H.

AYUNTAMIENTO CONSTITUCIONAL DE ATIZAPN DE ZARAGOZA

2016-2018
A TRAVS DE LA DIRECCIN DE DESARROLLO SOCIAL
2016, AO DEL CENTENARIO DE LA INSTALACIN DEL CONGRESO CONSTITUYENTE
FORMATO III
Folio: _____________
Elaboracin
Da

Mes

Ao

ESTUDIO SOCIO-ECONMICO (ESM)

PROGRAMA DE BECAS MUNICIPALES 2016
DATOS DEL ALUMNO

Nombre: __________________________________________Sexo: _______ Edad: _____

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar: ______________ Escolaridad: __________

Da/mes/ao

Ultimo grado cursado

Tiene alguna Discapacidad: ______________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

________________________________________________________________________
Cdigo Postal

Municipio

Entidad

Telfono: ________________ Medios de trasporte para llegar a la escuela: ____________

INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESOS MENSUALES (Quin, cunto aporta y suma total.). TOTAL DEL
INGRESO:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EGRESOS MENSUALES
Tipo de Gasto
Alimentacin
Gas
o
Combustible
Renta
Agua
Predial
Electricidad (Luz)
Telfono:
Telfono Celular:

Importe
$
$

Tipo de gasto
Transporte
Educacin

Importe
$
$

$
$
$
$
$

Gastos Mdicos
Recreacin:
Ropa y Cazado
Otros

$
$
$
$

Total de Egresos

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ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)
NO

NOMBRE COMPLETO

EDAD

SEXO

ESTADO
CIVIL

PARENTESCO
CON EL
USUARIO

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

VIVIENDA
Tenencia de la vivienda:

Propia ( ) Rentada (

) Prestada (

) Invadida (

Tipo de vivienda:
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad (
Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Bao (

) Nmero de dormitorios: _______

)

Materiales predominantes en la construccin de la vivienda

Paredes: _________________ Techos: _________________ Pisos: _________________
Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de Microondas (
Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora o laptop ( ) Internet ( )

SALUD
Servicios Mdicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de Salud ( ) Dispensario (
( ) Especifique: ____________________

) Mdico Privado ( ) Otros

Frecuencia con la que el usuario asiste al mdico:

Una vez a la semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia: Cul? : __________________________________
Quin?:_________________________________________________________________

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ALIMENTACIN
TIPO DE ALIMENTO

FRECUENCIA CON LO QUE CONSUME

DIARIO
CADA TERCER UNA VEZ
DA
A LA
SEMANA

UNA
VEZ AL
MES

OCASIONALMEN
TE

CARNE DE RES
CARNE DE POLLO
CARNE DE CERDO
CARNE DE PESCADO
LECHE
CEREALES
HUEVO
FRUTA
VERDURA
LEGUMBRES
FRIJOL, HABA, LENTEJAS,
ALUBIAS, ALVERJN, ETC.

Estudiante
______________________________
Nombre y Firma

Padre o Tutor
__________________________
Nombre y Firma

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