UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

ESTUDIO EN LA DUDA. ACCIN EN LA FE

Divisin Acadmica Multidisciplinaria de Jalpa de Mndez

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE CON

DIAGNSTICO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA/MARCAPASOS TEMPORAL.
CENTRO DE ESPECIALIDADES MDICAS DR. JULIAN MANZUR OCAA
ALUMNA:
PERLA PIEDAD VALENCIA GARCA
ENFERMERIA FUNDAMENTAL CLNICA

NOMBRE DEL PROFESOR:

RIGOBERTO JIMENEZ HERNANDEZ

VILLAHERMOSA, TABASCO, OCTUBRE, 2015

INDICE

INTRODUCCIN
...2
OBJETIVOS
..3
OBJETIVO
GENERAL
3
FICHA DE
IDENTIFICACIN
4
GUA DE VALORACIN SEGN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON
.5
1-PATRON PERCEPCIN/MANTENIMIENTO DE LA
SALUD.5
2-PATRON
NUTRICIONAL/METABLICO..
5
3-PATRON
ELIMINACIN
.6
4-PATRON ACTIVIDADEJERCICIO..6
5-PATRON SUEODESCANSO6
6-PATRON COGNITIVOPERCEPTUAL..6
7-PATRON AUTOPERCEPCINAUTOCONCEPTO7
8- PATRN ROLRELACIONES..7

9-PATRON SEXUALIDADREPRODUCCIN.7
10-PATRON DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL
ESTRS8
11-PATRON VALORESCREENCIA.8
EXAMEN
FSICO
.9
TOMAS DE MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS10
CONCLUSIN
11
BIBLIOGRAFA
.12

INTRODUCCION

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico a la prctica

asistencial. Este mtodo permite a las enfermeras (os) prestar cuidados de una
forma racional, lgica y tcnica, es fundamental para registrar datos y acciones de
tal forma que puedan ser discutidas analizadas, y as evaluar las condiciones de
los pacientes que necesitan el cuidado para su pronta recuperacin.
En la valoracin de enfermera se utilizan distintos mtodos, tcnicas, como
entrevistas y exmenes de exploracin los cuales permiten detectar los patrones
funcionales y disfuncionales de salud, as detectar en que situacin los usuarios o
pacientes requieren ayuda profesional.

As el personal de enfermera puede crear una identificacin del problema con los
datos de la salud, identificar los problemas principales, establecer prioridades,
hacer una planificacin y organizacin de los cuidados que el paciente requiera.
El presente trabajo muestra la realizacin del proceso de atencin de enfermera
aplicado a un usuario en el centro de especialidades mdicas Dr. Julin Manzur
Ocaa, en el rea de hospitalizacin, con diagnstico de cardiopata
isqumica/marcapasos temporal. En donde se realizar la valoracin de
enfermera, usando los 11 patrones funcionales de Marjori Gordon lo que nos
permite identificar los signos y sntomas del patrn alterado del paciente, utilizando
los instrumentos de valoracin ya conocidos.

OBJETIVO GENERAL
Aplicar los conocimientos, principios y habilidades en la prctica de la
enfermera identificando las necesidades de salud de las personas, familia
y grupos con una visin holstica, utilizando el pensamiento crtico para la
valoracin y el diagnostico de los problemas de salud reales y potenciales
en el mbito hospitalario.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Proporcionar el cuidado de enfermera al paciente hospitalizado con dx de,

cardiopata isqumica/ portadora de marcapasos temporal considerando
previamente la valoracin para identificacin de las necesidades y llevar a
cabo la ejecucin de tcnicas y procedimientos propios del servicio.

Participar en la promocin y proteccin a la salud a travs de la educacin

al paciente y familia, con tcnicas didcticas manteniendo una actitud
profesional y tica en todo momento de su desarrollo prctico.

FICHA DE IDENTIFICACIN:

Fecha de ingreso: 11-10-15

Nombre: M.E.R.H
Gnero: femenino
Edad: 56 aos
Peso: 70 kg.
Talla: 1.59 cm.
IMC: 27.6
Fecha de nacimiento: 25/07/59
Lugar de nacimiento: R/A San Simn. Nacajuca, Tabasco.
Religin: Jehov
Servicio: hospitalizacin
Cama: 211
Escolaridad: ninguna
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: casada
Ingreso mensual: $ 2,000

GUIA DE VALORACION SEGN LOS PATRONES FUNCIONALES

DE MARJORY GORDON

1.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Paciente femenino de 56 aos, es trada por su familiar (nuera) al CENTRO DE
ESPECIALIDADES MDICAS DR. JULIAN MANZUR OCAA refiriendo que su
suegra lleva dos das con desgano. Los servicios con los que cuenta su vivienda
son: sistema de agua potable, energa elctrica, fosa sptica y servicio de
recoleccin de basura que pasa peridicamente tres veces a la semana. Su nuera
indica que las caractersticas higinicas de su vivienda son: hacer limpieza
diariamente en el hogar, la preparacin higinica de los alimentos. Y que antes de
ingresar al hospital su auto cuidado era baarse 2 veces al da, cepillado de
dientes 3 veces al da. Menciona que nunca ha ingerido bebidas embriagantes,
indica que realiza su lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao.
Tiene antecedes quirrgicos, histerectoma y una cesrea.
2.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO
La paciente presenta un peso de 70kg, una talla de 1.59 cm, el resultado es IMC:
27.6, por lo que se considera que esta en un estado de obesidad grado 1, con
alteraciones en su peso desde la estancia hospitalaria, su temperatura corporal es
de 36.3 oC, cabello es largo, de color negro, llenado capilar de 03 segundos, con
rastro de caspa, aspecto delgado, limpio, uas de textura lisa, cortas y limpias, sus
labios resecos y plidos, su piel reseca, mucosa deshidratada, higiene dental
media, no prtesis, con caries, falta de pieza dental (incisivo uno). No edema, no
vmito, actualmente sin dolor gastrointestinal, sin heridas, con infusin de catter
venoso central.
En su alimentacin refiere que come tres veces al da, los alimentos que consume
a la semana es dieta variada, consumo de pollo, carne roja, frutas y vegetales,
lcteos, (bajos en sal). Durante su estancia en el hospital ha tenido restricciones

dietticas, la dieta que le prescribieron fue dieta astringente sin irritantes y sin sal
con abundantes lquidos
3.-PATRON ELIMINACION
El paciente refiere que las caractersticas de la miccin, es de color amarillo claro
1 a 2 veces al da de aproximadamente 300 ml, heces normales de color marrn
5

una vez por da de 200 a 300 mg. No presenta problemas de clicos, flatulencias o
algn tipo de problema intestinal.
4.-PATRON-ACTIVIDAD EJERCICIO
Comenta que tiene poca activada, ya que siente falta de energa, se siente
cansada y necesita ayuda para realizar alguna actividad.
A la valoracin de los signos vitales se encuentran los siguientes datos. FC: 80x,
T/A: 120/80 mm Hg Y FR: 23x, llenado capilar 03 segundos
Se observa que tiene todos sus miembros superiores e inferiores y necesita de
ayuda para realizar sus actividades.

5.-PATRON SUEO-DESCANSO
A la valoracin de este patrn, la paciente refiere presentar alteraciones del sueo,
por el ruido del hospital, duerme al menos 10 horas diarias pero le cuesta conciliar
el sueo por el ruido del hospital.
6.-PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
El paciente se encuentra consciente y ubicado en sus 3 esferas neurolgicas
(tiempo, lugar y espacio) menciona que vive con sus familiares (esposo e hija), no
presenta problemas visuales, y del gusto, solo que tiene problemas auditivos,
escucha poco con el odo derecho.
Refiere la paciente que tiene poco conocimiento de su enfermedad y de las
complicaciones por el cual se encuentra hospitalizado, y pone todo de su parte
para sus cuidados y mejora,

menciona que hace 14 aos le diagnosticaron

diabetes Mellitus T2 y necesita poner todo de su parte para sus cuidados y su

mejora.
7.-PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
La paciente tiene una percepcin de su persona se interesa por su salud
menciona que es una persona muy alegre y que a pesar de estar hospitalizado no
pierde su buen humor. Tambin comenta que durante su estancia en el hospital ha
recibido un buen trato por parte de las enfermeras como de los doctores
encargados y que tienen las medidas higinicas los cuidados necesarios para su
pronta recuperacin.
8.-PATRON ROL-RELACIONES
Las personas que viven con ella son su esposo, y una de sus hijas. Actualmente
refiere que vive muy feliz con toda su familia sin problema alguno, no tiene hijos
pequeos que mantener. Presenta sentimientos de prdida (padre y madre
fallecidos), no presenta ansiedad y tristeza en su estancia en el hospital sus
familiares lo apoyan para su pronta mejora y lo alienta para seguir adelante.
Existen algunas dificultades para su autocuidado, necesita de ayuda para sus
necesidades, no existencia de abandono, no aislamiento, ninguna dificultad para
para la comunicacin.
9.-PATRON SEXUALIDAD-REPRODCUCCION
Actualmente vive con su esposo, tiene muy buena comunicacin con toda la
familia, refiere est satisfecho de tener 6 hijos, no se siente sola se siente feliz
como vive, comenta el inicio de vida sexual activa a los 18 aos y no planifica.
Desconoce de la mayora de los mtodos, menarquia a los once aos, ltimo
periodo menstrual a los 23 aos, nunca tuvo problemas menstruales, no
enfermedades de transmisin sexual, cero abortos, una cesrea, citologa vaginal,
se hace la exploracin mamaria.

10.-PATRON DE ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRS

La paciente refiere que cuando presenta problemas de tipo personal o familiar los
afronta dialogando para as encontrar una solucin para ello. Difcilmente se enoja
o grita en el hogar, menciona que el respeto por la familia es lo mejor para la
fomentacin de los valores. Actualmente ha logrado afrontar su problema de
enfermedad y no se preocupa ya que cuenta con el apoyo de toda su familia y
cumple con todas las indicaciones del doctor, toma todos sus medicamentos,
porque quiere recuperarse.
11.-PATRON VALORES- CREENCIAS
El paciente profesa la religin jehov y es muy creyente, comenta que cuando
tiene alguna preocupacin se encomienda a dios ya que l es un fiel creyente.
Pertenece a un grupo religioso de su iglesia en lo que le gusta participar.

EXAMEN FISICO

Nombre: M.E.R.H
Edad: 56 aos
Constantes de signos vitales:

Temperatura: 36.3 oC
Pulso: 80x
Presin arterial: 120/80 mm Hg
Respiracin: 23x

TOMAS DE MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Peso: 70kg
Talla: 1.59 cm
IMC: 27.6

CABEZA:

Normoceflica,

cabello

negro,

se

encuentra

bien

implantado seco, quebradizo, largo, delgado, con rastros de caspa.

CARA: Frente simtrica amplia, a la valoracin se observa cejas

delgadas y alineadas simtricamente.

OREJAS: Simtricos, pabellones bien implantados a la altura del

Angulo externo del ojo, flexible, color uniforme al de la piel de la
cara, presenta bien marcados los canales auriculares, se encuentran
ntegros, firmes y sin dolor.

OJOS:

Simtricos,

normoreflexicos,

pupilas

conjuntivas

deshidratada, movimientos auriculares, presenta buena apertura

palpable, cornea transparente, pestaas con buena implantacin,

con ojeras.

NARIZ: mediano, central, fosa nasal permeable y tabique nasal no

presenta desviacin.

CAVIDAD BUCAL: La boca es chica, simtrica, labios delgados,

plidos, dientes incompleto falta un incisivo,

CUELLO: Simtrico, corto, sin presencia de edema o ganglios

TORAX: Movimientos torcicos simtricos, a la auscultacin campo

pulmonares ventilados, ruidos respiratorios normales. Mamas y
pezones normales y simtricos

ABDOMEN: Blando a la palpacin, sin dolor, con cicatrizacin de

cesrea, y por una operacin de la matriz.

EXTREMIDADES

SUPERIOR:

Ambos

miembros

presentes

simtricos, con presencia de uas integras y delgadas

EXTREMIDADES

INFERIORES:

Ambos

miembros

presentes,

simtricos, con vellos, piel hidratada, simtricos, normo trmico sin

edema, con presencia de uas integras.

CONCLUSION
Lo realizado en este trabajo me sirvi para reafirmar conocimientos tericos
desarrollando las habilidades en la prctica de enfermera, para la redaccin del
trabajo se me dificulto un poco por la recoleccin de los datos, pero con la ayuda
del maestro y de mi esfuerzo logre llegar al objetivo indicado y tambin gracias al
paciente que estuvo dispuesto a colaborar con la informacin solicitada.

BIBLIOGRAFIA

KOZIER brbara fundamento de enfermera Mc Graw hill interamericana

7ma edicin. Pp 588-656
Diagnsticos de enfermera Nanda International 2009-2011