E 44-018

Enclavado intramedular elstico

estable
P. Lascombes
El enclavado intramedular elstico estable (EIEE) es una tcnica de osteosntesis
adaptada a las fracturas diafisarias del nio y del adolescente. La tcnica quirrgica
utiliza dos agujas de acero o titanio cuyo dimetro es igual al 40% del dimetro medular.
Estas dos agujas, con punta y ajustadas, estn dispuestas en doble arco secante en el
interior del canal medular de forma que aseguran la estabilidad de la reduccin
obtenida. Las fracturas de los dos huesos del antebrazo se tratan con un EIEE mixto,
asociando una aguja radial retrgrada y una aguja cubital antergrada cuyo punto de
entrada es posterolateral a nivel del olcranon. Las fracturas de fmur se tratan
habitualmente con un EIEE bipolar retrgrado; algunas fracturas distales pueden
beneficiarse de un EIEE antergrado unipolar subtrocantreo. La mayora de las fracturas
de hmero se tratan mediante un EIEE unipolar retrgrado y las fracturas tibiales con un
EIEE bipolar antergrado. Se describen de forma minuciosa la tcnica quirrgica
mediante esquemas precisos y las indicaciones quirrgicas y los dimetros de las agujas,
y se resumen los aspectos tcnicos significativos de cada aplicacin.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Enclavado intramedular elstico estable; Fracturas nio-adolescente; Fmur;

Antebrazo; Hmero; Tibia

Principios generales

Plan
Principios generales

Eleccin del montaje

Material de anclaje especfico

Fractura de los dos huesos del antebrazo: EIEE mixto

de ambos huesos (retrgrado radial y antergrado
cubital)
Colocacin
Radio o cbito primero?
Enclavado radial retrgrado
Enclavado cubital antergrado
Reduccin final
Formas clnicas

3
3
3
3
4
4
5

Difisis femoral: EIEE bipolar retrgrado

Colocacin
Tcnica quirrgica
Reduccin final
Formas clnicas

5
5
5
7
7

Difisis humeral: EIEE unipolar retrgrado

Colocacin
Tcnica quirrgica

9
9
10

Difisis tibial
Colocacin
Tcnica quirrgica
Reduccin final
Formas clnicas

10
10
11
12
12

Errores tcnicos

13

Conclusin

13

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

El enclavado intramedular elstico estable (EIEE) es la

osteosntesis que se adapta especficamente a las fracturas diafisarias del nio y del adolescente, pues respeta al
mximo la biologa de la consolidacin sea y del
crecimiento. Contrariamente a los principios de todos
los otros mtodos de fijacin sea, que son rgidos, los
de la EIEE se basan en aprovechar la elasticidad de los
implantes que se introducen en el hueso. De esta forma,
la estabilizacin del foco de fractura diafisaria con la
ayuda de las dos agujas, que no rellenan por completo
el canal medular, se obtiene mediante fuerzas opuestas
que se anulan.
Cada uno de los dos implantes se cie de tal modo
que crea un sistema de tres puntos de apoyo, uno del
lado convexo a nivel del foco de fractura y los otros dos
del lado cncavo en los extremos proximal y distal del
hueso. Una nica aguja inducira una deformacin, pero
esto se corrige con la segunda aguja dispuesta de forma
opuesta. El doble arco secante creado por el cirujano,
con un cimbrado de alrededor de 40 de radio de
curvatura, pues el mximo se sita a nivel del foco de
fractura, es la primera premisa que hay que respetar
para garantizar el xito del EIEE (Fig. 1).
El EIEE consiste, pues, en introducir dos clavos o
agujas de acero o de titanio cuyo extremo es de goma
en el canal medular por una va de acceso metafisaria
situada a distancia del foco de fractura para preservar los
mecanismos de consolidacin sea a cielo cerrado. Una
aguja rectilnea en ningn caso puede alcanzar el canal
medular desde la zona metafisaria, ya que perforara el

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Eleccin del montaje

Figura 1. Ajuste de las agujas para conseguir un arco secante

armnico enfrente del foco de fractura.

Lo ideal es conseguir al final de la intervencin un

dispositivo de dos agujas en arco secante cuyas concavidades sean opuestas, cara a cara, donde el vrtice de
las curvaturas se site a nivel del foco de fractura. As,
las dos agujas se cruzan entre s por encima y por
debajo de la fractura. Para conseguirlo, la osteosntesis
se efecta de forma antergrada, es decir, con dos agujas
que se introducen por la metfisis proximal y se dirigen
hacia la distal. El montaje puede, igualmente, ser
retrgrado, es decir, ascendente desde la metfisis distal.
En algunas circunstancias el uso de un sistema mixto
con una aguja antergrada y otra retrgrada puede ser
efectivo.
El segundo elemento es el nmero de incisiones
quirrgicas para colocar correctamente las dos agujas y
facilitar el enclavado. Una vez ms, el montaje equilibrado ideal es bipolar, pues hay dos incisiones metafisarias opuestas, una lateral y otra medial. Pero la
anchura del hueso y la presencia de estructuras vasculares y/o nerviosas pueden convertir el acceso percutneo
en imposible o, cuanto menos, en peligroso, si bien una
nica incisin en una zona sin riesgo puede permitir el
paso de las dos agujas. En este caso es preferible realizar
dos orificios en el hueso, uno por aguja, uno por
encima del otro y no a cada lado, con el fin de disminuir la fragilidad sea y limitar el riesgo secundario de
fractura. Se trata de un montaje unipolar. La primera
aguja sigue un trayecto directo; su concavidad se gira
del lado del acceso quirrgico y su extremo est en ese
mismo lado. La otra aguja se gira sobre s misma 180
en los primeros centmetros de su paso intramedular
para orientar su concavidad de forma opuesta y dirigir
su extremo igualmente al lado opuesto.

Material de anclaje
especfico (Fig. 3)

Figura 2. Arco necesario para la progresin de la aguja desde

la regin metafisaria hacia el canal medular.

hueso. Hay que utilizar, por tanto, una aguja con punta
con una angulacin de alrededor de 40 de radio de
curvatura sobre una longitud de 3-5 mm, segn el
tamao del hueso. Los fabricantes disean as algunos
implantes (Fig. 2).
Por lo tanto, el cirujano debe elegir el tamao del
implante, es decir, su dimetro, de manera adecuada. Si
es demasiado grueso, el implante no puede abordar el
primer giro en la metfisis, pero si es demasiado fino su
estabilidad elstica resulta insuficiente. Cada edad y
cada hueso tienen sus normas, pero en general una
frmula sencilla puede ser til: el dimetro del implante
no debe ser inferior al 40% del dimetro endomedular.
Estas tres primeras etapas son esenciales, el cirujano
las decide personalmente justo despus de una reflexin
al principio de la intervencin. La calidad de la tcnica
quirrgica es la garanta del xito, reflejo de la competencia del cirujano, porque esta osteosntesis inteligente tiene que estar perfectamente comprendida antes
de emplearse.

El material de anclaje de colocacin de los implantes

es relativamente sencillo, pero debe ser adaptado, en
especial cuando utilicemos agujas de 3,5-4 mm de
dimetro:
una gua lo suficientemente corta para tener un buen
apoyo y poder usar el dedo como proteccin en caso
de deslizamiento del utensilio hacia las partes blandas;
una tenaza slida para crear o modificar el arco;
un asa en T (tambin denominada americana) para
sujetar firmemente la aguja y permitir los movimientos de rotacin con el fin de hacerla progresar en el
canal medular y luego llegar al final para completar
la reduccin;
un martillo, que se utiliza una vez sobrepasado el
foco de fractura y con la punta de la aguja perfectamente orientada hacia el fragmento opuesto. Al final
de la intervencin la impactacin en el foco de
fractura se asegura igualmente con la ayuda del
martillo;
un cortaagujas: lo ideal es disponer de uno tipo
guillotina, que permite eliminar todas las asperezas
del canto de seccin metlico con el objetivo de
conseguir un corte ms blando y atraumtico bajo la
piel;
un impactador hueco, cuyo papel es empujar la aguja
de forma que se mantenga una porcin extrasea
suficientemente larga para facilitar la ablacin del
material, pero no demasiado larga con objeto de
evitar la irritacin subcutnea.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

Figura 3.
A. Uso correcto de la gua.
B. Creacin del arco con ayuda de una tenaza.
C. Colocacin correcta de la mano sobre el asa en T.
D. Pinza atraumtica.
E. Impactador hueco.

Fractura de los dos huesos

del antebrazo: EIEE mixto
de ambos huesos (retrgrado
radial y antergrado cubital)

[1, 2]

Colocacin
Es preferible anestesia general. El nio se coloca en
decbito dorsal sobre una mesa de quirfano con el
miembro superior extendido en una mesa de brazo. El
cirujano se coloca al lado de la cabeza del paciente, es
decir, del lado de la vertiente lateral de su antebrazo
extendido en supinacin.
Se coloca un amplificador a lo largo del cuerpo del
paciente. Las proyecciones de frente son directas. Para el
perfil es suficiente girar el arco del amplificador o el
conjunto del miembro superior, brazo incluido, en
rotacin interna a fin de no desplazar la fractura
durante este control.
Cuando el EIEE est indicado de entrada, no es til
intentar una reduccin primaria de la fractura por la
recidiva inmediata del desplazamiento durante la preparacin del campo quirrgico. Por el contrario, numerosos EIEE se deciden despus de una tentativa infructuosa
pero justificada de tratamiento ortopdico. Se coloca un
torniquete quirrgico en la raz del miembro por si fuera
necesario un acceso quirrgico. Se esteriliza, por tanto,
todo el miembro y se coloca un campo quirrgico
ortopdico del miembro superior.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Radio o cbito primero?

Es recomendable respetar la mxima primer hueso
reducido = primer hueso enclavado para no perder la
reduccin del primer hueso intentando la reduccin del
segundo. En el 80% de los casos el radio se enclava en
primer lugar por su situacin ms profunda, ya que
puede ser difcil reducirlo una vez que el cbito ya lo
est. En una segunda fase la reduccin del cbito es
bastante fcil, pues su borde posterointerno se palpa
bien bajo la piel.

Enclavado radial retrgrado

El punto de introduccin de la aguja se sita sobre el
borde lateral de la metfisis distal del radio, de 1,5-2 cm
por encima de la fisis para no daarla, es decir, 3 cm por
encima de la punta de la estiloides radial y preferentemente sobre su vertiente anterior subcutnea. Se sita,
por tanto, entre la insercin del tendn braquiorradial
(supinador largo) por detrs y la cara ventral sea donde
se ubica la arteria radial. As, la diseccin no predispone
a daar la vena radial ni las races sensitivas del nervio
radial, dejadas atrs; la aguja no pasa entre los tendones
extensores, y la orientacin de la gua se hace hacia
atrs, lo que limita el riesgo de deslizamiento hacia la
arteria radial (Fig. 4). La incisin cutnea vertical, que
mide 2 cm de longitud, se sita por delante de la vena
radial lateral.
Una gua corta de 3 mm de dimetro se aplica perpendicularmente sobre el hueso en el nivel elegido y se
la hace penetrar imprimindola unos movimientos de
rotacin alternos en el tejido seo esponjoso con una
sensacin de crujido perfectamente perceptible. Una vez

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Figura 4. EIEE radial retrgrado.

A. Orificio de entrada por encima de la fisis y por delante de la vena ceflica y del ramo superficial del nervio radial. 1. Ramo superficial del
nervio radial; 2. vena ceflica; 3. arteria radial.
B. Corte anatmico. 1. Arteria radial; 2. ramo superficial del nervio radial; 3. vena ceflica; 4. nervio mediano; 5. arteria cubital; 6. nervio
cubital; 7. nervio interseo posterior.

aqu contina la progresin hacia el interior del hueso

y se la orienta hacia la difisis para ovalizar el orificio
seo y no perforar la cortical opuesta.
Al tiempo que la gua se deja insertada en el hueso,
el cirujano, sin mover su mano (izquierda), agarra el asa
montada sobre la aguja radial y la acerca al extremo de
la incisin cutnea de manera que el arco se dirija
perpendicularmente al orificio seo. El ayudante retira
lentamente la gua mientras el cirujano aprieta la aguja
a travs de la incisin y encuentra fcilmente el contacto seo y despus el orificio por el cual entra la
aguja. El contacto intraseo contra la cortical opuesta se
hace evidente y la aguja en ese momento retrocede
sobre s misma para ser orientada hacia la difisis
(Fig. 5).
Traccionando de la mano del paciente en el eje, esta
aguja se coloca en el radio gracias a los movimientos de
rotacin alternos del asa.
El primer control del amplificador de imagen verifica
la posicin de la aguja intrarradial y visualiza la orientacin de su extremo. La reduccin de la fractura del
radio se puede obtener con las maniobras externas
habituales y se controla de frente y de perfil rotando el
miembro superior en bloque. La punta de la aguja tiene
que estar obligatoriamente orientada, de frente y de
perfil, hacia el fragmento opuesto. Esto exige la rotacin
del asa en un sentido o en el otro con un ngulo
suficiente pero no excesivo, por ejemplo de 90 solamente para completar un cuarto de vuelta.
Cuando la aguja est bien orientada y mientras el
cirujano mantiene la reduccin de la fractura, el ayudante empuja con suavidad esta aguja con la ayuda del
martillo sin cambiar la posicin del asa. El riesgo de
intentar el avance de la aguja girando el asa consiste en
verla dirigirse hacia las partes blandas proximales. El
amplificador controla el paso por el foco de fractura en
algunos milmetros, de frente y de perfil. El cirujano
percibe rpidamente la sensacin de estabilidad.
La progresin de la aguja se asegura enseguida orientando su concavidad hacia el cbito, lo que restablece la
curvatura pronadora del radio.

Enclavado cubital antergrado

El punto de introduccin de la aguja cubital se sita
sobre la cara posterolateral del olcranon. As, el
extremo de la aguja oculta en el msculo extensor corto
del codo (ancneo) no est en la zona de apoyo. El
borde posterointerno tiene el riesgo de la presencia del
nervio cubital y la introduccin en el vrtice del olcranon se proscribe, pues es origen de un saliente constante y doloroso de la aguja durante la flexin del codo,
adems de una frecuente perforacin de la piel.

Para poder acceder al olcranon, se flexiona el codo

mientras el brazo est en rotacin interna. La incisin
cutnea vertical mide 2 cm de longitud y se sita en la
cara posterolateral del olcranon, 3 cm por debajo de su
vrtice (Fig. 6).
Despus de la apertura de la fascia, es fcil separar las
fibras musculares con la ayuda de la tijera en sentido
longitudinal hasta contactar con el hueso. ste se
perfora de forma idntica a la perforacin radial. La
introduccin de la aguja no es difcil y desciende en el
cbito, pues su dimetro es bastante fino, si bien el arco
debe ser bastante corto sin sobrepasar los 3 mm de
longitud.
Cuando la aguja cubital alcanza la fractura, sta se
reduce tomando como referencia la palpacin subcutnea del borde posterointerno del cbito. En caso de
dificultad en la reduccin del cbito, es posible retroceder la aguja radial hasta 1-2 cm por encima de la lnea
de fractura, lo que da ms movilidad al radio y facilita
la reduccin cubital. Gracias al control radioscpico de
frente y de perfil, la punta de la aguja se orienta hacia
el fragmento opuesto.
Al igual que para el radio, el paso de la aguja se
efecta golpeando suavemente con la ayuda del martillo
mientras el cirujano mantiene la reduccin. La progresin se consigue rpidamente como en el caso precedente, hasta la metfisis cubital distal. Al mismo
tiempo, se rota su concavidad hacia el radio, lo que es
posible orientando el extremo arqueado hacia fuera.

Reduccin final
La comprobacin de un buen montaje se verifica por
la direccin medial del extremo arqueado de la aguja
radial y la lateral de la cubital. Existe as la certeza que
las concavidades de las agujas estn en oposicin y de
que la memoria ligada a la elasticidad acta en sentido
de la estabilidad, abriendo la membrana intersea.
Cuando se consigue la posicin definitiva, una impactacin con el martillo fija las agujas en el hueso metafisario opuesto.
Al final de la intervencin los extremos de las agujas
se curvan ligeramente para no dejarlos en contacto con
el hueso y se cortan con la ayuda de la pinza-guillotina.
Para permitir la ablacin posterior, slo deben quedar
fuera del hueso 3-4 mm, aunque un impactador es a
veces efectivo para repasarlas si son demasiado largas. Se
cierra la piel sin drenaje y se confecciona un vendaje
compresivo (Fig. 7).
Resulta fundamental efectuar movimientos completos
de pronacin y supinacin del antebrazo para corregir
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

Figura 5. EIEE radial: tcnica.

A. Perforacin con gua.
B. Introduccin de la aguja intramedular.
C. Cuando la aguja alcanza el foco de fractura se orienta hacia el fragmento opuesto.
D. La fractura se reduce entonces y la aguja se empuja con el martillo hacia el fragmento proximal.
E. La aguja se introduce hasta el cuello del radio; su concavidad se rota hacia el cbito.

una posible reduccin imperfecta en el plano horizontal. Se requiere un control radiolgico de frente y de
perfil.

Formas clnicas
Las fracturas del tercio distal del radio pueden beneficiarse de una aguja, pues el orificio de entrada radial
es posteromedial. La concavidad medial de esta aguja se
orienta as correctamente.
Las lesiones de Monteggia pueden beneficiarse de un
EIEE cubital antergrado con la concavidad de la aguja
cubital orientada hacia adelante.
Las fracturas irreductibles y las fracturas inveteradas
pueden precisar otro acceso quirrgico enfrente del foco
de fractura para permitir el paso de la aguja.

Difisis femoral:
EIEE bipolar retrgrado

[3-5]

se facilita con ayuda de botas adaptadas, pero resulta

diferente en el caso de nios pequeos. Una solucin
consiste en utilizar un vendaje tipo Velpeau de proteccin de pies, junto a otro vendaje que los fija directamente sobre el estribo de traccin.
La reduccin ortopdica se obtiene mediante la
traccin del miembro y es importante que los fragmentos estn completamente desimpactados, sin lo cual el
paso de las agujas resultara imposible. Hay que asegurar
la reductibilidad de la fractura antes de preparar el
campo quirrgico. El uso de dos amplificadores no es
obligatorio, pero s recomendable, pues permite un
ahorro significativo de tiempo en la intervencin y una
disminucin de la irradiacin total. El campo quirrgico
debe abarcar no slo la zona de introduccin de las
agujas, sino tambin la de fractura por si fuera necesario
un acceso directo, cuestin que se debe considerarse
cuando la fractura no es reductible con las maniobras
externas.

Colocacin

Tcnica quirrgica

Esta intervencin se realiza siempre en el caso de los

nios bajo anestesia general, asociada o no a un bloqueo crural. Lo lgico es recurrir a la mesa ortopdica la
mayora de las veces, pero los nios pequeos se pueden colocar en decbito dorsal simple. En los adolescentes la fijacin de los pies sobre la mesa ortopdica

Disponemos dos accesos a nivel de la metfisis femoral inferior, medial y lateral justo por debajo de la zona
mejor corticalizada, pero a distancia de la fisis (Fig. 9).
Se efectan dos incisiones cutneas verticales de alrededor 2-3 cm de longitud enfrente de los puntos de
introduccin en el hueso, ligeramente desplazadas hacia

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Figura 6. EIEE cubital antergrado.

A. Acceso quirrgico posterolateral del
olcranon
B. Corte anatmico. 1. Ramo superficial del
nervio radial; 2. arteria recurrente radial; 3.
ramo profundo del nervio radial; 4. vena
ceflica; 5. vena baslica; 6. arteria braquial;
7. nervio mediano; 8. nervio cubital.
C. Paso de la aguja cubital a travs del foco
de fractura con ayuda del martillo.
D. La aguja se empuja distalmente; su concavidad se gira hacia el radio.

Puntos esenciales

Antebrazo
Cada hueso fracturado debe ser enclavado, radio
y cbito.
La curvatura de las dos agujas se hace cara a cara.
La introduccin de la aguja siempre es sobre la
cara posterolateral del olcranon.
El paso sobre el foco de fractura se hace siempre
con ayuda del martillo que empuja la aguja.
Siempre hay que comprobar los movimientos de
pronosupinacin del antebrazo al final de la
intervencin.
Se debe retirar el material despus de 6 meses
para limitar el riesgo de fractura inveterada.
Las indicaciones se detallan en la Figura 8.

Figura 7.
A. Impactacin de la aguja radial despus de recortarla.
B. EIEE bipolar mixto de los dos huesos del antebrazo.

abajo para facilitar el paso de las agujas, que tienden a

rozar el ngulo distal de la incisin cutnea. El orificio
medial se sita a media distancia de los bordes anterior
y posterior de la cara interna del fmur, 3-4 cm por

encima de la fisis distal en una fractura del tercio

medio. Se coloca por delante del tubrculo del aductor
y de la arteria femoral. El orificio lateral es simtrico,
sobre la cara externa del fmur. Se separa el tejido
subcutneo con la tijera, de forma recta, hasta el hueso,
respetando la vena safena por dentro. Se raspa el hueso.
Se realiza despus un agujero con la gua, con cuidado
de hacerlo justamente en medio del hueso en el plano
sagital y no resbalar hacia atrs. No se debe efectuar un
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

Fracturas inestables
Desplazamientos secundarios
Fracturas abiertas I y II
Fracturas inveteradas
Sndrome de Volkmann
Politraumatismos y polifracturas
Edad (aos) 0

agujas (mm)

Figura 8.
antebrazo.

1,5

10

14-15 (nia)
15-16 (nio)
2,2

2,5

Indicaciones del EIEE para los dos huesos del

agujero mayor que el dimetro de la aguja y hay que

orientarlo en direccin a la difisis para facilitar el
trayecto.
Las agujas se introducen en la esponjosa por el
agujero creado de esta forma y a continuacin se
empujan hacia el canal medular. En este momento se
puede comenzar a subir la aguja progresivamente hasta
el foco de fractura (Fig. 10).
El paso de la fractura se hace ms rpido con el
martillo despus de visualizar el supuesto trayecto de la
aguja con el amplificador de imagen de frente y de
perfil con el fin de orientar bien su extremo para pasar
sobre el foco. Es indispensable realizar una reduccin lo
ms perfecta posible. Una vez pasado el foco, el ascenso
de la aguja se efecta a mano nuevamente. Una posibilidad consiste en comenzar por una aguja, pasar completamente el foco de fractura y luego subir la segunda.
Es posible, igualmente, colocar las dos agujas a ras del
foco de fractura, pero complica un poco la interpretacin radiolgica y aumenta el riesgo de enrollamiento
de las agujas, una sobre la otra (efecto espagueti). Si
no es posible la reduccin anatmica antes del paso de
las agujas, se pueden dirigir, gracias a su extremo
arqueado, para insertarse en el canal medular opuesto.
En este caso, resulta fundamental que la fractura est
completamente desimpactada.

Reduccin final
Despus de pasar sobre la fractura, las agujas se suben
con la mano lo ms lejos posible para ser fijadas en el
hueso metafisario. Antes de impactar completamente
hay que disminuir la traccin sobre el miembro y
comprobar que la reduccin est bien o hacer las
modificaciones necesarias sobre las agujas. Lo ms a
frecuente es que las dos estn orientadas cara a cara en
un arco secante enfrente del foco de fractura.
Sin embargo, es posible que persista un desplazamiento residual mientras las agujas progresan en el
fragmento proximal. En este caso se puede utilizar la
curvatura para reducir. As, un valgo se corrige en el
momento en el que la aguja lateral se gira 180 con la
punta dirigida hacia dentro y un varo con la rotacin
hacia fuera de la aguja medial. En el plano sagital el
flexo se corrige orientando a la vez las puntas de las dos
agujas hacia adelante, una hacia dentro y la otra hacia
fuera, y girndolas sobre s mismas slo 90. Por el
contrario, un recurvatum obliga a la orientacin posterior de la concavidad de las dos agujas. Cuando la
reduccin anatmica se consigue gracias a la orientacin
de las agujas, se empujan hacia la metfisis opuesta con
la ayuda de un martillo para anclarlas en el hueso
esponjoso metafisario. Se asegura as la impactacin
final del foco de fractura.
En este momento se cortan las agujas. Es preferible
no retorcerlas demasiado, pues pueden producir un
dao importante en los vastos. De hecho, hay que jugar
con su elasticidad, sobre todo en el caso del titanio,
curvndolas lo necesario hasta cortarlas un poco por
debajo de la piel. Dejndolas poco rgidas se adherirn
al hueso, lo que aporta dos ventajas: la ausencia de
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Figura 9. EIEE femoral bipolar retrgrado: acceso quirrgico.

A. Va de acceso medial.
B. Va de acceso lateral.
C. Corte anatmico. 1. Nervio citico; 2. arteria femoral; 3. vena
safena.
D. Perforacin con la gua y paso de la aguja.

molestias para el paciente y una longitud de aguja

suficiente para una ablacin ms fcil del material
(Fig. 11). Se lavan abundantemente las incisiones
cutneas, despus se suturan en dos planos y por ltimo
se realiza un vendaje compresivo local.

Formas clnicas
Fracturas del tercio proximal
El EIEE es bipolar retrgrado con un punto de entrada
de las agujas distal que se sita a 5-6 cm de la fisis para

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Figura 10. EIEE del fmur: tcnica.

A. Introduccin de la aguja medial hasta el
foco de fractura.
B. Orientacin de la aguja hacia el fragmento opuesto, reduccin de la fractura y
travesa del foco con ayuda del martillo.
C. Progresin de la aguja hasta el fmur
proximal.
D. La segunda aguja puede ser introducida
hasta la regin proximal. La orientacin de
las agujas permite corregir un dficit en la
reduccin.

Figura 11.
A. Ajuste e impactacin de las agujas
despus del recorte.
B. EIEE retrgrado bipolar.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

debajo de la placa de crecimiento del trocnter mayor,

por lo que, dependiendo della densidad del hueso
cortical subtrocantreo, es preferible realizar dos orificios con broca, uno por encima del otro. El principio
general de la tcnica es del tipo fractura metafisaria,
donde cada aguja se dirige hacia un cndilo, medial o
lateral. Cuando la fractura est situada debajo, se puede
atravesar la difisis distal del fmur.

Figura 12. EIEE bipolar retrgrado en una fractura del tercio

proximal del fmur.

limitar mejor los riesgos de conflicto subcutneo o

muscular con las agujas. Hay que prestar atencin a la
rotacin lateral del fragmento proximal colocando al
paciente con la rodilla en 10-15 de rotacin externa
para evitar problemas de rotacin. Una vez pasado el
foco de fractura, lo ideal es empujar una aguja hacia el
cuello femoral y la otra hacia el trocnter mayor
(Fig. 12).

Fracturas del tercio distal

Segn el tipo de fractura, se proponen dos soluciones
(Fig. 13):
en el caso de un EIEE retrgrado complicado, como
los orificios de entrada de las agujas en el hueso son
distales y muy superficiales y es difcil conseguir que
las agujas atraviesen el foco de fractura, no hay que
dudar en ceirlas, apoyando contra el hueso cortical
a medida que progresan;
en el caso de un EIEE antergrado, el punto de entrada
es proximal, subtrocantreo, alrededor de 2 cm por

Puntos esenciales

Fmur
Hay que reducir de frente y de perfil, as como en
el plano horizontal.
No se ha de subestimar el dimetro de las agujas:
lo ms frecuente es que sean de 4 mm a los 1112 aos.
El ajuste es la garanta de la reduccin; hay que
saber trabajar en tres dimensiones.
Se debe empujar las agujas a travs del foco de
fractura por medio de un martillo.
Hay que asegurar la calidad en el acabado de la
colocacin: recorte de las agujas y proteccin de
la piel.
Se debe retirar el material antes de 6 meses (salvo
necesidad).
Las indicaciones se detallan en la Figura 14.

Difisis humeral:
EIEE unipolar retrgrado
Colocacin
Se precisa siempre anestesia general. El paciente se
coloca en una mesa comn en decbito dorsal con el
miembro superior descansando sobre una mesa de brazo
radiotransparente conectada lateralmente con la principal. Es til lateralizar al mximo al adolescente, de

Figura 13.
A. EIEE bipolar retrgrado en una fractura del tercio distal del fmur.
B. Acceso subtrocantreo en un EIEE unipolar antergrado.
C. EIEE unipolar antergrado de una fractura distal de fmur.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Fusin fisis
trocnter mayor

Todas las fracturas

(salvo las abiertas en estadio III)

Politraumatismos y polifracturas

Edad (aos) 0
agujas (mm)

Figura 14.

10
3

3,5

14-15 (nia)
15-16 (nio)
4

4,5

Indicaciones del EIEE en la difisis femoral.

forma que se desbloquee el hombro, para controlar

mejor la parte superior de las agujas cerca de la metfisis
proximal.
El amplificador de imagen resulta indispensable
paracontrolar el paso de las agujas sobre el foco de
fractura. La posicin ms habitual es sobre la axila del
nio, en paralelo a la mesa principal y perpendicular a
la de brazo. Debe poder moverse lateralmente para
visualizar a la vez el foco de fractura y la metfisis
humeral proximal. El conjunto del miembro superior se
prepara de forma estril hasta la axila y el hombro.

Tcnica quirrgica
El acceso quirrgico se sita justo por encima del
epicndilo lateral. Se recomienda efectuar un punto de
trepanacin con broca, es decir, dos orificios, situados
uno encima del otro (Fig. 15). Despus de la incisin de
la fascia superficial, se disocian longitudinalmente las
fibras de los msculos epicondleos con ayuda de la
tijera hasta hacer contacto con el hueso. La trepanacin
se efecta con una gua en la parte distal de la columna
lateral, por encima del epicndilo lateral. Durante esta
fase de la intervencin el miembro superior est en
rotacin interna sobre la mesa de brazo, con el codo en
ligera flexin. Las agujas, insertas en un asa americana,
se introducen sucesivamente a travs de los orificios
hacia el canal medular. Su consistencia blanda puede
hacer difcil la progresin a travs de dicho canal. Se
requieren algunos movimientos ligeros de rotacin.
Cuando las dos agujas estn a nivel del foco de
fractura, el ayudante se coloca en el extremo de la mesa
de brazo y coge la mano y la mueca del nio para
hacer una traccin axial. Un enfermero puede asegurar
el contraapoyo en la axila del nio usando una toalla
alrededor del trax. El control radioscpico permite ver
el paso de las agujas en el foco de fractura, siempre con
el martillo, inmediatamente una aguja despus de otra.
stas se orientan en funcin del fragmento proximal, de
forma que cateterizan el canal medular opuesto. Hay
que prestar especial atencin a la direccin de las agujas

en la proyeccin de perfil. Est contraindicado orientarlas por detrs del hmero despus de empujarlas hacia
las partes blandas posteriores por el riesgo de aparicin
de una parlisis radial postoperatoria (Fig. 16). Una vez
que las dos agujas sobrepasan el fragmento seo proximal, la progresin llega hasta la regin metafisaria.
Cuando las agujas estn suficientemente introducidas
en el canal medular, o al pasar sobre el foco de fractura,
una aguja se gira 180 para crear el arco secante y tomar
la posicin que tendra de forma natural una aguja
interna. La concavidad de las agujas se opone de esta
forma cara a cara y su vrtice debe situarse enfrente del
foco. El fin de la progresin se realiza con el martillo,
una vez obtenida la reduccin y tras haber examinado
satisfactoriamente la posicin de las agujas. Hay que
prestar especial atencin a la seccin de las agujas, as
como a su enterramiento. El cierre cutneo se efecta en
dos planos despus del lavado y drenaje.

Puntos esenciales

Hmero
Hay que usar agujas con extremo blando de 2,53 mm de dimetro en adolescentes.
El EIEE es ms frecuentemente unipolar retrgrado
con un acceso supraepicondleo lateral.
En el momento de pasar el foco de fractura no se
deben empujar nunca las agujas hacia atrs en las
partes blandas, donde se sita el nervio radial.
Hay que girar una de las agujas 180 para respetar
el principio biomecnico del doble arco secante.
Es necesario saber utilizar una instrumentacin
bipolar retrgrada o unipolar antergrada en las
fracturas distales.
Hay que ser minucioso a la hora de recortar las
agujas y con la proteccin de la piel.
Las indicaciones se detallan en la Figura 17.

Difisis tibial
Colocacin
Es preferible anestesia general. Se coloca al nio en
decbito dorsal sobre una mesa de quirfano cuya parte
distal es radiotransparente y un amplificador de imagen
en la cabecera de la mesa, lo que permite al cirujano y
a su ayudante situarse a ambos lados de la pierna. Una
alternativa consiste en colocar el amplificador enfrente
del cirujano. Las proyecciones de perfil se pueden

Figura 15. EIEE unipolar retrgrado del hmero.

A. Va de acceso lateral por encima del epicndilo lateral.
B. Corte anatmico. 1. Vena ceflica; 2. nervio radial; 3. vena baslica, 4. arteria braquial; 5. nervio mediano; 6. nervio cubital.

10

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

Figura 16. EIEE del hmero: tcnica quirrgica.

A. Una aguja se introduce hasta el foco de fractura y se orienta medialmente hacia el fragmento proximal, sin alcanzar las partes blandas
posteriores. 1. Nervio radial.
B. Reduccin de la fractura (a) y paso del foco con ayuda del martillo (b).
C. La segunda aguja se introduce a travs del foco de fractura.
D. Colocacin final.

Fracturas
desplazadas
inestables

Tcnica quirrgica

Politraumatismos

Edad (aos) 0
agujas (en mm)

Figura 17.

miembro inferior homolateral se prepara de forma

estril con un gran campo quirrgico ortopdico del
miembro inferior.

10

15

1,5

Indicaciones del EIEE en la difisis humeral.

obtener por rotacin externa en bloque del miembro

inferior o por horizontalizacin del brazo del amplificador de imagen.
Antes de esterilizar el campo quirrgico resulta til
reducir la fractura con las maniobras ortopdicas habituales, de forma que se conozcan los movimientos que
se volvern a hacer durante el paso de las agujas y
descartar as una irreductibilidad excepcional. Todo el

Se efectan dos incisiones cutneas verticales de

alrededor de 2 cm de longitud en las caras interna y
externa de la pierna, alrededor de 1 cm por debajo del
nivel de la fisis proximal, fcilmente palpable cerca de
la metfisis proximal de la tibia. Estas incisiones no
deben ser demasiado anteriores, sino quedar a distancia
de la tuberosidad tibial anterior: la incisin interna
asienta en medio de la cara interna de la tibia, mientras
que la lateral est a media distancia entre la cresta tibial
y la cabeza del peron (Fig. 18).

Aguja medial
El tejido celular subcutneo se disocia con la punta de
la tijera hasta contactar con el hueso, por detrs de la
mitad de la cara interna de la metfisis proximal de la
tibia, prxima al borde posterointerno, 2-3 cm por

Figura 18. EIEE bipolar antergrado de tibia.

A. Acceso medial.
B. Acceso lateral.
C. Corte anatmico. 1. Arteria tibial anterior; 2. membrana intersea; 3. nervio peroneal comn; 4. arteria popltea; 5. vena safena; 6. nervio
safeno; 7. nervio tibial; 8. nervio cutneo sural interno.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

11

E 44-018 Enclavado intramedular elstico estable

Figura 19. EIEE de la tibia: tcnica quirrgica.

A. La aguja medial se empuja hasta el foco de fractura y se orienta hacia el fragmento opuesto.
B. Se reduce la fractura y la aguja se empuja a travs del foco de fractura.
C. La aguja medial desciende distalmente mientras la aguja lateral se introduce en la tibia.
D. Colocacin final.

debajo de la fisis. El orificio se sita entre los tendones

de la pata de ganso por delante y la insercin tibial del
ligamento lateral interno de la rodilla. Una gua, con el
mismo trayecto, perfora el hueso cortical metafisario
interno. Despus la aguja medial, inserta en un asa
americana, se empuja a travs de este orificio cortical.
Cuando se nota el contacto con la cortical opuesta, se
gira la gua sobre s misma para orientar la aguja hacia
el canal medular. La aguja se empuja as hasta el foco de
fractura con ayuda de movimientos rotatorios alternos
en un sentido y otro (Fig. 19).

Aguja lateral
El tejido celular subcutneo se disocia de la misma
forma, con ayuda de la tijera, y a continuacin la fascia
superficial se rechaza con los msculos de la celda
anterior hacia atrs. Cuando la tijera alcanza la cara
lateral de la tibia, la bordea por detrs hasta la mitad,
justo por delante del borde lateral donde se inserta la
membrana intersea. Se perfora la cortical con la gua,
se introduce la aguja lateral y a continuacin se empuja
de la misma manera que la aguja medial.
Las dos agujas se empujan hasta el foco de fractura,
que se reduce de nuevo como se hizo previamente.
Cuando la reduccin se obtiene de forma satisfactoria,
la orientacin de las agujas es tal que el extremo de la
aguja lateral se dirige hacia atrs, mientras que el de la
medial lo hace hacia adelante. En este momento cada
aguja se empuja con suavidad hacia el fragmento
opuesto con ayuda del martillo de manera que se evite
el desplazamiento de la fractura y la migracin extrasea
de los implantes (Fig. 19).

Reduccin final
Las dos agujas se giran de forma idnea, la medial
hacia dentro y la lateral hacia fuera, para construir el
sistema en arco secante enfrente del foco de fractura.
Sin embargo, puede que persista un desplazamiento
residual mientras las agujas progresan hacia el fragmento distal. En este caso se usa el ajuste para la
reduccin. As, un valgo se corrige en el momento en el
que la aguja lateral se gira 180 con la punta dirigida
hacia dentro. El flexo se corrige orientando las puntas
de las dos agujas hacia adelante simultneamente, una
hacia dentro y la otra hacia fuera, girndolas sobre s
mismas no ms de 90.

12

Cuando se obtiene la reduccin anatmica, las agujas

se empujan en la metfisis opuesta con ayuda de un
martillo y se asegura la impactacin final del foco de
fractura.
El extremo proximal de la porcin extrasea est ms
o menos curvado sobre el hueso cortical, de manera que
se pueda seccionar con un aparato que permita un
canto de seccin lo ms liso posible. Despus de la
seccin, una cmara de deslizamiento subcutneo
protege la piel de adherencias contra la aguja. La piel se
sutura en dos planos despus del lavado. La movilizacin en flexin y en extensin del tobillo sirve para
comprobar la normalidad.

Formas clnicas
Fracturas del tercio distal
Con frecuencia son transversales, por mecanismo de
flexin, u oblicuas y abiertas en estadios 1 o 2. A veces
resulta difcil obtener una colocacin perfecta de las dos
agujas opuestas en el foco de fractura, incluso si el
ajuste quirrgico se ha modelado en la parte distal de
las agujas. Tienden a recolocarse en el canal medular y
comprometen el efecto en doble arco secante. Si as

Puntos esenciales

Tibia
Hay que reducir de frente y de perfil, sin olvidar las
rotaciones.
Se debe empujar las agujas a travs del foco de
fractura con ayuda de un martillo.
Hay que orientar las agujas en funcin de la
desviacin axial, adems de enclavar el peron.
Se ha de prestar atencin al recorte y a la longitud
subcutnea de las agujas.
Hay que vigilar un sndrome compartimental.
En ocasiones debe utilizarse un botn de yeso
3 semanas para corregir una desviacin axial
residual.
Las indicaciones se detallan en la Figura 20.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Enclavado intramedular elstico estable E 44-018

Cuando la insuficiencia de la reduccin se verifica de

forma intraoperatoria y existe un defecto tcnico, lo
ms sencillo es reiniciar la instrumentacin para una
construccin idnea. Rara vez aadir una tercera aguja
puede ayudar a corregir un desplazamiento residual. Su
fuerza se coloca para oponerse a la deformidad. En otras
ocasiones se topa con las limitaciones de la tcnica,
frente a lo cual se ofrecen varias soluciones: la correccin con ayuda de una inmovilizacin con yeso, que
puede precisar su apertura, o la utilizacin de otro
mtodo quirrgico, como un clavo endomedular si la
edad lo permite o un fijador externo.

fusin fisis TT

Fracturas inestables
Desplazamientos secundarios
Fracturas abiertas I y II
Politraumatismos y polifracturas

Edad (aos) 0
agujas (mm)

Figura 20.

5
2,5 mm

10
3 mm

14-15 (nia)
15-16 (nio)
3,5 mm

4 mm

Indicaciones de EIEE en la difisis tibial.

fuera, el redireccionamiento se puede obtener con una

inmovilizacin en resina algunos das ms tarde.

Conclusin

Fracturas altas de pierna

El EIEE, ideado en Espaa [6], lo ha desarrollado la

Escuela de Nancy [7, 8] segn las ideas de Jean-Paul
Mtaizeau y Jean-Nel Ligier. Usado en todo el mundo,
se ha convertido en la norma para el tratamiento de las
fracturas diafisarias del nio y del adolescente. Las
contraindicaciones para el fmur y la tibia se relacionan
principalmente con la edad avanzada del adolescente,
en cuyo caso se puede usar un enclavado endomedular
encerrojado sin riesgo de lesin del cartlago de crecimiento, y con algunas fracturas abiertas con una exposicin prolongada en las que resulta ms prudente una
fijacin externa.
La calidad de los resultados del EIEE depende necesariamente de un buen hacer quirrgico, pues el propio
cirujano debe preparar sus implantes, como un herrero,
a fin de que sean lo ms eficaces posible.

Pueden ser difcilmente accesibles a un EIEE antergrado, por lo que resulta preferible un EIEE retrgrado.
La tcnica general es idntica, pero las incisiones
cutneas se localizan cerca de la tibia distal.
Para la aguja lateral la incisin cutnea, de 2 cm de
longitud, se sita 4 o 5 cm por encima de la interlnea
del tobillo, frente a la cara anterolateral de la tibia distal.
Para la aguja medial el carcter subcutneo de la cara
interna de la tibia en la regin supramaleolar hace preferible elegir una incisin cutnea interna pero posterior, es
decir, cerca del ngulo posteromedial de la tibia.
La osteosntesis se realiza como las precedentes. Son
obligatorios el ajuste y el recorte final de las agujas por
encima del tobillo para evitar cualquier riesgo de lesin
cutnea posquirrgica.

Errores tcnicos

Bibliografa

La estabilidad del EIEE est ligada al carcter simtrico

de la instrumentacin, a la posicin de las fuerzas de
correccin opuestas a las del desplazamiento y al
dimetro correcto de las agujas. Por tanto, el cirujano
debe adaptarse a diferentes situaciones, analizarlas y
tratarlas de forma idnea.
La insuficiencia del dimetro de las agujas conduce a
menudo a una flexin de los implantes y a una angulacin inaceptable del foco de fractura. Hay que insistir
de nuevo en la regla mnima del 40% de su dimetro en
relacin al dimetro intramedular.
No se debe permitir una asimetra, salvo despus de
demostrar que es necesaria. Las dos agujas, del mismo
dimetro, se introducen en el mismo nivel, curvadas y
ajustadas de manera idntica para enfrentarlas sin
cruzarse a nivel del foco de fractura; por tanto, lo hacen
por encima y por debajo del foco de fractura.
Las agujas no se enrollan sobre s mismas: mientras se
hace avanzar la segunda aguja, se realizan movimientos
de rotacin en uno y otro sentido para evitar que cruce
tres o cuatro veces sobre la primera. La calidad de la
reduccin no est tan relacionada con la maestra del
cirujano como con la rotacin de las agujas.

[1]
[2]

[3]
[4]
[5]
[6]

[7]
[8]

Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Mtaizeau JP, Poncelet T.

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chez lenfant et ladolescent. Rev Chir Orthop 2006;92:
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Ligier JN, Mtaizeau JP, Prvot J, Lascombes P. Elastic stable
intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children.
J Bone Joint Surg Br 1988;70:74-7.
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Mtaizeau JP. Embrochage centromdullaire des fractures du
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Prez Sicilia JE, Morote Jurado JL, Corbacho Girons JM,
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Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique stable.
Paris: Elsevier; 2006 (321p).
Mtaizeau JP. Ostosynthse chez lenfant : embrochage
centro-mdullaire lastique stable. Montpellier: Sauramps
Mdical; 1988 (120p).

P. Lascombes (p.lascombes@chu-nancy.fr).
CHU de Brabois, Hpital dEnfants, 54500 Vanduvre-ls-Nancy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique
stable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-018, 2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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complementarias

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Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

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