2007 Tratamiento en Los Pacientes Con Dolor Crónico

E 26-008-A-05
Tratamiento en los pacientes

con dolor crnico
C. Guy-Coichard, S. Rostaing-Rigattieri, J.-F. Doubrre, F. Boureau
Incluso en el caso del dolor oncolgico, el dolor crnico no es tan slo la persistencia de un
dolor agudo. Con el tiempo, los mecanismos fisiopatolgicos (sensibilizacin,
neuroplasticidad, etc.), as como la imbricacin de los componentes psicolgicos y
sociales, el dolor que se cronifica se convierte en una entidad especfica. Las dificultades
de la valoracin del paciente con dolor crnico, la eficacia limitada de los tratamientos
farmacolgicos, as como la repercusin psicolgica, funcional y socioprofesional obligan
a aplicar un tratamiento pluridimensional y multidisciplinario.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Dolor crnico; Evaluacin del dolor; Dolor neuroptico;

Pluridisciplinariedad; Terapia conductual
Plan
Introduccin
Evolucin de los conocimientos sobre el dolor
Presin social
Evaluaciones econmicas
1
1
2
2
Mecanismos fisiopatolgicos del dolor crnico

Dolor por exceso de estimulaciones nociceptivas
Dolor neuroptico
Dolor idioptico, dolor psicgeno
2
2
2
3
Factor temporal: dolor agudo y dolor crnico
Conducta de valoracin del paciente con dolor crnico

Valoracin somtica
Evaluacin psicolgica
Valoracin de la repercusin y del aspecto socioeconmico
Valoracin del dolor y de su alivio
Valoracin de los objetivos que deben alcanzarse
5
5
6
7
7
8
Conducta teraputica ante el dolor crnico

Tratamientos farmacolgicos
Neuroestimulacin elctrica transcutnea y acupuntura
Rehabilitacin y reacondicionamiento fsico
Enfoque cognitivoconductual
Tcnicas anestsicas
8
8
10
10
10
11
Inters de los centros multidisciplinarios

de valoracin y tratamiento del dolor
13
Introduccin
Evolucin de los conocimientos sobre
el dolor
El comit de taxonoma de la International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como
una experiencia desagradable, a la vez sensorial y
emocional, asociada a una lesin tisular presente o
Kinesiterapia - Medicina fsica
potencial, o descrita simplemente en trminos de tal

lesin [1]. El conjunto de la literatura coincide en la
actualidad en reconocer el aspecto pluridimensional del
dolor.
El componente sensorial y discriminativo corresponde
a los mecanismos neurofisiolgicos de la nocicepcin.
Aseguran la deteccin del estmulo nociceptivo y el
anlisis de sus caractersticas de intensidad, de calidad
y temporoespaciales.
El componente afectivo-emocional expresa la connotacin desagradable, penosa y aversiva relacionada
con la percepcin dolorosa. Puede prolongarse hacia
estados afectivos ms diferenciados, como la ansiedad
o la depresin.
El componente cognitivo remite a un conjunto de
procesos mentales susceptibles de modular las otras
dimensiones: fenmenos de atencin-distraccin,
significacin e interpretacin de la situacin, referencia a las experiencias pasadas vividas u observadas,
anticipacin.
El componente conductual corresponde al conjunto
de las manifestaciones observables: fisiolgicas (parmetros somatovegetativos), verbales, (quejidos, gemidos, etc.) o motoras (posturas, actitudes antlgicas,
inmovilidad o agitacin, etc.).
Desde el modelo terico del control de puerta de
entrada (gate control) propuesto en 1965 por Melzack
(psicofisilogo) y Wall (neurofisilogo), se han realizado
progresos considerables en la comprensin de los
mecanismos de integracin de los mensajes nociceptivos. La demostracin de mecanismos neurobiolgicos
que ejercen un control inhibidor del dolor a diferentes
niveles (convergencia segmentaria, controles inhibidores
descendentes desencadenados por un estmulo nociceptivo) ha modificado las concepciones teraputicas [2, 3].
No slo se han puesto a punto nuevas tcnicas (neuroestimulaciones perifrica y central, administracin de
morfina a nivel central), sino que tambin (y sobre
todo), se ha considerado esencial valorar las estrategias
E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico
que integran, de forma complementaria y no competitiva, tratamientos somticos y un enfoque psicoterpico,

que se dirigen a niveles diferentes de la integracin del
dolor en el sistema nervioso central. Considerar el dolor
como un fenmeno central, modulado por numerosos
factores neuropsquicos, permite adems liberarse de la
relacin entre lesin y dolor, admitir una discordancia
entre la clnica y las lesiones observables, y justificar
tanto los efectos placebo como los fracasos teraputicos.
Presin social
Los progresos de la medicina que suelen aparecer en
los medios de comunicacin hacen que cada vez sea
ms difcil aceptar la infrautilizacin de los medios
disponibles, as como los lmites de los tratamientos
frente a algunos tipos de dolor. El miedo de un sufrimiento duradero, la discapacidad asociada y la prdida
de la calidad de vida son asuntos que llevan al paciente
a consultar. La opinin pblica a menudo tiene expectativas excesivas acerca de un alivio total y definitivo
para cualquier forma de dolor, ya sea de tipo oncolgico
o no. Tambin hay que tomar nota del frecuente
rechazo de los pacientes con dolor crnico por parte del
sistema asistencial clsico, porque se trata de pacientes
cuya asistencia plantea numerosos problemas a un
mdico aislado, y en los que es probable que el mejor
tratamiento se realice en el marco de una red asistencial,
o en un contexto hospitalario multidisciplinario.
Evaluaciones econmicas
El coste de las consecuencias econmicas del dolor
(pruebas complementarias, cuidados, bajas laborales,
compensaciones econmicas, etc.) tambin ha sido un
factor determinante para el desarrollo de los centros del
dolor, primero en Estados Unidos, y a continuacin en
la mayora de los pases industrializados. Se estima que
una tercera parte de la poblacin de estos pases presenta dolor recidivante o crnico (sobre todo cefalea,
lumbociatalgia y trastornos reumatolgicos). Esta proporcin se ha confirmado despus por varios estudios
epidemiolgicos.
Adems, el coste social del dolor crnico es superior
al de los cnceres y las enfermedades cardiovasculares
tomados en conjunto. De este modo, en Reino Unido,
en 1996, las raquialgias ocasionaron la prdida de
45 millones de das anuales de baja laboral, con un
coste de 9.000 millones de euros. En Estados Unidos, la
prdida de ingresos relacionada con el dolor crnico se
estima en alrededor de 20.000 dlares por persona y
ao, y el coste social total, en 65.000 millones de
dlares anuales; el dolor crnico es el tercer factor de
baja laboral, pero el primero en cuanto a incapacidad
laboral. En los Pases Bajos, las enfermedades musculoesquelticas poseen el rcord en trminos de absentismo laboral y su coste se acerca al 1,7% del producto
interior bruto; las raquialgias representaron 1,4 millones
de das de trabajo perdidos en 1996, y la invalidez
derivada supone el 50% del coste total de estas
enfermedades [4-7].
Mecanismos fisiopatolgicos
del dolor crnico
El procedimiento diagnstico debe precisar no slo la
existencia y la naturaleza del proceso patolgico responsable, sino tambin el mecanismo que provoca el
dolor. Una gran parte del tratamiento sintomtico
deriva de una comprensin satisfactoria de este mecanismo. Aunque an existe una comprensin imperfecta
de numerosos datos fisiopatolgicos, la distincin de
tres grandes tipos de mecanismos conserva un valor

operativo, tanto durante la valoracin como para las
decisiones teraputicas.
Dolor por exceso de estimulaciones

nociceptivas
El exceso de estmulos nociceptivos es la base de la
mayor parte de los tipos de dolor agudo. En el estadio
crnico, aparece en las enfermedades en las que persiste
la lesin, como en las afecciones reumticas crnicas o
en los cnceres. El dolor conserva en estos casos una
parte de su funcin de seal de alarma. Sus datos
semiolgicos siguen un ritmo mecnico (aumento del
dolor por la inactividad fsica) o inflamatorio (con
posibilidad de expresin nocturna). La exploracin fsica
muestra este factor mecnico de desencadenamiento. La
exploracin neurolgica es normal. Las pruebas de
imagen pueden permitir documentar la lesin
responsable.
A nivel perifrico, un proceso patolgico activa el
sistema fisiolgico de transmisin de los mensajes
nociceptivos. La informacin, que se origina en los
receptores, se transmite por fibras nerviosas de pequeo
calibre hacia el asta posterior de la mdula espinal, y
despus hacia las estructuras centrales, medulares y
supraespinales. Desde un punto de vista teraputico,
est justificado actuar sobre el propio proceso causal
perifrico (tratamiento etiolgico) o limitar sus efectos
excitadores, mediante el uso de analgsicos que acten
en la periferia o en el sistema nervioso central, o incluso
intentar interrumpir los mensajes en diversos escalones
de la transmisin perifrica o central (bloqueos anestsicos, secciones quirrgicas).
Adems de este mecanismo perifrico clsico, existe
una gran variedad de otros mecanismos generadores de
dolor, que a veces incluso se asocian: neuroma, compresin troncular o radicular, disfuncin simptica (causalgia, algodistrofia), participacin muscular (contractura
refleja, no utilizacin por la inmovilizacin o por la
prdida de las actividades fsicas), memorizacin central,
desaferenciacin, trastorno psicgeno, etctera.
Dolor neuroptico
El mecanismo del dolor neuroptico ha sido objeto de
numerosos estudios, tanto clnicos como experimentales.
El dolor neuroptico tiene caractersticas semiolgicas
especiales que facilitan su reconocimiento: dolor espontneo y provocado, dolor paroxstico, etc. (Cuadro I). Su
resistencia a los analgsicos y su expresin semiolgica
hacen de l un ejemplo tpico de dolor relacionado con
mecanismos centrales, en contraposicin al dolor por
exceso de nocicepcin. En la actualidad, se han implicado diversos mecanismos perifricos y centrales en el
dolor neuroptico. Una lesin o seccin de las aferencias perifricas puede causar alteraciones locales: actividad elctrica anmala (descargas ectpicas espontneas
o provocadas), sensibilizacin de los receptores de la
nocicepcin (disminucin del umbral y aumento de las
respuestas a los estmulos), interacciones entre fibras por
contigidad (efapsis). De forma secundaria, las neuronas
de los centros de relevo espinales o supraespinales
pueden volverse hiperexcitables: modificaciones histolgicas y funcionales (neuroplasticidad), sensibilizacin central (hiperexcitabilidad), alteracin de los
sistemas de modulacin de los mensajes nociceptivos
(controles segmentarios, controles inhibidores descendentes) [8, 9].
Es probable, a la luz de la multiplicidad de los mecanismos centrales descritos y de las diversas expresiones
semiolgicas, que el dolor neuroptico no corresponda
a una entidad nica; en la actualidad, numerosos
trabajos se orientan hacia un desglose de estos tipos de
Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05
Cuadro I.
Caractersticas semiolgicas de los dolores neuropticos c.
Descripcin
clnica
Dolor espontneo continuo (quemadura)

Dolor fulgurante, intermitente (descargas elctricas) espontneo o provocado
Disestesias (hormigueos, picor)
Localizacin
Territorio sistematizado en el plano neurolgico
Evolucin
Intervalo libre posible tras la lesin neurolgica inicial
Exploracin
Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia), al tacto, al pinchazo, al calor, al fro

Signos de hipersensibilidad: alodinia a dinmica (sensibilidad al tacto) o esttica (presin), hiperpata b
Alodinia [1]: respuesta dolorosa inducida por un estmulo normalmente no doloroso.

b
Hiperpata [1]: respuesta dolorosa exagerada inducida por un estmulo
normalmente doloroso; sndrome doloroso caracterizado por una
reaccin dolorosa anmala a un estmulo y sobre todo a uno de tipo
repetitivo y que presente las siguientes caractersticas: mala
identificacin y localizacin del estmulo, sensacin de irradiacin,
retraso de aparicin de la respuesta dolorosa respecto al momento de la
aplicacin del estmulo, reaccin dolorosa prolongada respecto al final
del estmulo (postefecto).
c
Ninguna de estas caractersticas semiolgicas es obligatoria.
a
dolor, destinados a seleccionar los tratamientos ms

especficos [10].
Las principales causas de dolor neuroptico son: las
amputaciones (miembro fantasma), las enfermedades
infecciosas (herpes zster, virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], etc.), las neuropatas metablicas y
txicas (alcohol, diabetes, etc.), la seccin o lesin de
nervios, el traumatismo medular, la esclerosis mltiple,
las fibroaracnoiditis, algunas cicatrices y los neuromas.
El origen neuroptico del dolor se identifica con facilidad en un contexto conocido de afectacin neurolgica,
asociado a ciertas caractersticas semiolgicas; puede
pasarse por alto o subestimarse en los casos de cncer o
en las secuelas posquirrgicas. En el contexto oncolgico, la lesin neurolgica puede ser secundaria a la
invasin tumoral o a una complicacin de los tratamientos (plexitis posradioterapia, neuropata por sales
de platino, etc.).
En el dolor neuroptico, es intil e ilgico prescribir
analgsicos del escaln I o antiinflamatorios no esteroideos. En cambio, los tratamientos farmacolgicos de
primera eleccin sern los de accin central: antidepresivos tricclicos (la amitriptilina es el tratamiento de
referencia del dolor neuroptico), antiepilpticos (gabapentina, carbamazepina). Los anestsicos locales por va
tpica, e incluso la capsaicina, pueden ser complementos muy tiles. Igualmente, pueden utilizarse tcnicas de
neuroestimulacin perifrica o medular, y se rechazan
las tcnicas quirrgicas de seccin nerviosa. Estas
ltimas pueden agravar el cuadro de lesin nerviosa,
con una posible aparicin secundaria de nuevos dolores
neuropticos.
Dolor idioptico, dolor psicgeno

Aunque puede sospecharse una naturaleza sine materia de forma precoz, suele ser en el estado crnico
cuando acaba por sugerirse el origen idioptico o
psicgeno del dolor. Pueden considerarse distintas
presentaciones clnicas.
Algunas entidades patolgicas se reconocen sin que
exista una comprensin satisfactoria o unos criterios
diagnsticos incontestables. No obstante, su identificacin permite a los mdicos y a los pacientes un reconocimiento del trastorno, lo que es esencial para el
contrato teraputico. Pueden citarse: la glosodinia, la
fibromialgia (dolores difusos invalidantes, con un
cortejo de trastornos funcionales), la cefalea tensional,

etc. En estos casos, es preferible hablar de dolor idioptico, porque no se conocen los mecanismos fisiopatolgicos causales.
En otras circunstancias, la descripcin es imprecisa y
variable en el tiempo; la semiologa es atpica y est mal
sistematizada. La connotacin afectiva puede llamar la
atencin, debido a los trminos empleados para describir el dolor y su repercusin. El diagnstico se basa ante
todo en la negatividad del estudio clnico y paraclnico,
pero la ausencia de sustrato anatmico lesional inicial
no basta para sugerir un origen psicgeno. Debe demostrarse una semiologa psicopatolgica; pueden sospecharse diversos cuadros nosolgicos: conversin
histrica, somatizacin de un trastorno emocional (dolor
por contraccin muscular), depresin enmascarada,
hipocondra, etctera.
En todos estos casos, se trata de un dolor expresado
en trminos de una lesin tisular, como lo destaca la
definicin de la IASP.
De hecho, numerosos tipos de dolor crnico no son
puramente psicgenos; se deben ms bien a la imbricacin de factores orgnicos y psicosociales. En la prctica,
la evaluacin indispensable de los factores psicolgicos
no debe hacer que se pase por alto el procedimiento
diagnstico del origen funcional u orgnico del dolor.
Factor temporal: dolor

agudo y dolor crnico
La duracin de la evolucin es otra variable que debe
tenerse en cuenta en la comprensin del dolor. Por el
propio hecho de su persistencia, un dolor que al principio es un simple sntoma (dolor-seal de alarma),
puede modificarse y convertirse en un sndrome de
pleno derecho (dolor-enfermedad). Por ejemplo, un
dolor que se produzca por un traumatismo fsico inicial
puede persistir o acentuarse por factores secundarios,
fisiolgicos (contracturas reflejas) o psicolgicos (conductas dolorosas, invalidez, depresin, beneficios secundarios, etc.). Un dolor crnico que evoluciona desde
hace ms de 3-6 meses no puede considerarse simplemente como un dolor agudo persistente [11].
La Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation
en Sant (ANAES) francesa defini en 1999 el dolor
crnico como aquel que evoluciona desde hace ms de
3-6 meses y/o que es susceptible de afectar de forma
negativa la conducta o el bienestar del paciente. A la
evolucin temporal del dolor se le asocia el impacto
negativo sobre el paciente [12].
Las diferencias de tipo neurofisiolgico, neuropsicolgico y conductual justifican la distincin entre dolor
agudo-sntoma y dolor crnico-sndrome (o dolorenfermedad). Cuando un dolor tiende a persistir, su
valoracin debe ampliarse a los diversos factores psicolgicos y conductuales, as como a las causas y/o consecuencias susceptibles de participar en su persistencia o
agravamiento. El Cuadro II presenta las diferencias
esquemticas entre dolor agudo y dolor crnico.
De hecho, los dolores crnicos se distribuyen en dos
grandes categoras distintas: los dolores de tipo oncolgico y los dolores crnicos no malignos, que a veces se
denominan de forma impropia benignos. El dolor
oncolgico se asemeja ms a un dolor agudo persistente,
o a una sucesin de dolores agudos. Las modalidades
respectivas de tratamiento son muy diferentes
(Cuadro III).
A excepcin de algunos casos de dolor por secuelas
relacionadas con los tratamientos, el cncer es una
afeccin evolutiva que requiere unas medidas teraputicas adaptadas en un plazo breve. El tratamiento sintomtico del dolor no puede disociarse del tratamiento
etiolgico de la enfermedad cancerosa. En los dolores de
Cuadro II.
Comparacin del dolor agudo y crnico (no oncolgicos).
Dolor agudo
Dolor crnico
(sntoma)
(sndrome)
til
Intil
Protector
Destructivo
Seal de alarma
Enfermedad de pleno derecho
Mecanismo productor
Unifactorial
Plurifactorial
Reacciones somatovegetativas
Reactivas
Habituacin o mantenimiento
Componente afectivo
Ansiedad
Depresin
Conducta
Reactiva
Reforzada
Modelo de comprensin
Mdico clsico
Pluridimensional
Finalidad biolgica
somatopsicosocial
Cuadro III.
Comparacin del dolor crnico oncolgico y no oncolgico.
Dolor oncolgico
Dolor no oncolgico
Enfermedad
Evolutiva
Secuelas
Dolor
Agudo persistente
Crnico
Sntoma
Sndrome
Intil
Intil
Destructivo
Destructivo
Seal de alarma y enfermedad de pleno derecho
Enfermedad de pleno derecho
Exceso de nocicepcin
Plurifactorial
Finalidad biolgica
Mecanismo productor
Plurifactorial
Papel de los morfnicos
Esencial
Excepcional
Componente afectivo
Ansiedad y depresin
Ansiedad y depresin
Conducta
Reactiva
Reforzada
Actitud que debe fomentarse
Aceptar la discapacidad
Aprender a afrontar la discapacidad
Modelo de comprensin
Pluridimensional
Pluridimensional
somatopsicosocial
somatopsicosocial
tipo oncolgico puede emplearse un amplio arsenal

teraputico: utilizacin frecuente de morfnicos (dolores
intensos) por va oral, parenteral o central, bloqueos
anestsicos, asociaciones de varios analgsicos y de
coanalgsicos, intervenciones neuroquirrgicas, etctera.
Los dolores crnicos no malignos que suelen encontrase son los del aparato locomotor (lumbalgias, lumborradiculalgias, sobre todo posquirrgicas, y otras
afecciones reumticas), dolores neuropticos, sndromes
dolorosos regionales complejos (algodistrofias, causalgias), cefaleas, dolores miofasciales, fibromialgias,
dolores psicgenos y dolores idiopticos).
Tanto si el mdico ejerce en solitario como si lo hace
en el seno de un equipo multidisciplinario, para comprender y tratar mejor un dolor crnico, le ser necesario analizar los distintos factores psicosociales
susceptibles de favorecer el carcter refractario del dolor.
El modelo somatopsicosocial de comprensin del dolor
crnico implica la posible existencia de una sintomatologa psicopatolgica, sin que sea necesario por tanto
excluir un posible mecanismo generador nociceptivo o
neuroptico subyacente.
La comprensin de los mecanismos psicopatolgicos
implicados en el dolor crnico no oncolgico sigue
siendo imperfecta. Sin entrar en detalles de hiptesis
que an son asunto de escuelas, nos parece preferible
designar por sndrome doloroso crnico a un conjunto mal diferenciado de sntomas conductuales y
psquicos que deben saberse identificar, porque son
susceptibles de participar en la persistencia y la exacerbacin de un dolor crnico (Cuadro IV). Su presencia
indica que el problema no puede plantearse tan slo en
trminos somticos y hace indispensable un anlisis
Cuadro IV.
Sintomatologa del sndrome doloroso crnico.
Sntoma doloroso - dolor permanente desde hace ms de
6 meses
- origen fisiopatolgico actual incierto
- numerosos antecedentes de tratamientos
ineficaces
- discapacidad funcional exagerada
- conducta de toxicomana
Conducta anmala frente a la
enfermedad
- conviccin somtica de la enfermedad

- deseo de ciruga
- negacin de los conflictos interpersonales
- negacin de las alteraciones emocionales
- disforia admitida como reactiva
Sintomatologa
depresiva
- fatigabilidad
- trastornos de la concentracin
- prdida de los intereses
- insomnio
- humor depresivo
Factores de refuerzo
- evitacin de actividades indeseables

- atencin, solicitud de los allegados
- beneficios secundarios financieros
Contexto
sociofamiliar
- ejemplos de dolor crnico en los allegados

- antecedentes familiares de depresin o de
alcoholismo
global, somtico y psicosocial para guiar la estrategia

teraputica.
Conducta de valoracin
del paciente con dolor crnico
Las recomendaciones de la ANAES (1999) ponen el
acento en tres puntos [12].
La valoracin inicial del paciente con dolor crnico
requiere tiempo; puede repartirse en varias consultas.
La valoracin del paciente con dolor crnico implica
un estudio etiolgico con una entrevista, una exploracin fsica y, si es preciso, pruebas complementarias.
Los elementos clnicos esenciales en los que se basa la
entrevista pueden basarse en un cuestionario semiestructurado (Cuadro V), que es una herramienta de
ayuda para el mdico y que evala la antigedad del
dolor, el modo de inicio, el perfil evolutivo, los
tratamientos previos y actuales, los antecedentes y
enfermedades asociadas, la descripcin del dolor
actual, los contextos familiar, psicosocial, medicolegal
y sus incidencias, los factores cognitivos y conductuales, as como el anlisis de la demanda del paciente.
Como complemento, se recomienda utilizar un
esquema que indique la topografa de las zonas
dolorosas, una medida de la intensidad del dolor con
ayuda de una escala global (numrica o visual analgica), una lista de adjetivos sensoriales y afectivos que
describan el dolor, una evaluacin de la ansiedad y de
la depresin, as como una valoracin de la repercusin del dolor sobre la conducta.
Valoracin somtica
Valoracin orgnica y pruebas
complementarias
La funcin de los mdicos es valorar el componente
somtico y su papel en la cronificacin del dolor. El
origen orgnico puede que no se haya precisado lo
suficiente y a veces puede ser necesario reorientar el
diagnstico lesional. Existe un origen somtico persistente? Se han aadido elementos somticos nuevos al
cuadro inicial, para complicarlo o modificarlo? Un
estado doloroso persistente suele favorecer la aparicin
de dolores aadidos, relacionados con posiciones inadecuadas o con actitudes de evitacin.
Por lo general, los enfermos ya se han sometido a
numerosas pruebas complementarias. El estudio que se
realiza en un principio puede ser suficiente para explicar
el componente somtico del dolor. No obstante, puede
parecer incompleto, sobre todo cuando el sntoma
doloroso no concuerda con las lesiones identificadas,
que parecen demasiado banales, leves o sin relacin
con la sintomatologa descrita. Esta posibilidad frecuente ilustra un concepto clsico: la ausencia de
paralelismo anatomoclnico, que debe recordarse y que
no excluye para nada la autenticidad del sndrome
doloroso crnico ni la necesidad de un tratamiento
adecuado. Al contrario, la persistencia y la resistencia
del dolor suelen llevar a una sucesin de pruebas
complementarias en busca de una lesin evolutiva. No
obstante, en una gran mayora de los casos, esta actitud
no est justificada en materia de dolor crnico. En
cambio, durante el seguimiento clnico, deben respetarse
unas reglas precisas: las nuevas exploraciones slo estn
justificadas en caso de aparicin de signos nuevos o de
una modificacin franca de la sintomatologa. Es preciso
que la actitud del mdico sepa refrenar la demanda de
pruebas que, para muchos de estos pacientes, es una
forma de solicitar ayuda o de buscar comprensin. En
todos los casos, el estudio somtico debe permitir
establecer de la forma ms precisa posible el mecanismo
o mecanismos fisiopatolgicos del dolor.
Cuadro V.
Cuestionario de entrevista semiestructurada con el paciente que
presenta un dolor crnico (Agence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant [ANAES]).
Antigedad del dolor
Modo de inicio
circunstancias exactas (enfermedad, traumatismo, accidente
laboral, etc.)
descripcin del dolor inicial
modalidades teraputicas inmediatas
acontecimientos vitales asociados
diagnstico inicial, explicaciones dadas
repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y laboral, etc.)
Perfil evolutivo del sndrome doloroso
cmo se instaur el estado doloroso persistente a partir del dolor inicial
perfil evolutivo: dolor permanente, recidivante, intermitente,
etc.
grado de repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del
sueo, incapacidades funcional y laboral, etc.)
Tratamientos realizados y actuales
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos anteriores y
actuales
modos de administracin de los medicamentos, dosis y duraciones
efectos beneficiosos parciales, efectos secundarios, razones de
abandono
actitudes frente a los tratamientos
Antecedentes y enfermedades asociadas
personales (mdicos, obsttricos, quirrgicos y psiquitricos) y
su evolucin
familiares
experiencias dolorosas anteriores
Descripcin del dolor actual
situacin laboral y satisfaccin en el trabajo
topografa
tipo de sensacin (quemadura, descarga elctrica, etc.)
intensidad
repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y profesional, etc.)
factores de empeoramiento y de alivio del dolor
Contextos familiar, psicosocial, medicolegal e incidencias
situacin familiar
situacin social
indemnizaciones percibidas y esperadas; implicaciones econmicas
procedimientos judiciales
Factores cognitivos
representacin de la enfermedad
interpretacin de las consultas mdicas
Factores conductuales
actitud frente a la enfermedad
modalidades de toma de los frmacos
cumplimiento de las prescripciones
Anlisis de la demanda
expectativas del paciente (factibilidad, reformulacin)
objetivos compartidos entre el paciente y el mdico
Inventario de tratamientos
La valoracin inicial es tambin el momento en el
que se realizar un inventario lo ms exhaustivo
posible de todos los tratamientos seguidos hasta el
momento, las dosis utilizadas, los efectos beneficiosos

(aunque sean parciales y transitorios), los efectos secundarios y los motivos de interrupcin. Las principales
causas de fracasos aparentes de los diversos tratamientos
analgsicos deben conocerse. La relacin con el medicamento es un punto destacado que debe precisarse. Se
trata de evaluar el modo de toma del frmaco (sistemtico o segn las circunstancias), la cantidad precisa de
los medicamentos utilizados a ttulo analgsico
(mientras que a veces se trata de tranquilizantes sin un
efecto analgsico propio) y el riesgo txico que se corre.
En ocasiones, puede descubrirse que las dosis tomadas
son insuficientes debido a una aprensin irracional por
parte del paciente (suele citarse con frecuencia el miedo
a que aparezca tolerancia); tambin puede concluirse
que existe una automedicacin excesiva y poner el
acento en tomas compulsivas de frmacos, incluso
cuando su ineficacia est reconocida. En pocos casos,
pero no de forma excepcional, pueden identificarse
algunas actitudes adictivas con una bsqueda ms o
menos explcita de efectos secundarios disfricos. El
grado de control psicolgico durante las crisis de dolor
debe precisarse. Todas estas conductas deben identificarse, pues sern uno de los numerosos criterios de
eficacia de los tratamientos y consejos propuestos.
Valoracin pluridisciplinaria
Adems de la evaluacin de las caractersticas del
dolor, la valoracin somtica incluye la de la propia
afeccin causal y la de las dems enfermedades que
pueden asociarse; tambin se debe apreciar la discapacidad ocasionada, la respuesta de estas enfermedades a los
tratamientos y las implicaciones que pueden tener en
las propuestas teraputicas que se harn para el dolor.
Si es necesario recurrir a otras consultas con mdicos
especialistas para una mejor comprensin del problema,
deben realizarse con la intencin de mantener un
tratamiento unificado y coherente, que es una de las
ventajas que aportan los centros pluridisciplinarios de
tratamiento del dolor, debido a la unidad de lugar y de
tiempo, o por una red asistencial.
Evaluacin psicolgica
Incumbe a cualquier mdico que se enfrente a
pacientes con dolor crnico, ya sea oncolgico o no. En
algunos casos, es deseable colaborar con un psiquiatra o
un psiclogo. La dificultad en tales circunstancias
consiste en que el paciente acepte el procedimiento.
Esta solicitud de consulta psiquitrica no debe interpretarse, sobre todo, como la demostracin de que se cree
que el dolor es imaginario. La capacidad de dirigir al
paciente al psiquiatra es un buen marcador del funcionamiento en equipo. El procedimiento se facilita
cuando el psiquiatra se presenta como un mdico
habitual del equipo (estructura o red) y que conoce de
forma adecuada los medicamentos que se administran
con fines analgsicos (psicotrpicos) o que domina
algunas tcnicas de control del dolor (relajacin, hipnosis, etc.), en especial para los pacientes reticentes, que
son los que con ms frecuencia presentan problemas
psicolgicos. La aceptacin del psiquiatra ser mayor si
se le presenta de forma precoz desde la consulta inicial
(y no tras el fracaso de los tratamientos propuestos), y
como un procedimiento sistemtico en la evaluacin del
dolor crnico.
Relacin con el paciente que presenta dolor

El primer contacto con un paciente que sufre un
dolor crnico pude ser complejo, debido a la irritabilidad, la agresividad expresada y el sentimiento de fracaso
que puede generar el paciente. En todos los casos, la
relacin se facilita cuando el terapeuta muestra con
claridad al paciente que cree en su dolor, a la vez que
se explica que las causas no son unvocas. La entrevista

puede completarse de forma provechosa mediante una
informacin general sobre el dolor, por ejemplo, en
forma de un folleto explicativo.
Valoracin del componente

afectivo-emocional
La evaluacin del componente afectivo-emocional
incluye la evaluacin sistemtica del estado de nimo.
La utilizacin de cuestionarios de auto o heteroevaluacin de la depresin aporta una ayuda indudable, en
especial el cuestionario Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS), recomendado por la ANAES [12]. La depresin es frecuente y se estima en el 30-50% de todas las
enfermedades dolorosas persistentes (no oncolgicas)
registradas en los centros de tratamiento del dolor.
Puede explicar la resistencia a los otros tratamientos e
influir en la conducta dolorosa.
La existencia de trastornos de la personalidad asociados puede contribuir a la persistencia del dolor. Se
deben tener en cuenta cuando se defina el programa
teraputico. En tal caso, una consulta psiquitrica ser
indispensable, tanto en el aspecto diagnstico como en
el teraputico. El papel del psiquiatra consiste en
reubicar la historia del sntoma doloroso en la biografa
del paciente y establecer las relaciones cronolgicas con
los acontecimientos vitales. Ayudar a comprender
cmo un sntoma, que al principio es somtico, se ha
convertido en este paciente en una conducta que sirve
de comunicacin con su familia, su medio sociolaboral,
el cuerpo mdico, o el sistema de seguros sanitarios.
Estas situaciones pueden explicar la persistencia del
dolor y el fracaso de los tratamientos.
Valoracin del componente cognitivo

Precisa la forma en la que el paciente se representa la
causa de su dolor y permite apreciar mejor su actitud
frente al mismo. Suele ser til ampliar el estudio a los
problemas dolorosos anteriores que el propio paciente
haya podido experimentar u observar en sus allegados:
su duracin, su sensibilidad al tratamiento y la consideracin que hayan podido generar frente a la
enfermedad.
Los hallazgos que suelen encontrarse son:
el desasosiego que hayan podido provocar las consultas sucesivas discordantes;
la incertidumbre residual despus de las pruebas
complementarias cuyo resultado se ha calificado de
negativo, dejando entender que el origen del dolor
segua siendo misterioso al no haberse visualizado;
la creencia en el hecho de que cualquier dolor persistente indica un proceso patolgico evolutivo susceptible de empeorar (por ejemplo, la lumbalgia crnica
hace temer una evolucin hacia la parlisis de los
miembros inferiores y la silla de ruedas);
la incomprensin que puede generar un abandono
del tratamiento, que es inevitable si el terapeuta y el
paciente se fijan un objetivo curativo radical;
una creencia exagerada en el origen somtico exclusivo, reforzada por la torpe derivacin a un psiquiatra,
que se vive como la prueba de que no se cree en su
dolor;
los posibles motivos ocultos y las interpretaciones
errneas, que deben expresarse y aclararse, porque
suelen alimentar la angustia del paciente.
La reformulacin de la situacin ayuda al paciente a
adoptar una conducta ms adaptada frente a su dolor.
Las estrategias adaptativas (o de afrontamiento, coping)
son un objetivo preferente de la asistencia cognitivoconductual del paciente con dolor crnico.
Valoracin del componente conductual

El impacto del dolor en la conducta proporciona
numerosos ndices para apreciar la intensidad del dolor.
Estos datos conductuales son la base de los cuestionarios

de heteroevaluacin de la intensidad del dolor. No
obstante, el sntoma doloroso, sus manifestaciones
verbales y gestuales pueden convertirse en un modo de
comunicacin preferente con el entorno, otorgando al
dolor una dimensin relacional que tambin deber
tenerse en cuenta.
Deben catalogarse las diversas manifestaciones motrices o verbales indicativas del dolor durante la entrevista
y la exploracin fsica, tanto en situaciones estticas
como dinmicas: gestos, suspiros, actitudes analgsicas,
limitaciones de los movimientos, actitudes estiradas, etc.
Estas manifestaciones pueden constituir uno de los
criterios de evaluacin del tratamiento. En los pacientes
con lumbalgia, la grabacin en vdeo durante un trayecto con obstculos parece ser un mtodo til para
evaluar los resultados teraputicos. Los sntomas verbales pueden cuantificarse a partir de la expresin espontnea del paciente o al preguntarle, o bien por la
observacin de la invasin total de su lenguaje por
palabras sobre el dolor. Se distinguen as, desde luego, a
los pacientes comunicativos de los no comunicativos a
la hora de explicar tambin la variabilidad de este
componente del dolor.
Valoracin de la repercusin
y del aspecto socioeconmico
Repercusin funcional y social del dolor
crnico
Para evaluar la repercusin del dolor sobre el conjunto de las actividades del paciente, se debe entrar en
el detalle de la vida cotidiana, con la ayuda ocasional de
los allegados. La limitacin de las actividades es uno de
los elementos de medida de la gravedad de un sndrome
doloroso: tiempo que se pasa tumbado, actividades
habituales (aseo-vestirse-compras-subir escaleras) que se
mantienen o que se evitan, o bien que se realizan con
ayuda de una tercera persona; mantenimiento o no de
las actividades de ocio y de la actividad sexual; mantenimiento o no de relaciones sociales, etc. Se han validado varias escalas de evaluacin de la incapacidad
funcional o de calidad de vida para algunas enfermedades reumatolgicas (EIFEL, Dallas, SF36, etc.); el mdico
general podr utilizar de forma provechosa la escala de
repercusin del dolor crnico de la ANAES [12-14].
La actitud de los allegados frente a estas manifestaciones de dolor es un elemento interesante que debe
conocerse: existe una actitud de rechazo, de solicitud o
de atencin exagerada? Algunas de estas reacciones
pueden ser un factor de persistencia del paciente con
dolor en su discapacidad: la actualizacin de algunas
secuencias de crculos viciosos de persistencia debe
explicarse a todo el medio familiar y pude ser objeto de
tratamientos especficos.
Contexto socioeconmico
Se trata de valorar la posible imbricacin entre el
dolor persistente, por una parte, y la situacin laboral y
el sistema de seguro sanitario por otra. Esta fase de
valoracin fija el marco en el que podr realizarse la
rehabilitacin.
Si la discapacidad dolorosa mantiene al paciente en
situacin de baja laboral, se debe valorar, aconsejar y, en
ocasiones, imponer la estrategia ms adecuada (reubicacin, puesto acondicionado, etc.). La bsqueda de una
colaboracin precoz con el mdico de trabajo permite
una evaluacin de la repercusin profesional y de las
posibilidades de reclasificacin profesional o de reincorporacin progresiva posterior (por ejemplo, tras un
perodo teraputico a tiempo parcial).
Un contacto con los servicios de inspeccin mdica
fija el marco teraputico, limita el estrs de la consolidacin o de la persistencia de actitudes reivindicativas y
permite tambin evaluar las expectativas del paciente. Si

existe un litigio con el sistema de seguro mdico, dicho
litigio se convierte en una comorbilidad. Aunque suele
ser ingenuo plantear una mejora antes de la resolucin
del litigio, el tratamiento debe ayudar al paciente a
manejar las consecuencias negativas del mismo. La
reformulacin de los objetivos reales esperables es una
etapa esencial antes de la aplicacin del programa
teraputico. El contrato entre el mdico y su paciente
puede incluir un apoyo a ste en los procedimientos
administrativos y de otro tipo. Puede suceder que el
anlisis de la situacin concluya que los beneficios
secundarios (o su bsqueda) desempean un papel
significativo en la cronificacin del dolor. En los dems
casos, una valoracin matizada puede contribuir a
desbloquear los callejones sin salida, debidos a malentendidos o a errores administrativos.
Valoracin del dolor y de su alivio

El dolor es un fenmeno subjetivo que se puede
evaluar mediante mtodos estandarizados. Esta valoracin es necesaria sobre todo cuando no existe un
paralelismo anatomoclnico que permita basarse en las
lesiones para apreciar el dolor, pues no existe un marcador neurobiolgico del mismo. Los mtodos de valoracin son de dos tipos: los que se integran en
protocolos de investigacin son los ms amplios; los
que pueden emplearse en la prctica clnica habitual
son ms limitados. En ambos casos, sirven de ayuda en
la comunicacin mdico-paciente [15].
La plantilla de evaluacin sugerida por la ANAES
propone la utilizacin de un esquema que indique la
topografa de las zonas dolorosas, una medida de la
intensidad del dolor mediante una escala visual analgica, y una lista de adjetivos sensoriales y afectivos que
describan el dolor. Estas evaluaciones complementan la
apreciacin clnica. Como elementos de la historia
clnica, sirven adems de documento de referencia para
el seguimiento, porque las anamnesis y valoraciones
retrospectivas, al recurrir al recuerdo de una situacin
pasada, plantean numerosos problemas [12, 16].
La evaluacin del alivio debe efectuarse en el
momento en el que se espere el efecto analgsico del
tratamiento instaurado: evaluacin horaria o varias
veces al da en caso de tratamiento con analgsicos, y
semanal si se usan antidepresivos imipramnicos. El
tratamiento del paciente con dolor crnico se facilita al
realizar el paciente, a lo largo de varios das, un diario
del dolor o un calendario diario del mismo. En ste se
indicarn las variaciones de intensidad del dolor, y a
veces los factores agravantes o atenuantes, los mtodos
(frmacos, posiciones, etc.) de alivio utilizados y su
duracin de accin, las actividades mantenidas o evitadas, el tiempo de sueo, etc. En el diario se anota una
valoracin cuantitativa de la intensidad del dolor por
tramos horarios. La desaparicin completa del dolor
es un criterio de xito demasiado exigente, que debido
a ello corre el riesgo de ser poco sensible, sobre todo en
materia de dolor persistente. Para evaluar el alivio, hay
que basarse en las apreciaciones (en trminos de porcentaje, por ejemplo), o en las comparaciones de las
evaluaciones sucesivas de la intensidad del dolor
mediante escalas (numrica o visual analgica). La
evaluacin del alivio es indispensable para adaptar de
forma correcta la dosis y los intervalos de toma del
analgsico.
El resultado pocas veces es de tipo todo o nada en
materia de dolor crnico. Al enfermo se le ha prevenido
de ello al principio, pues los objetivos razonables se han
decidido en comn. Estos objetivos se retoman en el
estadio de la evaluacin: se ha alcanzado el objetivo?
De forma total o parcial? Los cambios se evalan de
forma multifactorial y no se limitan al dolor (reduccin
del sntoma doloroso, porcentaje de alivio), sino que
afectan tambin a la capacidad funcional (aumento de

las actividades), el grado de satisfaccin global (que
tiene en cuenta tambin los efectos secundarios de los
tratamientos), la reduccin o la mejor adaptacin del
consumo de frmacos, la disminucin de consultas
mdicas en todas direcciones, la extensin de la
autonoma, as como el inicio de la rehabilitacin social
y/o laboral. Es indispensable considerar este conjunto de
criterios para hablar de xito en trminos de dolor
crnico.
Valoracin de los objetivos que deben

alcanzarse
La valoracin no sera completa si no se precisa la
demanda del paciente. En los casos ms complejos, sta
no puede explicitarse y una de las primeras medidas
teraputicas ser fijar de forma conjunta con el paciente
los objetivos razonables del tratamiento. Ante una
demanda de tipo todo o nada, con una bsqueda de
alivio total y definitivo, hay que saber reformular estas
expectativas hacia otro objetivo ms realista: adaptacin
al dolor y reanudacin de las actividades.
Algunos pacientes ya han encontrado un modus
vivendi y necesitan que se les anime en esta actitud, o
que se les aconseje mejor sobre las posibilidades actuales
de alivio. El papel de informacin no es despreciable,
debido a la diversidad de los mtodos analgsicos hacia
los que pueden verse atrados los pacientes, en un
marco publicitario o no. A veces, el paciente, que hasta
entonces haba hecho frente a la situacin, consulta
porque est agotado y deprimido; en tal caso, puede
expresarlo en forma de una demanda de alivio completo. Tambin puede que sus allegados le hayan aconsejado o persuadido de que se puede hacer algo ms, o
bien al estar cansado de soportar algunos sntomas. Si se
alcanza un cierto equilibrio, habr que sopesar de forma
minuciosa las ventajas y los inconvenientes de plantear
nuevas propuestas teraputicas. La decisin se debe
tomar con un paciente perfectamente advertido de que
lo que puede lograrse en la actualidad y de lo que no.
Conducta teraputica ante

el dolor crnico
La valoracin de los distintos componentes (somtico,
psicolgico y social) del dolor crnico lleva a establecer
la indicacin de medios teraputicos muy diversos:
frmacos, medios fsicos, psicolgicos y quirrgicos.
En lugar de una sucesin temporal de cada tratamiento, es preferible plantearlos de entrada combinados,
en forma de un programa estructurado o programa
multimodal. Este procedimiento no impide la evaluacin
respectiva de los tratamientos introducidos que no
tienen los mismos retrasos de accin, ni el respeto de
una progresin jerarquizada, que debe tener en cuenta
el carcter ms o menos invasivo y la relacin beneficio/
riesgo de cada mtodo.
A continuacin se realizar una descripcin no
exhaustiva de los tratamientos analgsicos ms frecuentes, destacando las causas habituales de fracaso [13]. En
lo que respecta ms especficamente al tratamiento del
dolor oncolgico, pueden consultarse las recomendaciones disponibles [17].
Tratamientos farmacolgicos
Analgsicos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
propuesto, en el contexto de los dolores oncolgicos,
una escalera de decisin teraputica que incluye tres
escalones de analgsicos. Este esquema sigue siendo en
la actualidad una gua didctica de referencia en el dolor

oncolgico [17]. Se la puede extrapolar a otros dolores de
origen nociceptivo, utilizando los escalones de la OMS
como una escalera de prescripcin segn la intensidad
del dolor [18, 19]. El nivel I corresponde a los analgsicos
no morfnicos (paracetamol y aspirina) y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); el nivel II, a la asociacin de los analgsicos no morfnicos con los opioides
menores (codena, dextropropoxifeno, tramadol); el
nivel III lo forman los analgsicos opioides mayores, de
los que el fundamental es la morfina por va oral (de
liberacin inmediata [LI] y prolongada [LP]). La ineficacia de un analgsico hace que se pase de un escaln a
otro en la escalera de la OMS.
Con independencia de cul sea el contexto clnico, a
partir del momento en el que un dolor es continuo a lo
largo del da, conviene que las tomas se administren de
forma preventiva, a una hora fija y a intervalos peridicos, teniendo en cuenta la duracin de la eficacia del
producto utilizado. Desde un punto de vista psicolgico,
esta actitud reduce la ansiedad de anticipacin; desde
un punto de vista farmacolgico, mantiene estables las
concentraciones plasmticas, en la zona de eficacia.
Desde esta perspectiva, en el medio hospitalario
resulta til prever los protocolos de prescripcin del
tratamiento analgsico; estos protocolos, que se redactan
en funcin de las peculiaridades del servicio y se adoptan por parte de los equipos asistenciales formados,
presentan la doble ventaja de enmarcar la prescripcin
de analgsicos (eleccin de la molculas, reglas de
utilizacin) y de poner a disposicin de los equipos
asistenciales un esquema de administracin adaptado a
las diferentes evoluciones previsibles del dolor (dosis
eficaz, intervalo adecuado entre las tomas, administracin preventiva). Estos protocolos pueden incluir, para
un escaln analgsico determinado, la prescripcin de
una o varias molculas determinadas, que se administran a intervalos regulares, y una prescripcin complementaria anticipada (interdosis) en caso de dolor
imprevisto. La utilizacin de tales protocolos limita las
causas de fracaso del tratamiento analgsico (insuficiencia de dosis, modo de administracin inadecuada, toma
segn las circunstancias, intervalo irregular).
La morfina LP se administra cada 12 o 24 horas,
segn las presentaciones. Si se utiliza en forma de
comprimidos, deben ingerirse con un poco de agua y no
dejarse debajo de la lengua, masticarse, ni triturarse. Las
cpsulas pueden abrirse, lo que facilita la absorcin de
los microgrnulos contenidos en ellas; de este modo,
tras su apertura, pueden administrarse por una sonda
nasogstrica o de gastrostoma. Si la medicacin fracasa,
se debe comprobar el modo de administracin.
A pesar de las aportaciones de la morfina LP, la
morfina LI conserva siempre un papel: durante la
administracin del tratamiento morfnico por va oral,
es posible comenzar por la morfina LI (ajuste de dosis)
para sustituirla de forma secundaria por la morfina LP
(en tal caso, la dosis total de morfina diaria se reparte
en dos tomas). La morfina LI tambin puede ser til
como frmaco de rescate para la prevencin y el control
de las crisis dolorosas previsibles o imprevisibles (interdosis) y durante cualquier perodo de ajuste posolgico.
Si el paciente debe tomar de forma regular ms de
3-4 interdosis al da (aparte del dolor provocado por los
tratamientos), estas interdosis deben integrarse en la
dosis total diaria de morfina LP tras despus de 2-3 das
de tratamiento.
La sustitucin de la morfina por otro opioide o el
cambio de un opioide por otro (fentanilo, hidromorfona, oxicodona), denominada rotacin de los opioides, est indicada en caso de efectos secundarios
refractarios, a pesar de un tratamiento adecuado, o de
resistencia a la morfina (excepcional).
Debe mencionarse sobre todo la autoadministracin

posible de morfina por el paciente (patient controlledanalgesia) con ayuda de una bomba programable porttil, por va intravenosa o subcutnea, en especial en los
casos de dolor inestable o difcil de controlar, de efectos
secundarios incontrolables, o de trastornos digestivos
que impidan el uso de la va oral. En el caso de dolor
oncolgico, la morfina se administra por infusin
continua asociada a las interdosis o bolos que el
paciente se autoadministra con un botn.
Segn la indicacin aprobada, la va transdrmica
(parches de fentanilo transdrmico) est indicada para
los dolores crnicos oncolgicos intensos o refractarios
a los otros analgsicos en caso de dolor estable.
Causas de fracaso del tratamiento analgsico
Una vez establecida de forma correcta la indicacin,
las causas de fracaso son, en ocasiones, la eleccin
inadecuada de la molcula, pero lo ms frecuente es que
se deba a que no se respetan las reglas de utilizacin:
una dosis insuficiente por toma, un intervalo inadecuado entre las tomas, un modo de administracin
inadecuado (a demanda, es decir, segn las circunstancias, y no de forma preventiva, anticipndolas
mediante tomas a horarios fijos y regulares, o antes de
la reaparicin del dolor, cuando se trata de crisis
previsibles).
Otra causa de fracaso proviene de no corregir los
efectos secundarios de los morfinomimticos: nuseas,
vmitos, estreimiento y somnolencia. Se debe informar
al paciente de la posibilidad de que aparezcan efectos
secundarios al principio de un tratamiento morfnico y
explicarle cmo tratarlos. Cualquier prescripcin de
morfnicos debe prever la prescripcin asociada de un
antiemtico (sobre todo si el paciente no ha recibido
morfnicos previamente), as como de un laxante, que
debe recomendarse de forma sistemtica, debido a la
frecuencia del estreimiento. Hay que informar al
paciente de la aparicin de somnolencia, que a menudo
es transitoria, al principio del tratamiento. En los
pacientes con dolor, la depresin respiratoria debida a
los morfnicos es excepcional, y no debe constituir un
freno a la prescripcin de los morfnicos por va oral o
al aumento de las dosis. No obstante, es necesario
realizar un seguimiento especfico en aquellos pacientes
con un mal estado de salud.
En muchos menos casos, la aparicin de efectos
secundarios relacionados con la repercusin del tratamiento morfnico sobre los sistemas hormonales [20], en
especial en el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
(disminucin de las concentraciones plasmticas de
cortisol) y en el eje gonadal (aumento de liberacin de
prolactina, disminucin de la hormona luteinizante
[LH] y de la hormona foliculoestimulante [FSH], reduccin de los estrgenos y de la testosterona), puede hacer
fracasar el tratamiento.
Conducta que debe seguirse ante la escalada de dosis
Varias situaciones mucho ms infrecuentes pueden
provocar un fracaso de un tratamiento adecuado en los
pacientes que reciben un tratamiento morfnico a largo
plazo [20]:
la aparicin de tolerancia, definida como una reduccin de la eficacia analgsica de un morfnico, conduce a una escalada de dosis no beneficiosa; la
tolerancia puede provenir, o bien de una adaptacin
a nivel celular (disminucin del nmero de receptores, desensibilizacin) o de los mecanismos de control
(con implicacin de los receptores N-metil-Daspartato [NMDA]), o bien de la intervencin de
factores ambientales o psquicos;
la aparicin de una hiperestesia difusa es tambin la
causa de un aumento rpido de dosis; puede manifestarse por una hiperalgesia (percepcin dolorosa de
intensidad anmala ante un estmulo doloroso) y/o

una alodinia (percepcin algsica ante un estmulo
por lo general no doloroso); tambin en este caso, los
mecanismos de adaptacin celular o de control
causan esta sensibilizacin central.
No obstante, el mdico debe recordar que el primer
factor que requiere un aumento de las dosis analgsicas
es la evolucin de la enfermedad. Una vez descartada
sta, puede pensarse en un mecanismo de tolerancia o
de hiperestesia relacionado con la morfina. Ante una
tolerancia o sensibilizacin relacionada con un morfnico, que persista tras una fase de ajuste de dosis
realizado de forma correcta, debe plantearse la asociacin con una molcula que bloquee los receptores
NMDA o una rotacin de opioides.
Analgsicos por va medular

La demostracin de receptores morfnicos a nivel
espinal ha permitido poner a punto tcnicas de administracin perimedular de morfina, aplicada por catteres peridurales o intratecales (subaracnoideos),
conectados a una jeringa elctrica externa o a una
bomba, o bien directamente mediante un reservorio
subcutneo. Estas vas de administracin tienen la
ventaja de provocar una analgesia potente con dosis
bajas de morfina inyectada (unos pocos miligramos). Las
indicaciones actuales an estn mal sistematizadas y son
motivo de controversia; tambin varan en funcin de
la experiencia del equipo y requieren una formacin
previa.
De forma excepcional, puede que sea necesario inyectar la morfina por va central para tratar algunos tipos
de dolor neoplsico terminal, sobre todo los localizados
a nivel orofacial y que no cedan a un tratamiento
mdico adecuado administrado por otra va.
Otros productos pueden administrarse por va intratecal, asociados a menudo a los morfnicos, como los
anestsicos locales y la clonidina, o solos, como el
baclofeno, que tiene una buena indicacin en algunas
espasticidades dolorosas (mediante una bomba implantable programable).
Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan en dos indicaciones: por
una parte, debido a su accin analgesia propia y, por
otra, para el tratamiento de los sntomas psquicos
frecuentemente asociados al dolor crnico, como los
sndromes de ansiedad y depresin. Las indicaciones
especficas ms tiles se refieren al dolor neuroptico,
donde los antidepresivos son eficaces tanto sobre el
componente continuo como sobre el componente
paroxstico (neuropata diabtica, mononeuropata,
dolor posherptico), pero tambin en las cefaleas
(migraa, cefalea tensional o mixta) y la fibromialgia.
Las molculas que han demostrado su eficacia en
ensayos controlados son los antidepresivos tricclicos
(clomipramina, amitriptilina, imipramina, desipramina).
La administracin se realiza a dosis progresivamente
crecientes. El efecto analgsico se manifiesta de forma
retardada (despus de 1 o varias semanas). Es razonable
esperar al menos 4 semanas antes de concluir que se ha
producido un fracaso, cuyas causas son la interrupcin
precoz del tratamiento, una posologa insuficiente, la
persistencia de los efectos secundarios o el mal cumplimiento de los pacientes, que no comprenden por qu se
prescribe un antidepresivo para un dolor (falta de
informacin). Los efectos secundarios son numerosos y
explican algunos abandonos cuando los tratamientos
deben ser prolongados: ganancia de peso, somnolencia,
sequedad de mucosas, estreimiento, trastornos
sexuales.
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina se
toleran mejor, pero su nivel de eficacia en el dolor no
se ha demostrado.
Anticomiciales
Algunos anticomiciales estn indicados en los dolores
neuropticos (neuropatas diabticas o infecciosas, algias
posherpticas, dolor central) y en la neuralgia esencial
del trigmino. Los productos estudiados son la carbamazepina, en especial en la neuralgia del trigmino, y la
gabapentina. No se dispone de trabajos sobre otros
productos, como la lamotrigina y el clonazepam.
Tambin en estos casos, es obligatorio aumentar de
forma progresiva las dosis para determinar la dosis eficaz
en cada paciente. El nivel de prueba adquirido por los
estudios publicados hace que algunos anticomiciales
sean los medicamentos de segunda eleccin, en estas
indicaciones, en caso de ineficacia o de intolerancia a
los antidepresivos tricclicos.
Ansiolticos y sedantes
Los pacientes con dolor crnico consumen ms benzodiazepinas que la poblacin general. No obstante, no
se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor.
Las benzodiazepinas, que suelen prescribirse para un
trastorno del sueo o como miorrelajantes, no son
medicamentos inofensivos. Sus efectos secundarios
(sedacin, trastornos cognitivos) se oponen al programa
de reanudacin de la actividad. Debido al riesgo de
farmacodependencia, se recomienda prescribirlos durante
perodos cortos. Pueden sustituirse de forma ventajosa
por el aprendizaje de una tcnica de relajacin.
Neuroestimulacin elctrica
transcutnea y acupuntura
Neuroestimulacin elctrica transcutnea
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS) pretende reforzar o suplir un mecanismo inhibidor deficitario. Por tanto, es lgico proponerla en los
dolores neuropticos cuyo mecanismo fisiopatolgico
puede interpretarse como un defecto de inhibicin. La
TENS pone en marcha los controles inhibidores segmentarios (teora de la puerta de entrada), pero es
probable que tambin estimule los controles
supraespinales [2].
Las indicaciones ms tiles son: los dolores neuropticos sistematizados de forma adecuada tras la lesin de
un nervio perifrico, o las lumbociatalgias debidas a
secuelas. Adems de las indicaciones clsicas, la TENS
tambin ha demostrado ser eficaz en algunos dolores de
origen no neurolgico, como los de tipo postraumtico
o reumatolgico.
Aunque la TENS sea una tcnica sencilla, su eficacia
clnica requiere que se respeten algunas reglas que
derivan de una comprensin correcta de los factores
implicados en su xito (dolor de topografa localizada,
cobertura de la zona dolorosa por las parestesias producidas por la estimulacin, buen efecto de enmascaramiento del dolor a las pruebas iniciales, buen
cumplimiento del paciente mediante la autoadministracin). Debe recordarse la posibilidad de escape teraputico despus de varios meses.
Acupuntura
El trmino acupuntura se aplica en la actualidad a
prcticas y a concepciones muy diferentes. Algunas
siguen influidas por la tradicin china antigua, mientras
que otras son muy parecidas a las estimulaciones perifricas analgsicas. Los datos actuales permiten comprender cmo algunas estimulaciones utilizadas por la
acupuntura pueden poner en marcha los mecanismos
fisiolgicos comunes a las diversas tcnicas de contraestimulacin. Por tanto, no permiten confirmar la pertinencia de la teora china clsica. Sigue siendo muy
difcil establecer las indicaciones. En nuestra experiencia, la acupuntura no constituye un tratamiento de
10
pleno derecho del dolor crnico. Puede mostrar una

utilidad en algunos episodios agudos, sobre todo de
origen muscular, que se encuentran en los sndromes de
dolor crnico. Es intil proseguir el tratamiento despus
de 4-5 sesiones sin efecto.
De forma general, este tipo de tratamiento, cuya
situacin sigue siendo incierta, plantea el problema de
la actitud frente al placebo. Nosotros consideramos que
est justificado respetar la exigencia de los pacientes, a
condicin de que el procedimiento no los aleje de los
tratamientos que parezcan tener utilidad en su caso.
Rehabilitacin y reacondicionamiento
fsico
El reacondicionamiento fsico del paciente con dolor
crnico suele ser uno de los elementos clave del tratamiento, tanto en el aspecto curativo (a veces en el
marco de un programa conductual), como en el plano
de la prevencin de la invalidez progresiva, que sigue
siendo, en ausencia de tratamiento eficaz, el destino del
paciente con dolor crnico.
El programa de reacondicionamiento fsico se presenta al paciente como un aprendizaje de tcnicas que
permitan una gestin ms adecuada del dolor. Por lo
general, incluye cantidades progresivas de ejercicios, que
dependen de las capacidades del paciente, y kinesiterapia (esencial en el dolor crnico que afecta al aparato
locomotor). Estos ejercicios deben evolucionar hacia una
rehabilitacin autnoma del paciente [21].
No obstante, si la kinesiterapia o la reactivacin fsica
son demasiado pasivas, puede ser iatrognica cuando
mantiene al paciente en conductas dolorosas, crea una
dependencia o contribuye a ofrecer una visin inadecuada del dolor crnico. Es deseable que el kinesiterapeuta, el rehabilitador o el ergoterapeuta se integre en
el equipo asistencial. En caso contrario, se recomienda
contactar con l por carta o verbalmente. En todos estos
casos, la prescripcin debe explicitar con claridad el
trabajo esperado.
Una abundante literatura mdica ha demostrado un
buen nivel de prueba en la necesidad de un reacondicionamiento fsico sistematizado en todas las enfermedades dolorosas crnicas que afecten al aparato
locomotor (en primer lugar, las lumbalgias y lumbociatalgias crnicas) o a las estructuras musculares (algoneurodistrofias, fibromialgias, etc.), pero tambin en todos
los dolores secundarios relacionados con las posiciones o actitudes viciosas, contracturas musculares, o
limitaciones articulares. Algunos estudios de los que se
desprenden estrategias diferenciadas dan prioridad al
reacondicionamiento fsico o al tratamiento psicolgico,
para los subgrupos de lumbalgias crnicas definidas
segn la escala de Dallas [14, 21].
Esta estrategia es la base de los programas de tipo
escuela de espalda, que asocian tcnicas cognitivoconductuales de gestin del dolor y un reacondicionamiento fsico, como complemento de un tratamiento
farmacolgico en la mayora de las ocasiones; estos
programas comienzan a sobrepasar el marco estricto de
las lumbalgias y se imponen en las otras enfermedades
dolorosas, como la fibromialgia, por ejemplo.
Enfoque cognitivoconductual
Los consejos habituales de sentido comn (piense
menos en su dolor, reanude las actividades, esto no
es grave) pocas veces son suficientes en los pacientes
con dolor crnico.
El paciente con dolor crnico reacciona al dolor con
una serie de conductas (verbales o simplemente visibles)
y por una reduccin o modificacin de algunas conductas anteriores. Cualquier conducta es adquirida, en
especial las de tipo doloroso que, ms all del aprendizaje con sus reglas clsicas (refuerzo, inhibicin, extincin), pueden considerarse como mantenidas y
condicionadas a partir de la cronificacin del dolor. La
conducta puede perseverar despus de la persistencia de
la nica causa nociceptiva inicial, que ha podido originar el cuadro doloroso. Puede verse sometida a dos tipos
de refuerzo: refuerzo positivo (que abarca los beneficios
secundarios del vocabulario mdico) y refuerzo negativo
(evitacin de situaciones aversivas, de responsabilidades
y de actividades desagradables, incluido un trabajo que
se considere poco satisfactorio).
Las conductas dolorosas conducen a una reduccin
progresiva de las actividades diarias, tanto fsicas como
intelectuales, en los mbitos laboral, social y familiar; la
persistencia de conductas de evitacin puede tener
consecuencias nefastas, en los planos fsico (reduccin
de fuerza, de movilidad, sndrome de descondicionamiento), psicolgico (prdida de autoestima, depresin,
preocupaciones somticas), o social (incapacidad, aislamiento laboral y familiar); de este modo, la evolucin
natural de muchos dolores crnicos se dirige hacia una
invalidez creciente. Por tanto, el objetivo de la terapia
conductual es la reprogramacin de las actividades y de
las conductas del paciente.
Adems, los factores cognitivos pueden ser la causa de
un agravamiento y de una persistencia del dolor. La
representacin que el paciente tiene de su enfermedad
desempea un papel destacado en la cronificacin de las
conductas inadaptadas y, como consecuencia, en la
cronificacin del dolor. Los pensamientos errneos o
inapropiados (catastrofismo, miedo de la evolucin de la
enfermedad, miedo a ciertas actividades), los conflictos
con los allegados o, al contrario, una ayuda intil,
contribuyen a agravar o cronificar el dolor. La identificacin de estos factores puede realizarse con ayuda de
una agenda del dolor, donde el paciente registra todas
las circunstancias de agravamiento o de reduccin del
dolor, sus propias conductas y las de sus allegados.
El paciente con dolor crnico hace numerosos esfuerzos para manejar sus dolores. Estas estrategias de ajuste,
de adaptacin y de afrontamiento se designan en ingls
con el trmino coping, que puede traducirse como
estrategias de adaptacin. Uno de los objetivos de la
terapia cognitiva es la adquisicin o el refuerzo de
dichas estrategias segn tres ejes principales:
las estrategias de atencin: desplazamiento de la
atencin sobre las percepciones no dolorosas, distraccin, utilizacin de imgenes;
las estrategias de interpretacin: transformacin del
dolor en una experiencia neutra o agradable;
las estrategias psicofisiolgicas: las tcnicas de relajacin, segn diversas modalidades (relajacin, entrenamiento
autgeno,
biorretroalimentacin),
desempean un papel destacado. Ayudan al paciente
a controlar mejor su dolor y a utilizar la relajacin de
forma preventiva frente a las situaciones estresantes
susceptibles de agravar el dolor.
Por tanto, se comprende toda la relevancia que tienen
las terapias cognitivoconductuales en los pacientes afectados de un dolor crnico, con independencia del origen
de la enfermedad. Dichas terapias tienen por objetivo desarrollar conductas de adaptacin frente al dolor
y reducir los factores de refuerzo de las conductas dolorosas. En el aspecto cognitivo, el paciente intenta identificar y analizar con su terapeuta las situaciones que
facilitan, desencadenan o agravan los sntomas, ya se
trate de factores fsicos (movimiento o posicin inapropiados, actividad demasiado intensa o prolongada,
fatiga), cogniciones errneas o inapropiadas (catastrofismo, miedo de aumentar el dolor), o factores ambientales (conflictos con los allegados, diversos tipos de
estrs).
En primer lugar, se debe aportar al paciente una

representacin lo ms tranquilizadora posible de su
dolor y ayudarle a eliminar las distorsiones cognitivas
que favorecen las conductas inadaptadas. Este proceso
de informacin puede recurrir a folletos o a vdeos
educativos.
Despus de una fase de anlisis conductual, se asignan objetivos claros. El paciente se evala con regularidad, tiene un registro de sus rendimientos y analiza las
situaciones problemticas. La motivacin del paciente,
pero tambin del terapeuta y de los allegados del
paciente, es esencial. Esta estrategia puede efectuarse
durante consultas individuales, pero tambin en reuniones de grupo (escuela de espalda, grupo de migraa,
grupo de fibromialgia, etc.). El objetivo consiste en
ayudar al paciente a incrementar su tolerancia al dolor,
a aceptarlo mejor y a realizar unas actividades lo ms
normales posibles. Los cambios de actitudes y de conductas deben reforzarse por el cnyuge o por los otros
miembros de la familia. Cuando las interacciones
familiares parezcan constituir un factor de cronicidad,
conviene solicitar la participacin del cnyuge en
algunas entrevistas.
Estas terapias son cortas (3 meses a 1 ao por lo
general).
Aparte de las tcnicas conductuales, que se encaminan de forma directa al dolor y a su discapacidad, en
principio pueden proponerse todas las otras formas de
psicoterapia a un paciente con dolor crnico. En la
prctica, los pacientes aceptan, no sin reticencia, ser
remitidos al psiquiatra. En nuestra experiencia, suele ser
tras un perodo de tratamiento conductual (que ayuda
a reformular la concepcin de los pacientes en cuanto a
su actitud frente al dolor crnico) cuando puede surgir
una autntica solicitud de psicoterapia.
Tcnicas anestsicas
Diversas tcnicas anestsicas poseen una utilidad no
slo teraputica, sino tambin diagnstica.
Bloqueos nerviosos diagnsticos

La utilidad y las indicaciones de los bloqueos diagnsticos dependen de cada escuela: los efectos inducidos
sobre el dolor, comparados con los datos de la exploracin fsica neurolgica, pueden ayudar a determinar
mejor la parte perifrica y central del dolor. Estos efectos
pueden utilizarse como prueba predictiva de un tratamiento analgsico secundario, o bien una tcnica
interruptora neuroltica, o bien una neurlisis quirrgica. En otros casos, estas tcnicas invasivas se discuten
con el paciente y pueden ayudarle a aceptar una representacin distinta de su dolor, as como los tratamientos
indicados.
Bloqueos nerviosos teraputicos

Algunos bloqueos no neurolticos, realizados con
anestsicos locales, se efectan a nivel de puntos gatillo
musculares, de cicatrices o de troncos nerviosos. En los
dolores poco antiguos (6-24 meses), proporcionan un
alivio que se prolonga ms all de la duracin esperada
de los efectos farmacolgicos. Se ha llegado al acuerdo
de interpretar estos efectos como relacionados con la
interrupcin de un mecanismo automantenido por va
refleja muscular o simptica.
En los dolores con disfuncin del sistema nervioso
simptico (algoneurodistrofia, causalgia), que en la
actualidad se denominan sndrome doloroso regional
complejo (SDRC), pueden realizarse bloqueos simpticos
a diferentes niveles: preganglionar (peridural), ganglionar (bloqueo estrellado o simptico lumbar) o posganglionar (bloqueo locorregional con guanetidina o
reserpina, segn el mtodo de Bier por inyeccin intravenosa efectuada bajo torniquete). La eficacia de los
11
bloqueos simpticos sobre el dolor en los SDRC es

motivo de discusin en la actualidad en varios
metaanlisis.
Los bloqueos neurolticos efectuados con alcohol
etlico (93%) o con fenol (8%) se dirigen a destruir las
vas de conduccin perifricas de las aferencias nociceptivas. La neurlisis que se realiza con ms frecuencia es
la alcoholizacin del plexo celaco para los dolores de
los cnceres digestivos (pncreas, estmago, etc.) y de
algunas pancreatitis crnicas. Los efectos duran un
promedio de 2-3 meses, pero la neurlisis puede repetirse si es necesario.
Tcnicas neuroquirrgicas
Las tcnicas neuroquirrgicas pueden dividirse en dos
grandes grupos:
las tcnicas de estimulacin, que tienen la ventaja de
conservar la integridad anatmica del sistema nervioso central; las indicaciones preferentes son los
dolores neuropticos refractarios al tratamiento
mdico;
las tcnicas de seccin destruyen de forma ms o
menos selectiva las vas del dolor; su empleo se
justifica en algunos tipos de dolor neoplsico que
dejan de responder a los tratamientos oncolgicos y
a los tratamientos analgsicos mdicos.
En este artculo no se describirn las tcnicas neuroquirrgicas de afecciones especficas, como la neuralgia
del trigmino. En este trastorno, la termocoagulacin
percutnea del trigmino y la descompresin neuroquirrgica del trigmino deben usarse segn las indicaciones escalonadas, tras el fracaso del tratamiento mdico,
en funcin de la edad y de la semiologa.
Tcnicas de neuroestimulacin central

Se basan en los mismos principios que la neuroestimulacin transcutnea y se han desarrollado mtodos
de analgesia por electroestimulacin de los nervios
perifricos o de los cordones posteriores de la mdula.
De forma paralela, las tcnicas estereotxicas han
posibilitado la aparicin de los mtodos analgsicos
mediante estimulacin de los objetivos cerebrales
profundos.
Cuando la estructura nerviosa que debe estimularse,
de forma lgica, es inaccesible a los electrodos externos,
la eficacia de la estimulacin transcutnea es nula. Por
motivos anatmicos o de efecto analgsico insuficiente
de la TENS, es posible recurrir a la estimulacin medular.
La estimulacin elctrica de los cordones posteriores
produce inhibiciones similares a la TENS, por activacin
antidrmica de fibras de grueso calibre, a nivel
segmentario.
La estimulacin medular puede realizarse, bien con
electrodos introducidos por va percutnea, o bien
mediante electrodos implantados de forma quirrgica
tras una laminectoma limitada. Con independencia de
cul sea la tcnica, es indispensable un perodo de
prueba durante varios das. Si las parestesias desencadenadas por la estimulacin abarcan de forma adecuada el
territorio doloroso y si la prueba percutnea resulta
positiva, los electrodos y el receptor se interiorizan de
forma definitiva. Las condiciones de eficacia de la
estimulacin de los cordones posteriores son de la
misma naturaleza que las de la TENS:
dolor relacionado con un origen neuroptico;
topografa dolorosa limitada a los miembros inferiores, de tal modo que pueda cubrirse mediante las
parestesias inducidas por la estimulacin medular;
integridad de las fibras lemniscales (o de los cordones
posteriores) que podrn transmitir la estimulacin
inhibitoria.
La estimulacin medular es un mtodo ms invasivo
que la TENS. Por tanto, obliga a una seleccin rigurosa
de los pacientes candidatos a este mtodo, tanto en lo
12
referente a las causas del dolor y a sus caractersticas

clnicas, como a nivel del perfil psicolgico. Como
sucede con las otras modalidades de estimulacin, un
efecto adecuado inmediato no garantiza que la eficacia
se mantenga a largo plazo.
Las indicaciones ms frecuentes de este mtodo son
las radiculalgias que hayan persistido despus del
tratamiento quirrgico (discectoma lumbar), as como
los dolores persistentes tras una amputacin.
Gracias a las tcnicas de estereotaxia, algunos objetivos
centrales pueden estimularse para tratar algunos dolores
crnicos o neoplsicos. En la actualidad, estas tcnicas
se utilizan cada vez menos, debido a los efectos secundarios desagradables que induce la estimulacin central
(sobre todo, movimientos oculomotores) y, en especial,
a un escape a medio y a largo plazos. No obstante,
algunas indicaciones siguen estando de actualidad,
como la estimulacin cortical.
Tcnicas de seccin
El empleo de las intervenciones neuroquirrgicas de
seccin con fines analgsicos puede estar justificado
cuando los dolores escapan al tratamiento oncolgico y
analgsico (morfnicos por va oral y por va central,
asociacin de clases diferentes de analgsicos). Es decir,
estas intervenciones se proponen cada vez menos. Estas
ltimas estn representadas por:
las rizotomas qumicas mediante inyecciones peri o
intradurales de sustancias neurolticas, en especial de
alcohol o de fenol;
las rizotomas posteriores completas o selectivas. Estas
ltimas se realizan por mtodos trmicos o microquirrgicos (radiculectoma selectiva posterior);
las intervenciones de seccin de las vas espinotalmicas: mielotoma comisural posterior o, en ms
ocasiones, cordotoma anterolateral.
Las indicaciones de estas distintas tcnicas se establecen en funcin de tres tipos de factores: el pronstico
vital, el estado neurolgico, la localizacin y la intensidad de los dolores.
La legitimidad de una intervencin neuroquirrgica
slo es concebible si la probabilidad de la supervivencia
es igual o superior a 3-6 meses. Para los pacientes con
una probabilidad de supervivencia prolongada, y sobre
todo que presentan lesiones consideradas como estabilizadas, la eleccin debe recaer en las tcnicas que
efecten unas interrupciones nerviosas lo ms limitadas
y selectivas posibles, como lo permiten en la actualidad
las cordotomas espinotalmicas y las rizotomas posteriores selectivas. Esto es fundamental en los pacientes
que no presenten un dficit neurolgico incapacitante,
en especial en el mbito de las funciones genitoesfinterianas.
La neurociruga de seccin conserva unas indicaciones interesantes en algunos dolores crnicos no oncolgicos neuropticos, como los que aparecen tras la
avulsin del plexo braquial, que se alivian mediante
lesiones de la zona de entrada de la mdula (DREZtoma; DREZ: dorsal root entry zone, o zona de entrada de
la raz dorsal).
A pesar de su utilidad en las indicaciones bien seleccionadas, ninguna de estas tcnicas debe ser considerada
por el paciente como una solucin milagrosa. En la
mayora de las ocasiones, son uno de los elementos que
contribuyen al control del dolor. Por tanto, el paciente
debe estar preparado para un efecto parcial de estas
tcnicas y el mdico no ha de poner todas las esperanzas en esta ayuda, una vez sopesada su indicacin
adecuada. Es preciso integrar el procedimiento tcnico
en un enfoque ms global del control del dolor, y
prever la evolucin a largo plazo, lo que implica revisar
al paciente para evaluar los resultados y aconsejarle del
mejor modo posible a continuacin.
Inters de los centros

multidisciplinarios
de valoracin y tratamiento
del dolor
La organizacin de los tratamientos sintomticos de
un dolor crnico debe concebirse como un programa
estructurado, que respeta la combinacin de los procedimientos teraputicos derivados del anlisis de la
sintomatologa, pero tambin una progresin lgica de
los medios. Pueden plantearse numerosos ejemplos. Los
Cuadros VI, VII y VIII sugieren un rbol de decisin
para algunos tipos de dolores crnicos: los de tipo
oncolgico, neuroptico y las lumbalgias crnicas.
Con independencia de cul sea el marco de valoracin de un dolor crnico (por un equipo multidiscipli-
nario, en el seno de una unidad de tratamiento del

dolor, o en otro contexto), el principio de una valoracin conjunta sistemtica de los factores somticos y
psicolgicos potenciales es actualmente una nocin
clsica. La asociacin mdico/psiquiatra es el ncleo
bsico de estas estructuras. Esta valoracin puede
recurrir a diversas competencias, y las distintas consultas deben ser objeto de una sntesis que se transmite al
paciente: se debe evitar fragmentar al paciente entre
varios especialistas y favorecer la comunicacin de los
diversos implicados entre s. El seguimiento se coordinar por uno de los mdicos, que analizar con regularidad los resultados de las diferentes modalidades
utilizadas (en la mayora de los casos de forma asociada) en el seno de un programa teraputico
estructurado.
La aplicacin de estas exigencias se ve facilitada en el
seno de una estructura multidisciplinaria de tratamiento
Cuadro VI.
Estrategia de valoracin y de tratamiento del dolor oncolgico.
Causa?
Causas especficas?
Mecanismo del dolor?
Cncer
Efecto analgsico de los tratamientos antineoplsicos: ciruga,

radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, etc.
Metstasis seas
Ciruga de exresis y de consolidacin AINE-Bifosfonatos
Invasin nerviosa
Corticoides
Cncer de pncreas
Bloqueo celaco
Exceso de nocicepcin
Paracetamol
AINE
Analgsicos de escaln II
Morfina oral y morfnicos potentes
Morfina s.c. o i.v.
Morfina central
Bloqueos neurolticos
Neurociruga de seccin
Neuroptico
Antidepresivos (tricclicos)
Anticomiciales
Estimulacin elctrica transcutnea o central
Muscular
Kinesiterapia
Relajacin
Sufrimiento psicolgico?
Relacin mdico/paciente
Acompaamiento
Antidepresivos
Ansiolticos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; s.c.: subcutneo; i.v.: intravenoso.
Cuadro VII.
Estrategia de valoracin y de tratamiento del dolor neuroptico.
Causa?
Dolor debido a secuelas?
Causas especficas?
Neuroma?
Tratamiento quirrgico?
Mecanismo del dolor?
Componente continuo
Antidepresivos tricclicos
Componente fulgurante
Neuroestimulacin (transcutnea, cordonal,

talmica)
Anticomiciales
Factores psicolgicos y conductuales?
Componente simptico
Bloqueos simpticos
Interpretacin del dolor
Reformulacin
Educacin
Ansiedad-depresin
Antidepresivos
Ansiolticos
Psicoterapia
Capacidad de control
Relajacin
Reactividad al estrs
Manejo del estrs
Prdida de las actividades psquicas, de ocio

o laborales
Reanudacin progresiva
Rehabilitacin funcional
Reubicacin o adaptacin laborales
13
Cuadro VIII.
Estrategia de valoracin y de tratamiento de las lumbalgias crnicas.
Dolor
Tratamiento farmacolgico
Analgsicos de escaln I o II
Miorrelajantes
Infiltraciones articulares
Tratamiento no farmacolgico
Papel activo del paciente
Aprender a vivir con su dolor
Limitar los mtodos pasivos (masajes, balneoterapia, estimulacin elctrica)

Educacin
Reformulacin de las creencias
Terapias cognitivas y conductuales
Incapacidad?
Restauracin funcional precoz
Reacondicionamiento fsico (deporte, ocio, etc.)

Ejercicio individual
Kinesiterapia
Escuela de espalda
Repercusin
psicolgica, social
o familiar?
Tratamiento de la depresin
o de la ansiedad
Repercusin
laboral?
Reinsercin laboral
Psicoterapia
Terapias cognitivas y conductuales
Antidepresivos
Ansiolticos
Contacto precoz con el mdico del trabajo
Reinsercin, reubicacin
del dolor. Los pacientes que se remiten a ella son los

que, a pesar de un diagnstico mdico somtico en
apariencia correcto y un tratamiento clsico, continen
con su sufrimiento. Las condiciones en las que el
paciente se remite a una consulta de dolor traducen a
veces la dificultad del mdico para soportar por s solo
el tratamiento de tales pacientes.
La multidisciplinariedad no constituye tan slo la
nica yuxtaposicin de las disciplinas.
El funcionamiento en equipo es esencial. La motivacin del equipo asistencial (mdico y paramdico) es un
aspecto esencial del funcionamiento adecuado de la
unidad. Esta motivacin contribuye a limitar los inevitables fracasos teraputicos. Adems, el marco de esta
consulta parece suscitar con ms facilidad la reticencia
de los pacientes a consultar a un psiquiatra y a aceptar
un tratamiento psicolgico cuando sea necesario.
El equipo debe reunir las disciplinas adecuadas para
analizar la sintomatologa dolorosa explorada: internista
o generalista, neurlogo, neurocirujano, anestesista,
reumatlogo, rehabilitador, psiclogo y psiquiatra,
onclogo, pediatra, etc. Sin duda, en la prctica, es
intil reunir mltiples consultas redundantes. En lo que
respecta al equipo paramdico, debe sealarse la ayuda
ventajosa que puede aportar un profesional de enfermera, un kinesiterapeuta y un profesional de asistencia
social. Este ltimo puede ayudar al paciente a defender
mejor sus derechos y a limitar las consecuencias de los
frecuentes litigios con los servicios sociales.
Sin duda, es preferible que la formacin definitiva del
equipo se logre gracias a colaboraciones previas fructferas. El equipo debe conseguir funcionar sin una lucha
por la prevalencia de una concepcin o de una tcnica.
En el seno del grupo, cada miembro del equipo est
abocado a ampliar sus intereses sobre las mltiples
facetas del dolor crnico. En este clima, es indudable
que la indicacin y el papel respectivo de cada mtodo
pueden apreciarse mejor.
El desarrollo de estructuras de tratamiento del dolor
constituye un progreso incontestable para facilitar el
tratamiento del dolor crnico. An deben realizarse
muchos esfuerzos para reforzar la organizacin de estas
estructuras, asegurar su continuidad y permitir que los
pacientes accedan a ellas en un estado adecuado: es
decir, antes de la instauracin del sndrome doloroso en
la cronicidad.
14
Puntos importantes
El modelo pluridimensional del dolor hace que se

consideren los componentes sensorial-discriminativo, afectivo-emocional, cognitivo y conductual.
El dolor crnico, que supone un factor principal
de incapacidad laboral, tiene un elevado coste
social y econmico.
Los principales mecanismos fisiopatolgicos del
dolor son el exceso de estimulaciones nociceptivas, el dolor neuroptico, el dolor psicgeno
y el dolor idioptico. Pueden aparecer asociados.
Aunque la duracin del dolor interviene en la
definicin del dolor crnico (ms de 3-6 meses),
no es slo la persistencia de un dolor agudo, y
tiene en cuenta la repercusin en la conducta y en
el bienestar del paciente.
La entrevista con el paciente que padece un
dolor crnico debe incluir, adems de la
valoracin orgnica y el inventario de los
tratamientos, una evaluacin de los aspectos
cognitivos, conductuales y afectivo-emocional,
pero tambin de la repercusin socioeconmica.
La conducta teraputica de un dolor
oncolgico se basa, en esencia, en el tratamiento
farmacolgico, con un respeto de los tres
escalones propuestos por la OMS, y suele recurrir
a los morfnicos, que pueden administrarse por
varias vas.
El tratamiento de un dolor crnico no
oncolgico se basa en la asociacin de un
tratamiento farmacolgico, tcnicas de rehabilitacin y de reacondicionamiento fsico, y de un
enfoque cognitivo y conductual.
Las tcnicas anestsicas o neuroquirrgicas
pueden constituir alternativas teraputicas en
algunas indicaciones.
Los centros multidisciplinarios de valoracin y
de tratamiento del dolor son estructuras de
recursos que permiten facilitar el tratamiento del
dolor crnico.

.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Guy-Coichard C., Rostaing-Rigattieri S., Doubrre J.-F.,
Boureau F. Conduite tenir vis--vis dune douleur chronique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-008-A-05, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
15

2007 Tratamiento en Los Pacientes Con Dolor Crónico

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2007 Tratamiento en Los Pacientes Con Dolor Crónico

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E 26-008-A-05

Tratamiento en los pacientes

Palabras Clave: Dolor crnico; Evaluacin del dolor; Dolor neuroptico;

Mecanismos fisiopatolgicos del dolor crnico

Factor temporal: dolor agudo y dolor crnico

Conducta de valoracin del paciente con dolor crnico

Conducta teraputica ante el dolor crnico

Inters de los centros multidisciplinarios

potencial, o descrita simplemente en trminos de tal

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

que integran, de forma complementaria y no competitiva, tratamientos somticos y un enfoque psicoterpico,

tres grandes tipos de mecanismos conserva un valor

Dolor por exceso de estimulaciones

Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05

Dolor espontneo continuo (quemadura)

Territorio sistematizado en el plano neurolgico

Intervalo libre posible tras la lesin neurolgica inicial

Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia), al tacto, al pinchazo, al calor, al fro

Alodinia [1]: respuesta dolorosa inducida por un estmulo normalmente no doloroso.

dolor, destinados a seleccionar los tratamientos ms

Dolor idioptico, dolor psicgeno

cortejo de trastornos funcionales), la cefalea tensional,

Factor temporal: dolor

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

Enfermedad de pleno derecho

Seal de alarma y enfermedad de pleno derecho

Enfermedad de pleno derecho

Actitud que debe fomentarse

Aprender a afrontar la discapacidad

tipo oncolgico puede emplearse un amplio arsenal

- conviccin somtica de la enfermedad

- evitacin de actividades indeseables

- ejemplos de dolor crnico en los allegados

global, somtico y psicosocial para guiar la estrategia

Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

momento, las dosis utilizadas, los efectos beneficiosos

Relacin con el paciente que presenta dolor

se explica que las causas no son unvocas. La entrevista

Valoracin del componente

Valoracin del componente cognitivo

Valoracin del componente conductual

Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05

Estos datos conductuales son la base de los cuestionarios

permite tambin evaluar las expectativas del paciente. Si

Valoracin del dolor y de su alivio

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

afectan tambin a la capacidad funcional (aumento de

Valoracin de los objetivos que deben

Conducta teraputica ante

la actualidad una gua didctica de referencia en el dolor

Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05

Debe mencionarse sobre todo la autoadministracin

intensidad anmala ante un estmulo doloroso) y/o

Analgsicos por va medular

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

pleno derecho del dolor crnico. Puede mostrar una

Tratamiento en los pacientes con dolor crnico E 26-008-A-05

En primer lugar, se debe aportar al paciente una

Bloqueos nerviosos diagnsticos

Bloqueos nerviosos teraputicos

E 26-008-A-05 Tratamiento en los pacientes con dolor crnico

bloqueos simpticos sobre el dolor en los SDRC es

Tcnicas de neuroestimulacin central