tn 7896470 —— QHouaticory suiamérica PRETENDINO (CONTINU Pe eee cre es res RPC yest co Poy te Court COB UE LCs i ‘mnbulatoral + EXECUTIVO ADESAO EAECUTIVO ADESAO | 4o5,228/12-1 | Nacional haspalr com Invi osetia REFERENCIAADESAO | 30 no frien 2 357 [ATENGAO: Os valores indicados ao lado sotrerdo alteragao caso haja 8 ” ‘ene avai da apolos cleo ou mara de fama etn erte, saat a ~ a data de assinatura desta Proposta ¢ a data da sua 1° (primeira) Depenaente 2 ° 0.00 cobranca, observado o disposto no item 19 das paginas 9 10 desta ae: oo Propo, Ovo ttaldverd ser pag merssente, Dependente 4 7 0.00 Dependente 5 ° 0,00 Tlortomlem ae I SEGURO PROTEEAO FINANCEERA PREMIADA SIM, desejc contratar 0 seguro Protegae Financeira Premiada, conforme Proposta de Adesto especfica assinada por mim nas paginas 22 © 33, sue center a2 condigoes chntratan, = conforme as Condicees Gerais Cisponie's no sta yn. 2urchSeguUes.€. BF. 5 NAO. rio dessjo contratar © sono Protegae Financeira Premiada de a pert ol ha is Ue er OU ‘ante lega {no Gao de menores ou incapazes). para depésito de reemboiso—_— QRauaticorp suiAmérica perro are aa as Débito automndtico em conta-corrente te Beneficios @ proceder ha conta-comrente to, no autonzo a Administradora = Beneficos a procede x ‘ao débito automatico mensal em minnia conta-corrente Pancaria. Ser eatzaca través do bleto — Aceito reeeber no e-mail indicado nesta Proposta © beleto fano de cobranca, no caso ce paramento atraves Ge Dados a debito automatic: os edo nanco Banco we daagncin DY NPan conts-corrents OY 6 dado 30 arypvador desta Propasta no alo de sua assinatara, G0 ste ratiguta). Em caso de nao aceltacio desta Propost, conta da itemodiagae da beri, & equivale 8 100% Goefuns sera ntegrmante dovohada elo sree euro da ona de angio nfo ve conkyse, sent, Cea oust © Pa HNCAO: © pagenanto 2 oa pol Rarnstadoa de Benehioos e darko deo as cobetums * ‘alr otaen Bs to da primeira e diss demais eobrangas mensais do 0 VIO DE INFORMACOES w ofertas de novos seragos ~ beneicios, spanibiizadas sire 0 bene © XX Beso receber informa aa een ais unagées © mensagens portant, no autazo os en, wa eat fou SMS. ST ence mecher esta Proposta eletranvcamente gerada e zssinado XE beset vectber esta Propesta elercamente gerade e asinada em va imoreds poctare que as informaeées aqui prestadas e os documentos apresentades so absolutaments verdadeiros e completos, eine responsabilizo civil e criminalmente por eles. yeereer cl come ce \ekscrs) 7896470 QVouaticorp éri berry STS ‘Ap6s ter lido 0s termos e estar totalmente de acordo com as condigaes previas pare & aceitagao desta Proposta, & de livre e esponténea vontade que manifesto a intencao de fazer minna adesdo, € a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas paginas 1 e 2 desta Proposta, a0 beneficio. Declaro receher, neste ato, 0 “Manual de Orientagdo para Corivatagao de Pianos. ce Saikle’ @ copia da presente “Proposta’, da “Carta de Orientagao ao Beneficiario” @ da *Declaragao dé Satide”, e estou ciente fe que os cartées de identiicacao do(s) beneficiério(s) @ a lista de prestadores referenciados, de responsabiidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual” eo Manual do Beneficidrio, que reproduz condig6es contratuais da apdiice cotetva, traz os esolarecimentos sobre © aspectos relatives & titlzagao e manutengdo do beneficio & 0s direitos e obrigagdes dos beneficidros, $er20 enviados a mim por aan fen ou cletronica tao logo eu e meu(s) dependente(S) tenhanros sido aceitos @.nossos reeistos estejam regularizados na Operadora. oat ota ‘eins evn ce proponent da ude tu represents eg (9 8 Fee cu neapsse) possel de espncoent em cao Aa to ern complet 09 anaador veneer TIAGO BARROS DA SILVA, (2610 09957 CENTRAL DE SERVICOS SAC 4004-4400 can verona 080-779-9002 (0800-16-2000 nena ers TosQiaaaticory suiamérica PROPONENTE TTULAR - ore Declaro que me foi oferecida a coniratagao do Plano Referéncia Adesao TRAD.10 REF QC e do Plano Referéncia Adesdio TRAD.10 REF QC COP (produto com coparticipagao}, com os respectives regjstros na ANS n° 466.057/11-9 e 471.663/14-9, pela Sul América Companhia de Seguro Satide, CNPJ n° 01.685.053/0004- 56, com registro na ANS n° 006246, de acordo com a Lei n? 9,656/98 ¢ suas atualizagoes, mas que optei pela contratacao do plano definido no item "Piano pretendido”, nas paginas 2 (dois), 3 (trés) © 4 (quatro) do Contrato de Adesao (a “Proposta”). sina sane 8 prop [te manors ou neapaes), ass de reconnect 9 em caoty aces ANS Sine ATENGAO! Se a operadora ofereeer redusdo ou isengao de caréneia, isto nBo significa que dara cobertura | sesistencial para as doengas ou lesdes que o beneficidrio saiba ter no momento da assinatura contratual | Cobertura Parcial Temporaria - CPT - NAO € caréneia! Portanto, 0 beneficidrio ndo deve deixar de informar se possui a de Saiide! sma doenga ou lesdo ao preencher a Declaragao ® Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade ~ PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos e Eventos em Satle da ANS no enderego eletrénico: wwwaans.gov.br - Perfil Beneficidrio, Em caso de duvidas. entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiario. Beneficiario/Representante legal (no caso de menores ou incapazes) Intermediario entre a operadiora ¢ 0 heneficiario teste SA rt Lo Data Local Data Nome: RENATA LIRA PEREZ Nome: TIAGO BARROS DA SILVA Assinatura: _ Eu - CPP. 5968226460 ae Assinatura’—— sulAmérica aa — eo Sr eepamare vss ou quer a seus dependents aprecertarer mspata diatom agers fs POET ba pig 16, fforarsbaio 0 motNo, Cas0 0 rome watt ots) com stl) ena), ke cua masse oP Impartante sora a aie ags0 mesa QuapRo pescRITIVO E sen «irae oe doegats} 0 walow) preexiantt) por pare so prevonenta ul $4 0 ‘deper sents), paderé ser apiada pola eran arc ergo OP), # al aie, or un pro Here ‘od fe © quot neses, contac a part da data pera Coons arte nope a echt paa Premios Ata Cmplsiade(AC), Woe ba teencigia @ povedimento5 wr os reasons a) onrats eu lesdotbes)prestentts) Gxoaraaes). operanra ee resena 0 rato Ge no cferere 0 Aaavo come epgio & CT enforme the facut 0 artign 6°, pardgroto prmeio, da Resotugie | ‘ormative a? 152/07 de ANS. pa respansabilidade do proponente © beneficiério aera nomorde store 2 enstnca do donga ou eso poster ge qa oranete Wak Soe ‘ependentes sal) set A ae port cence desia Oecoago e Sade, deste due compra Pa oderaacaietar 9 suspenséo os 0 Dorado) ese ca a propane ta co pene espera peo PAAST ‘Gventuais desgesasrealizadas com ay tat 6p det a ee ‘Cporadora,aleganoo a exists fae doenca eu lesa proesstente a0 deta DEFINICOES Ccobertura Parcial Temporaria (@PT) aera Sakertura Parca Tempora CPT) aqula ae at, gor th peed nterun om ee pane a data da contrat’ ou “Conan SC ce tines, a supers On cbertua de Poeaantcs de Ata Compose A iets de ata tecnologia © sto 30 are at gan que lnorados exerts 8 doenst esos premise okra enehcirio ou seu rpresentante inca i, da Fesotugao a? 162 da ANS, d& 17/30:2007) eecrestacka naga ao plano privado de assisténcia a sadde, para que o beneficianto— sulAmérica Deciaro para os devidos fins e efeitos que: Uh) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, @ médicos, hospitais, clinieas, laboratorios ou a nim, exames, proniudrios € outras informagées necessatias a quaisquer esclarecimentos relacionados | a esta Declaracao de Satide; (i) estou ciente de que a omissdo de informagao sobre doenga ou lesdo preexistente da qual eu e/ou mau(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, sea POF dlagndstico feito ou conhecido, desde que seja comprovada na ANS, podera acarretat a suspensao cae canostamento do beneficio, Nesse caso, como beneficiario, serei responsavel pelo pagamento Ga cvcttuais despesas realizadas com 0 tratamento da doenga ou lesdo omitida, a partir da data fem qui eu tiver recebide comunicado ou notifieacao, por parte da Operadora, sobre a existéncia de doenga ou lesa ndo declarack Ain) preenchi a Declaragéo de Satide de todos os meus dependentes neste ato © ave, sendo meus dependentes maiores de 15 (quinze) anos — esposo(a) ou companhelro(a), filho(a) sotteirola) comprometo-me a investigar as informagoes com eles e, havendo necessidade de alteragao(des), eu | Sis) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da dala de assinatura desta fieclaracao, sob pena de nao atendimento ou de excluséio do(s) beneficiériots) dependente(s) com informages inadlequadas e, até mesmo, rescisao, caso apurada a omissao; ‘ivy tenho conhecimento do teor do artigo 766 do Cédigo Civil Brasileiro, o qual prevé que “se 0 segurado, porsi ow por Seu representante, fizer dectaragées inexatas ou omitr circunstancias aue posta influir na aceitagdo da proposta ou na taxa do prémio, perderd o direito @ garantia, além de ficar obrigado ao prémio vencido” Ww) optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora. optei par ser orientado por um médico de minha livre escolha e confianga 3X dispensel a presenga de um médico orientador. seas “tan arb oo propnete ult 8: Su peat gar | SOcepas psn eer arcane | E te te DW | be ,- eee ets ap ert a bros oe cE besaegse ee Sais : ‘ri asin do mic, sob carbo__ Qianatico suiamérica Declaro ter recebido copia deste Aditivo de Reducao de Caréncias e estou de acordo com os seus termos. Declare ete de gue a possibiidade de redugao de caréncias seré analisada de ("re individual, para eee eonente, ¢ de que essa possibjidade esté subordinacla @ andlise © aprovacii> documentos por | parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que nao se enquacrarem nas condicses © parte de Oper 9 oo e nao forem elegiels 4 redugéo de carénclas deverdo cumprir Integraiment® caréncias deseritas no Manual do Beneficiario. se dain “assinatura eleréni¢a go propanente Ula ou de tou represertante legal (no caso de vec Ge igentoien oven rhe ete ty fe e—€. i : ee oe “TIAGO BARROS DA SILVA, (6a22600 sr a argaraon seed co ce wontons: oo9s EM CASO DE DUVIDA, LIGUE PARA: CENTRAL DE VENDAS QUALICORP: Grande Sio Paul: (11) 3178-4000 Ride Janeiro: (21) 3225-9055 Outras localidades: 0800-777-4004