DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG UNIT II

Jln. Hasan Mansyur No. 51 Sampit Kode Pos 74312 Telp : (0531) 30150
Email : puskesmasbaamangunit2@yahoo.co.id

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr.YUNITA RISTIANTI
NIP/NRP
: 19720627 200604 2012
Jabatan
: Kepala PUSKESMAS RAWAT INAP BAAMANG
UNIT II
Instansi
: DINKES PEMKAB KOTIM
Sebagai atasan langsung dari
Nama
Nomor Registrasi PKHI
NIP/NRP
Jabatan
Pangkat Golongan
Unit Kerja

:
: NOOR IFANSYAH M.RUSLI
: NR143700005814
: 19830118 200501 1001
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: Penata Muda / III a.
: PUSKESMAS RAWAT INAP BAAMANG UNIT II

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Faisal Novendra Cahyanto,M.Kes

NIP.19681114 200003 1005

Sampit,15 Februari 2016

Kepala Puskesmas

dr.Yunita Ristianti
NIP.19720627 200604 2012