FICHA DE CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL

EPIs
CARBONE TERRAPLANAGEM E PAVIMENTAO
NOME DO COLABORADOR
FUNO
JOSIVALDO MARQUES DA SILVA
PEDREIRO
De acordo com a Lei n 6.514 de 22 de dezembro de 1977 e as Normas
Regulamentadoras (NRs) aprovadas pela portaria 3.214 de 08 de junho de
1978, no que tange:
NR 15 e Anexos Atividades e Operaes Insalubres;
NR 06 e Anexo I Equipamentos de Proteo Individual EPIs;
Normas de Sade e Segurana do Trabalho (SST).
Declaro para todos os fins:
1. Ter recebido gratuitamente o(s) Equipamento(s) de Proteo
Individual abaixo relacionado(s), indicado (s) para a(s) minha(s)
atividade(s);
2. Ter recebido instrues quanto ao uso correto do(s) EPI(s) que me
foram entregues;
3. Responsabilizar-me pela guarda e conservao do(s) EPI(s) que foram
entregues, conforme determina a NR 06;
4. Devolv-los a empresa em caso de pedido de substituio quando
considerar imprprio para o uso;
5. Estar ciente que a recusa injustificada do uso do(s) EPI(s) constitui ato
faltoso, podendo ser penalizado com advertncia, e na reincidncia
deste comportamento, com medidas acauteladoras pela empresa,
conforme determina a legislao vigente, Artigo 158 da CLT
(Consolidao das Leis Trabalhistas), NR 06 - Equipamentos de
Proteo Individual e NR - 01 Disposies Gerais, item 1.8.
De acordo com os itens acima mencionados, declaro que o(s)
Equipamento(s) de Proteo Individual fornecido(s) est em perfeito estado
de conservao, os quais comprometo-me a utilizar durante toda minha
jornada de trabalho, conforme treinamentos recebidos periodicamente.
Local e Data
,

Assinatura do Colaborador
DAT
A

QT
D

EPI

CA

ASSINATURA

DAT
A

QT
D

EPI

CA

ASSINATURA

culos de Segurana Graduado: Em caso de necessidade de uso de

lentes corretivas da viso, enviar cpia legvel do receiturio mdico.
Observao: A receita tem validade de 06 meses.