criterios anteriores. Ms especficamente, afectacin de ms del 70%
del hgado o de ms de seis segmentos o de las tres venas suprahepticas o de ambas
ramas portales. Por tanto,

Ni el nmero, ni el tamao, ni la localizacin, ni la presencia de ganglios afectados en

el ligamento hepatoduodenal o el rea retropancretica, ni la existencia de
enfermedad extraheptica resecable son, por s solos, criterios para contraindicar la
ciruga.

Se consideran MH no optimamente resecables aquellas que tienen ms de uno de los

siguientes factores oncolgicos desfavorables:
-

Ms de cuatro MH,

Tamao >5cm,

MH sincrnicas o aparecidas antes del ao tras el diagnstico del primario,

Ganglios linfticos locoregionales del primario (+) y

Marcadores tumorales elevados (CEA>200 ng/ml).

O bien alguno de los factores que supone especial dificultad tcnica (MH en
vecindad a las tres venas suprahepticas y/o a ambas ramas principales portales)
Nordlinger, 2009-.
Por ltimo, pacientes con imnumerables MH bilaterales o mltiples de gran tamao

101

podran considerarse irresecables que probablemente nunca llegarn a ser

resecables, aunque incluso en estos casos la resecabilidad definitiva debera valorarse
tras QT. A este respecto, el European Colorectal Metastases Treatment Group
(ECMTG) propone la subclasificacin de las MH en:
- M1a (resecables),
- M1b (potencialmente resecables) y
- M1c (MH que probablemente nunca sean resecables).

En cuanto al tipo de ciruga en las MH se puede clasificar segn distintos criterios:

- Segn su extensin: reseccin heptica mayor (ms de dos segmentos).

- Segn su relacin temporal respecto a la reseccin del tumor primario:

Secuencial, cuando se reseca el primario y, en un segundo tiempo, el

metastsico,

Simultnea: si se reseca al mismo tiempo la enfermedad primaria y la

metastsica

Secuencial inversa, si se resecan antes las MH y en un segundo

tiempo el primario,

- Segn su intencin:

Ciruga heptica de primera intencin: es la realizada sin

procedimientos previos destinados a posibilitarla o facilitarla
(fundamentamente QT), excepcin hecha de las embolizaciones o
ligaduras portales,

Ciruga heptica de rescate: es la practicada en MH inicialmente

irresecables que han dejado de serlo tras QT.

Segn el nmero de procedimientos:

102

Reseccin heptica en un solo tiempo.

Ciruga heptica en dos tiempos: especialmente indicada en

pacientes con enfermedad bilobar, cuando la reseccin necesaria
hara imposible conseguir un volumen residual funcionante heptico
suficiente. La pauta ms extendida es resecar en primer lugar las MH
del lbulo menos afectado y suele combinarse con otros
procedimientos como QT, embolizacin portal y/o terapias ablativas.

Criterios de calidad exigibles a la ciruga de las MH: menos del 30% de morbilidad y
menos del 5% de mortalidad perioperatoria (en los dos meses siguientes a la
intervencin).
El tipo de reseccin heptica realizada no tiene influencia en el pronstico siempre que
se consigan mrgenes libres (Grundmann, 2011) y la maniobra de Pringle no debe
usarse rutinariamente salvo que sea precisa (Lee, 2009) .

PAPEL ACTUAL DE LA QT SISTEMICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS MH

Los nuevos agentes quimioterpicos tienen una tasa de respuestas superior a los
anteriormente utilizados, lo que ha permitido no slo aumentar notablemente la tasa
de resecabilidad sino adems disminuir la tasa de recidivas.

A) Concepto de los distintos tipos de QT:

QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada.
QT ADYUVANTE: QT sistmica tras reseccin completa de las MH.
QT DE CONVERSION (DOWNSIZING CHEMOTHERAPY): QT sistmica en MH
irresecables para intentar convertirlas en resecables (exitosa en 15-20% de los
casos).
QT PERIOPERATORIA: QT pre y postoperatoria.
B) Uso de la QT Neoadyuvante.
Este es actualmente el principal punto de controversia: est no justificado el uso de

103

QT preoperatoria en las MH resecables?.

Los argumentos a favor de la QT preoperatoria son:
-

Incrementa la tasa de resecabilidad

Permite realizar resecciones ms limitadas, preservando as parnquima

heptico,

Sirve como tratamiento de las micrometstasis,

Valora la sensibilidad tumoral a la misma, lo que a su vez sirve para identificar

los pacientes con biologa ms favorable (la presencia de respuesta patolgica
completa mejora el pronstico notablemente) y, sobre todo, descartar para
ciruga a los enfermos con progresin de la enfermedad metastsica a pesar
de QT, pues su pronstico es muy malo (Adam, 2009),

Segn el ensayo randomizado EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger,

2008), el nico disponible en la actualidad, la QT perioperatoria aumenta la
tasa de supervivencia libre de recidiva heptica a los tres aos. Sin embargo,
en dicho estudio no es posible diferenciar

los beneficios de la QT

preoperatoria y los de la postoperatoria ni la supervivencia global se vi

aumentada y, en cambio, s la tasa de complicaciones postoperatorias. Ni el
estudio restrospectivo de Adam (2010) ni la reciente revisin de Lehman
(2012) muestra aumento de supervivencia con el uso de QT neoadyuvante.
Tampoco el metaanlisis de Wieser (2010) muestra aumento en la
supervivencia global con QT perioperatoria, pero s en la tasa de
supervivencia libre de recurrencia, por lo que la recomienda, aunque
llamando la atencin sobre la prudencia necesaria para interpretar sus
propios resultados. A pesar de todo ello, y excepcin hecha de MH muy
pequeas (<2cm) y nicas, numerosos autores recomiendan el uso de la QT
PERIOPERATORIA (Kopetz, 2008; Nordlinger, 2009; Vauthey 2010; Juez, 2011;
Ismaili, 2011; Brouquet, 2011; NCCN guidelines, 2012). Otros, a la vista de los
inconvenientes que se citan a continuacin y a la falta de datos que
demuestren un beneficio en la supervivencia con QT preoperatoria en las MH

104

resecables, desaconsejan el uso sistemtico de sta ltima (Karakousis, 2009;

Neuman, 2010; Surez, 2011, Lehmann, 2012).
Por otra parte, los incovenientes de la QT preoperatoria son los siguientes:
-

Posible desaparicin de las lesiones en las pruebas de imagen (an

habindose demostrado histolgicamente que hasta en el 80% de las lesiones
desaparecidas persisten clulas tumorales), con la consiguiente dificultad
para practicar su reseccin,

Progresin de la enfermedad durante el tratamiento (7% en el ensayo EORTC)

Hepatotoxicidad en relacin tanto con el frmaco administrado como con la

duracin

del

tratamiento:

esteatosis

-5fluoruacilo

leucovorin-,

esteatohepatitis sncrome CASH del irinotecan- u obstruccin sinusoidal

sndrome SOS del oxaliplatino-). Ello supone aumento de la morbilidad
postoperatoria (infecciones con la esteatosis y hemorragia intraoperatoria y
disminucion de la reserva funcional heptica con el oxaliplatino) e incluso de
la mortalidad a 90 das con el irinotecan (Vauthey, 2006). Por tanto, los
pacientes con respuesta deben ser intervenidos tan pronto como se juzgan
resecables, a las cuatro semanas tras la ltima dosis de QT seis u ocho si
sta inclua bevacizumab.
-

A pesar de los resultados del ensayo 40983 que muestra los beneficios (con
nivel de evidencia 1) en la supervivencia libre de enfermedad a tres aos de la
QT perioperatoria en pacientes con MH (menos de cuatro) resecables,

Hoy da, y a la espera de los resultados de los ensayos en curso, no existe

evidencia suficiente para recomendar de modo sistemtico el uso de la QT
neoadyuvante en el tratamiento de las MH resecables de entrada. Si se usa
QT preoperatoria no deben administrarse ms de tres ciclos preoperatorios,
con monitorizacin mediante TAC de la respuesta para evitar la desaparicin
completa de las mismas.

Tratamiento. Se administrarn 6-8 ciclos de FOLFOX-4 +-Ac monoclonal y se

evaluarn las lesiones.

105

En caso de reversibilidad quirrgica se realizar la hepatectoma. Si no se

consigue la reversibilidad, se continuar con el mismo tratamiento se
cambiar de esquema segn respuesta y se volvern a evaluar las lesiones
hepticas. Si son quirrgicas, se realizar la hepatectoma. Si las metstasis
hepticas persisten irresecables, se evaluar de forma individualizada la
administracin de otros tratamientos oncolgicos.

C) Uso de la QT Adyuvante.
Son muchos los estudios, aunque no randomizados, que aconsejan el uso de la misma
la reseccin de las MH (Parks, 2007; Mitry, 2008).
Tratamiento. Se administrarn 12 ciclos de FOLFOX-4

o Xelox durante 6

meses.Habitualmente en estos casos, no se ha demostrado que la adicin de Acs

monoclonales a la quimioterapia aporte beneficio sobre la quimioterapia sola (Nivel de
evidencia 1).

D) Uso de la QT de Conversin.
En los pacientes con MH no resecables o no ptimamente resecables el tratamiento
inicial de las mismas es la QT (nivel de evidencia 1) con el rgimen ms efectivo que el
paciente sea capaz de tolerar. La ciruga de rescate, si procede, debe realizarse lo ms
pronto posible (respetando siempre los plazos de seguridad tras la QT) para
minimizar los efectos secundarios hepticos y evitar la desaparicin completa de las
lesiones. Por ello, la respuesta debe ser evaluada mediante TAC cada dos meses, la QT
preoperatoria no debera prolongarse idealmente ms all de 2-3meses y el objetivo
de la misma es que las lesiones se hagan resecables y no que desaparezcan. Ms an,
las lesiones desaparecidas deben resecarse siempre que sea posible, considerando
para ello el TAC previo a la QT y no slo la enfermedad residual tras la misma.

E) QT Intrarterial.
Por ltimo, y aunque no se trata por definicin de QT sistmica sino locorregional, la

106

QT INTRARTERIAL puede considerarse hoy da nicamente en casos muy seleccionados

refractarios a la QT sistmica y centros con experiencia, pues no est claramente
demostrado que aumente la supervivencia global y est gravada con hasta el 50% de
complicaciones tcnicas (Garcea, 2008).

PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD.

Se utilizan cuando, en funcin de la volumetra por TAC del presumible hgado residual
funcionante postreseccin, ste es insuficiente. Aparte de la QT neoadyuvante,
pueden considerarse, slos o combinados entre ellos, fundamentalmente tres:

A) Embolizacion o Ligadura Portal.

Su objetivo es aumentar tanto el volumen como la funicn del hgado remanente. Es
una tcnica bien tolerada, que induce una hipertrofia entre el 40-60% del lbulo
contralateral, aunque la misma depende de la funcin basal heptica y se ve
dificultada por la presencia de obstruccin biliar, diabetes, alcoholismo, malnutricin,
edad avanzada, infeccin y tratamiento con Bevacizumab. De otro lado, el grado de
hipertrofia tras la embolizacin portal predice la funcin heptica postreseccin
(Abdalla, 2010). La embolizacin/ligadura portal debe considerarse en todos los
enfermos con presumible volumen residual funcionante insuficiente segn los criterios
arriba expuestos y puede realizarse mediante radiologa intervencionista o de forma
quirrgica. Si se usa QT en el intervalo entre la ligadura portal y la ciruga, hay que
asegurar conTAC que se produce la hipertrofia heptica esperada (Clavien, 2007).

B) Hepatectomia en dos tiempos.

Se propone en pacientes con MH mltiples bilobares en los que la extirpacin
(combinada no con tcnicas ablativas) de todas ellas no es posible en una sla
intervencin sin riesgo de insuficiencia heptica. Conceptualmente, se trata de
aprovechar la regeneracin heptica tras la primera intervencin para poder realizar la

107

segunda, an sabiendo que ello no ser posible hasta en un 20-25% de los casos. En los
pacientes en los que los dos actos quirrgicos se llevan a cabo, la supervivencia es
similar a los sometidos a hepatectoma en un tiempo (Tsai, 2010). Generalmente, se
resecan incialmente las metstasis del lado menos afectado junto a la ligadura o
embolizacin portal contralateral, lo que ha disminuido notablemente las cifras de
insuficiencia heptica postoperatoria, y a las tres o cuatro semanas de realiza la
segunda intervencin (Haddad, 2011).

C) Radiofrecuencia (RFA).
Entre los distintos mtodos de ablacin local disponibles, la RFA es el ms usado. Dado
su alto ndice de recidivas, con demostrada repercusin en la supervivencia global
segn muestra el metaanlisis de Yun-Zi (2011), no sustituye a la reseccin salvo en
aquellos pacientes que no toleran sta. En cambio, s puede combinarse con la ciruga
para completar la erradicacin de la enfermedad. Su eficacia es muy alta en lesiones
de hasta 3cm, pero mucho menor en tumores de ms de 4-5cm y, en general, en
lesiones cercanas a los grandes vasos hepticos. Por otra parte, en lesiones cercanas a
los pedculos portales puede ocasionar dao en la va biliar.
No puede olvidarse que la RFA aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa. El
consenso actual sobre su uso (percutneo, laparoscpico o en ciruga abierta segn el
caso) puede resumirse en las siguientes indicaciones: lesiones irresecables con
enfermedad confinada al hgado, lesiones resecables tcnicamente pero en pacientes
incapaces de soportar la ciruga y como terapia adyuvante a la reseccin (Pathak,
2011).

TERAPIA SECUENCIAL INVERSA

En los casos de tumor primario asintomtico y MH grandes con riesgo de convertirse
en irresecables si se lleva a cabo la reseccin en el orden clsico, conviene valorar la
terapia secuencial inversa (Mentha, 2006). La posibilidad de complicacin local (sobre
todo oclusin) del tumor primario cuando se trata inicialmente con las modernas

108

pautas de QT es menor del 10% (Poultsides, 2009) y, por otra parte, la reseccin inicial
del tumor primario est gravada con morbimortalidad y el retraso en el inicio de la QT.
Por tanto, y aunque el nivel de evidencia es bajo, en esta situacin clnica la reseccin
del primario no debe ser considerada la primera opcin de tratamiento y s el inicio de
la QT (Zalinski, 2011 opinin de expertos-), que puede rescatar para ciruga heptica
hasta un 20% de los casos.
El esquema bsico de la terapia secuencial inversa incluye QT de conversin de las MH
seguida de reseccin de las mismas si es posible (en un solo tiempo o mediante
procedimientos para aumentar la resecabilidad) y, por ltimo, reseccin del tumor
primario.

RESECCION COLORECTAL Y HEPATICA COMBINADAS

El enfoque convencional es la reseccin del tumor colorectal y, dos o tres meses
despues, la heptica. En teora, la reseccin simultnea posibilitara el tratamiento
quirrgico en un nico acto, acortando el perodo global de hospitalizacin,
disminuyendo la morbilidad global, impidiendo la progresin de las MH y todo ello sin
modificar las cifras de supervivencia de la estrategia tradicional (Hillingso, 2009). Por el
contrario, se incrementa el riesgo de complicaciones operatorias y el de realizar
resecciones hepticas incompletas al pasar por alto lesiones subcentimtricas.
En la actualidad, las resecciones colorectales mayores y hepticas mayores deben
realizarse en dos tiempos distintos (grado C). Sin embargo, la reseccion en un nico
acto puede valorarse en los casos de resecciones colnicas sencillas (bsicamente
hemicolectoma derecha), sin complicaciones operatorias y en las que es evidente una
reseccin R0, junto a lesiones hepticas pequeas y fcilmente accesibles (opinin de
expertos).

109

MH Y ENFERMEDAD EXTRAHEPTICA
A) Pulmonar.
Esta es la segunda localizacin ms frecuente de las metstasis del cncer colorrectal.
Cuando es posible la reseccin de las mismas y de las MH, la supervivencia a cinco
aos es aproximadamente del 30%, aunque es pronstico empeora si hay afectacin
bilateral y/o ms de seis ndulos pulmonares o se presentan de modo sincrnico con
las MH.
B) Nodulos Hiliares Hepticos.
Cundo los afectados son los del rea hepatoduodenal o retropancretica, la reseccin
ofrece elevadas cifras de supervivencias, especialmente si la afectacin macroscpica
no es demasiado grosera. En cambio, la afectacin de los situados alrededor de la
arteria heptica comn o tronco celaco supone un pronstico muy malo y en estos
casos la reseccin quiz no deba realizarse.
C) Carcinomatosis Peritoneal.
Este tema, relacionado con el CCRen general, se tratar en apartados posteriores.
En esta situacin, la seleccin de los pacientes cobra especial relevancia, siendo
susceptibles de ciruga solo aquellos que tienen tres o menos MH y un grado de
carcinomatosis que puede ser completamente resecado macroscpicamente.

MH DETECTADAS DURANTE EL ACTO OPERATORIO DEL PRIMARIO

En los casos de lesiones hepticas detectadas intraoperatoriamente, se debe intentar
hacer

un

mapeo

heptico

completo

mediante

ecografa

intraoperatoria

(recomendacin grado C). Si se decide la reseccin del primario debe hacerse

siguiendo las normas de la ciruga oncolgica (recomendacin grado C).

Es

recomendable la biopsia de alguna lesin pero solamente si no aumenta el riesgo

quirrgico, siendo la escisin oncolgica completa la tcnica de eleccin
(recomendacin grado C). La posibilidad de reseccin hepatica en este momento no se
recomienda, salvo en casos particulares de lesiones nicas, que permitan resecciones
menores (recomendacin grado C).

110

MRGENES DE RESECCIN
Clsicamente, se ha considerado un centmetro como el margen ptimo y as se recoge
en el reciente metaanlisis de Dhir (2011). Sin embargo, hoy se acepta que mrgenes
subcentimtricos pueden asociarse a buen pronstico (Pawlik, 2005) e incluso en las
recomendaciones del European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG) se
admite que una reseccin R1 puede conferir un beneficio significativo al paciente
(Nordlinger, 2009).

OTRAS CONSIDERACIONES
Respecto

al

abordaje

laparoscpico,

hoy

no

es

posible

recomendarlo

sistemticamente, aunque puede ofrecerse en casos seleccionados y centros con

experiencia (grado C) o bien como exploracin inicial previa a la laparotoma en casos
de alto riesgo de lesiones extrahepticas que puedan contraindicar la reseccin.
Los pacientes mayores de 70 aos requieren una cuidadosa evaluacin de su condicin
fisiolgica que permita su seleccin para un abordaje similar al de los ms jvenes
(grado C).

Las recidivas tras reseccin heptica previa alcanzan el 50-60% de las que el 40% son
slo hepticas. Ocurren sobre todo en los dos primeros aos postreseccin y las
rehepatectomas tienen las mismas consideraciones que la reseccin inicial,
asumiendo que el pronstico empeora en cada reseccin subsecuente. En estos
enfermos son especialmemte tiles las tcnicas de ablacin.

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y ALGORITMO BSICO DE TRATAMIENTO

Se presentan a continuacin un protocolo de estudio preoperatorio y un algoritmo
bsico de tratamiento de las MH segn sean sincrnicas metacrnicas. Debe hacerse
constar que en una enfermedad tan heterognea como las MH de origen colorectal,
todos y cada uno de los caso deben ser evaluado en el seno de un Comit

111

multidisciplinar.

A) Estudio Inicial del paciente con MH.

1.

Exploracin fsica completa, incluyendo tacto rectal, investigacin de ndulos

ganglionares palpables y valoracin de su estado general.

2.

TAC toracoabdominoplvico

helicoidal o multicorte con contraste iv,

exploracin que es superior a la ecografa (recomendacin grado B). En caso

de contraindicacin persistencia de duda diagnstica, RMN (recomedacin
grado C). Es deseable que el ltimo TAC no tenga ms de un mes de
antigedad para evitar ciruga innecesaria y esta prueba, valorada en un
comit multidisciplinar, es la mejor para establecer la resecabilidad. Por su
parte, la ecografa intraoperatoria permite detecta hasta un 10% de MH no
diagnosticadas preoperatoriamente.
3.

Colonoscopia completa si hace tres o ms aos desde la ltima.

4.

Determinaciones de laboratorio: hemograma completo, estudio bsico de

coagulacin y bioqumica, con pruebas de funcin heptica incluyendo
fosfatasa alcalina y LDH , y determinacin de marcadores tumorales (CEA, CA
19.9).

5.

Volumetra heptica con TAC si existen dudas sobre la cantidad de tejido

heptico residual funcionante tras la reseccin prevista.

6.

PET-TAC slo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locoregional

y/o enfermedad oculta heptica y/o en otras localizaciones y se planea una
reseccin curativa (grado C), con el objetivo de evitar laparotomas intiles.

112

113

(1)Valorar QT neoadyuvante si es preciso demorar considerablemente la ciruga

heptica para recuperarse de la intervencin colorectal, si invasin ganglionar extensa
del primario y/o R1del primario o bien alto riesgo de reseccin R1 vese (2)-.
(2) Valorar posibilidad de QT NEOADYUVANTE si alto riesgo de reseccin R1: reseccin
no anatmica o extendida, ms de tres MH y/o afectacin de ms del 50% del hgado,
enfermedad bilobar, rereseccin y alteraciones preoperatorias de los test de funcin
heptica.

114

115

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118

CARCINOMATOSIS PERITONEAL DE ORIGEN

COLORRECTAL Y APENDICULAR
Torres Melero J, Verdejo Lucas G

119

GENERALIDADES
La progresin locorregional de los tumores del tracto gastrointestinal puede
manifestarse en forma de una carcinomatosis peritoneal (CP) que se caracteriza por la
presencia de ndulos tumorales de distinto tamao, nmero y distribucin sobre la
superficie del peritoneo.
Los tratamientos ms ampliamente utilizados son la quimioterapia sistmica +/- la
ciruga paliativa, sin embargo, hasta la fecha, no han conseguido un impacto
significativo en la supervivencia y, muchas veces tampoco, en la calidad de vida de
estos pacientes.
En 1989, Sugarbaker propuso para el tratamiento de las enfermedades malignas de la
superficie peritoneal una estrategia teraputica de intensificacin regional basada
en una ciruga de carcter radical (citorreduccin quirrgica completa), dirigida a
eliminar la enfermedad peritoneal macroscpica seguida de la administracin de
quimioterapia intraperitoneal asociada a la hipertermia regional (HIPEC) orientada a
erradicar el tumor microscpico intraperitoneal.
Las tcnicas quirrgicas necesarias para lograr la ciruga radical (CR) fueron descritas
por

Sugarbaker

en

1985

(peritonectomas,

resecciones

viscerales

electrofulguraciones) junto a la HIPEC hasta lograr un modo operatorio seguro y

reproductible gracias a diversos estudios fase I, II y III.
Las indicaciones de este tratamiento multidisciplinar (CR+HIPEC) se ha ampliado a la CP
de origen colorrectal siendo aplicado, cada vez ms, en un nmero creciente de
centros oncolgicos de Norteamrica y Europa. A este respecto, en Francia, Alemania y
Paises Bajos se ha convertido esta tcnica en el nuevo estndar del tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal.
La evidencia disponible en los diferentes estudios respecto a la eficacia de la CR+HIPEC
para el tratamiento de la CP de origen colorrectal muestran que el tiempo de
supervivencia vara entre 22 y 60,1 meses (nivel de evidencia 1b-2b), y los porcentajes
de supervivencia a 5 aos entre el 11 y el 48,5% (en centros de alta
experiencia/referencia: 32%-51%). Estas tasas de supervivencia son mejores que las

120

comunicadas con quimioterapia sola (incluidas las terapias biolgicas).

Es muy importante que estos pacientes sean valorados y tratados por equipos
multidisciplinares, coordinados, cohesionados e integrados, teniendo los Comits de
Tumores un papel esencial. La ciruga no debe considerarse como un tratamiento
competitivo frente a la quimioterapia sistmica, si no que ambos deben integrarse
en protocolos de actuacin conjuntos.

INCIDENCIA DE LA CARCINOMATOSIS (CP) DE ORIGEN COLORRECTAL

En el cncer colorrectal y apendicular la incidencia de CP es frecuente. Se estima que
en el momento del diagnstico del cncer colorrectal, la superficie peritoneal puede
estar involucrada en el 8-15% de los pacientes y la recidiva en el peritoneo puede
ocurrir hasta en el 50% de los pacientes despus de una ciruga supuestamente
curativa.
Aproximadamente en el 25% de los pacientes con recidiva de CCR, la cavidad
peritoneal aparece como el nico lugar con metstasis de la enfermedad, an despus
de un detallado estudio heptico y pulmonar .
Por otro lado, la citologa del lquido peritoneal obtenida previamente a la ciruga
exertica de los tumores colorrectales puede ser positiva en el 3-28% de los pacientes
y el scrapping de la serosa en contacto con el tumor en el 15-42% de los estudios
realizados, aunque es un aspecto controvertido, cada vez ms estudios establecen un
significado pronstico a la citologa positiva en el cncer colorrectal y/o determinar a la
misma como carcinomatosis peritoneal establecida, tal y como ocurre en la CP de
origen gstrico.

121

MECANISMOS DE DESARROLLO DE LA CP
El peritoneo es un rgano tridimensional que recubre las estructuras contenidas en la
cavidad abdominoplvica. Est compuesto por una capa simple de clulas mesoteliales
sobre una membrana basal y cinco capas de tejido conjuntivo con un espesor total de
90 micras. Las capas de tejido conjuntivo incluyen clulas intersticiales y una matriz de
colgeno, acido hialurnico y proteoglucanos. Cualquier lesin o herida del peritoneo
acta como facilitador de la implantacin de las clulas tumorales en la cavidad
abdominal e interviene, junto con otros elementos, en la proliferacin tumoral, incluso
en el caso de tumores biolgicamente poco agresivos.
Aunque su etiopatogenia es multifactorial y compleja, las causas mas frecuentes
involucradas en el desarrollo de la CP suelen ser: la infiltracin neoplsica de la serosa
intestinal, la perforacin/obstruccin tumoral y/o la manipulacin o disrupcin del
tumor durante el acto quirrgico. A partir de alguna de estas circunstancias se ponen
en marcha un proceso que incluye mltiples pasos y configuran el mecanismo de
desarrollo de la CP:

1) desprendimiento de clulas neoplsicas desde el tumor primario a la cavidad

abdominal;
2) adherencia de las clulas tumorales libres a la superficie peritoneal;
3) invasin tumoral del espacio subperitoneal;
4) proliferacin tumoral con neognesis vascular.

122

Mecanismos de desarrollo de la Carcinomatosis Peritoneal

DIAGNSTICO DE LA CP
Recientemente se consensu el tipo y el valor diagnstico que aportan las
exploraciones ms utilizadas en la deteccin de la CP: TAC, RMN, PET/TAC y
laparoscopia.
lA TAC traco-abdominal-plvico con contraste oral e intravenoso (en ocasiones
tambin rectal) est considerada como el gold standard. No obstante, la TAC
infraestadifica la extensin de la enfermedad peritoneal entre un 12% y 20%
(rentabilidad: 88%, sensibilidad: 25%-37% (ndulos menores de 1 cm); 90% (ndulos
de 5 cm); valor predictivo negativo: 50%). Los hallazgos de la TAC tambin se han
correlacionado con las posibilidades de practicar una ciruga radical y permite una
cuantificacin del PCI (ndice de Carcinomatosis Peritoneal).
Respecto al resto de pruebas, hoy por hoy, el PET-TAC posee una baja sensibilidad en
tumores inferiores a 1 cm, pobre especificidad y limitaciones para detectar los tumores
de bajo grado o en lesiones predominantemente mucinosas, por lo que slo se utiliza
para descartar afectaciones tumorales extraabdominales que impidan un tratamiento

123

radical de la CP.
En algunos casos, se utiliza la laparoscopia para determinar con certeza las
posibilidades tcnicas de la ciruga radical, ya que ofrece una visualizacin directa del
tipo y caractersticas de las lesiones peritoneales y permite la toma de biopsias. Sus
desventajas son: su relativa invasividad, las dificultades tcnicas, las limitaciones al
compartimento retroperitoneal y el riesgo de diseminacin.
Por ltimo, existe consenso a favor de la necesidad de realizar una colonoscopia total
en todos los pacientes diagnosticados de CP.

CUANTIFICACIN DE LA CP (INDICADORES)
El pronstico de los pacientes con CP sometidos a tratamiento multidisciplinario est
en relacin con el volumen de CP y el grado de citorreduccin obtenido.
El volumen, caractersticas y la distribucin de la enfermedad peritoneal debe ser
evaluada y cuantificada ya que determina las posibilidades de CR. El PCI es el sistema
de cuantificacin de la enfermedad peritoneal de uso ms universal. El PCI describe 13
regiones anatmicas, dividiendo la cavidad abdominal en 9 regiones y el intestino
delgado en 4. Punta cada regin de 0 a 3 puntos dependiendo del tamao del
implante: Puntuacin mxima: 39

0 puntos (ausencia de lesin);

1 (tumor igual o inferior a 0,5 cm);

2 (0,5-5cm) y

3 puntos (implante > a 5 cm o confluencia).

El PCI cuantifica el volumen de CP, determina las posibilidades de la ciruga radical y

ayuda a establecer el pronstico de estos pacientes.

124

TRATAMIENTO DE LA CP DE ORIGEN COLORRECTAL Y APENDICULAR

Durante mucho tiempo la CP ha sido considerada como una situacin ominiosa y
tratada nicamente con quimioterapia sistmica, con resultados ms bien pobres. El
rol de la ciruga era fundamentalmente paliativo, bsicamente, para aliviar la
obstruccin intestinal.
El planteamiento y desarrollo del tratamiento multidisciplinar mediante tcnicas de
CC+HIPEC (Tcnica de Sugarbaker) est basado en:

a)

El conocimiento de la fisiologa y fisiopatologa del peritoneo;

b) En los diversos estudios sobre farmacocintica y farmacodinmica de los

quimioterpicos por va regional y las sinergias existentes entre determinados
agentes y el calor y;
c)

En los complejos mecanismos que permiten la implantacin y el crecimiento

de los tumores en la cavidad abdominal.

Actualmente, las posibles opciones teraputicas de la CP se resumen en.

125

En la ltima dcada, nuevas drogas han cambiado el horizonte del tratamiento de la

enfermedad colorrectal avanzada como el irinotecn/oxaliplatino, a las que hay que
aadir los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el VEGF y el EGFR. Las
combinaciones de quimioterpicos con estos nuevos agentes biolgicos son en la
actualidad la base fundamental del tratamiento del cncer colorrectal avanzado. Sin
embargo, las medianas de supervivencia obtenidas no superan los 24 meses, y la
totalidad de estos estudios corresponden a grupos de pacientes con enfermedad
metastsica a nivel heptico y/o pulmonar, con nula o poca informacin sobre
pacientes con enfermedad exclusivamente peritoneal (<5%).
Estos resultados confirman la opinin generalizada de que los diversos quimioterpicos
por va sistmica no alcanzan concentraciones suficientes/adecuadas en los ndulos
tumorales peritoneales.

Por otra parte, si bien los niveles de evidencia actualmente disponibles sobre el
tratamiento quirrgico de la CP de origen colorrectal son muy diversos (Ia, Ic, IIb),incluso con limitaciones metodolgicas o series de casos-, todos ellos han demostrado
supervivencias mejores en el grupo de pacientes sometidos al tratamiento
multidisciplinar frente al grupo de quimioterapia sistmica, por lo que, es difcil
cuestionar la factibilidad y eficacia del mismo y por tanto, la ciruga citorreductora
completa seguida de HIPEC podra suponer un estndar en el tratamiento para un
importante nmero de pacientes. Recientemente (2011) a nivel nacional se ha llegado
a la siguiente conclusin (Aranda E, et al, 2011).

Because of the difficulty in obtaining level I evidence, data regarding the benefits of
this therapeutic strategy (CRS plus HIPEC) are considered sufficient for its relative
recommendation. However, because of the complexity of the technique and its high
morbidity and mortality, it should be performed on selected patients and at national
references centres with a specific programme for this treatment and with sufficient
experience and training.

126

En fechas prximas se va a editar y publicar (Junio 2012) un Documento de Consenso

Nacional avalado por la SEOM y por el grupo TTD sobre El tratamiento radical de la
carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, en cuyo diseo ha participado
activamente nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal.
A continuacin, exponemos nuestro protocolo diagnstico y teraputico en pacientes
diagnosticados de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal y apendicular.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN LA CP DE ORIGEN COLORRECTAL

I. Anamnesis y Exploracin.
Se centrar en la historia clnica, en la exploracin mdica y en el curso
evolutivo de la enfermedad. Los parmetros clnicos necesarios para la seleccin
juiciosa de pacientes incluye: el tipo histolgico del tumor (progresin invasiva
frente a la expansiva o por aposicin), el grado de enfermedad existente, su
extensin, los tratamientos quirrgicos-oncolgicos previos

y el grado de

citorreduccin que podemos obtener. Una seleccin correcta de los pacientes es

mandatoria para conseguir optimizar los resultados.
Cada uno de los pacientes con CP deber cumplir unos estrictos criterios de
inclusin - que posteriormente enumeraremos-

para ser considerado

candidatos a tratamiento quirrgico potencialmente curativo

mediante

tcnicas de CR+HIPEC+/-EPIC.

II. Pruebas complementarias protocolizadas a realizar en funcin de la historia

clnica.
Las siguientes pruebas son estndar y estn universalmente aceptadas por la
totalidad de los

grupos dedicados a citorreduccin y quimioterapia

intraperitoneal.

127

A) Hematologia: Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica (incluyendo

calcio y magnesio), adems de marcadores tumorales (CEA, CA19.9, CA.125).

B) Radiolgicas: Radiografa de trax, radiografa de abdomen, TAC torcico abdomno-plvico multicanal con contraste oral mximo e intravenoso para
determinacin de nmero y tamao de los ndulos peritoneales, ndice
radiolgico de carcinomatosis peritoneal (PCI radiolgico). Antigedad mxima
del TAC para la toma de decisiones: 1 mes.
Las diversas pruebas de imagen, se realizarn ante la sospecha de cualquier
paciente con sospecha de tumor primario o intervenido de neoplasia
digestiva/ginecolgica que presente clnica de distensin abdominal, ascitis o
elevacin de marcadores. La prueba de eleccin es la TAC abdomino-plvico con
contraste oral e iv. En casos de ascitis se valorar la posibilidad de estudio
citolgico tras paracentesis evacuadora. En los pocos casos en los que no se
haya alcanzado un diagnstico previo se realizar laparoscopia/laparotoma
para la confirmacin macroscpica de la enfermedad maligna peritoneal, toma
de citologa y biopsias, descripcin exhaustiva de la enfermedad peritoneal y
determinacin de PCI intraoperatorio.
El PET y el PET-TAC se reservan para casos concretos donde exista la duda (por
otras pruebas tradicionales) de la afectacin sistmica (extraabdominal) o
cualquier otro criterio de exclusin para CR+HIPEC.

C) Anestsicas: Consistir en un preoperatorio estndar. En algunos pacientes

se solicitarn otras pruebas complementarias segn necesidades

(vg.

espirometra y ecocardiograma), si bien, stas no deben considerarse de rutina.

La vigencia del estudio preoperatorio es de 3 meses.
Todas estas pruebas se realizan diariamente como preoperatorio estndar en
los pacientes que requieren ser intervenidos, siendo perfectamente asumibles
por nuestro Hospital.

128

III. Escala de Gravedad.

En los diversas reuniones nacionales/internacionales sobre esta patolgica, el
indicador ms utilizado y universalmente aceptado como Standard es el PCI,
siendo, por tanto, el que utilizamos en nuestra Unidad Programa de Ciruga
Oncolgica Peritoneal. Recientemente (Noviembre 2011) hemos incluido el
indicador PDSS (Peritoneal Disease Severety Score) compuesto por datos:
clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica.

IV. Criterios de Inclusin para Tratamiento Quirrgico CP.

Los pacientes que se incluyan para tratamiento quirrgico (con intencin
curativa) de la carcinomatosis peritoneal

mediante tcnicas de CR+ HIPEC

deben cumplir con una estricta serie de criterios de inclusin (seleccin de

pacientes).

V. Criterios de Exclusin para Tratamiento Quirrgico

129

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

1. Carcinomatosis Peritoneal de origen gastro-intestinal y ginecolgico (resecables).
2. Ausencia de metstasis a distancia (enfermedad extraabdominal): hepticas voluminosas o ms de
tres, pulmonares, seas. Para descartarlas es imprescindible realizar una TC tracoabdmino-plvica,
y si fuera necesario, tener confirmacin por PET-TAC.
3. Obtencin de una citorreduccin quirrgica macroscpicamente completa o con restos tumorales no
superiores a 2,5 mm (CC0-CC1).
4. Edad > 18 aos y < 75 aos.
5. Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): < 2.
6. Esperanza de vida > 12 semanas.
7. Balance hematolgico correcto:
8. Buena reserva hematopoytica.
9. Balance heptico correcto.
10. Ausencia de enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa.
11. Ausencia de signos de oclusin intestinal mltiple (multisegmentaria).
12. Ausencia de enfermedad grave cardaca, pulmonar, heptica, renal o neurolgica que contraindiquen
la ciruga.
13. Buen estado general y nutricional.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

1.

Pacientes con CP de origen mamario, biliar, pancretico o broncopulmonar.

2.

Imposibilidad de

3.

Presencia de otra enfermedad tumoral

4.

Infeccin activa u otra condicin que impida o incapacite al paciente .

5.

Obstruccin intestinal

6.

Obstruccin biliar tumoral.

7.

Obstruccin ureteral.

8.

Afectacin del hilio heptico.

9.

Gran afectacin adenoptica retroperitoneal.

un

seguimiento adecuado

maligna.

completa multisegmentaria.

10. Extensa afectacin del intestinto delgado

11. Afectacin vesical

del paciente.

y/o retraccin tumoral

mesentrica.

confirmada por citoscopia.

12. No aceptacin del consentimiento informado especfico para este tratamiento.

13.

AFECTACION

EXTRAABDOMINAL (ENFERMEDAD

SISTMICA)

(*) La obstruccin ureteral/vesical es relativa .

La edad: 70 aos con comorbilidades y 75 sin comorbilidades importantes.
Se valora estado clnico mediante escala ECOG/ASA

130

VI. Consentimiento Informado.

Todo paciente valorada para tratamiento quirrgico y, paso previo, por el
Comit de Tumores Digestivos de nuestro Hospital, recibe con tiempo suficiente
y, segn lo establecido por las normas que regulan dicho tratamiento
quirrgico-oncolgico, informacin oral y escrita comprensible por el paciente y
familiares (consentimiento informado).
Es condicin esencial para que el paciente sea intervenido mediante tcnicas de
CR+HIPEC que este documento figure firmado en la Historia Clnica
debidamente cumplimentada. Antes de firmar el paciente y un familiar allegado
este consentimiento informado, se realizan, por trmino medio, 2 entrevistas
(con una duracin nunca inferior a 30 minutos) donde el paciente es informado
de todo los aspectos relacionados a su proceso y opciones teraputicas.

VII. Tratamiento Quirrgico

El esquema bsico y fundamental de tratamiento de estos pacientes es el
diseado y publicado en el 2007 (Consenso de Unidades de Ciruga Oncolgica
Peritoneal PSOGI, Peritoneal Surface Oncology Group International).
ACTUACIN ANTE UNA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

131

VIII. Tcnica Quirrgica (CR+HIPEC+/-EPIC)

A) Fundamento.
El planteamiento y el desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la CP: ciruga
radical + quimioterapia intraperitoneal

hipertermica (CR+HIPEC), tambin

conocido como Tcnica de Sugarbaker, est relacionado con los conocimientos

actuales sobre la fisiopatologa del peritoneo y los mecanismos que permiten la
implantacin y el crecimiento de los tumores en la cavidad abdominal,
En 1989, Sugarbaker defini la CP como una manifestacin neoplsica de
carcter locorregional. La CR pretende eliminar el tumor macroscpico existente
en la cavidad abdominal y la HIPEC erradicar el residuo tumoral microscpico
siempre presente despus de la ciruga y responsable de la persistencia o
recada peritoneal.
Las tcnicas quirrgicas necesarias para lograr la ciruga radical en la
enfermedades malignas del peritoneo fueron descritas por Sugarbaker. Se
denominan procedimientos de peritonectomas y permiten eliminar el tumor
macroscpico presente en las serosas peritoneales, adems de extirpar los
rganos y estructuras infiltradas por contigidad.

B) Tcnicas de peritonectomas.
Los procedimientos de peritonectoma constan de seis pasos quirrgicos que
deben realizarse simultanea y secuencialmente en relacin con la distribucin y
la extensin de la CP. Cada procedimiento se define segn las regiones y los
rganos afectados:
1.

omentectoma mayor, peritonectoma parietal derecha +/- exresis del

colon derecho;

2.

peritonectoma plvica +/- exresis rectosigmoidea +/- histerectoma

total, salpingo-ooforectoma bilateral +/- anastomosis colorrectal baja;

132

3.

omentectoma menor con exresis del ligamento hepatoduodenal +/gastrectoma +/- colecistectoma;

4.

peritonectoma del cuadrante superior derecho +/- exresis de la

cpsula de Glisson;

5.

peritonectoma del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectoma;

6.

otras resecciones intestinales y exresis de masas abdominoplvicas.

Slo se ha de extirpar el peritoneo y aquellas estructuras que estn
afectadas macroscpicamente por el tumor, preservando el peritoneo
sano como elemento protector de la diseminacin tumoral.

Tcnicas de peritonectomas. T. Sugarbake

133

C) Quimioterapia intraperitoneal.
La quimioterapia administrada por va intraperitoneal, permite realizar un
tratamiento mas intensivo de los tumores localizados en la cavidad abdominal
en relacin a la dosis de frmacos utilizada.
Varios trabajos han establecido en un mximo de 2-3 mm la penetracin de los
quimioterpicos en el tejido tumoral. Esta capacidad de penetracin tisular
explica que el lmite ideal establecido de residuo tumoral despus de una ciruga
considerada radical sea menor de 0,25 cm.
El mximo beneficio citotxico de los frmacos intraperitoneales se consigue
cuando se utilizan inmediatamente despus de la ciruga, antes del
atrapamiento celular tumoral por la fibrina y de la compartimentacin de la
cavidad abdominal.
Para la administracin de HIPEC (quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria
hipertrmica) como terapia adyuvante a la citorreduccin completa, se emplean
diversos tipos de quimioperfusores digitalizados existentes en el mercado (en
nuestro caso, actualmente utilizamos el percusor Belmont, USA, aprobado por
la FDA). Las tcnicas para su aplicacin son: Coliseum (abierta), cerrada y
laparoscpica.
Para la perfusin intraperitoneal hay dos protocolos: Protocolo Sugarbaker y
Protocolo Elias. Las diferencias principales entre ambos son: el tipo de
quimioterpico, la temperatura de hipertermia necesaria y la duracin del
procedimiento.

134

HIPEC

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
PROTOCOLO SUGARBAKER

PROTOCOLO

D. ELIAS

Citostticos
Intraoperatorios

Tumor
Primario

Citostticos
Postoperatorios

Citostticos
Intraoperatorios

Tumor
Primario

Citostticos
Postoperatorios

Mitomicina C

Pseudomixoma
Colorrectal
Gstrico
Pancretico

5 - FU

Oxaliplatino

Pseudomixoma
Colorrectal
Gstrico
Pancretico

No
Qimioterapia
Intraperitoneal
Postoperatoria.

Cisplatino
+
Adriamicina

Ovario
Mesotelioma
Sarcoma

90 a 42C

Taxol
Normotermia.
Dias 1-5
Postop

30 a 43C

Si
Quimioterapia
Sistmica
Postoperatoria

52 Reunin AAEAR. Almera, Noviembre 2007.

135

Cuando la quimioterapia intraperitoneal se administra entre los das 0 y el 5 del

postoperatorio inmediato, recibe el nombre de quimioterapia intraperitoneal
postoperatoria inmediata (EPIC, del ingls early postoperative intraperitoneal
chemotherapy). Este tipo de quimioperfusin se administra solo en el caso de
emplear el protocolo Sugarbaker.

IX. Postoperatorio.
A) Analticas y pruebas complementarias: Durante su ingreso en planta, el
paciente es evaluado a diario por nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica
Peritoneal. Por norma general, se solicita analtica y bioqumica cada 48 horas,
siempre y cuando no sea necesario el hacerlo antes por diversos motivos. Las
pruebas de imagen se ajustarn al evolutivo de cada paciente.
B) Criterios al alta: No complicaciones postoperatorias que requieran cuidados
o ingreso hospitalario.
C) Complicaciones: En la Reunin de Consenso de Milan (2006) se acord
utilizar como sistema de clasificacin de las complicaciones en el tratamiento
multidisciplinar de la CP la Common Termninology Crteria for Adverse Events
(CTCAE) versin 3.0. Se trata de una gua extensa que agrupa 310 tipos de
complicaciones en 28 categoras (grados de complicaciones I-IV), ste es el
incorporado la Unidad.

X. Tratamiento al alta y Destino al alta.

Todos los pacientes son remitidos al Servicio de Oncologa para su valoracin y
tratamiento (si procede) con la mejor quimioterapia sistmica segn historial
clnico y decisin en Comit Oncolgico. A cada paciente se le entrega un
cuestionario para que muestre su grado de satisfaccin y haga los comentarios
oportunos que nos ayuden a mejorar nuestra asistencia. A todos los pacientes
se les programan citas peridicas por nuestra Unidad Programa para

136

seguimiento de su evolutivo (periodicidad durante el primer ao: cada 3 meses;

posteriormente cada 6 meses, a partir del tercer ao: anual hasta los 5 aos). Lo
acordado se refleja en el evolutivo de su historia clnica para que sea accesible a
cualquier facultativo/u. de enfermera implicados en el tratamiento y valoracin
de estos enfermos.

Cada paciente recibe informacin precisa para que, en caso de necesidad,

contacte con un miembro de la Unidad de Ciruga Oncolgica Peritoneal.
En situaciones concretas el paciente es remitido para valoracin por el equipo
de Cuidados Paliativos.. En caso de solicitarlo el paciente o algn familiar
allegado, se cursa tambin interconsulta a psicooncologa.

XI. Cuidados de Enfermera.

Cuidados estndar. El grupo de Enfermera del Programa de Ciruga Oncolgica
Peritoneal dispone de un Protocolo escrito de actuacin para estos pacientes.
Cada uno de ellos

son comentados en sesiones conjuntas

(medicina-

enfermera de Reanimacin y de Planta). En el informe de alta se hace

referencia a los cuidados bsicos que deben realizarse y que son fcilmente
asumibles por el personal de enfermera. Ante cualquier duda, el paciente es
invitado a acudir a valoracin por el equipo que lo ha tratado.

XII. Principales Indicadores de Calidad

Seguimos los recomendados por la Consejera de Salud y el

propio SAS

(accesibilidad y capacidad de resolucin, resultados en salud y servicios y

satisfaccin del usuario).
Los principales indicadores en los pacientes tratados con CC+HIPEC son:

137

a) Tiempo medio de respuesta primera consulta (< 10 das);

b) Tiempo medio de respuesta quirrgica (menor de 30 das);
c) Estancia media (< 3 semanas);
d) Indicadores de morbilidad y mortalidad e) reingresos urgentes (<1%); entre
otros valores.

Por ltimo cada uno de los pacientes valorados/tratados es incluido en un

Registro Nacional de Carcinomatosis y en una Base de Datos Nacional
(actualizada a Febrero 2012) a las que accedemos mediante claves de usuario y
contrasea (cada equipo perteneciente al Grupo Espaol de Ciruga Oncolgica
Peritoneal GECOP- dispone de unas claves de acceso individuales y
personales).

La capacitacin del equipo quirrgico es fundamental para el desarrollo y la

consecucin de buenos resultados en un programa de carcinomatosis
peritoneal. Un porcentaje importante de las complicaciones mayores de este
tratamiento se originan de la ciruga y se resuelven con la misma, y el xito final
del tratamiento multidisciplinar depende, en gran medida, de la indicacin y
realizacin correcta de una ciruga <<verdaderamente>> radical, slo posible
mediante procedimientos quirrgicos altamente especializados.
El dominio de estos procedimientos quirrgicos, la experiencia clnica necesaria
para la deteccin temprana y la resolucin de las complicaciones potenciales en
estos pacientes, adems de los conocimientos que permiten la indicacin
correcta del tratamiento y la seleccin adecuada de los pacientes requieren de
un tipo y perodo de formacin especfico. En la mayora de las instituciones que
cuentan con esta lnea teraputica, el liderazgo del programa recae en el equipo
quirrgico. En nuestra Unidad de Ciruga Oncolgica peritoneal estn
perfectamente identificados tanto los miembros integrantes

como las

138

funciones asignadas a cada uno de ellos en el preoperatorio-cirugapostoperatorio.

Por ltimo, resaltar que nuestra Unidad est reconocida (desde el 24-Mayo del
2010) por la Direccin General de Asistencia Sanitaria del SAS, por la Consejera
de Salud y por Agencia Andaluza de Nuevas Tecnologas Sanitarias, como
Centro de Referencia en el tratamiento multidisciplinar de la CP.

XIII. Anexo:
Recomendaciones para la toma de decisiones ante situaciones clnicas especficas de
carcinomatosis peritoneal, recogidas de la bibliografa internacional y el consenso de
expertos en carcinomatosis peritoneal (CP).

1 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la

carcinomatosis peritoneal: ciruga radical y quimiohipertermia intraperitoneal, ante
el hallazgo de una carcinomatosis peritoneal secundaria a un tumor colorrectal cuasiasintomtico?
Es conveniente que el cirujano general conozca los sistemas de clasificacin
intraoperatoria de la carcinomatosis peritoneal: Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI),
adems de aquellos hallazgos quirrgicos que contraindican la realizacin de una
citorreduccin completa: afectacin tumoral masiva del intestino delgado, infiltracin
retrctil del mesenterio, enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa,
afectacin tumoral del hilio heptico y metstasis hepticas no resecables. Toda esta
informacin es necesaria para indicar adecuadamente el tratamiento multidisciplinar.
Si se considera al paciente, segn los hallazgos quirrgicos, tributario de una estrategia
teraputica con intencin curativa: carcinomatosis peritoneal limitada y resecable
quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos, los expertos
recomiendan realizar una biopsia diagnstica de alguna de las lesiones peritoneales y
la descripcin detallada de la localizacin, extensin y el tamao de las lesiones
abdominales sin practicar ciruga de exresis tumoral. En un centro en donde la

139

quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC) no se puede realizar inmediatamente

despus de la ciruga radical, la apertura de planos anatmicos durante la diseccin
quirrgica favorece la diseminacin tumoral peritoneal y hace ms difcil y menos
eficaz el posterior tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal.
Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde
pueda ser evaluado eltratamiento multidisciplinar (citorreduccin completa + HIPEC).
En caso de ser considerado el paciente slo tributario de un tratamiento de tipo
paliativo, la CP de carcter limitado puede ser resecada simultneamente al tumor
primario y valorar posteriormente un tratamiento quimioterpico complementario por
va sistmica. En las carcinomatosis peritoneales extensas, el gesto quirrgico debe ser
simple y limitado a la resolucin de los sntomas, seguido de una valoracin por el
onclogo mdico.

2 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la

carcinomatosis peritoneal, ante el hallazgo quirrgico de una carcinomatosis
peritoneal asociada a un sndrome oclusivo?
Si se considera posible una estrategia teraputica con intencin curativa:
carcinomatosis limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad
inferior a 70 aos; los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnstica de alguna
de las lesiones peritoneales y la descripcin detallada de las caractersticas de la
carcinomatosis sin practicar ciruga de exresis del tumor primario, salvo que la ciruga
necesaria para extirpar el tumor primario de colon sea especialmente simple.
En este tipo de pacientes, la ciruga ha de estar dirigida a solventar la oclusin
intestinal mediante gestos quirrgicos simples que minimicen la diseccin de los
tejidos, como sera la prctica de un estoma descompresivo.
Posteriormente, el paciente deber ser remitido a un centro especializado donde
pueda evaluarse la ciruga radical y la HIPEC.

3 Qu hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la

140

carcinomatosis peritoneal, en caso de sospecha preoperatoria de una carcinomatosis

peritoneal (datos clnicos y/o ndulos sospechosos de afectacin peritoneal por
pruebas de imagen)?
Si es posible realizar una estrategia teraputica con intencin curativa: carcinomatosis
limitada y resecable quirrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 aos;
los expertos recomiendan realizar una laparoscopia con la colocacin de los trcares
en la lnea media, practicar una biopsia con intencin diagnstica y realizar una
valoracin y una descripcin detalladas de las caractersticas de la carcinomatosis
peritoneal: localizacin, extensin y tamao de las lesiones peritoneales, as como
descartar afectacin tumoral que contraindique la ciruga radical.
Posteriormente se debe remitir al paciente a un centro especializado donde pueda ser
evaluado y, si procede, realizar el tratamiento multidisciplinar.
4 Qu papel desempea la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento
multidisciplinar radical de la carcinomatosis peritoneal?
Un tratamiento quimioterpico sistmico previo a la ciruga radical y la HIPEC puede
ser una opcin vlida para algunos tipos de CP. Este tratamiento ha de ser valorado en
el contexto de comits multidisciplinares con experiencia o conocimientos del
tratamiento multidisciplinar, en aquellos pacientes que presentan CP muy extendidas
que obligaran a una ciruga radical asociada a exresis multiviscerales; con la finalidad
de reducir el volumen de la carcinomatosis, limitar la agresividad de la ciruga y
probar la eficacia del quimioterpico. La quimioterapia neoadyuvante debe ser
valorada en aquellos tipos de carcinomatosis con quimiosensibilidad demostrada:
cncer colorrectal, cncer de ovario, mesotelioma peritoneal, cncer gstrico.
Despus de esta quimioterapia, el paciente ha de ser reevaluado antes de indicar el
tratamiento radical; slo aquellos pacientes respondedores podrn ser candidatos al
tratamiento multidisciplinar.

5 Est indicada la quimioterapia complementaria despus del tratamiento

multidisciplinar radical en la CP?

141

Los expertos recomiendan, despus del tratamiento multidisciplinar, continuar con

quimioterapia complementaria durante, al menos, un perodo de 6 meses. La
indicacin y la definicin del tipo de quimioterpicos deben realizarse en el mbito de
comits multidisciplinares.

6 En qu tipo de tumores y manifestaciones clnicas deben los clnicos extremar el

seguimiento de los pacientes para detectar recidivas tumorales con manifestacin
peritoneal

que

puedan

beneficiarse

tempranamente

de

un

tratamiento

multidisciplinar?
Las neoplasias colorrectales intervenidas en fase de oclusin intestinal, perforacin a la
cavidad abdominal, exteriorizacin del tumor a la pared abdominal o estructuras
vecinas, en pacientes sometidos a la extirpacin de ndulos peritoneales localizados o
afectacin tumoral metastsica aislada de ovarios deben someterse a un seguimiento
estricto mediante marcadores tumorales y mtodos diagnsticos de imagen para
detectar precozmente una recidiva peritoneal. La confirmacin del diagnstico y la
extensin de la carcinomatosis pueden realizarse mediante laparoscopia, antes de
valorar el tratamiento multidisciplinar. Algunos grupos sugieren, en este tipo de
pacientes, proceder a un tratamiento multidisciplinar transcurridos 12 meses de la
ciruga sobre el tumor primario y antes de la evidencia clnica o radiolgica de la CP.
Con esta actitud y en aquellos pacientes en los que se confirma la CP, el tratamiento de
la misma en fase precoz, aporta beneficios en cuanto a la supervivencia superiores al
60% en 5 aos.
Existen diversas referencias bibliogrficas y grupos que realizan second-look
programado en este tipo de pacientes de riesgo de implantacin. En Enero 2010 se
inici el estudio Prophylochip (D. Elias, estudio multicntrico ,prospectivo,
randomizado, fase III, Colego Frances de Ciruga) cuya fecha de finalizacin es para
finales del 2014. Resultados parciales comunicados recientemente muestran que en
estos pacientes de riesgo, las tasas de CP al ao oscilan del 40-65% (media del 55%)
con PCI moderado (12-14 puntos)., de hecho, diversos S. de Oncologa remiten a este

142

tipos de pacientes para second-look.

Todo paciente tratado de un pseudomixoma peritoneal mediante ciruga de cualquier
tipo y que no reciba tratamiento quimioterpico regional peritoneal inmediato
desarrollar una recidiva peritoneal de su enfermedad.
Estos pacientes deberan ser evaluados antes de la manifestacin clnica de la recidiva
en un centro especializado en enfermedades malignas del peritoneo.

7 Qu hacer en aquellos centros, que como el nuestro, disponen de una Unidad

Especializada en el tratamiento multidisciplinar de pacientes con CP?
Todos los pacientes de nuestra rea de atencin sanitaria deben pasar por el Cmite
de Tumores Digestivos del hospital (todos los martes). Aquellos pacientes remitidos
desde otras provincias no requieren pasar por este Comit, ya que son enviados a
nuestra Unidad, una vez comentados sus casos en sus respectivos Centros. No
obstante, en situaciones especiales y concretas, determinados pacientes pueden ser
comentados en dicho Comit.

143

Recomendaciones para un cirujano general que se encuentra, de forma casual

(accidental) con una carcinomatosis de origen colorrectal-apendicular.

144

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J. 2009;15:196-199.

148

PRTESIS METLICAS AUTOEXPANDIBLES

lvarez Garca A, Moreno Serrano A

149

GENERALIDADES
La obstruccin de colon por CCR se produce en un 7-25% de los pacientes con CCR.
Ante un diagnstico de obstruccin por CCR, se instauraran medidas generales de
sostn, corregir los trastornos hidroelectrolticos que pueden presentarse, con
frecuencia se trata de pacientes ancianos con patologa asociada (en caso necesario
revertir anticoagulacin).
Puede tratarse de obstruccin parcial o completa. En caso de obstruccin completa, si
no cede con medidas conservadoras, hay que diferenciar si nos encontramos:
Ante una situacin que requiere una actuacin quirrgica inmediata
orientando hacia ello los datos clnicos, analticos y pruebas de imagen
(perforacin de colon a nivel de tumor, perforacin diastsica del colon)
O bien la situacin clnica del paciente permite una actuacin mas diferida. En
estos casos la seguridad y utilidad de la colocacin de las prtesis metlicas
autoexpandibles bajo control endoscpico y/o radiolgico de las estenosis
malignas del recto-colon est bien contrastada, con resultados satisfactorios
en un 80-100% de los pacientes tratados. Puede ser til como solucin
temporal de la obstruccin y paso previo a ciruga programada (y por tanto
con mejores condiciones generales del paciente, lo que permite, en muchos
casos realizar ciruga en un tiempo); o bien como tratamiento paliativo
definitivo en caso de enfermedad avanzada, metastsica o comorbilidad que
contraindique la ciruga.
Las contraindicaciones para el uso de las prtesis metlicas son:
Perforacin de colon,
Spsis de origen en el CCR
Distancia menor de 5 cm entre tumor y margen anal.

150

En nuestro medio las prtesis autoexpandibles podrn ser insertadas por el Servicio
de Digestivo o por Radiologa intervencionista (control fluoroscpico).

PROTOCOLO DE ACTUACIN
Servicio de Digestivo. Endoscopias.
Comunicacin, tambin directa con Endoscopias, por parte del Equipo de Ciruga de
Guardia. Permite, adems de la descompresin, la toma de biopsias.
Radiologa intervencionista.
Mediante Hoja de Consulta que se entregara personalmente y en mano por parte del
equipo de ciruga de urgencias (S. Radiodiagnstico).
Se requiere TAC abdomino-plvico que nos aporta informacin del cuadro clnico, de la
posible causa, de la presencia o no de perforacin asociada o alto riesgo de la misma
(gran dilatacin de colon, vlvula ileocecal competente) y de la extensin local y a
distancia. Tiene como limitacin el no permitir la obtencin de muestras para estudio
anatomopatolgico.

Resumen:
Las indicaciones principales son dos:
a. Como puente a la ciruga electiva:
Mtodo para conseguir la descompresin pre-quirrgica en pacientes que acuden por
obstruccin colnica aguda por CCR. Tradicionalmente se trataba a estos pacientes con
colostoma de descarga y en un segundo tiempo reseccin y reanastomosis.
La colocacin de la prtesis y su buen funcionamiento permiten estabilizar al enfermo
(trastornos electrolticos por la obstruccin), completar el estudio de extensin del
tumor y practicar una ciruga electiva de reseccin en un perodo de 10 das en un solo
acto en el que la prtesis se extrae en bloque con el tumor.
b. Tratamiento paliativo:
Indicado en pacientes con enfermedad diseminada o en pacientes con patologa
asociada que contraindica la ciruga, y que presentan tumor estenosante infranqueable

151

con el endoscopio y clnica de dolor abdominal o suboclusin intestinal. En pacientes

con esperanza de vida superior a 6 meses slo debera colocarse la prtesis si existe
clnica clara de suboclusin intestinal.
Se consideran contraindicaciones para su colocacin: Existencia de perforacin
colnica o con sepsis de origen en el CCR; distancia menor de 5 cm entre el margen
inferior del tumor y el margen anal.

Complicaciones asociadas al procedimiento son:

a.

Complicaciones

menores:

Dolor

anal

transitorio,

tenesmo,

rectorragia, fiebre autolimitada.

b.

Complicaciones mayores: Migracin de la prtesis (10-15%) y

perforacin colnica (2-3%).

El tratamiento se considera efectivo y seguro, reduce costos, evita la colostoma y

mejora la calidad de vida de pacientes con enfermedad avanzada. En algunos casos
puede ser necesaria la colocacin de una segunda prtesis (re-obstruccin, migracin,
falta de apertura, etc.).
IMPORTANTE: una vez se llega al diagnostico de obstruccin aguda por CCR, es
necesario que el Equipo de Guardia del Servicio de Ciruga se ocupe directamente del
paciente, gestionando, si no hay contraindicacin, la colocacin de prtesis metlica
autoexpandible por parte de Radilogo Intervencionista o Endoscopias, en funcin de
la disponibilidad. En caso de no poder colocarse la misma, o bien durante la evolucin
posterior a su colocacin, es necesario seguimiento estrecho del paciente y surgen
datos clnicos o derivados de pruebas complementarias de mala evolucin se indicar
ciruga urgente.

152

BIBLIOGRAFA
1. Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. (2007). Guidelines
for the Management of Colorrectal Cancer. London: The Association of
Coloproctology of Great Britain and Ireland at Royal College of Surgeons of
England.
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EUROCARE-4 study. Lancet Oncol , 8(9):773-83.
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5. Boyle P, Leon ME. (2010). Epidemiology of colorectal cancer. British Medical
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6. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, Dallimore NS, Radcliffe AG, Carey DP,
Bourne MW, Williams GT. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for
staging in 28 patients. Radiology. 1999 Apr;211(1):215-22
7. Brown G, Richards CJ, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, Dallimore
NS, Williams GT. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer
with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic
comparison. Radiology. 2003 May; 227(2):371-7.

153

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Reina Duarte R, Maturana Ibez V

154

GENERALIDADADES
-

Mutacin del la lnea germinal APC.

Penetrancia del 100%; el cncer colorectal (CCR) ocurre a una media de edad
de 39 aos; el 100% de los pacientes tendrn al menos una ciruga mayor
abdominal.

El riesgo de cncer no es uniforme y depende la severidad del fenotipo de los

pacientes: > de 1000 plipos dos veces ms riesgo que < de 1000.

Hay tres tipos de procedimientos a realizar:

* Colectoma y anastomosis ileo-rectal (CAIR)
* Proctocolectoma Total e ileostoma terminal (PCT-I): de Brooke
* Proctocolectoma con pouch ileal (PCT-RIA):
- Sutura mecnica: dejando 1-2 cm mucosa rectal distal (deja mucosa,
mayor riesgo de cncer anal y mejor funcin esfinteriana)
- Anastomosis colo-anal manual con mucosectoma completa (menor
riesgo de cncer anal no lo excluye- aunque peor funcin
esfinteriana).

Seguimiento tras ciruga: Se han detectado neoplasias en recto, ileostoma y

pouch, por lo que el seguimiento es obligado, especialmente en los casos en
que se conserva el recto.

La quimioprevencin (Sulindac) no es una alternativa aceptable a la ciruga y

solo est indicada en casos muy seleccionados: Poliposis del Pouch o
pacientes con poliposis rectal tras colectoma total que no quieren o no
pueden ser subsidiarios de proctectoma.

Adenomas duodenales:
* La incidencia de adenomas duodenales vara entre un 80-90% de los
pacientes con poliposis: Requieren seguimiento gastroduodenoscopio desde
los 20 aos de edad.
* El objetivo de la endoscopia no es resecar el adenoma si no vigilar la
existencia de displasia severa (la progresin displasia-cncer suele ser muy

155

lenta, excepto en el 11% de los pacientes).

* No existe efectividad para el tratamiento con AINES.
- Tumores desmoides:
* Crecimiento histolgicamente benigno del tejido fibroaponeurtico, que
ocurre raramente en la poblacin general pero que aparece en el 12 a 17% de
los pacientes con poliposis colnica familiar.
* A diferencia de la poblacin general (localizados en extremidades), en PCF
se localizan generalmente (80%) intrabdominales y a menudo (80%) en los
primeros 2-3 aos tras ciruga.
-

La Colectoma o Proctocolectoma Total es rutinaria. El momento y la

tcnica a realizar dependen de:
* Principalmente: de la severidad del fenotipo que presenta la poliposis y
* En menor medida de: genotipo, edad, clnica y circunstancias sociales del
paciente

TIEMPO DE LA CIRUGA
-

El CCR es raro antes de los 20 aos

Iniciar sigmoidoscopias en la pubertad y si adenoma: Colonoscopia Total.

La severidad de la poliposis (tamao y n de los adenomas) debe ser

estimada por el endoscopista:
* Fenotipo leve o moderadoCiruga alrededor de los 18 aos.
* Fenotipo severo..Ciruga tan pronto como sea posible.
* Paciente sintomticoCiruga tan pronto como sea posible.

ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO

Se debe realizar reservorio ileoanal en J excepto en:
- No aceptacin del reservorio
- T. desmoide que imposibilita el descenso del pouch o
- Cncer de Recto

156

- Mala funcin esfinteriana

En dichos casos realizaremos Panproctocolectoma con ileostoma.

- < 20 plipos en recto y

- < 1000 plipos en colon y
- No CCR y
- No adenoma rectal con displasia severa y
- No adenoma rectal > 3 cm
En dichos casos realizaremos Colectoma Total con Anastomosis ileorectal.

SEGUIMIENTO TRAS CIRUGA

(TRAS COLECTOMA TOTAL y ANASTOMOSIS ILEO-RECTAL)
- Normalmente se aprecia una remisin de los plipos rectales que dura 3-4
aos.
- Rectoscopias cada 6 meses (en todas biopsias mltiples a ciegas):
* Si adenomas < 5 mm y biopsias negativas: Seguimiento
* Si aumenta el nmero de adenomas y/o su tamao: Seguimiento
ms estrecho (cada 3 meses) y polipectoma de los mayores de 5 mm.
- Indicaciones de proctectoma:
A) Biopsia con displasia severa.
B) Adenoma velloso mayor de 1 cm.
C) Polipectoma endoscpicas repetidas: hacen el seguimiento
endoscpico
comprometen

muy

dificultoso

la

compliance

(retracciones
rectal,

cicatriciales)

alterando

la

funcin

defecatoria.
- Tratamiento con SULINDAC (y celecoxib o exulinidid):
* Es efectivo tanto oral como por supositorios en la reduccin de los
plipos rectales pero se diagnostican cnceres a pesar de la remisin

157

de los plipos.
* Indicaciones:
A) Pacientes que no toleren la polipectoma endoscpica.
B) Alta co-morbilidad para la proctectoma.
C) Incapacidad para seguimiento endoscpico cada 6 meses.
D) Poliposis mltiples del reservorio (pocos casos).

158

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. ADENOMAS DUODENALES

- La incidencia de adenomas duodenales vara entre un 80-90% de los pacientes
con poliposis: Requieren seguimiento gastroduodenoscopio desde los 20 aos de
edad.
- El objetivo de la endoscopia no es resecar el adenoma si no vigilar la existencia
de displasia severa (la progresin displasia-cncer suele ser muy lenta, excepto en
el 11% de los pacientes).
- Los resultados de duodenopancreatectoma ceflica (DPC) con o sin preservacin
de ploro son buenos si se trata de displasia, pero malos, en trminos de
recurrencia, si se trata de neoplasia.
- No existe efectividad para el tratamiento con AINES.

TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS DUODENALES

-Adenomas debajo riesgo (< 1cm, tubulares, displasia de bajo grado): Biopsia y
seguimiento.
- Adenomas de alto riesgo:

1cm, vellosos, displasia de alto grado: Tratamiento endoscpico.

Displasia alto grado recurrente o persistente

, o no susceptible de

reseccin endoscpica: tratamiento quirrgico (DPC).

159

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. TUMORES DESMOIDES

- Crecimiento histolgicamente benigno del tejido fibroaponeurtico, que ocurre
raramente en la poblacin general pero que aparece en el 12 a 17% de los
pacientes con PCF.
- A diferencia de la poblacin general (localizados en extremidades), en PCF se
localizan generalmente (80%) intrabdominales y a menudo (80%) en los primeros
2-3 aos tras ciruga.
- Localizacin:
1. Mesenterio (80%). Infiltrativos, relacionados ntimamente con los vasos e
invadiendo estructuras adyacentes, por ejemplo, urter, y su reseccin se
asocia a alta morbilidad y recurrencia.
2. Pared abdominal (10-15%). Ms fciles de resecar, menor ndice de
recurrencia y morbilidad. El margen de reseccin debe ser mayor de 1 cm.
3. Extrabdominales (5%).
- Comportamiento clnico: Muy variable (rpida progresin, crecimiento lento e
indolente, asintomticos).

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DESMOIDES EN PCF

- No existe una pauta claramente establecida: Tratamiento individualizado.
- Posibilidades:

Ciruga.

Sulindac: Es efectivo parcialmente, pero la respuesta puede demorarse

hasta dos aos.

Antiestrgenos:
o

Tamoxifeno (120 mg/da): se ha mostrado eficaz en tumores

desmoides agresivos.

Toremifeno: Ms efectivo en tumores desmoides no asociados a

PCF.

160

QT:
o

Vinblastina+Metotrexate: baja toxicidad, algunas respuestas, los

T. desmoides NO asociados a PCF parecen responder mejor.

Doxorubicina y Dacarbacina: mucho ms txicos, pero ms

efectivos para los desmoides intrabdominales que presentan un
crecimiento rpido.

RT: Efectiva en la destruccin del tumor; efectos adversos en

intestino delgado.

Propuesta de tratamiento segn Estadiaje:

A) ESTADO I (Asintomticos; No crecimiento).
* Generalmente pequeos. Pueden aumentar de tamao, pero es poco
probable.
* Observacin o tratamiento con Sulindac.
* Si hallazgo incidental durante la ciruga: Resecar si el riesgo es aceptable.
B) ESTADO II (Sintomticos; 10 cm o menos; No crecimiento).
* Valorar la resecabilidad (TAC o RMN) y si aceptable: resecar.
* Ante dudas: tratamiento con Sulidac + Tamoxifeno.
C) ESTADO III (11-20 cm o Crecimiento lento menos del 50% en 6 meses-).
* Sulindac + Tamoxifeno + Vinblastina/Metotrexate.
* Si no respuesta: QT antisarcoma (adriamicina o doxorubinomicina
dacarbacina).
D) ESTADO IV (Sintomtico, < 20 cm o Rpido crecimiento ms del 50% en
6 meses- o Complicado obstruccin, sepsis, hemorragia, perforacin o
hidronefrosis?-).
* Ciruga paliativa o resectiva o
* QT antisarcoma (adriamicina o doxorubinomicina dacarbacina).
* Valorar RT.

161

ALGORITMO TERAPUTICO

162

SEGUIMIENTO EN POLIPOSIS COLONICA TRAS COLECTOMA TOTAL Y

ANASTOMOSIS ILEO-RECTAL
- Normalmente se aprecia una remisin de los plipos rectales que dura
3-4 aos.
- Rectoscopias cada 6 meses (en todas biopsias mltiples a ciegas):
* Si adenomas < 5 mm y biopsias negativas: Seguimiento
* Si aumenta el nmero de adenomas y/o su tamao: Seguimiento
ms estrecho (cada 3 meses) y polipectoma de los mayores de 5 mm.
- Indicaciones de PROCTECTOMA:
A) Biopsia con displasia severa.
B) Adenoma velloso mayor de 1 cm.
C) Polipectoma endoscpicas repetidas: hacen el seguimiento
endoscpico
comprometen

muy
la

dificultoso
compliance

(retracciones
rectal,

cicatriciales)

alterando

la

funcin

defecatoria.
- Tratamiento con SULINDAC (y celecoxib o exulinidid):
* Es efectivo tanto oral como por supositorios en la reduccin de los
plipos rectales, pero se diagnostican cnceres a pesar de la remisin
de los plipos.
* Indicaciones:
A) Pacientes que no toleren la polipectoma endoscpica
B) Alta co-morbilidad para la proctectoma.
C) Incapacidad para seguimiento endoscpico cada 6 meses.
D) Poliposis mltiples del reservorio (pocos casos).

163

BIBLIOGRAFA
1. Church J, Simmang C; Standards Task Force; American Society of Colon and
Rectal Surgeons; Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal
Cancer and the Standards Committee of The American Society of Colon and
Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of patients with
dominantly inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and
hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum. 2003
Aug;46(8):1001-12.
2. Debinski HS, Love S, Spigelman AD, Phillips RK. Colorectal polyp counts and
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4. Church J, Berk T, Boman BM, Guillem J, Lynch C, Lynch P, et al. Staging intraabdominal desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: a search for a
uniform approach to a troubling disease. Dis Colon Rectum. 2005
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5. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Estrategias de seguimiento de pacientes que
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Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 3
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affect survival after curative resection of colorectal carcinoma?. Diseases of
the Colon and Rectum 2003;36:280-286.

164

CNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO

POLIPSICO
Ferrer Mrquez M, Solvas Salmern MJ

165

GENERALIDADES
El 80% de los cnceres colorrectales son de aparicin espordica, el 10% son familiares
y el restante 5-10% tienen carcter hereditario. El cncer colorrectal con componente
hereditario incluye la poliposis adenomatosa familiar y el cncer colorrectal hereditario
no polipsico (CCRHNP) o sndrome de Lynch.
Se trata de una enfermedad hereditaria con un patrn autosmico dominante, que se
caracteriza por el desarrollo precoz de CCR, de predominio en colon derecho y con una
elevada tendencia a presentar lesiones sincrnicas o metacrnicas, as como
neoplasias de otro origen (endometrio, estmago, sistema urinario, ovario, vas
biliares, intestino delgado). En la actualidad se acepta que esta enfermedad representa
una 0,5-3% del total de CCR.
Desde el punto de vista molecular, el CCRHNP se caracteriza por la existencia de
mutaciones en los genes que habitualmente se encargan de la reparacin de los
errores en la replicacin del ADN. De esta forma, estos genes se inactivan y en el
material gentico aparecen multitud de errores que ocasionan la formacin de una
gran cantidad de mutaciones somticas, que afectan de manera preferente a los
fragmentos repetitivos de ADN (microsatlites) distribuidos a lo largo del genoma.
Estas secuencias repetitivas son muy propensas a presentar mutaciones, que cuando
no son reparadas por los genes reparadores se produce el fenmeno de la
inestabilidad de microsatlites (IMS).
Por esto, esta va de carcinognesis se denomina va mutadora o de IMS. Ms del 95%
de los CCR que se observan en el CCRHNP y un 10-15% de los CCR espordicos son
tumores con IMS. La identificacin de mutaciones germinales en los genes reparadores
- hMLH1, hMSH6, hMSH2, hPMS2 - ha permitido definir la base gentica de esta
enfermedad.

CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS

Se considera que estos tumores son ms frecuentes en el colon derecho y poco
frecuentes en el recto, se diagnostican a edades ms tempranas, se asocian a otros

166

CCR sincrnicos o metacrnicos, y se asocia a tumores extracolnicos (endometrio,

estmago, ovario, urter, tracto biliar). En cuanto al potencial maligno, los tumores
con IMS invaden con mayor profundidad, pero, en cambio, se diagnostican en estadios
menos avanzados y es menos frecuente que presenten metstasis ganglionares o a
distancia.
Diversos estudios han demostrado que los tumores con IMS presentan mejor
pronstico. Es decir, se ha observado una mejor supervivencia e intervalo libre de
enfermedad ms prolongado. En parte, este hecho es debido a que estos tumores se
diagnostican en estadios menos avanzados. As pues, en un estudio realizado en 607
pacientes con CCR (un 17% con IMS) se observ que la supervivencia a los 5 aos del
CCR con IMS fue significativamente superior que la de los CCR sin IMS (74% versus
54%), una diferencia que se mantuvo para todos los estadios del tumor (Gryfe et al).
Esta evolucin menos agresiva es muy probable que tenga relacin con la diferente va
carcinogentica. Es posible que la elevada tasa de mutaciones de estos tumores
provoque un efecto autodestructivo sobre el tejido tumoral, suponga un freno para su
crecimiento y disminuya su potencial para metastatizar. Por otro lado, es posible que
la respuesta inmunitaria ante estos tumores sea mayor, como lo sugiere la reaccin
linfoide tipo Crohn que suelen presentar.
Adems de un mejor pronstico, los tumores con IMS parecen que responden mejor al
tratamiento quimioterpico. En un estudio prospectivo se compar la evolucin tras la
quimioterapia adyuvante con 5-Fluorouracilo entre enfermos con CCR con y sin IMS
(95 pacientes en Estadio III). Se observ que los pacientes con CCR con IMS tienen una
supervivencia a los 3 aos del 90%, mientras que los CCR sin IMS presentaban una
supervivencia del 43% (diferencias estadsticamente significativas). Estos datos han
sido reproducidos por otros autores. Un estudio reciente, en cambio, no encontr que
la presencia de IMS fuese un factor predictivo de respuesta al 5- Fluorouracilo,
administrado como tratamiento adyuvante en paciente en Estadios II y III.
Desde el punto de vista histolgico, los tumores con IMS en comparacin con los
tumores estables presentan con mayor frecuencia pobre diferenciacin, linfocitosis

167

intraepitelial, reaccin linfoide perifrica tipo Crohn, extensa mucina extracelular

(carcinomas mucinosos) y clulas en anillo de sello. Por otro lado, la mayora de estos
tumores presentan un patrn de crecimiento expansivo.

MTODOS DE DETECCIN: ESTRATEGIA DIAGNSTICA

Desde el punto de vista conceptual, hay tres estrategias posibles para identificar a los
pacientes con sndrome de Lynch: a) la utilizacin de criterios clnicos; b) el empleo de
tcnicas moleculares: inestabilidad de microsatlites (IMS) e inmunohistoqumica
(IHQ), y c) la combinacin de ambas.
Diferentes criterios se han desarrollado para identificar a familias con sndrome de
Lynch. Los criterios de Amsterdam I (tabla 1), publicados en el ao 1991 fueron
fundamentales para establecer una definicin de sndrome de Lynch que permiti la
identificacin de su base gentica. Estos criterios solo tenan en cuenta el riesgo de
cncer colorrectal. Los criterios de Amsterdam II descritos en el ao 1999 incluan el
riesgo de tumores extracolnicos asociados al sndrome. Dada la baja sensibilidad de
los criterios de Amsterdam, y con el reconocimiento de la base gentica del sndrome
de Lynch, se disearon los criterios de Bethesda, recientemente revisados (tabla 2),
con el objetivo de identificar a pacientes con cncer colorrectal en los que realizar el
estudio molecular del tumor para identificar marcadores de deficiencia en la
reparacin de ADN (IMC) o prdida de la expresin de la protena correspondiente al
gen mutado por IHQ que sugiera la presencia de una mutacin germinal.

De esta manera, cuando un paciente en nuestro hospital cumple criterios clnicos de

CCRHNP, ser evaluado en comit oncolgico para decidir si es candidato a realizar
estudio mediante IHQ en nuestro servicio de anatoma patolgica, o se enva a
realizar IMC a hospital de referencia.

Una vez identificado mediante criterios clnicos y utilizando diferentes mtodos

moleculares (IMS, IHQ), se puede continuar con el anlisis gentico para confirmar el

168

diagnstico, y para identificar familiares portadores y, por tanto, a riesgo de

desarrollar la enfermedad. As, una vez confirmados los criterios clnicos y moleculares,
el caso ser nuevamente evaluado en comit gentico de nuestro hospital, para
decidir si el paciente es candidato a realizar estudio gentico en hospital de referencia.
En nuestro pas, se ha hecho un estudio epidemiolgico sobre la frecuencia de CCRHNP
en un estudio multicntrico prospectivo realizado en 25 hospitales del estado. Se
incluyeron 1872 paciente con CCR de novo en el perodo de un ao. El diagnstico
clnico de CCRHNP, de acuerdo con los criterios de Amsterdam II se estableci en 46
(2.5%) de los pacientes. Por otro lado, 360 (19.2%) de los pacientes presentaron al
menos un criterio de Bethesda positivo. Estas cifras permiten ver que hay un nmero
importante de pacientes con CCR en los que estara indicado valorar la presencia de
IMS y, en caso de confirmarse, realizar el estudio gentico.
Todo esto permite definir una estrategia diagnstica especfica para el CCRHNP tal
como se describe en las figuras 1; asimismo, permite establecer una lnea clara de
actuacin ante un familiar con riesgo (Figura 2).

169

(*) Los tumores de la esfera CCRHNP incluyen: colorrectal, endometrio, estmago,

ovario, pncreas, urter y pelvis renal, tracto biliar, tumores cerebrales (en general,
glioblastoma tal como se ve en el sndrome de Turcot), adenomas de glndulas
sebceas y queratoacantomas en el sndrome de Muir-Torre, y carcinoma de intestino
delgado.
(**) Infiltracin por linfocitos, reaccin linfoctica tipo Crohn, diferenciacin en anillo de
sello/mucinosa, patrn de crecimiento medular.

170

RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA DEL CCRHNP

Una vez diagnosticado el sndrome de Lynch, es importante su manejo y seguimiento
basados en la historia natural del propio sndrome. El cribado del cncer de colon juaga
un papel importante, siendo numerosos los estudios que demuestran el beneficio de la
colonoscopia en el seguimiento de estos pacientes.
En un estudio en familias con CCRHNP, Jarvinen et al, demuestran que aquellos
pacientes asintomticos con seguimiento mediante colonoscopia, la incidencia de
cncer colorrectal invasivo se redujo en un 63% en comparacin con aquellos de las
mismas familias sin seguimiento.
Por tanto, la poblacin con un diagnstico gentico o clnico de CCRHNP o que
presentan un riesgo elevado de CCRHNP, deberan practicarse colonoscopia total cada
1-2 aos, comenzando a la edad de 20-25 aos, o 10 aos antes del diagnstico del
caso ms joven de la familia. Asimismo, est indicada la vigilancia ginecolgica en las
mujeres de la familia, con ecografa transvaginal y citologa anual comenzando a los
30-35 aos.
La evidencia para cribado de otros cnceres extracolnicos es limitada. Grupos de
expertos de Europa y Norteamrica recomiendan: anlisis y citologa urinaria cada 1-2
aos comenzando a los 30-35 aos en aquellos pacientes con antecedentes familiares
de neoplasia de tracto urinario; gastroscopia cada 1-2 aos comenzando a los 30-35
aos para cncer gstrico en aquellos pacientes con antecedentes familiares con este
tipo de lesin, o en aquellos que vivan en poblaciones con incidencia elevada de
neoplasia gstrica.

MANEJO QUIRRGICO Y SEGUIMIENTO

Para la eleccin de la tcnica quirrgica se debe tener en cuenta el riesgo de cncer
metacrnico que presentan estos pacientes, que en algunos estudios es del 16% en 10
aos. De ah que la extensin de la reseccin se haya debatido durante los ltimos
aos. Aunque no se hayan llevado a cabo estudios controlados, la mayora de los
expertos defienden la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal como

171

tratamiento de eleccin. Von tot Nederveen Cappel et al, comparan la reseccin

colnica segmentaria a la colectoma subtotal en pacientes con CCRHNP, identificando
un aumento en la esperanza de vida en 2,3 aos en pacientes jvenes (< 47 aos) a los
que se realiza colectoma subtotal. La edad del paciente es tambin un factor a tener
en cuenta al decidir la tcnica quirrgica. En pacientes mayores, el riesgo de presentar
una segunda neoplasia disminuye, y la morbimortalidad de una tcnica ms agresiva
(colectoma subtotal) aumenta. Es, por tanto, relevante informar al paciente de las
diferentes posibilidades tcnicas, los riesgos de cada intervencin y tomar la decisin
en base a los factores del paciente y sus preferencias, con especial nfasis en la edad
del mismo y la habilidad para realizar un seguimiento estrecho.
Los pacientes con resecciones limitadas debern realizar un seguimiento estrecho
mediante colonoscopias. Aquellos con resecciones extensas (colectoma subtotal),
debern realizarse proctoscopias seriadas, que son menos invasivas.

172

El estudio inmunohistoqumico se realiza en nuestro hospital tras ser evaluado el

paciente en comit oncolgico. Si es positivo se presenta en comit de gentica.

2

El test gentico se realiza tras evaluarse el caso en comit de gentica de nuestro

hospital en caso de presentar criterios clnicos y moleculares a favor de CCRHNP.

3

Consejo Gentico especializado, se llevar a cabo en el hospital de referencia que

realice el estudio gentico

173

Estos familiares a riesgo requieren entrar en un programa de Consejo Gentico

especializado, que se llevar a cabo en el hospital de referencia que realice el estudio

gentico.

174

CONSEJO GENTICO
El consejo gentico es un proceso que proporciona, tanto al paciente como a los
miembros de su familia, informacin sobre el riesgo de presentar o transmitir a su
descendencia una determinada susceptibilidad gentica a desarrollar una neoplasia.
Informa, adems, sobre la posibilidad de hacer un diagnstico molecular, y sobre
cules son las medidas disponibles para su prevencin y diagnstico precoz.
Debemos tener en cuenta el estado emocional del paciente y de la familia, que
generalmente requieren apoyo psicolgico. Se estima que un enfoque adecuado y
detallado requiere al menos 60-90 minutos. La utilizacin de consejeros genticos
experimentados en el consejo de miembros de una familia con sndrome de Lynch,
permite al especialista utilizar su tiempo de manera ms eficaz y enfocarlo en el
manejo clnico. Por eso, ante la sospecha clnica de un posible sndrome de Lynch, el
paciente y la familia deberan ser derivados para su evaluacin a una unidad de cncer
hereditario/consejo gentico.

PROTOCOLO
Distinguiremos en el mismo entre aquellos pacientes que previamente han sido
diagnosticados de sndrome de Lynch (cribado, tratamiento quirrgico y seguimiento),
y los que son diagnosticados tras la ciruga.
Pacientes diagnosticados de Sndrome de Lynch
-

Como cribado se realizar colonoscopia total anual comenzando a la edad de

20-25 aos. En caso de tratarse de una mujer, se realizar ecografa
transvaginal y citologa anualmente a partir de los 30-35 aos.

Si a lo largo del cribado se diagnostica de neoplasia colorrectal, el paciente

ser remitido a nuestra consulta con estudio completo de extensin:
o

Colonoscopia completa. Si no se ha podido realizar completa, se

pedir enema opaco.

175

TAC toraco-abdominal para realizar estudio de extensin.

Si se trata de neoplasia rectal RMN plvica y Ecografa endoanal

Marcadores tumorales: CEA, Ca19,9

En nuestra consulta, el paciente ser estudiado mediante historia clnica

detallada y exploracin. En caso de tratarse de neoplasia rectal se realizar en
consulta rectoscopia rgida.

El paciente ser informado de las posibilidades quirrgicas. La tcnica

aconsejada en nuestro servicio es la colectoma subtotal con anastomosis
ileorrectal. En pacientes mayores o que no deseen realizarse colectoma
subtotal, se valorar la colectoma segmentaria explicndoles el riesgo de
aparicin posterior de nuevas neoplasias y la necesidad de un seguimiento
ms estrecho (colonoscopias anuales).

Tras la ciruga, el paciente ser evaluado en comit oncolgico para decidir si

es candidato a tratamiento adyuvante. En caso positivo, el seguimiento del
mismo lo llevar a cabo el servicio de Oncologa. En caso negativo, su
seguimiento ser a travs del servicio de

Ciruga General (Unidad de

Coloproctologa).
-

Los pacientes sern citados en consulta al mes de la intervencin.

Posteriormente las citas sern cada seis meses los dos primeros aos y,
posteriormente, una vez al ao.

En las revisiones se realizar historia clnica profundizando en temas

relacionados con hbito defecatatorio y tolerancia da la dieta. Se realizar
exploracin fsica abdominal y anal, as como rectoscopia rgida. Pediremos
pruebas complementarias para evaluar en cada revisin: Rx trax, ecografa

176

abdomen, colonoscopia (si el paciente se le ha realizado una reseccin

segmentaria), y marcadores tumorales.
Pacientes No Diagnosticados de Sndrome de Lynch
-

En aquellos pacientes que no han sido diagnosticados previamente de

sndrome de Lynch, y se han intervenido de neoplasia colorrectal,
valoraremos si presentan criterios clnicos relacionados con CCRHNP
(Amsterdam II o Bethesda).

Si cumplen criterios clnicos, los pacientes son evaluados en comit oncolgico

para proponer el estudio molecular de la lesin (IHQ) por el servicio de
anatoma patolgica. En nuestro hospital tan solo se puede realizar el estudio
molecular mediante IHQ y no IMS.

En caso de presentar estudio molecular a favor de CCRHNP:

o

El caso ser estudiado en el comit gentico de nuestro hospital.

Ser presentado por un miembro de la Unidad, que contactar con el

secretario del Comit Gentico, para incluir en el orden del da
(segn urgencia).

En dicho comit, se valorar la posibilidad de remitir al paciente para

estudio gentico al hospital de referencia.

Los pacientes sern citados en consulta al mes de la intervencin.

Posteriormente las citas sern cada seis meses los dos primeros aos y,
posteriormente, una vez al ao.

En las revisiones se realizar historia clnica profundizando en temas

relacionados con hbito defecatorio y tolerancia da la dieta. Se realizar
exploracin fsica abdominal y anal, as como rectoscopia rgida. Pediremos
pruebas complementarias para evaluar en cada revisin: Rx trax, ecografa

177

abdomen, colonoscopia (si el paciente se le ha realizado una reseccin

segmentaria), y marcadores tumorales.

178

BIBLIOGRAFA
1.

Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med

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2.

Ferrer-Mrquez M, Reina Duarte A, Maturana-Ibez V, Belda-Lozano R,

Rubio-Gil F, Blesa-Sierra I, et al. Lynch Syndrome: genetics and surgery. Cir Esp
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3.

de Vos tot Nederveen Cappel WH, Nagengast FM, Griffioen G, Menko FH, Taal
BG, Kleibeuker JH, et al. Surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal
cancer:

long-term

study

on

114

families.

Dis

Colon

Rectum

2002;45(12):1588-94.
4.

de Vos tot Nederveen Cappel WH, Buskens E, van Duijvendijk P, Cats A,

Menko FH, Griffioen G, et al.Decision analysis in the surgical treatment of
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due

to

mismatch

repair

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defect.

Gut

2003;52(12):1752-5.
5.

Perea J, Justo I, Alvaro E, Lomas M, Tasende JD, Marn JC, et al. Surgical
management of hereditary colorectal cancer: surgery based on molecular
analysis and family history. Rev Esp Enferm Dig 2009;101(8):536-40.

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Maeda T, Cannom RR, Beart RW Jr, Etzioni DA. Decision model of segmental
compared with total abdominal colectomy for colon cancer in hereditary
nonpolyposis colorectal cancer. J Clin Oncol 2010;28(7):1175-80.

7.

Jrvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate
in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology
1995;108(5):1405-11.

8.

Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW. Recommendations for the care of
individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: A systematic
review. JAMA 2006;296(12):1507-17.

179

9.

Lynch HT, Lynch JF, Attard TA. Diagnosis and management of hereditary
colorectal cancer syndromes: Lynch syndrome as a model. CMAJ
2009;181:273-80.

180

VLVULO DE COLON
Rubio Gil F, Moreno Marn P

181

VLVULO DE SIGMA
-Tercera causa de obstruccin de colon en los pases occidentales (2-4% de las
obstrucciones intestinales).
- En tercer mundo mucha mayor frecuencia: hasta 30% de las OI.
- Edad media: 60-70 aos en occidente y 40-50 en pases subdesarrollados.
- Etiologa variable segn regiones:
Occidente: relacionado con edad, estreimiento crnico, abuso de laxantes,
trastornos de la motilidad, enfermos psiquitricos e institucionalizados.
Tercer mundo: Exceso de fibra en la dieta.

VLVULO DE CIEGO
- En pacientes ms jvenes que el vlvulo de sigma.
- Relacionado con: embarazo, ciruga reciente, lesiones obstructivas colon distal,
malrotaciones/bridas congnitas.
- Diferenciar de la Basculacin cecal en la que un ciego excesivamente mvil bscula
sobre un colon ascendente fijo. No hay isquemia por rotacin vascular, aunque puede
haberla por distensin excesiva.

182

ALGORITMO TERAPUTICO

183

ALGORITMO TERAPUTICO

184

ALGORITMO TERAPUTICO

185

BIBLIOGRAFA
1. Martinez-Ramos D, Gibert-Gerez J, Herfarth AE, Salvador-Sanchis JL. [Volvulus
of the splenic flexure of the colon]. Rev Esp Enferm Dig. 2008 Aug;100(8):5212.
2. Turan M, Sen M, Karadayi K, Koyuncu A, Topcu O, Yildirir C, et al. Our sigmoid
colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process.
Rev Esp Enferm Dig. 2004 Jan;96(1):32-5.
3. Toure CT, Dieng M, Mbaye M, Sanou A, Ngom G, Ndiaye A, et al. [Results of
emergengy colectomy in the management of the colon volvulus in Dakar
hospital]. Ann Chir. 2003 Mar;128(2):98-101; discussion 2.
4.

Bimston DN et al. Volvulus of the Colon. En: Fazio VW et al, Current Therapy
in Colon and Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 315-20; 2005.

186

ANEXO
INFORMACIN PARA PACIENTES
Rubio Gil F, Maturana Ibez V

187

INFORMACIN PARA PACIENTES

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

1. Dieta rica en fibras.

2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus
comidas abundantes frutas y vegetales.
3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da.
4. No estar sentado en el retrete ms de 10 minutos.
5. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5
minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves.
6. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

- DAFLON 500:

2 grageas cada 8 horas, durante 4 das.

2 grageas cada 12 horas, los 3 das restantes.

- METAMUCIL:

1 a 3 sobres al da antes de las comidas (7 das.)

- PROCTOLOG:

Supositorios o pomada (1 cada 12 h da).

No ms de dos semanas seguidas, puede producir
picor o anusitis. Solo en episodios agudos

- OTROS:

188

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA

CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier

duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

189

INFORMACIN PARA PACIENTES

FISURA ANAL AGUDA

1. Dieta rica en fibras.

2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus
comidas abundantes frutas y vegetales.
3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da.
4. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5
minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves.
5. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

Hodernal jarabe, 1 cucharada sopera cada 12h.

Si habitualmente no toma demasiada fibra: Plntago Ovata: 1

sobre/da acompaado de dos vasos de agua.

Paracetamol 600 mgr 1 comprimido /8 horas.

Synalar Rectal pomada (mximo durante 48 horas). Aplicar la

pomada 2 veces al da, despus de evacuar. Limpie cuidadosamente
el rea afectada, secarla y aplicar la pomada mediante una gasa
limpia.

Si, estando el dolor presente, siente deseos de defecar: Aplquese en

el ano Lubricante Urolgico Organon, espere 2 minutos e intente
hacer de vientre.

190

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA

CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier

duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

191

INFORMACIN PARA PACIENTES

FISURA ANAL CRNICA

1. Dieta rica en fibras.

2. Suprimir alimentos con especias, picantes, alcohol y caf. Incluir en sus
comidas abundantes frutas y vegetales.
3. Es importante que beba 6-8 vasos de agua al da.
4. Tres o 4 baos de asiento con agua templada. El bao no durar ms de 5
minutos, hasta que se enfre al agua. Squese sin rascar, con golpes suaves.
6. DEBE SEGUIR EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:

Hodernal jarabe, 1 cucharada sopera cada 12h.

Si habitualmente no toma demasiada fibra: Plntago Ovata: 1

sobre/da acompaado de dos vasos de agua.

Diltiazem crema (2%):

o

Apliquese tres veces al da: tras el desayuno (mejor tras la 1

defecacin), al medio da y al acostarse.

No se aplique excesiva cantidad (media yema del dedo

ndice). No es necesario introducir el dedo dentro del ano.

Si aparece dolor de cabeza, suspenda la aplicacin de la

maana. Si aparecen mareos, suspenda el tratamiento y
pida cita en nuestra consulta.

Si dolor intenso:
o

Paracetamol 600 mgr 1 comprimido /8 horas.

Synalar Rectal pomada (mximo durante 48 horas). Aplicar

la pomada 2 veces al da, despus de evacuar. Limpie
cuidadosamente el rea afectada, secarla y aplicar la

192

pomada mediante una gasa limpia.

o

Si siente deseos de defecar: Aplquese en el ano Lubricante

Urolgico Organon, espere 2 minutos e intente hacer de
vientre.

DEBE ACUDIR A REVISIN EL DA EN LA

CONSULTA/PLANTA DE ESTE HOSPITAL.

Si aparece dolor anal intenso, fiebre, supuracin abundante o ante cualquier

duda, debe ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS.

193

FRMULAS MAGISTRALES.

Dispnsese para el paciente:.

Servicio: CIRUGA GRAL. Y DIGESTIVA. UNIDAD de CIRUGA COLORRECTAL

Habitacin:

La siguiente FRMULA MAGISTRAL:

Composicin:

Diltiazem ClH

2% (Roigfarma?)

Aceite mineral

1 ml

Vaselina filante

c.s.p.

30 g

Forma farmacutica y dosis: Crema

Posologa: 3/da.

Duracin del tratamiento: 6 semanas

Fecha:

Fdo.
Dr

Unidad Ciruga Colorectal.

Servicio Ciruga

194

Dispnsese para el paciente:.

Servicio: CIRUGA GRAL. Y DIGESTIVA. UNIDAD de CIRUGA COLORRECTAL

Habitacin:

La siguiente FRMULA MAGISTRAL:

Gliceril Trinitrato crema al 0,25%

Fdo.
Dr

Unidad Ciruga Colorectal

Servicio Ciruga

195

INFORMACIN PARA PACIENTES

PRURITO. DERMATITIS ANAL

OLVDESE DE TODAS LAS CREMAS O POMADAS EMPLEADAS HASTA AHORA. Solo siga
estas instrucciones.

1. Nuestro objetivo fundamental es mantener la piel del ano seca, limpia y

ligeramente cida.
2. No rascar sobre la zona que le escuece o pica. Para aliviar el picor puede
emplear baos de agua templada con manzanilla de sobre durante 20
minutos. Seque bien despus la zona.
3. Bao de asiento por la maana y otro por la noche. No emplee jabones
agresivos en esta zona (sobre todo si es alcalino). Si desea un agente
limpiador puede usar un jabn dermoprotector, de Ph ligeramente cido,
aplicndolo con la yema del dedo. Al secarse, no frote intensamente el ano;
squelo empleando una toalla suave o un secador de pelo.
4. Debe evitar en todo momento la humedad y residuos en el ano. Ello se
puede conseguir usando toallitas sin solucin alcohlica.
5. Use ropa interior blanca, holgada y de algodn. Ante posibles dermatitis
por el detergente, despus del lavado normal de la ropa interior, sta debera
ser enjuagada en vinagre diluido para eliminar los restos de detergente.
6. Por la maana y al acostarse, aplique un algodn fino directamente en el
ano. Debe ser tan pequeo que no tenga conciencia de llevarlo y debe
cambiarlo durante el da si se pone hmedo. Puede si quiere, espolvorearlo
con talco.
7. Elimine de la dieta: Refrescos de cola, caf con o sin cafena, t, chocolate,
cerveza y bebidas alcohlicas, frutos secos (especialmente nueces), palomitas
de maz, naranja, limn, tomate y picantes. Una vez que haya mejorado,
puede volver a tomarlos uno a uno y as averiguar cual no le va bien.

196

7. Puede usar guantes por la noche para evitar el rascado.

8. Use si est estreido: .
Use si tiene ensuciamiento:

9. Se debe aplicar Anticongestiva Cus a la hora de acostarse, despus de

defecar y si suda o nota incomodidad durante el da.
10. El da de la consulta a su mdico no se la aplique y limpie bien la zona.

197

INFORMACIN PARA PACIENTES

PRURITO ANAL RESISTENTE A TRATAMIENTO

IMPORTANTE: SIGA LOS CONSEJOS QUE LE SUGERMOS EN LA HOJA PREVIA

ADEMS, HAGA EL TRATAMIENTO O TRATAMIENTOS QUE LE INDICAMOS A
CONTINUACIN (SOLO LOS MARCADOS CON UNA CRUZ)

LAVADO INTRARECTAL TRAS DEFECACIN:

- Justo despus de hacer de vientre: Llene de agua (del lavabo) la
jeringa que le hemos dado (10 cc); aplique vaselina a la boquilla por
donde aspir el agua; introduzca solo la punta!! de la jeringa
suavemente por el ano y vace la jeringa despacio. Intente
nuevamente hacer de vientre para expulsar el agua.
- Repita esta operacin dos veces ms.
- Si le duele, no puede, sangra o simplemente no est seguro de
cmo hacerlo no lo haga y vuelva a consultar con nosotros (pida cita
en nuestra consulta).

TALKINTER cada 8 h y tras la defecacin.

ATARAX 2 comprimidos por boca cada 8 horas, durante 4 semanas. No

conduzca ni haga actividades peligrosas, puede producir somnolencia.

CAPSACICIN CREMA, 2 aplicaciones diarias en el ano, durante 4 semanas

198

INFORMACIN PARA PACIENTES

EJERCICIOS ANALES PARA TRATAR LA INCONTINENCIA ANAL

Estos ejercicios pueden ayudarte a mejorar tu incontinencia fecal. Fortalecen la

musculatura anal, mejorando la continencia.
Es muy importante aprender a hacer los ejercicios correctamente, y, de vez en cuando,
revisar que se estn haciendo bien.
Sintate cmodamente con las rodillas ligeramente separadas. Imagina que ests en
una reunin con unos amigos y notas, de repente, que se te van a escapar los gases y
las heces del ano. Para ello, debes apretar los msculos alrededor del ano. Intenta
apretarlos y elevarlos tan fuerte como puedas. Deberas ser capaz de sentir como se
estn contrayendo. Las nalgas, vientre y piernas no se deben mover ni contraer.
Ahora, imagina que los msculos del ano son un ascensor. Cuando aprietas, lo ms
fuerte que puedas, el ascensor sube a la cuarta planta. Pero del esfuerzo realizado, no
puedes retenerlo mucho tiempo y, rpidamente, se cansa, con lo que el ascensor baja
rpidamente a la planta baja, sin poder bajarse a tiempo nadie. Ahora, aprieta el ano
ms levemente, subiendo el ascensor slo hasta la segunda planta. Notars como
puedes retenerlo ms tiempo en ese nivel, permitiendo salir, a las personas, a tiempo.

Practica estos ejercicios:

1.

Sentado, de pie o acostado, con las rodillas ligeramente separadas. Aprieta el

ano lo ms fuerte que puedas y mantenlo as contando hasta 5. Reljalo luego
y espera unos diez segundos antes de repetirlo, al menos, 5 veces. Este
ejercicio permite fortalecer tus msculos.

2.

A continuacin, aprieta el ano pero no del todo (a medio camino). Cuenta

cunto tiempo aguantas. Repite este ejercicio, al menos 5, veces. Esto te
permitir dar resistencia y aguante a los msculos del ano.

3.

Aprieta y relaja el ano rpidamente. Observa cuntas veces eres capaz de

hacerlo antes de cansarte. Intenta hacerlo, al menos, 5 veces.

199

Se aconseja realizar estos ejercicios cuantas ms veces al da, mejor.

A medida los msculos se fortalecen, notars que puedes hacer los ejercicios durante
ms tiempo y mayor cantidad de veces, antes de cansarte.
Debes tener en cuenta que aunque notes tus msculos fortalecidos, debes continuar
tus ejercicios durante meses antes de abandonarlos.

Consejos que te pueden ayudar:

1.

Al principio, hay que intentar concentrarse en hacer pocos ejercicios pero

bien. Buscamos, inicialmente, calidad y no cantidad. Poco a poco, notars que
lo haces fcilmente y que, incluso, lo puedes realizar en cualquier lugar, sin
que nadie se d cuenta.

2.

Intenta hacer los ejercicios regularmente, todos los das, al ir al WC, si hablas
por telfono, en el trabajo, etc...

3.

Si no ests convencido que ests ejercitando los msculos correctamente,

pon un dedo en el ano y comprueba que est apretado. Debes sentir como se
aprieta y a la vez se eleva el ano. Incluso, puedes utilizar un espejo.

4.

Usa tus msculos cuando los necesites, aprieta si notas que se van a salir las
heces antes de llegar al bao, pero recuerda que debes apretar
moderadamente (hasta la segunda planta), con el fin de no agotarte pronto.

5.

No pongas mucho peso, la obesidad condiciona un esfuerzo adicional.

6.

Una vez que ya no tengas incontinencia, no abandones los ejercicios.

Contina hacindolo pero menos veces, para tener la seguridad que el
problema no vuelva.

200

INFORMACIN PARA PACIENTES

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

QU ES UNA DIVERTICULITIS?
- Los DIVERTCULOS son pequeas bolsas que protruyen del revestimiento interno del
intestino y pueden aparecer en cualquier parte del mismo aunque son ms frecuentes
en el colon, sobre todo en el colon sigmoideo (en el lado izquierdo). Son cada vez ms
frecuentes a partir de 40 aos tanto que, a partir
de los 70 aos, ms de la mitad de las personas
tiene algn divertculo.
- Se piensa que los divertculos se desarrollan
como resultado de la presin alta o la distribucin
anormal de la presin (contracciones o espasmos)
dentro del colon. La presin alta ejercida contra
las paredes del colon hace que las bolsas del
revestimiento intestinal protruyan o salgan hacia
afuera a travs de pequeos defectos en dichas
paredes.
- El hecho de tener divertculos no significa que estos ocasionen problemas o
complicaciones. Solo una pequea parte de las personas que tienen divertculos
padecen problemas relacionados con ellos.
- El ms frecuente de estos problemas es la DIVERTICULITIS: La diverticulitis es una
inflamacin de esa bolsa o divertculo formada en la pared del intestino grueso
(colon). La diverticulitis puede:
1. No presentarse nunca.
2. Presentarse una sola vez, de forma leve o grave
3. Presentarse en varios brotes leves o graves.
4. Molestias crnicas con o sin esos brotes.
- El mejor mtodo para el diagnstico de la diverticulitis, adems del exmen mdico,

201

es la ecografa o el TAC (escner). Cuando pasa el brote agudo, puede estudiarse el

intestino grueso mediante una colonoscopia (ver y tomar muestras) y/o un enema
opaco (contraste por el recto y radiografa).

- El TRATAMIENTO de la Enfermedad Diverticular no siempre es la ciruga y puede ser

muy diferente segn el caso particular de cada paciente.

* Los brotes agudos pueden tratarse (segn sea ms o menos grave):

- Antibiticos por boca (en domicilio) o en suero (hospital).
- Puncin del abdomen.
- Ciruga urgente.
* Los brotes agudos pueden intentar prevenirse:
- Dieta rica en fibras (Una dieta rica en fibra puede prevenir el
desarrollo de la diverticulosis. Muchas personas, incluyendo los
mdicos, le piden a los pacientes con antecedentes de diverticulitis
evitar las nueces y las semillas en la dieta. Sin embargo, no existe
evidencia de que sto sirva para prevenir la enfermedad).
- Antibitico durante un ao.
* En determinados casos puede ser necesaria la CIRUGA PROGRAMADA (no
urgente). Esta es una operacin de Ciruga Mayor que consiste en: Extirpar
una parte del intestino grueso, normalmente del lado izquierdo y suturarla al
recto si es posible. Esto puede intentar hacerse por laparoscopia.

202

- En su caso particular, las pruebas realizadas indican que usted tiene UNA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA.
- Usted reune los criterios necesarios para realizar el TRATAMIENTO MDICO CON
ANTIBITICOS Y DIETA
- Esto no excluye:
A) Que pueda tener un brote agudo (debe acudir a urgencias)
B) Que siga con problemas y deba ser operado de forma programada

TRATAMIENTO:
- Rifaximina (Zaxine, Spiraxin) 400 mgr/12h, todos los dias de la primera semana del
mes durante 12 meses.

- Paracetamol 1gr/ 8h solo si nota dolor.

- Dieta: RICA EN FIBRAS

- Si dolor importante o fiebre: ACUDIR A URGENCIAS

203

INFORMACIN PARA PACIENTES

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

QU ES UNA DIVERTICULITIS?
- Los DIVERTCULOS son pequeas bolsas que protruyen del revestimiento interno del
intestino y pueden aparecer en cualquier parte del mismo aunque son ms frecuentes
en el colon, sobre todo en el colon sigmoideo (en el lado izquierdo). Son cada vez ms
frecuentes a partir de 40 aos tanto que, a partir
de los 70 aos, ms de la mitad de las personas
tiene algn divertculo.
- El hecho de tener divertculos no significa que
estos ocasionen problemas o complicaciones. Solo
una pequea parte de las personas que tienen
divertculos padecen problemas relacionados con
ellos.
- El ms frecuente de estos problemas es la
DIVERTICULITIS:

La

diverticulitis

es

una

inflamacin de esa bolsa o divertculo formada en la pared del intestino grueso

(colon).
- El mejor mtodo para el diagnstico de la diverticulitis, adems del exmen mdico,
es la ecografa o el TAC (escner).
- Aunque algunas diverticulitis pueden ocasionar complicaciones graves (que requieren
puncin del abdomen o ciruga), la mayora se tratan con dieta y antibiticos (orales o
por el suero).

204

- En su caso particular, las pruebas realizadas indican que usted tiene UNA
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA.
- Usted reune los criterios necesarios para realizar el TRATAMIENTO DE FORMA
DOMICILIARIA.
- El tratamiento durar como mnimo 10 das. Durante ese periodo, usted acudir a
revisiones en urgencias para valorar que el tratamiento es efctivo.
- Si no lo fuese, es posible que requiera ingreso y tratamiento por suero, puncin del
abdomen o Ciruga.

Paciente:

Fecha Inicio: .

TRATAMIENTO:
- Antibitico (tachar lo que NO proceda):
* Amoxicilina-Clavulnico 1gr/62.5mg: 2 comp/ 12h durante 10 das
* Si alergia a penicilina: Ciprofloxacino 500 mg 1 comp/8h y Metronidazol
500mg 1

comp/8h durante 10 dias

- Paracetamol 1gr/ 8h hasta la prxima revisin, despus solo si nota dolor.

- Dieta a seguir :
- Beba, al menos, 1 litro y medio de bebida isotnica (Sueroral, Acuarius,
Isostar) al da.
- Beba todo el agua que quiera.
- No tome alimentos slidos hasta la prxima revisin.
- DESPUES DE LA 1 REVISIN: Tome una dieta blanda (yogurt, queso fresco, leche
desnatada, arroz blanco, natillas, arroz con leche) hasta la 2 revisn y despus inicie
una dieta mediterranea, rica en frutas, verduras y legumbres.

205

IMPORTANTE:
- Tmese la temperatura por la maana y por la tarde. Si tiene fiebre de ms de 38
acuda a urgencias de nuestro hospital sin esperar a la revisin.
- Si el dolor aumenta o no cede con el paracetamol, acuda a urgencias de nuestro
hospital sin esperar a la revisin.
- Si se siente mal, con escalofros, mal cuerpo, mareos. acuda a urgencias de nuestro
hospital sin esperar a la revisin.
- Ante cualquier duda consulte con urgencias (Centro de Salud u Hospital)

PRIMERA REVISIN DA

SEGUNDA REVISIN DA.

206

INFORMACIN PARA PACIENTES

PREPARACIN DOMICILIARIA PARA CIRUGA COLO-RECTAL

C.N. 660393.2

DIETA PREVIA A LA CIRUGA DIETA BAJA EN RESIDUOS

En breve va a ser sometido a una intervencin quirrgica de colon o recto. Para facilitar la
misma tiene que seguir una dieta especial durante los das previos a la intervencin
A continuacin se le ofrece un listado de los alimentos que puede tomar y los que no:

PUEDE TOMAR

NO PUEDE TOMAR

Arroz y pastas

Ensaladas

Caldos colados

Verduras y legumbres

Carne y pescado a la plancha

Fruta y patatas

Quesos duros

Carnes y pescados en salsa

Galletas sin fibra, pan tostado no integral Zumos Embutidos

colados, caf, t, infusiones Bebidas sin burbujas

Leches grasas y pasteles

Bebidas con gas

48 HORAS ANTES DE LA INTERVENCION

Desayuno: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, frutas, verduras o legumbres).
Puede tomar: 1 rebanada pan blanco tostado o bollera, caf con leche desnatada

Comida: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, frutas, verduras o legumbres). Puede
tomar: Pollo, pescado o carne a la plancha. Postre: flan o yogurt

207

Cena: Normal, SIN FIBRA (Sin galletas integrales, verduras o legumbres). Puede tomar:
Algo de pescado o pollo a la plancha, 1 rebanada de pan blanco tostado o bollera.

LAVADO DE COLON PREVIO UN DIA ANTES DE LA INTERVENCION

Desayuno: Normal, SIN FIBRA (SIN galletas integrales, frutas, verduras o legumbres).
Puede tomar: 1 rebanada pan blanco tostado o bollera, caf con leche desnatada
Despus del desayuno debe permanecer solo con dieta lquida (Agua, caldos colados sin
grasas, infusiones, t, caf y bebidas sin burbujas).

PRIMERA TOMA. A las 10:00 h: Tomar un sobre de CITRAFLEET disuelto en 1 vaso grande
(150 ml) de agua fra, agitar el preparado hasta que quede disuelto, si se calienta esperar
hasta que se enfre lo suficiente para beberlo. Seguidamente tomar 1 BOTELLA DE LITRO
Y MEDIO DE AGUA O BEBIDA ISOTNICA (lquidos claros en general; Aquarius, por ej.) a
beber lentamente, en una hora aproximadamente. Debe completar el lquido que se
indica.
Por la tarde ingresar en el hospital segn se le indique va telefnica.

SEGUNDA TOMA. En el hospital: Tomar el otro sobre de CITRAFLEET disuelto en 1 vaso

grande (150 ml) de agua fra, agitar el preparado hasta que quede disuelto, si se calienta
esperar hasta que se enfre lo suficiente para beberlo. Seguidamente tomar 1 BOTELLA
DE LITRO Y MEDIO DE AGUA O BEBIDA ISOTNICA (lquidos claros en general; Aquarius,
por ej.) a beber lentamente, en una hora aproximadamente. Debe completar el lquido
que se indica.

En caso de padecer Insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal grave no realice

esta preparacin y pngase en contacto con nuestro centro para una preparacin
alternativa.

208

INFORMACIN PARA PACIENTES

DIETA POBRE EN FIBRA
Esta dieta se corresponde, con algunas modificaciones, a la dieta equilibrada y
saludable recomendada a toda persona adulta y sana con peso normal. Se fundamenta
en la variedad de alimentos, la regularidad en el nmero de comidas, el control de
cantidades requeridas para mantener un peso normal y en unos hbitos higinicodietticos saludables como masticar y saborear bien los alimentos y realizar una
actividad fsica habitual moderada (andar, subir, bajar). Especialmente debe evitar la
fibra de los alimentos.

QU CONSUMIR A DIARIO
* Cereales: Deben incluirse en todas las comidas, al menos en las ms
importantes y en cualquiera de sus formas (pan, fideos, espaguetis,
macarrones, pizza, arroz, etc.). Evite los integrales. Tueste el pan.
* Lcteos: Deben tomarse al menos 2 veces al da en forma de un vaso de
leche o yogur, o 40-50 g de queso o postre lcteo (natillas, arroz con leche,
etc.). Los lcteos deben ser desnatados solamente si existe exceso de peso, no
tolera bien las grasas o tiene el colesterol elevado.
* Carnes: Como norma mejor las carnes magras (conejo, pollo y ternera)
prefiriendo las partes menos grasas de estos animales como el filete de lomo,
solomillo, babilla, pechuga, muslo sin piel, etc. Restringir el cordero y el cerdo.
La carne es preferible utilizarla como un componente ms de los guisos o
"platos de cuchara".
* Embutidos y vsceras: Su consumo debe ser ocasional y en pequeas
cantidades. La mejor manera es incluirlos como ingredientes en algunos
guisos o platos de cuchara
* Pescados: Un mnimo de tres veces por semana sera lo deseable. Blanco o
azul. A la plancha o al horno mejor que frito. El pescado siempre es preferible
a la carne. El marisco solo debe ser ocasional y festivo.

209

* Huevos: De 3 a 7 en la semana.
* Legumbres: Por su riqueza en fibra debe evitarlas.
* Patatas: Puede consumirse a diario pero de forma moderada: como
componente de los guisos es su mejor aplicacin, as como asadas o al vapor
en las guarniciones de carnes o pescados. Fritas son mucho ms calricas e
indigestas.
* Verduras y Hortalizas: Las crudas deben evitarse y tan solo estn
aconsejadas las zanahorias, cebolla y ajo cocidas y como ingredientes de
guisos. El tomate debe tomarse a diario pero sin piel.
* Frutas: Preferentemente en zumos.
* Aceites y Grasas: El aceite crudo adicionado como alio de ensaladas,
gazpacho, mahonesas, tostadas... Entre aceite o mantequilla, mejor el aceite y
de oliva. Mantequilla mejor que margarina.
* Frutos secos: Deben evitarse por su alto contenido en fibra y su difcil
digestin.
* Vino: 1 o 2 vasitos al da es aceptable. Tinto mejor que blanco. En las
comidas mejor que solo. Otras bebidas alcohlicas no son deseables
* Bebidas no alcohlicas: Lo que mejor hidrata es el agua y las infusiones. Los
refrescos tmelos de forma ocasional.
* Dulces y bollera: El consumo de dulces debe ser excepcional y espordico;
La bollera simple (suizo, galletas mara, cereales desayuno, magdalenas, etc.)
es una buena alternativa para desayunos o meriendas.

REPARTO DE COMIDAS
Es aconsejable hacer cuatro comidas al da: desayuno, almuerzo, merienda y cena.
Segn tipo de vida puede ser ms adecuado introducir una toma a media maana en
jornadas de trabajo matinales largas. Un ejemplo de men normal sera:

Desayuno: Por ejemplo: un vaso de leche con pan blanco fresco o tostado,

210

tomate rallado y aceite de oliva. O leche migada; o leche con galletas, cereales
del desayuno
Media maana: Un lcteo con o sin cereal; o zumo de frutas o fruta asadas o
en almbar, o infusiones azucaradas.
Almuerzo:
a) Un plato fuerte (por ejemplo: pastas en forma de macarrones, espaguetis o
fideos o un plato de arroz o guisos/hervidos/estofados de patatas. Cada plato
debe llevar su ingrediente de carne, pescados, queso, etc.
b) Pan blanco
c) Zumo de fruta o manzana asada o fruta en almbar.
d) Bebida: agua.
Merienda: Lcteo + cereal no integral o zumo de fruta (como el desayuno o
media maana).
Cena:
a) Un plato de carne, pescado o huevos con guarnicin de patatas o una sopa
de picadillo.
b) Pan blanco
c) Un lcteo o zumo de frutas o fruta asadas o en almbar.
d) Bebida: agua

OJO a la sal!: sela con moderacin.

Beba AGUA, cuanta necesite, cuando quiera y sin limitaciones.

No se olvide del EJERCICIO, es fundamental!: ande a diario y

evite desplazamientos mecnicos.

Las Fiestas, celbrelas sin complejos pero con cordura.

Evite malos hbitos: el TABACO y el exceso de ALCOHOL.

RECUERDE QUE: regularidad y moderacin son la base de su

equilibrio y de su salud.

211

INFORMACIN PARA PACIENTES

DIETA RICA EN FIBRA
Esta dieta se corresponde, con algunas modificaciones, a la dieta equilibrada y
saludable recomendada a toda persona adulta y sana con peso normal. Se fundamenta
en:
-

la variedad de alimentos,

la regularidad en el nmero de comidas,

el control de cantidades requeridas para mantener un peso normal y en

unos hbitos higinico-dietticos saludables como masticar y saborear

bien los alimentos y realizar una actividad fsica habitual moderada
(andar, subir/bajar, etc.).

Especialmente hay que prodigar los alimentos ricos en fibra y beber lquidos
suficientes.

QU CONSUMIR A DIARIO
* Cereales: Deben incluirse en todas las comidas, al menos en las ms
importantes (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y en cualquiera de sus
formas (pan, fideos, espaguetis, macarrones, pizza, arroz, etc.). Es aconsejable
tomarlos integrales.
* Lcteos: Deben tomarse al menos 2 veces al da en forma de un vaso de
leche o igual volumen de yogur o 40-50g de queso o postre lcteo (natillas,
arroz con leche, etc.). Los lcteos deben ser desnatados solamente si existe
exceso de peso o tiene el colesterol elevado.
* Carnes: Como norma mejor las carnes magras (conejo, pollo y ternera)
prefiriendo Las partes menos grasas de estos animales como el filete de lomo,
solomillo, babilla, pechuga, muslo sin piel, etc. Restringir el cordero y el cerdo.
* Embutidos y vsceras: Su consumo debe ser ocasional y en pequeas
cantidades. La mejor manera es incluirlos como ingredientes en algunos

212

guisos o platos
de cuchara tradicionales.
* Pescados: Un mnimo de tres veces por semana sera lo deseable. Blanco o
azul. A la plancha o al horno mejor que frito. El pescado siempre es preferible
a la carne. El marisco tiene inters como ingrediente en platos tradicionales
(paellas, cazuelas, etc.) tomarlos solo debe ser ocasional y festivo.
* Huevos: De 3 a 7 en la semana.
* Legumbres: Un mnimo de tres a cuatro veces en semana y como base del
plato fuerte del almuerzo.
* Patatas: Puede consumirse a diario pero de forma moderada: como
componente de los guisos es su mejor aplicacin, as como asadas o al vapor
en las guarniciones de carnes o pescados. Fritas son mucho ms calricas.
* Verduras y Hortalizas: Por su riqueza en minerales, vitaminas y fibra se
deben consumir a diario en forma de ensaladas, gazpacho, guarnicin, en
guisos o como verduras, menestras, etc. El tomate debe tomarse a diario.
* Frutas: Por su inters en minerales, vitaminas y fibra, se aconseja el
consumo diario de al menos dos piezas de fruta. Una debe ser ctrico (naranja,
kiwi, fresas, pia). Tmelas naturales y las que lo permitan con su piel bien
lavada. Las frutas secas (ciruelas, orejones, pasas, higos, etc.), si no tiene
problemas de peso son un buen postre o merienda y acompaadas de
lquidos abundantes.
* Aceites y Grasas: El aceite crudo adicionado como alio de ensaladas,
gazpacho, mahonesas, tostadas..., es ms digestivo que frito. Entre aceite o
mantequilla / margarinas / manteca, mejor el aceite. De elegir, el de oliva.
Mantequilla mejor que margarina. La margarina, aunque sea vegetal y sin
colesterol es menos saludable.
* Frutos secos: Son muy calricos por lo que si no existen problemas de peso
puede incluirlos en postres o meriendas. Son muy ricos en fibra.

213

* Vino: 1 o 2 vasitos al da. Tinto mejor que blanco. Tmelo en las comidas.
* Bebidas no alcohlicas: No tiene sentido su consumo habitual. Solo aportan
azcar. Lo que mejor hidrata es el agua y las infusiones. Los refrescos tmelos
de forma ocasional y si son light no tendrn caloras innecesarias, pero no
los confunda con los zumos porque no lo son.
* Dulces y bollera: El consumo de dulces debe ser excepcional y espordico;
solo con carcter festivo.

REPARTO DE COMIDAS
Es aconsejable hacer cuatro comidas al da: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Un
ejemplo de men normal sera:

Desayuno:
Un lcteo + un cereal integral + una grasa. Por ejemplo: un vaso de leche con
pan integral fresco o tostado, tomate rallado y aceite de oliva.; o leche con galletas
integrales o cereales integrales del desayuno, etc.
Media maana:
Un lcteo con o sin cereal integral; o fruta entera (si es posible con su piel).
Almuerzo:
a) Una ensalada con lechuga/escarola, pepino, cebolla, esprragos,
zanahorias, etc.; o gazpacho.
b) Un plato fuerte, por ejemplo: un plato de legumbres (3-4 veces por
semana) o de pastas integrales en forma de macarrones, espaguetis o fideos
(1-2 veces por semana) o de arroz integral (1-2 veces por semana) o
guisos/estofados de patatas con verdura (1-2 veces por semana).
c) Pan integral; Fruta fresca (si es posible con su piel).
d) Bebida: agua. Un vasito de vino para quien tenga la costumbre.
Merienda:

214

Lcteo + cereal o fruta (como el desayuno o media maana).

Cena:
Un plato de verduras o sopa o ensalada. Fruta fresca. Agua.

LAS CANTIDADES DE ALIMENTOS deben ajustarse a las necesarias para

mantener un peso adecuado

OJO a la sal!: no abuse de ella.

Beba AGUA, la que necesite, cuando quiera y sin lmites. Con la fibra ha de
beber ms.

No se olvide del EJERCICIO, es fundamental!: ande a diario y evite

desplazamientos mecnicos.

Las Fiestas, celbrelas sin complejos pero con cordura.

Evite malos hbitos como el TABACO y el exceso de ALCOHOL.

RECUERDE QUE: regularidad y moderacin son la base de su equilibrio y de su

salud.

215

INFORMACIN PARA PACIENTES

DIETA: SUPLEMENTO DE FIBRA
CMO AUMENTAR LA CANTIDAD DE FIBRA EN SU DIETA
Por qu debera comer ms fibra?
El comer alimentos con un alto contenido de fibra puede ayudar a aliviar
algunos problemas de estreimiento, hemorroides, diverticulosis y sndrome
de colon irritable. La fibra en la dieta puede ayudar a reducir el colesterol.
Tambin puede ayudar a prevenir ciertas enfermedades del corazn, diabetes
y ciertos tipos de cncer.
Cmo puedo obtener ms fibra en mi dieta?
Puede intentar las siguientes ideas para aumentar la cantidad de
fibra en su dieta:
Coma por lo menos 5 porciones de frutas y vegetales cada da. Las frutas y
vegetales que tienen un alto contenido de fibra incluyen: Manzanas, Uvas,
Higos Naranjas, Peras, Ciruelas pasas, Coles de Bruselas, Zanahorias, Coliflor,
Guisantes, Judas
Reemplace el pan blanco por panes integrales y cereales. Coma arroz
integral en vez de arroz blanco.
Coma ms de las siguientes comidas: Molletes de salvado de trigo, Arroz
integral, Avena, Palomitas de maz, Pan integral 100%...
Agregue 1/4 de taza de salvado de trigo a comidas tales como cereales
(desayuno), yogurt
Empiece despacio. Muchas personas notan hinchazn del estmago,
clicos o gases cuando le agregan fibra a su dieta.
Empiece con uno de los cambios anotados anteriormente, luego espere
una semana antes de hacer otro cambio. Si un cambio no parece ayudarle,
intente otro diferente.
Es importante que usted beba ms lquidos cuando aumenta la cantidad de
fibra que usted come.

216

INFORMACIN PARA PACIENTES

DIETA : PACIENTES ONCOLGICOS
SABOR METLICO
* De la dieta excluya los alimentos cuyo sabor no le agrade.
* Procure realzar el sabor de los alimentos con salsas, nata, bechamel... elegir sabores
fuertes como el queso curado, jamn serrano...

tomar infusiones de menta o

infusiones con limn, ya que ayudan a suprimir el sabor metlico.

* Evitar el contacto de recipientes metlicos con alimentos cidos (vinagre, zumos de
frutas cidas, tomates...).
* Utilizar cubiertos de plstico para comer y de madera para cocinar.
* Es recomendable los enjuagues bucales, caramelos, chicles...

ENFERMO BAJO DE DEFENSAS

* Los alimentos deben ser cocinados con olla exprs y condimentados antes de la
coccin; las frutas que puedan mondarse, los alimentos envasados con garanta
sanitaria y caducidad.
* Higiene de las manos: antes de cocinar, antes de comer y despus de ir al bao;
cambiar cepillo de dientes cada tres meses o tras infeccin bucal. No compartir vasos.
* Precaucin de no cortarse y utilizar proteccin en manos para bricolaje/jardinera y
cocina. No hacer manicura. Evitar animales domsticos o contacto con personas
enfermas o simplemente resfriadas.
* Evitar verduras o alimentos crudos, fiambres, huevos crudos y requesn, pasteles
rellenos de nata o crema.

FLATULENCIA
* Comer y beber despacio y masticando bien; hacer ejercicio moderado.
* Evitar alimentos ricos en fibra o flatulentos (legumbres y semillas en general, rbano,
brcol, col, coliflor, cebolla, pepino, ciruela pasa, manzana, pasa y pltano, integrales,
exceso de harina, de pasta y de fruta, leche, helado de leche y nata, edulcorante

217

artificial y productos dietticos con edulcorantes artificiales, chicle sin azcar,

alimentos grasos, frituras, salsas cremosas...
* Aumenta la deglucin de aire la dentadura postiza mal ajustada, chicle, tabaco,
beber con pajita o a pequeos sorbos, masticar mal, comer pipas y las bebidas con gas.

MEDICACIN

RECOMENDACIONES DIETTICAS ONCOLGICAS

Un buen estado nutricional puede reducir las complicaciones del tratamiento, facilitar
su eficacia y mejorar el bienestar personal y el pronstico de la enfermedad. La
enfermedad y el tratamiento pueden producir falta de apetito, nuseas o vmitos,
diarrea o estreimiento, sequedad, inflamacin y ulceraciones de la boca, alteraciones
del gusto y el olfato as como dificultades para masticar y tragar los alimentos.
Segn los casos se le aconseja:

ALTERACIN DEL GUSTO Y DEL OLFATO

* Procure tomar carnes y pescados macerados con zumos de frutas, vino, salsas
agridulces, especies o hacerlos en pur y cremas; la leche, mejor semidesnatada o
desnatada, pudiendo usar el cacao; fruta en almbar, pastel de frutas con gelatina,
sorbete de limn o menta, crema de limn; condimentar con albahaca, menta,
organo, romero, tomillo, laurel, hinojo o mejorana. Si no est limitada use sal y
azcar.
* Beba de 2 a 3 litros de lquidos: agua, infusin azucarada (menta), horchata, batidos,
etc.
* Cocinar con hervidos mejor que asado, parilla o plancha. Fros o templados mejor
que calientes. Cuide apariencia y olor de las comidas.
* Evite alimentos con fuerte olor o sabor (caf, coliflor, cebolla, carnes rojas, vinagreta,

218

ajo). Si molesta, no haga usted la comida.

LCERAS O LLAGAS EN LA BOCA. MUCOSITIS

* Fraccionar las comidas en tomas pequeas y frecuentes.
* Tomar alimentos con leche, harinas, huevos, nata y frutas en forma lquida o pastosa
(batidos, papillas, cremas, purs, gelatinosas, etc.).
* Evitar alimentos pegajosos, secos (tostadas, frutos secos, pan, galletas, bollera, salvo
que vayan remojadas con alimentos lquidos), condimentos fuertes (pimienta,
pimentn), sabores cidos (limn, kiwi, naranja), alcohol y tabaco.
* A temperatura ambiente o fros.
* Dejar escapar el gas de los refrescos gaseosos.
* Enjuagues con miel diluida con agua o infusiones de tomillo, salvia, manzanilla o
bicarbonato.
*Antes de comer dejar en la boca agua muy fra o hielo picado (disminuye el dolor).

DIARREA
Salvo que se le indique no tomar nada, las recomendaciones son:
* Lquidos abundantes en pequeas cantidades y frecuentes tomas hasta 2-3 litros al
da (sin cafena, t, alcohol, cacao, ni leche): caldo (cocer en 1 de agua 50 g de arroz
y una zanahoria grande), limonada suave y ligeramente azucarada, infusiones de
manzanilla o poleo. Mejor entre las comidas.
* Tomar caldos desgrasados, alimentos cocidos o hervidos (arroz, zanahorias, pasta,
patata, pescado blanco, pollo sin piel, jamn), tortilla francesa, pan blanco tostado,
galletas Mara, fruta cocida, manzana asada o rallada, pltano maduro, carne de
membrillo, yogur natural o descremado, leche de arroz o de soja.
* Cocinar al vapor, hervido, plancha, horno, parrilla o brasa.
* Aliar con aceite de oliva virgen y limn moderando la sal y el azcar.
* La temperatura de la comida o bebidas debe ser templada. Comer y beber despacio.
* Evitar: condimentos irritantes (pimienta, pimentn, nuez moscada), alimentos

219

flatulentos (legumbres y semillas en general, rbanos, brcol, col, coliflor, cebolla,

pepino, ciruelas pasas, manzanas verdes, pasas y pltanos, productos integrales,
exceso de harinas, de pastas y de frutas, leche, helados de leche y natas, edulcorantes
artificiales y productos dietticos con edulcorantes artificiales, chicles sin azcar,
alimentos grasos, frituras , salsas cremosas), caf, chocolate, bebidas alcohlicas,
alimentos grasos (aguacate, aceituna, carne y pescado graso), productos de pastelera,
verduras y hortalizas crudas, fruta fresca (excepto la manzana asada o rallada y el
pltano maduro).

ANOREXIA
* Fraccionar las comidas en tomas pequeas y frecuentes.
* A temperatura ambiente o fra.
* Potenciar el ambiente afectivo y la compaa durante las comidas
* Tomar los alimentos que ms apetezcan procurando la variedad y adaptacin a los
gustos personales.
* Enriquecer algunos platos sin aumentar excesivamente el volumen (aadir leche,
huevos, nata o mantequilla, harinas, soja en polvo, leche en polvo).
* Procurar tomar los lquidos entre comidas, sustituyendo el agua por bebidas que
aporten caloras (zumo, refrescos, infusiones azucaradas, horchata, leche de almendra,
batidos, leche...).
* Ejercicio moderado en la medida de lo posible (caminar antes de comer).

NUSEAS Y VMITOS
* DIETA: mientras persistan las nuseas/vmitos se aconsejan alimentos de fcil
digestibilidad y vaciado gstrico; fraccionar las comidas en tomas pequeas y
frecuentes; comer y beber despacio; a temperatura ambiente o fro. No los calientes.
* Alimentos slidos de eleccin: Lcteos desnatados (yogur, leche desnatada, queso de
Burgos) pan blanco tostado, galletas tipo Mara, carnes blandas magras a la plancha o
cocidas (pollo, ternera, jamn asado o cocido), pescados blancos cocidos o a la plancha

220

(merluza, pescada, rape....), sopa de tapioca, de pasta o arroz, cazuela de fideos,

hervido de pollo o pescado blanco, fruta cocida o asada (compotas o manzana asada).
* Bebidas: mejor entre las comidas. Infusiones (manzanilla, menta, ans, azahar o
hierbaluisa despus de las comidas); Zumos y frutos ricos en vitamina C (guayaba,
papaya, kiwi, fresas, uva, mandarina, naranja, nectarina, dulce de membrillo, pltano,
chirimoya, albaricoque, manzana, meln, pia, cereza...) y ricos en complejo B (lima,
chirimoya, pltano, albaricoque seco, ciruela seca, higo seco.....), pueden evitar o
disminuir la sensacin de nuseas. Zumo de hinojo. Se puede aadir a los zumos
jengibre rallado, a ser posible fresco.
* Procurar condimentaciones sencillas (canela, menta, hinojo, tomillo, albahaca, laurel
y jengibre); a las frutas se les puede picar ans fresco muy finito. Comenzar el da con
alimentos secos, como tostadas o galletas poco aceitosas. Los alimentos salados se
suelen tolerar mejor que los dulces.
* Evitar los alimentos grasos, fritos, salsas y aderezos con vinagre, productos y frutas
muy cidas, alimentos crudos como frutas y verduras y todos los integrales. No mezclar
calientes y fros a la vez. Evitar olores fuertes (tabaco, perfumes u olores de cocina).
* Recomendable los enjuagues de boca para eliminar sabores desagradables; reposar
tras las comidas sin acostarse; respirar profunda y lentamente; usar ropas holgadas.
* Si vomita durante las sesiones no coma ni beba las dos horas anteriores. Tomar
lquido a las dos horas despus del vmito. Si no se controla deje de comer y beber
hasta controlar los vmitos y consulte al mdico.

ESTREIMIENTO
* Tomar alimentos ricos en residuo: integrales, frutos secos, legumbres, verduras,
frutas frescas con su piel y secas (tambin cocidas, en compota o al horno) (Ver dieta
rica en fibra).
* Preferir carnes y fiambres magros (pollo, pavo, conejo, ternera, jamn asado) a los
grasos. Para cocinar y aliar, el aceite de oliva. La leche debe ser desnatada.
* Sustituir los fritos y guisos condimentados por hervidos, vapor, horno, plancha,

221

parrilla,...
* Evitar alimentos ricos en taninos (membrillo, t, vino tinto y manzana) y
condimentos fuertes y picantes (pimienta, guindilla...).
* Puede ser til tomar en ayunas un vaso de agua tibia, caf, zumo de naranja, kiwi o
2-3 ciruelas pasas con lquido.
* Es recomendable, si es posible, beber abundante agua (1 a 2 litros), hacer ejercicio
con regularidad y fijar un horario para la defecacin.

SEQUEDAD DE BOCA O XEROSTOMA

* Tome alimentos lquidos o blandos (sopa, pur, papilla, postre lcteo, zumo,
horchata) con salsa, caldo, mantequilla, yogur...para que se humedezcan. Tomar frutas
frescas como naranja, mandarina, meln, sandia, melocotn, pera... infusiones de
menta, manzanilla... Si tolera, tomar los lquidos algo cidos sin azcar y bebidas
gaseosas.
* Utilice vinagre y zumo de limn para aliar los alimentos.
* Procure aumentar el aporte de lquidos: tome pequeos sorbos de agua durante la
comida para tragar mejor y no mastique grandes cantidades de comida a la vez. Coma
poco pero frecuente.
* Es aconsejable, 15 minutos antes de las comidas, enjuagar la boca con una cucharada
de zumo de limn fresco diluido en un vaso de agua; llevar siempre una pequea
botella de agua
para humedecer la boca cuando est seca y antes de comer; beber de 2 a 3 litros de
agua; deshacer trocitos de hielo en la boca; tomar caramelos, chicles de menta u otros
sabores.
* Tambin puede utilizar saliva artificial, de venta en farmacias, tras consejo mdico y
masticar dos perlas de aceite de onagra antes de acostarse.
* Evitar los alimentos aceitosos y espesos.

222

INFORMACIN PARA PACIENTES

PROTOCOLO DE REHABILITACIN MULTIMODAL

Va a ser sometido a una importante intervencin quirrgica.

Este tipo de ciruga necesita de una preparacin previa similar al entrenamiento de un
deportista antes de enfrentarse a un gran esfuerzo fsico. Todas las indicaciones que le
haremos estn orientadas en este sentido, deber prepararse desde el punto de vista
respiratorio y nutricional. El xito de la intervencin depende en parte de que usted se
encuentre correctamente preparado.
Deber cumplir las siguientes recomendaciones:
No puede fumar.
No debe tomar bebidas alcohlicas.
Realizar ejercicios respiratorios con un inspirn incentivo, nuestra
enfermera le indicara como. Debe realizar tandas de 10 minutos cada 8 horas.
Debe pasear al menos una hora al da.
Desde que se le llame para indicarle el da de su operacin debe comenzar
con una dieta baja en residuos:
Estn permitidos los siguientes alimentos: leche y yogur natural desnatados,
mantequilla en poca cantidad, quesos frescos y quesos duros; pan blanco o tostado y
galletas no integrales; caldos sin verduras, arroz y pastas no integrales; carnes y
pescados blancos a la plancha o cocidos, patatas en pur o cocidas, sin la piel,
membrillo, melocotn en almbar, manzana o pera cocida o asada, sin piel; caf, t e
infusiones ligeras.
Y prohibidos estos otros: productos lcteos enteros, quesos grasos, productos
integrales, frutas, verduras y legumbres, carnes grasas, embutidos, pescados azules,
chocolate, pasteles y frutos secos. Si es diabtico escoger entre los alimentos
anteriores los que se ajusten a su dieta para la diabetes.

223

DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL

Esta informacin le ayudar a entender cul ser el procedimiento habitual que
seguir durante su ingreso. Seguir los pasos indicados le ayudar a recuperarse cuanto
antes de la ciruga y reduce el riesgo de algunas complicaciones.

DIA DE LA OPERACIN
Una vez que termine la intervencin estar en la sala de reanimacin que se encuentra
dentro de la zona de quirfano durante unas horas, que variarn en funcin de la
recuperacin individual de cada paciente. Podr comenzar con dieta lquida, tomando
2 unidades de preparado diettico. Debe intentar con ayuda sentarse en el silln
durante 1 o 2 horas.

PRIMER DIA TRAS LA OPERACIN

Comenzar a beber lquidos y batidos de nutricin, debe tomar slo lo que
pueda tolerar.
Debe continuar haciendo los ejercicios respiratorios.
Debe levantarse y pasear por la habitacin.
SEGUNDO DIA TRAS LA OPERACIN
Si tiene una sonda para orinar probablemente se la quiten hoy.
Si tiene un drenaje probablemente se lo quiten hoy.
Si est tolerando bien los lquidos puede que comience a tomar dieta
triturada. Coma y beba slo lo que tolere.
Le darn analgsicos para el dolor por va oral (pastillas).
Debe continuar los ejercicios respiratorios y paseando.
TERCER DIA TRAS LA OPERACIN
Si tolera bien la dieta puede que le den alimentos slidos y le retiren los
sueros.
Debe continuar los ejercicios respiratorios y pasear por el pasillo.

224

Le darn analgsicos para el dolor por va oral (pastillas).

CUARTO DIA TRAS LA OPERACIN
Si ya ha cumplido todos los pasos del da tres puede que se vaya a casa hoy. Si no los
ha cumplido, no se preocupe, cada persona tiene un tiempo de recuperacin diferente
y puede que necesite unos das ms antes de que est preparado para irse de alta.

Para el dolor recibir los primeros dos das medicacin intravenosa y cuando
tolere los lquidos se le darn pastillas. No tener dolor es importante para que
pueda levantarse y caminar cuanto antes.
Dieta: empezarn a darle agua y otros lquidos el da de la operacin o al da
siguiente. Puede beber tanto como le apetezca, evitando bebidas con gas.
Cuando tolere bien los lquidos comenzar a tomar alimentos triturados y
slidos, es importante que no coma demasiado de una vez, se sentir mejor si
toma pequeas cantidades con frecuencia incluso los primeros das cuando
est en su casa. Si tiene nuseas debe parar durante una o dos horas antes de
volver a intentarlo.
La ciruga paraliza el intestino durante un tiempo variable. Este tiempo se
acorta si se levanta y camina tras la operacin y se alarga si permanece
acostado en la cama.
Los ejercicios respiratorios son muy importantes, disminuyen el riesgo de
fiebre y neumona tras la operacin.
Levantarse y caminar le ayuda a recuperarse ms rpidamente. El dolor tras la
operacin en parte se debe a una contractura muscular y disminuye al
sentarse y levantarse. Adems caminar favorece los ejercicios respiratorios y
recuperar la movilidad intestinal. Levantarse y caminar no perjudica la
cicatrizacin de la herida ni la ciruga.
Se ir a casa probablemente, si no hay ninguna complicacin, entre el tercer y
el quinto da postoperatorio. Se marchar cuando tolere bien lquidos y

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alimentos slidos, cuando se levante y camine, cuando el dolor est

controlado con pastillas y cuando haya ventoseado o tenido alguna
deposicin. No debe preocuparse si se retrasa uno o dos das en conseguir
estos objetivos.

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