KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM NOMOR : P.19/IV-SET/2014 TENTANG PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM, Menimbang = bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.64/Menhut-II/2013 tentang Pemanfaatan Air dan Energ. Air di Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya dan Taman Wisata Alam, perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam tentang Pembangunan Sarana dan Prasarana Serta Fasilitas Penunjang Pemanfaatan Air dan Energi Air di Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya dan Taman Wisata Alam, Mengingat Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.64/Menhut-lI/2013 tentang Pemanfaatan Air dan Energi Air di Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya dan Teman Wisata Alam MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM TENTANG PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM, BABI KETENTUAN UMUM Bagian Kesatu Pengertian Pasal 1 Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan: 1, Suaka Margasatwa adalah kawasan suaka alam yang mempunyai ciri khas berupa keanekaragaman dan atau keunikan jenis satwa yang untuk kelangsungan hidupnya dapat dilakukan pembinaan terhadap habitatnya. 2. Taman...5. 10. LL. 12. 13, 14, 15. 16. 17. 18. Taman Nasional adalah kawasan pelesatarian alam yang mempunyai ekosistem asli, dikelola dengan sistem zonasi yang dimanfaatkan untuk tujuan penelitian, ilmu pengetahuan, pendidikan, menunjang budidaya, pariwisata, dan rekreasi. Taman Hutan Raya adalah kawasan pelestarian alam untuk tujuan koleksi tumbuhan dan atau satwa yang alami atau buatan, jenis asli dan atau bukan asli, yang dimanfaatkan bagi kepentingan penelitian, ilmu pengetahuan, pendidikan, menunjang budidaya, budaya, pariwisata dan rekreasi. Taman Wisata Alam adalah kawasan pelestarian alam yang terutama dimanfaatkan untuk pariwisata dan rekreasi alam. Pemanfaatan air adalah pemanfaatan massa air yang terdapat pada dan di atas permukaan tanah, yang berada dalam Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya, dan Taman Wisata Alam Pemanfaatan energi air adalah pemanfaatan jasa aliran air yang terdapat pada dan di atas permukaan tanah, yang berada dalam Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya, dan Taman Wisata Alam. Debit air minimal adalah debit air terendah dari sumber air setempat sesuai hasil inventarisasi sumber daya air. lzin usaha pemanfaatan air dan energi air yang selanjutnya disingkat IUPA dan IUPEA adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang untuk dapat melakulsan usaha pemanfaatan air dan energi air secara komersial. Izin pemanfaatan air dan energi air selanjutnya disingkat IPA atau IPEA adalah izin yang diberikan oleh pejabat yang berwenang untuk memanfaatkan air dan energi air secara non komersial. Rencana pengusahaan pemanfaatan air dan energi air adalah rencana kegiatan untuk mencapai tujuan pengusahaan pemanfaatan air dan energi air yang disusun oleh pemegang icin usaha pemanfaatan air dan energi air dan didasarkan pada rencana pengelolaan. Rencana pemanfaatan air dan energi air adalah rencana kegiatan untuk mencapai tujuan pemanfaatan air dan energi air yang disusun oleh pemegang izin pemanfaatan air dan energi sir dan didesarkan pada rencana pengelolaan, Sarana dan prasarana pemanfaatan air dan energi air adalah barang atau benda bergerak dan tidak bergerak yang digunakan untuk pemanfaatan air dan energi air baik komersial maupun non komersial. Fasilitas penunjang adalah sarana dan prasarana lainnya yang digunakan untuk akses, pemeliharaan dan pengelolaan sarana prasarana pemanfaatan air dan energi air baik untuk komersial maupun non komersial, Water intake adalah titik atau tempat pengambilan atau penyaluran air dalam pemanfaatan atau pengusahaan air dan energi air. Jaringan perpipaan adalah rangkain perpipaan yang digunakan untuk mengalirkan massa air dari water intake ke bak penampungan dan dari bak penampung kepada pengguna air, Saluran pembawa adalah bangunan yang diperuntukan sebagai pengaliran air dari water intake ke bak penampungan. Pipa pesat adalah jaringan perpipaan yang digunakan untuk mengalirkan massa air dalam menggerakan turbin. Rumah pembangkit adalah bangunan yang digunakan untuk menyimpan turbin dan perlengkapannya. 19. Direktur....19, Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang perlindungan huten dan konservasi alam. 20. Direktur adalah Direktur yang diserahi tugas dan tanggung jawab dibidang pemanfaatan jasa lingkungan kawasan konservasi dan hutan lindung. 21. Unit pelaksana teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah UPT Direktorat Jenderal yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang perlindungan bhutan dan konservasi alam yang mengelola Suaka Margasatwa, Taman Nasional dan Taman Wisata Alam. 22, Unit Pelaksana Teknis Daerah yang selanjutnya disebut UPTD adalah UPT pemerintah provinsi atau kabupaten/kota yang mengelola taman hutan raya dan /atau yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang kehutanan, Bagian Kedua ‘Tujuan Pasal 2 Tujuan penyusunan peraturan ini untuk memberikan pedoman dalam pembangunan sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang pemanfaatan air dan energi air di Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Hutan Raya dan Taman Wisata Alam BAB IT RENCANA PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG Pasal 3 (2) Reneana pembengunanan serana dan prasarana serta fasilitas penunjang pemanfaatan air dan energi air harus memperhatikan rencana tapak dan desain fisikt bangunen, (2) Rencana tapak dan desain fisik bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rencana kegiatan pemanfaatan air atau energi air atau rencana pengusahaan pemanfaatan air atau energi air. Pasal 4 (1) Rencana tapak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2), dapat dilakukan pada semua blok atau zona kecuali, blok perlindungan di Suaka Margasatwa, Taman Wisata Alam dan Taman Hutan Raya atau di zona inti dan zona rimba Taman Nasional. (2) Rencana tapak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk kegiatan pemanfaatan air atau energi air disiapkan oleh UPT/UPTD/SKPD dan dituangkan dalam peta lokasi dengan skala paling kecil 1 : 10,000. (3) Rencana tapak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk pengusahaan pemanfaatan air atau energi air disiapkan oleh pemohon dengan persetujuan UPT/UPTD/SKPD sesuai kewenangannya dan dituangkan dalam peta lokasi dengan skala: a. paling Kecil 1; 10.000 untuk usaha pemanfaatan air dan energi air skala mikro dan skala kecil; dan b. paling.....b. paling kecil 1 : 25,000 untuk usaha pemanfaatan air dan energi air skala menengah dan skala besar. Pasal 5 (1) Desain fisik bangunan sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang pemanfaatan air dan energi air sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), meliputi jenis, ukuran dan bahan bengunan. (2) Desain fisik bangunan sebegaimana dimaksud pada ayat (1) digambar di atas kertas ukuran AO dengan skala disesuaikan jenis dan ukuran bangunan. (9) Desain fisik bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) untuk kegiatan pemanfaatan air atau energi air disiapkan oleh UPT/UPTD/SKPD sesuai kewenangannya dan untuk pengusahaan pemanfaatan air atau energi air disiapkan oleh pernohon. Pasal 6 (1) Sarana dan prasarana yang dapat dibangun dalam pemanfaatan air terdiri atas: a. water intake (bangunan pengumpul air); ». jaringan perpipaan; c, bak penampungan; dan d, meter air, (2) Sarana dan prasarana yang dapat dibangun dalam pemanfaatan energ) air terdiri atas: a. water intake (bangunan pengumpul air); , saluran pembawa; ¢. bak penampungan; d. pipa pesat; e. rumeh pembangkit; dan £ jaringan distribusi listrik. Pasal 7 (1) Water intake, jaringan perpipaan, bak penampungan dan meter air sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1), disesuaikan dengan hasil pertimbangan teknis dari Kepala UPT atau Kepala UPTD/SKPD yang membidang) Kehutanan dan Kepala UPTD/SKPD yang membidangi sumberdaya air. (2) Water intake, saluran pembawa, bak penampungan, pipa pesat, rumah pembangkit dan jaringan distribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2), disesuaikan dengan hasil pertimbangan teknis dari Kepala UPT atau Kepala UPTD/SKPD yang membidangi Kehutanan dan Kepala UPTD/SKPD yang —membidangi ketenagalistrikan. (3) Pertimbangan teknis sebagaimana dimeksud pada ayat (1) dan ayat (2), terlampir dalam peraturan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan. Pasal 8....BAB IIL PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG Bagian Kesatu Pembangunan Sarana dan Prasarana Pasal 8 Ukuran water intake, jaringan perpipaan dan bak penampungan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (1), disesuaikan dengan kebutuhan massa air untuk pengusahaan pemanfeatan air paling banyak 50% (lima puluh per seratus) dari debit air minimal di areal pemanfaatan sesuai hasil inventarisasi. Pasal 9 (1) Ukuran water intake (bangunan pengumpul air), saluran pembawa, pipa pesat dan rumah pembangkit sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf e, sesuai dengan tenaga listrik yang dihasilkan dan ukuran alat pembangkit listrik 2) Jaringan distribusi listrik sebagaimana dimaksud pada ayat Pasal 6 ayat (2), untuk pemanfaatan energi air diusahakan di luar kawasan konservasi atau sesuai kondisi setempat dengan ukuran sesuai jumlah tenaga listrik yang dihasilkan, Bagian Ketiga Pembangunan Fasilitas Penunjang Pasal 10 (1) Fasilitas penunjang yang dapat dibangun untuk pemanfaatan air dan energi air berupa: a, jalan patroli; ». pos pengawas; dan ©. papan petunjuk/papan informasi, 2) Persyaratan fisik jalan patroli dan pos pengawas sebagaimana ayat (1) huruf a dan huruf b mengikuti persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5. Pasal 11 (1) Jalan patroli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a, depat digunakan untuk pemanfaatan atau pengusahaan pemanfaatan air dan energi air. 2) Ukuran jalan patroli sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lebar 6 (enam) meter termasuk bahu jalan. (3) Kualitas jalan patroli sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperkeras maksimal menggunakan material makadam. Pasal 12 (1) Pos pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b, digunakan untuk pengawasan pemanfatan atau pengusahaan pemanfaatan air dan energi air. (2) Ukuran pos pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai peraturan kehutanan atau dapat berukuran 3m x3 m. Pasal 13 (1) Papan petunjuk/papan informasi dibuat untuk memberikan petunjuk/informasi pemanfaatan atau pengusahaan pemanfatan air dan energi air, dan dipasang di depan pos pengawas, atau sekitar sarana dan prasarana pemanfaaten air dan energi air. (2) Ukuran.(2) Ukuran papan petunjuk/papan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai peraturan kehutanan (ukuran, warna dasar, ukuran huruf dan warna tulisan) atau dapat berukuran 90 cm lebar dan panjang 120 cm serta tinggi kaki 200 cm. (3) tsi papan petunjuk/papan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1|, dapat berupa: nama pemegang IPA/IPEA atau IUPA/IUPEA, nomor dan jangka waktu izin, dan volume (debit) air atau jumlah tenaga listrik yang digunakan, serta informasi lainnya. Bagian Keempat Pembiayaan Pasal 14 (1) Biaya penyiapan rencana tapak dan desain fisik sarana dan praserana serta fasilitas penunjang untuk pemanfeatan air dan energi air dibebankan kepada UPT/UPTD, (2) Biaya pembangunan sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang untuk pemanfaatan air dan energi air dibebankan kepada pemohon. (3) Biaya penyiapan rencana tapak, desain fisik dan pembangunan sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang untuk pengusahaan pemanfaatan air dan energi air dibebankan kepada pemohon. BAB IV KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 15 Pembangunan sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang pemanfaatan air dan energi air yang dibangun sebelum berlakunya peraturan ini melalui perjanjian kerjasama masih dapat dimanfaatkan, sedangkan yang masih dalam tahap perencanaan, pelaksanaannya wajib disesuaikan dengan peraturan ini. BABV PENUTUP Pasal 16 Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,LAMPIRAN 1: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVAS! ALAM NOMOR P.19/IV-SBT/2014 TANGGAL 29 September 2014 TENTANG — ; PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM. PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT UNTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN AIR ([UPA) DI SM, TN, TAHURA ATAU TWA LOGO DAN KOP SURAT Lampiran Surat Kepala - (1) Nomor 2 Be ssakefivsrpivenef Os ‘Tanggal cos Perihal + Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Air (IUPA) Oleh PT/Koperasi ..... di SM/TN/Tahura/TWA. ‘Skala Usaha Mikro/Kecil/Menengah/Besar *) 1, DATA PEMOHON (PERUSAHAAN /KOPERAS!) Nama Perusahaan/Koperasi Nama Pimpinan Perusahaan/Koperasi (Direktur Utama/Direktur/ Ketua ase) Alamat Nomor Telp/Fax/ Email 2. DATA PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN AIR (IUPA} No URATAN PERMOHONAN REKOMENDASI | KETERANGAN 1. | Volume/ debit air cones m3 /detik ~. m/detik yang akan atau atau dimanfaatkan . liter det sus: liter/detile Zona/Blok Catatan : (lokasi permohonan) Rekomendasi peta lokasi [UPA 5.000 Jenis Pemanfaatan | Air Minum Dalam Kemasan (AMDK)/ PDAM/ Menunjang kegiatan industri (pertanian/kehutanan/ perkebunan/ pariwisata/ industri lainnya) #_[Tainnya3. DATA PERMOHONAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA No | JENISSARANA DAN | PERMOHONAN | REKOMENDASI | KETERANGAN PRASARANA (LUAS) {LUAS) 1 2 3. | 4 - Catatan : *) pilih salah satu 4. DATA TEKNIS No JENIS URAIAN REKOMENDASI | KETERANGAN 1, | Rencana Pengelolaan kawasan Sudah bersangkutan disyahkan/ Belum disyahkan ‘) 2 | Zonasi] bloking kawasan yang Sudah bersangkutan ditetapkan/ Data dan Informasi potensi sumber daya air belum ditetapkan *) Debit air minimal di areal pemaniaatan (sestai hasil inventarisasi sumber dava air) Pemanfaatan air yang sudah ada Daya dukung sumber daya air Volume air yang dapat dimanfaatkan (Maksimal 20% dari debit air minimal di areal pemanfantan ‘Sesuai ketentuan Pasal 10 ayat (3) Permenhut P.64/Menhut- 11/2013) Lokas/raang publik Keberadaan Obyek Daya Tarik Wisata Alam (ODTWA) ‘Ada/‘Tidak Ada *) ‘Jalur lintasan/ aktifitas satwa Ya/Tidak *) Lokasi Cagar Budaya/ situs sejarah Ya/Tidak *) Penetapan Areal Pemanfaatan Air (Oleh Direktur Jenderal PHKA) Sk Dirjen PHA Nomor : catatan 4) = tambahkan informasi pada kotoa keterangars5. SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA No URAIAN KONDISI LAPANGAN | REKOMENDASI | KETERANGAN 1. | Jumlah Desa sekitar areal pemanfaatan | 3. | Jumiah Penduduk disekitar kawasan 3._| Persebaran Penduduke ‘4. | Proyeksi pertumbuhan penduduk 6. CATATAN LAIN No URAIAN KETERANGAN 1. | Rencana Investasi Rp 2. | Rencana penyerapan tenaga kerja orang 3._| Lainnya 4. Berdasarkan pertimbangan teknis tersebut diatas, kami (mendukung/menolak/ terhadap permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Air (IUPA) yang diajukan oleh berdasarkan surat Nomor: ccscosceosenm TAMBBAD cs. sehingga terhadap permohonan dimaksud dapat diproses lebih ianjut/dikembalikan kepada pemohon. Ditetapkan di pada tanggal KEPALA (Nama } NIP.LAMPIRAN 2; PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN - HUTAN DAN KONSERVAS! ALAM NOMOR P. 19/IV-SET/2014 TANGGAL 29 September 2014 TENTANG : PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM, PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT UNTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN ENERGI AIR (IUPEA) DI SM, TN, TAHURA ATAU TWA. LOGO DAN KOP SURAT Nomor 8. Tanggal Perihal Pertimbangan Teknis Untuk Permobonan Izin Usaha Pemanfaatan Energi Air (IUPEA) Oleh —PT/Koperasi SM/TN/Tahura/TWA *) Skala Usaha Mikro/Kecil di lenengah/Besar *) 1. DATA PEMOHON (PERUSAHAAN /KOPERASI) Nama Perusahaan /Koperasi Nama Pimpinan Perusahaan/Koperasi (Direktur Utama/Direktur/ Ketua ..... Alamat i Nomor Telp/Fax 2. DATA PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN AIR (IUPA) No URAIAN PERMOHONAN | REKOMENDAS! | KETERANGAN 1. |Volume/ debit air yang | ....... m/detik coos m/detik akan dimanfaatkan atau atau - . liter/detik _ os Titer/detike 2. | Zona/Biok | (lokasi permohonan} i | peta lokasi IUPA skala 1: 25,000 _ | terlampir, 3. | Kapasitas energi listrik (Mega yang akan dihesilkan | Watt/MW) 4, |Venis Pemanfaatan Pemanfaatan untuk pemenuhan listrik rumah tangea/ Industri (hotel/restoran, pabrik/rumah sakit/sekolah/ perkantoran/ Jainnya3, DATA PERMOHONAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA, | JENIS SARANA DAN No PERMOHONAN | REKOMENDASI | KETERANGAN PRASARANA, (Luas) [Luas) ay Catatan : +) pili salah satu 4, DATA TEKNIS No JENIS URAIAN REKOMENDAS! | KETERANGAN Rencana Pengelolaan kawasan bersangkutan Sudah disyahkan/ Belum disyahkan bi Zonasi/ bloking kawasan yang bersangkutan Sudah ditetapkan/ ‘belum ditetapkan *) Data dan Informasi potensi sumber daya air Debit air minimal di areal pemanfeatan (sesuai hasil inventarisasi sumber daya ait) Pemanfaatan air yang sudah ada Daya dukung sumber daya Volume air yang dapat dimanfaatkan [Maksimal 20% dari debit air minimal di areal pemanfaatan Sesuai ketentuan Pasal 10 ayat (3) Permenhut P.64/Menhut-II/2013) Lokas/ruang publikt Keberadaan Obyck Daya Tarik Wisata Alam (ODTWA) ‘Ada/Tidak Ada *) Jalur lintasan/ aktifitas satwa Ya/Tidak*) Lokasi Cagar Budaya/ situs 5. | Penetapan Areal Pemanfaatan Air (Oleh Direktur Jenderal PHIKA) Ya/Tidak *) PHKA Nomor : Catatan : *)~ tambahlean informasi5. SOSIAL, EKONOM] DAN BUDAYA No URAIAN KONDISI LAPANGAN | REKOMENDAS! | KETERANGAN 1. | Jumlah Desa sekitar areal pemanfaatan 2, | Jumlah Perdudak sekitar kawasan '3._[ Persebaran Penduduk 4. | Proyeksi pertumbuhan penduduk 6. CATATAN LAIN No URAIAN KETERANGAN 1. | Rencana Investasi Rp 2._| Rencana penyerapan tenaga keria orang Lainnya Berdasarkan pertimbangan teknis tersebut diatas, kami (mendukung/menolak/... al terhadap permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Energi Air (IUPEA) yang diajukan Ole ao sores Derdasarkan surat NOMOF! .occcecnnes HANSA ces Sehingga terhadap permohonan dimaksud dapat diproses lebih lanjut/dikembalikan kepada PeMOhon/ 0.0 -) Ditetapkan di pada tanggal NIP.LAMPIRAN 3: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM NOMOR ‘ p. 19/IV-SET/2014 TANGGAL —: 29 September 2014 TENTANG 1 PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM. FORMAT PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPTD/SKPD YANG MEMBIDANGI SUMBER DAYA AIR UNTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN AIR (UPA) DI SM, TN,TAHURA ATAU TWA LOGO DAN KOP SURAT. Lampiran Surat Kepalat sss.» (1) Nomor 2S ./20.. Tanggal f sennaneemensene Perihal + Pertimbangan Teknis Untuk Permobonan Izin Usaha Pemanfaatan Air (IUPA) Oleh PT/Koperasi Skala Usaha Mikro/Kecil/ Menengah Besar di SM/TN/Tabura/TWA... 1. DATA PEMOHON Nama Perusahaan /Kaperasi Status Perusahaan BUMN/BUMD/PT/PMA* Nama Pimpinan Perusahaan /Koperasi (Direktur Utama/Direktur/ Ketua . Alamat Nomor Telp/Fax/Email 2. DATA TEKNIS PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN AIR (UPA) URAIAN PERMOHONAN | REKOMENDAS! | KETERANGAN { Bidsrig Uaatia (Periintuleas) Status kewenangan pengelolaan wilayah sungai dan Kelas air pada wilayah sungai tersebut 3. | Waktu pengambilan air (terus menerus atau sewaktu-waktu) Debit pengambilan Volume/alokasi pengambilan Tujuan pengambilan (untuk proses produkst atau ‘penunjang produksi) 7. Cara i7._| Cara pengambilan T (8. | Data teknis pompa air I 9. | Spesifikasi teknis sarana prasarana/bangunan pengambilan (bendung/water intake, dil) 10. | Data teknis Alat pengukurdebit | air 11, | Skema pengelolaan air limbah 12. | Gamber Konstruksi bangunan pengambilan air (design | konstruksi, peta situasi, peta Jokasi pengambilan air) 13. | Metode pengambilan air 14, 7 UKL dan UPL atau AMDAL {diatas 200 liter/dt) 15, | Konservasi sumber daya air Berdasarkan pertimbangan teknis tersebut diatas, kami (mendukung/menolak/. terhadap permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Air (IUPA) yang diajukan oleh berdasarkan surat Nomor: . tanggal ......-. sehingga terhadap permohonan dimaksud dapat diproses lebih lanjut/dikembalikan kepada pemohon. Ditetapkan di pada tanggal KEPALA (Nama) NIP.LAMPIRAN 4 : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN’ HUTAN DAN KONSERVASI ALAM NOMOR 2 P. 19/TV-SET/2014 TANGGAL ; 29 September 2014 ‘TENTANG PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SERTA FASILITAS PENUNJANG PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR DI SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA DAN TAMAN WISATA ALAM. FORMAT SURAT PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT/SKPD YANG MEMBIDANGI KETENAGALISTRIKAN UNTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN ENERGI AIR (IUPEA) DISM,TN, TAHURA ATAU TWA LOGO DAN KOP SURAT Lampiran Surat Kepala a Nomor 3S ./20.. ‘Tanggal Lai . Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Energi Air (IUPEA) Oleh PT/Koperasi sissne di SM/TN/Tahura/TWA *).... Skala Usaha Mikro/Kecil/Menengah /Besar *) 1, DATA PEMOHON (PERUSAHAAN/KOPERAS!) Nama Perusahaan /Koperasi ‘Nama Pimpinan Perusahaan /Koperasi (Direktur Utama/Direktur/ Ketua ‘Alamat Nomor Telp/Fax 2, DATA PERMOHONAN IZIN USAHA PEMANFAATAN ENERGI AIR (IUPEA) No URATAN PERMOHONAN | REKOMENDASI | _KETERANGAN 1. |Votume/ debit air mi/detik mi/detik yang akan atau atau dimanfaatkan liter/ detie liter/detile 2 | Zona/Biok Catatan (lokasi Rekomendasi peta permohonan) lokasi UPA skala_ 1: 25.000 terlampir. 3. | Kapasitas energi ~ (Mega Watt/MW) listrik yang akan dihasiikan GJenis,‘4. | Jenis Pemanfaatan | Pemanfaatan untuk — pemenuhan listrie rumah tangea/Industri (hotel/ restoran, pabrik/rumah ‘sakit/sekolah/ perkantoran/ | Jainnya ...) 5._[Lainnya 3. DATA PERMOHONAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA No | JENISSARANA DAN | PERMOHONAN | REKOMENDASI KETERANGAN PRASARANA (LuAs) (LUAS) 1. | Bendung/water intake 2. | Ttitik sadap —air/ | codetan a. | Saluran pembawa 4._| Pipa pesat 5S._| Bak penenang Talang 7,_| Saluran pembuang 8. | Power house 9. | Jaringan listrik Catatan : * pilin salah satu Berdasarkan pertimbangan teknis tersebut diatas, kami (mendukung/menolak, * terhadap permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Energi Air (IUPEA) yang diajukan’ oleh . + berdasarkan surat Nomor: ... . schingga terhadap permohoran dimaksud dapat _diproses an kepada pemohon/..... Ditetapkan di padatanggal =: (Nama ) NIP,