Kitou, 08 Agustus 2016

Nomor
Lampiran
Hal

: Istimewa/2016
: 1 (satu) Eks
: Permohonan Bantuan
Rumah Dhuafa

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas PU
c/q Bina Marga dan Cipta Karya
Provinsi Aceh
Di

Banda Aceh
Dengan hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama
No. KTP
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: ABDUL MUTALEB
: 1108081212830002
: Desa kitou, 12 Desember 1983
: Islam
: Petani/Pekebun
: Gampong Kitou
Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya dapat
membangun 1 (satu) Unit Rumah Dhuafa untuk saya sekeluarga, karena hingga saat ini
saya tidak mampu membangun rumah yang baru, sementara rumah yang sedang kami
tempati saat ini sudah tidak layak huni lagi/lapuk, oleh karna hal tersebut kami
sekeluarga sangat mengharapkan Bantuan Bapak.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Geuchik
2. Rekomendasi Camat
3. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Photo Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Foto Kondisi Fisik Rumah saya saat ini.
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Geuchik Gampong Kitou

Hormat Saya
Pemohon

ABDUL MUTALEB
SYAHDIR SULAIMAN
Tembusan :
1. DPRA Provinsi Aceh
2. BAPPEDA Provinsi Aceh
3. Kepala Dinas Cipta Karya Kab. Aceh Utara
4. Camat Samudera
5. A r s i p

FOTO KONDISI JALAN

GAMPONG TANJONG REUNGKAM KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA