FULL DINSCRIPCI ACOLLIDA ESPECIAL

HALLOWEEN
28 OCTUBRE 2016

Nom i cognoms de lalumne:

Data de naixement:

Ets soci de lAMPA?

Domicili:

Curs i classe:

Noms i Telfons de contacte:

e-mail:

IMPORTANT : VESTIT TOT DE NEGRE

Observacions del nen : ________________________________________

AUTORITZACIONS OBLIGATRIES:
Jo, Sr/a ................................................................................................ amb DNI:....................................

Autoritzo aquest alumne a efectuar l'activitat/servei/esports contractats, sense que representi cap
inconvenient per a ell mateix, cap tipus de lesi, malaltia ni cap situaci especial que no hagi notificat
prviament per escrit a l'escola.
Accepto sota la direcci facultativa adequada, en cas d'extrema urgncia, i si no ha estat possible
establir contracte previ amb els pares o tutors, es prenguin les decisions medico-quirrgiques que
n'esdevinguin necessries.

Autoritzo que la imatge d'aquest alumne pugui ser registrada durant l'activitat i utilitzada amb finalitats
promocionals de la mateixa. El dret de la prpia imatge esta regulat per la llei orgnica 1/1982, de
protecci civil del dret d'honor a la intimitat personal i familiar.
Autoritzo a rebre un crrec en el segent compte bancri en concepte dAcollida Especial.

Codi
Pais

IBAN

Entitat

Oficina

Dgit de
control

Nmero de compte

Signatura:
Data: ________________________

* En cas de rebut retornat, hi haur una penalitzaci de 5.

* s indispensable omplir i entregar el full dinscripci a la bstia de lAMPA, al servei dacollida o per mail a
coordinacio@ms-extraescolars.com ABANS de participar a lactivitat