Professional Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
A. Identitas Umum
Nama
: Ny. RH
Umur
: 73 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Tanggal masuk RS
: 22 April 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 22 April 2014
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Keluhan tambahan
Riwayat Kebiasaan :
-
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: Baik
Vital Sign
o Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
o Nadi
: 88 x/menit
o Pernafasan
: 28 x/menit
: 37,50C
o Suhu
Kepala
: Normocephali
o Mata
Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
Pupil
: isokor
Deviasi
: (-)
Krepitasi
: (-)
: (-)
o Mulut
Bibir
: sianosis (-)
Mukosa
: kering
Lidah
Faring
: hiperemis (-)
o Leher
Trakea
: deviasi (-)
JVP
Pembesaran KGB
Pulmo
o Inspeksi
:
: Simetris saat statis dan dinamis, tampak cembung (-)
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Cor
:
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
: Redup (+)
o Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi
:
: Tampak datar
o Auskultasi
o Perkusi
o Palpasi
Genitalia
Ekstremitas
D. Pemeriksaan Penunjang :
Hemoglobin
: 14,4 g/dl
Leukosit
: 14.500 /ul
Trombosit
: 132.000 /ul
Hematokrit
: 45 %
GDS
: 142 mg/dl
Kolesterol Total
: 122 mg/dl
Ureum
: 40 mg/dl
Kreatinin
: 0,2 mg/dl
E. Diagnosis Kerja
Angina Pektoris Tak Stabil DD/ NSTEMI
F. Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa : Diet makanan biasa rendah garam, tinggi kalori, dan tinggi
protein.
Medikamentosa (di IGD) :
-
Inj. Neurobion
Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidin
Clopidogrel
Tromboaspilet
1x1 tab
Diazepam 2mg
0-0-1
Simvastatin 10mg
0-0-1
1x1 tab
Follow Up
Medikamentosa (di bangsal) :
22/4/2015
S : Nyeri dada berkurang, sesak napas berkurang, sakit kepala (+), lemas (+)
O : TD : 130/90
HR : 88x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,5 C
A : HT Terkontrol
IHD + HHD
P : Th/ lanjut
23/4/2015
S : Nyeri dada (-), sesak napas berkurang, sakit kepala (+), lemas (+)
O : TD : 140/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
2x1 tab
Tromboaspilet
1x1 tab
Simvastatin 10mg
0-0-1
Neurodex
2x1 tab
G. Prognosis
- Quo ad vitam
: ad bonam
- Quo ad functionam
: ad bonam
- Quo ad sanationam
: ad bonam